Nama/NIM :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1.1 Syok -Syok hemoragic -foto rongent -Primary survey - Keluhan pasien - KIE kepada
Nama : X -pasien X KKL hemoragic kelas III ec thorax (ABCD) - Reevaluasi keluarga terkait
Usia :- - bentuk dan kelas III hematothoraks ec -CT scan -O2 nasal kanul ABCD kondisi pasien
Jenis kelamin : - gerak asimetris, 1.2 Trauma trauma tumpul -bronkoskopi 2-4 lpm - TTV saat ini
Pekerjaan : - gerak dada kanan tumpul thoraks -DL - Resusitasi - Urin output - KIE kepada
KU : Sesak dan Gelisah tertinggal: VBS Thoraks DD: -WSD cairan: IV RL keluarga pasien
RPS : pasien mengalami kanan menurun, pneumothoraks 2000 ml terkait terapi
kecelakaan lalu lintas ± 30 perkusi redup - Pasang NGT yang akan
menit yang lalu , pasien -JVP meningkat - Pasang kateter diberikan pada
adalah korban tabrak lari - jejas(+) di urin pasien
RPD:- thorax dextra - Antibiotik - KIE kepada
RPK:- - N 120x/menit, T profilaksis keluarga pasien
Rpsos:- 70/40 mmHg  antibiotik terkait tindakan
Pemeriksaan fisik ,CRT 4 detik sefalosporin operatif yang
Primary survey: -jejas(+) di thorax generasi mungkin akan
A:clear dengan control C- dextra pertama dalam diberikan pada
spine 24 jam pasien
B:bentuk dan gerak -fibrinolitik
asimetris, gerak dada kanan streptokinase (25
tertinggal: VBS kanan 0,000 IU) 2-9 hari
menurun, perkusi redup - Analgesik
C: Nadi 120x/menit, T opioid IV
70/40 mmHg ,CRT 4 detik -rujuk ke spesialis
D: GCS 4-5-6, pupil bulat bedah dengan
isokor 3mm/3mm, reflek tindakan
cahaya +/+ thorakotomi
Secondary Survey:
a/r kepala : a/i/c/d:+/-/-/-
a/r coli : massa kgb(-): JVP
meningkat
a/r thorax: jejas(+) di thorax
dextra
a/r abdomen
:datar,lembut,bising usus
normal ,nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),defans
muscular (-)
a/r genitalia : dalam batas
normal
a/r ekstremitas : dalam batas
normal
Penderita pneumotoraks persisten, besar
kebocoran udara setelah torakostomi tabung, atau kesulitan ventilasi harus
menjalani bronkoskopi serat optik untuk menyingkirkan trakeobronkial
cedera atau adanya benda asing
Patients with persistent pneumothorax, large
air leaks after tube thoracostomy, or difficulty ventilating should
undergo fiber-optic bronchoscopy to exclude a tracheobronchial
injury or presence of a foreign body