RESUME KASUS

Nama Pasien (Inisial) : Tn. AP Nama Peserta Didik: Maria Crishanta

Usia : 27 Tahun NIK : 2100002752
No. Rekam Medis : SHLC 90.09.95.84
Diagnosa Medis : Coxitis Kronis
Nama Ruang Rawat : Orchid
Tanggal Masuk : 16/11/2021
Tanggal Tindakan : 17/11/2021

Pengkajian Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang kiri jika melakukan aktivitas terlalu lama, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan saat
beraktivitas nyeri menetap Rasa nyeri seperti ngilu, skala nyeri A/I 3/2.

Kondisi Pasien
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Terapi
- Pasien Tanda-tanda vital: Pemerik H Nilai - Ceftriaxone 2
saan asi Normal
mengatakan TD: 100/62 mmHg l
gram x 1 hari
masih merasakan HR: 78 x/menit Hemogl 14 13.0-18.0 OD melalui IV
nyeri setelah post RR: 18 x/mnt obin .4 mg/dL - Ketorolac 30
operasi PHR T: 36.9 C Jumlah 6. 5.0-10.0 mg 3x1 hari
lekosit 3
sinistra, skala SpO2: 97% RA Batang 1 2-6% TDS melalui IV
nyeri yang Inspeksi: Monosit 14 2-8% - Proalges
dirasakan A/I 6/6 - Bibir pasien tidak Hemato 42 40-54% suppositoria 2x1
krit
dan rasa nyeri tampak sianosis hari OD
Jumlah 24 150-400
seperti perih dan - Pasien tampak trombos 8 10^3/ul
ngilu. meringis it
- Pasien kesakitan saat LED 10 0-15
mm/jam
mengatakan bergerak di Masa 2 1-6 menit
lemas masih ada tempat tidur perdara
- Pasien - Pemenuhan han
mengatakan tidak ADL’s pasien saat Masa
pembek
12 8-15

merasakan mual post operasi di uan

dan muntah bantu sebagian PCR N Negatif
- Pasien - Pasien terpasang SARS- eg
COV-2 ati
mengatakan ingin infus; metacarpal f
cepat pulih dari sinistra dengan
kondisinya yang cairan RL 500 - Rontgent HIP
sekarang dan ml/12 jam, Joint dengan
ingin beraktivitas tetesan lancar,
temuan celah
lagi seperti pivas 0.
semula - Tepasang kateter sendi coxae kiri
urine produksi terkesan
urine kuning menyempit,
jernih jaringan lunak
- Terpasang regio hip joint
 implant bipolar kiri menebal
hip femur sinistra, dengan
posisi abduksi gambaran
dengan kedua emfisema
kaki menjauhi subkutis
pusat tubuh.
- Rontgen thoraks
- Diameter pupil
2/2, dengan dengan temuan
reaksi pupil +/+ fibroinfiltrat di
Palpasi: lapangan atas
- CRT <2 detik paru kanan
Auskultasi: DD/TB Paru
- Suara paru
terdengar
vesikuler di kedua
lapang paru.

Data fokus hasil wawancara, pemeriksaan fisik, data penunjang, dan terapi (dibuat dalam tabel)

Diagnosa Keperawatan (DK)

Disusun berdasarkan prioritas
1. Nyeri Akut b.d agen pencedara fisik d.d Pasien mengatakan masih merasakan nyeri setelah post operasi PHR
sinistra, skala nyeri yang dirasakan A/I 6/6 dan rasa nyeri seperti perih dan ngilu, Tanda-tanda vital:TD:
100/62 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 18 x/mnt, T: 36.9 C, SpO2: 97% RA
2. Gangguan mobilitas fisik b.d pembatasan gerak d.d Pasien mengatakan masih merasakan nyeri setelah
post operasi PHR sinistra, skala nyeri yang dirasakan A/I 6/6 dan rasa nyeri seperti perih dan ngilu, Tanda-
tanda vital:TD: 100/62 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 18 x/mnt, T: 36.9 C, SpO2: 97% RA, Terpasang implant
bipolar hip femur sinistra, posisi abduksi dengan kedua kaki menjauhi pusat tubuh. Luka post operasi
tertutup elastic perban.
3. Risiko Jatuh d.d pasien mengatakan masih merasakan lemas, lingkungan perlu diobservasi lanjut, Terpasang
implant bipolar hip femur sinistra, posisi abduksi dengan kedua kaki menjauhi pusat tubuh. Luka post
operasi tertutup elastic perban.
 *

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama dan
TANGGAL/ NO TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI Tanda Tangan
WAKTU DK HASIL
- Memonitor tanda-tanda vital pasien sesuai Maria
17/11/2021 1 Setelah dilakukan tindakan
dengan EWS
keperawatan selama 3x24 jam
- Mengobservasi keluhan nyeri pasien setiap shift.
diharapkan nyeri pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil: - Memonitor intake dan output pasien
- Mengedukasi relaksasi nafas dalam untuk terapi
- Pasien tidak meringis dan non farmakologis pasien sehingga dapat
berfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri
- Rentang nyeri ringan skala - Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian
0-3 analgetik.

- Tidak ada takikardia, nadi

dalam rentang normal 60-
100 x/menit

17/11/2021 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Pasien dapat melakukan
pergerakan dengan alat bantu
gerak
- Pasien dapat berpindah posisi
tanpa hambatan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD: <130/90
HR: 60-100 x/mnt
RR: 12- 20 x/mnt
T: 36.5-37.5 C
SpO2: 99-100% tanpa oksigen
17/11/2021 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan risiko jatuh
- Memonitor tanda-tanda vital sign pasien sesuai Maria
dengan EWS (Early Warning Score)
- Memonitor intake dan output pasien
- Mengkaji rentang gerak pasien (ROM)
- Mengkaji pergerakan pasien dengan alat bantu
gerak
- Mengedukasi pasien untuk berlatih secara
intensif menggunakan alat bantu gerak
- Kolaborasi dengan rehabilitas medik untuk
pergerakan pasien dengan alat bantu.
- Melakukan pengkajian fisik; mobilisasi dan Maria
pemenuhan kebuuhan pasien
 *

dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Menaikkan bedrail

- Tanda-tanda vital dalam rentang - Menurukan bed pasien
normal. - Mendekatkan bell pasien dan barang kebutuhan
- Lingkungan aman (lantai tidak pasien
licin) - Memastikan lingkungan disekitar pasien aman; lantai
- Pasien tidak jatuh selama tidak licin, ada keset di depan pintu kamar mandi.
perawatan
 *

IMPLEMENTASI

Nama dan Tanda

NO DK
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI Tangan

17/11/2021 1, 2, 3 14.30 Melakukan handover dengan perawat ruang transit Ns. Tetty. Maria
Melakukan pengkajian pasien.
Melakukan pemeriksaan TTV TD: 100/62 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 18 x/mnt, T: 36.9 C, SpO2:
97% RA , EWS 1, Risiko Jatuh 4, Braden score 20, VTE 0.
Memberikan terapi sesuai IMR.

17/11/2021 1, 2, 3 15.00 Melakukan hourly rounding; posisi pasien supine, pasien terpasang RL 500/12 jam, tetesan lancar, Maria
pivas 0. BAK sudah BAB terkahir semalam. Suhu 36.5 C, mendekatkan bell, menaikkan berail,
menurunkan bed.
Mengedukasi pasien teknik napas dalam dan posisi pasien abduksi.
Mengedukasi pasien Mengedukasi pasien untuk berlatih secara intensif menggunakan alat
bantu gerak

17/11/2021 1, 2, 3 16.00 Menemani dr. Poetranto Hari, SpOT visite. Maria

17/11/2021 1, 2, 3 17.45 Melakukan balance cairan Maria

17/11/2021 1, 2, 3 18.00 Memberikan makan pasien Maria

17/11/2021 1, 2, 3 19.00 Melakukan double check obat kepada perawat senior Maria
Dengan 6 benar obat.

Memberikan obat ke pasien sesuai IMR

17/11/2021 1, 2, 3 14.30 Melakukan handover kepada dinas malam Maria
 *

EVALUASI

Nama dan
NO DK
TANGGAL JAM EVALUASI Tanda
Tangan
17/11/2021 1, 2, 3 19.00 Evaluasi Dinas Sore Maria

S: Pasien mengatakan nyeri pada area post operasi dengan skala A/I 6/6
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran CM E4M6V5 GCS 15. Terpasang
infus RL 500 ml/12 jam, tetesan lancar, pivas 0. Intake peroral, diuresis spontan, akral
hangat, ADL dibantu sebagian, mobilisasi bedrest. Pemeriksaan TTV TD: 100/62 mmHg,
HR: 78 x/menit, RR: 18 x/mnt, T: 36.9 C, SpO2: 97% RA , EWS 1, Risiko Jatuh 4, Braden score
20, VTE 0.
A:
Nyeri Akut terkontrol dengan obat
Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
Pasien tidak jatuh selama perawatan
P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan nyeri terkontrol,
pasien dapat mobilisasi dengan menggunakan alat bantu dan pasien tidak jatuh
selama perawatan:
- Observasi TTV dan KU
- Naikkan bedrail
- Rendahkan bed pasien
- Dekatkan bell dan barang pasien
- Edukasi relaksasi nafas dalam
- Mengedukasi pasien untuk berlatih secara intensif menggunakan alat bantu
gerak
- Kolaborasi dengan rehabilitas medik untuk pergerakan pasien dengan alat
 *

bantu.
- Kolaborasi terapi sesuai IMR

Referensi:
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses Definition and Classification . New York: Thieme Publisher.

Perry, A. P. (2017). linical Nursing Skills and Techniques 9th Edition. Missouri: Elsevier Publisher.

Perry, A., Potter, P., & Ostendorf, W. (2017). Clinical Nursing Skills and Techniques. Missouri: Elsevier Publisher.