POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn. L

Usia : 52 tahun

Alamat : Menur - Surabaya

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
- Wanita, 52 - Dyspnea -Asma - - O2 Nasal 3- - Vital sign - menjelaskan
Keluhan Utama : Sesak nafas tahun - wheezing Bronkiale -Spirometri 4L/menit (TD, nadi, kondisi pasien
dan badan gatal kemerahan - Sesak nafas - Bronchodilator RR, SpO2) kepada keluarga
- Kulit gatal dan (salbutalmol 3x1) - Keluhan pasien
RPS: kemerahan pasien dan - menaati
Sejak 2 jam SMRS penderita - Sesak napas kondisi pengobatan yang
merasakan nafas sesak yang dan nyeri pasien diberikan
tidak berkurang dengan pinggang saat
istirahat. Sesak dirasakan makin kemoterapi,
memberat. Keluhan disertai membaik setelah
kulit terasa gatal dan disuntik obat - Dyspneu - Reaksi - eosinophil - Dipenhydramine - Vital Sign
kemerahan. - Riwayat - Urtikaria anafilaksis et count 25 mg IV dalam
12 jam sebelumnya pasien Kemoterapi - Pruritus causa Obat - Skin prick 10-15 menit
menjalani kemoterapi untuk - Riwayat - Dyspneu e.c test - Nasal oksigen 2-
kanker payudara. Saat Kanker postkemoterapi - Serum 4 L/menit
menjalani kemoterapi pasien payudara tryptase
juga mengeluh sesak dan nyeri - KU: Tampak
pinggang yang membaik setelah lemah
disuntik obat - SpO2: 95%
- massa 10 cm +
RPD: kanker payudara 1 th yl ulkus pada - Massa 10cm - Ca - FNAB - Konsul - Vital sign
belum diobati payudara kiri - Ulkus mammae Mammae hematologi - keluhan
- wheezing +/+ sinistra sinistra pasien
RPK: - BU meningkat - Riwayat
- - makulo kemoterapi Ca
papular patch mammae
RP Sosial: hiperemia pada - anemia
ekstremitas
Pemeriksaan fisik :
TB 165 cm BB 68 kg - HB: 10,5 g/dl
– Kesadaran: CM  - anemia -anemia - Hapusan - tunggu hasil - vital sign
– KU tampak lemah - MCHC: 29,3 darah tepi hapusan darah -keluhan
– GCS 456 - HCT: 30.1% - Serum iron tepi (melihat pasien
– TD : 100/80 mmHg - Neutrofil : -TIBC morfologi)
– N: 100 x/menit regular, 80,9%
– T : 37.3 oC
– RR : 20x/ menit
– Saturasi O2 95%
–
K/L
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-), mata cowong (-)
– Hidung : dbn, tidak ada
discharge
– Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
– Mulut: bibir kering (-)
dan mukosa merah,
faring hiperemi (-),
sariawan (-), gusi
berdarah (-)
,

– Thoraks:
– inspeksi  :
Normochest dan
dinding dada
simetris , teraba
massa ukuran 10
cm terfixir
kedinding dada
dengan ulkus
pada payudara
kiri
 – palpasi 
fremitus kanan
dan kiri simetris
– Perkusi 
Sonor seluruh
lapang paru
– Auskultasi 
vesikuler, ronki
-/-, wheezing +/
+
– Cor :
– Inspeksi Iktus
cordis tidak tampak 
– Palpasi Thrill
tidak teraba
– Perkusi Batas
jantung normal
– AuskultasiS1- S2
tunggal reguler,
murmur sistolik (-),
gallop (-)
– Abdomen:
– Inspeksi  flat
– Auskultasi  bising
usus meningkat

– Perkusi  timpani,
shifting dullness (-)
– Palpasi  hepar ,
lien , ginjal tidak
teraba.
- Ekstremitas: Akral
hangat, kering,
pucat ; CRT<2dtk,
edema -/- kulit
tampak makulo
papular patch
 hiperemi pada
lengan dann
ekstremitas bawah
Pemeriksaan Penunjang

HB : 10,5 g/dl
Leukosit : 9.600/mmk
Trombosit: 244.000/mmk
MCV: 90
MCH: 30,8
MCHC: 29,3
Neutrofil : 80,9%
HCT: 30.1%
BUN: 12 mg/dl
Kreatinin: 1,0 mg/dl
GDA: 137 mg/dl

Presentasi:

1. Saraswati Taufani DM UHT 43 Y 20190420173

2. Sekar Ayu Wulandari DM UHT 43 Y 20190420174

3. Sherly Intan Limara M. M. DM UHT 43 Y 20190420175