POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny SM
Alamat : Wonorejo Timur
Usia : 47 tahun
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Batuk darah

RPS:

Pasien mengeluhkan batuk

 Batuk darah sejak 2 hari SMRS

 Batuk darah dirasakan memberat saat pagi hari setelah bangun tidur

 Darah berwarna merah muda segar, tidak berbau, jumlah darah sekitar 100 cc (dengan tiap batuk darah keluar sekitar ± 20 cc, tidak

berbuih, disertai dahak

 Darah yang keluar sebelumnya didahului batuk berulang

 Darah yang keluar tidak didahului mual dan muntah

 Dalam satu periode batuk lebih dari 4 kali

 Sebelumnya pasien juga mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS
  Batuk dirasakan memberat pada saat pagi dan malam hari

 Dalam satu periode batuk lebih dari 4 kali

 Batuknya terasa keras sampai dada terasa berat

 Dahak berwarna kuning kental namun sulit dikeluarkan, tidak berbau, jumlah dahak tidak begitu banyak, tidak berbuih, tidak didapatkan

sputum 3 lapis

 Batuk memberat dalam 10 hari terakhir ini

 Batuk tidak dicetuskan oleh karena paparan ataupun alergen

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada

Nyeri terjadi sejak 10 hari SMRS

Nyeri dada terus menerus seperti terikat dan nyeri tidak menjalar

Nyeri dirasakan dengan ditunjuk pasien di dada sebelah kiri

Nyeri timbul terus-menerus terutama saat batuk

Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam

 Demam dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa memberat dalam 10 hari terahir ini

 Awalnya demam yang muncul berupa sumer-sumer malam hari dan memberat.

 Demam dirasakan hilang timbul, terdapat keringat dingin, tidak menggigil, dan tidak menurun dalam 3 hari terakhir
Selain itu, pasien juga mengeluhkan keringat malam hari

 Pasien mengeluhkan keringat malam hari sejak 1 bulan SMRS

 Dirasakan terus menerus saat malam hari tanpa adanya aktivitas

 Tidak berkurang maupun bertambah berat

Selain itu, pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan

 Pasien mengaku penurunan berat badan dialami sejak 2 bulan lalu

 Awalnya berat badan pasien 55 kg menjadi 53 kg turun 2 kg

 Pasien mengatakan nafsu makan menurun

Pasien mengeluh sesak

 Sesak dirasakan 10 hari SMRS dan memberat sejak 2 hari SMRS

 Sesak dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin meberat

 Sesak tidak dipicu oleh alergen, dingin, makanan, kelelahan, bau-bauan dan emosi

 Sesak tidak berulang atau kumat-kumatan

 Sesak dapat diperberat dengan batuk yang keras sampai dada terasa berat

 Sesak dapat berkurang apabila pasien miring ke kiri

 Sesak tidak terjadi saat ada mengejan, trauma, maupun mendorong beban berat
  Pasien saat bergerak tidak mendengar suara air

 Sesak dirasakan pada dada sebelah kiri

 Sesak bertambah pada posisi berbaring

 Sesak berkurang pada saat posisi berbaring ke kiri

 RPD:

Penyakit batuk, sesak, dan demam seperti ini sebelumnya (-) Riwayat TB (+) HT dan DM (-); riwayat alergi (-), asma(-)

Pasien saat SMA mendapatkan pengobatan TB selama 6 bulan, berobat rutin dan dinyatakan sembuh

 RPK:

Penyakit batuk, sesak, dan demam seperti ini (-) Riwayat TB (-) HT dan DM (-); riwayat alergi (-), asma(-)

 RPSos :

Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, suami dan anak pasien merokok

 Riw. Pengobatan:
Obat FDC selama 6 bulan saat SMA dan FDC 6 bulan sekitar 2 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh
Problem Planning
Summary of Database Clue and Cue Initial Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
List
Pemeriksaan Fisik - Perempuan 47 1. 1. Hemaptoe ec -Bronkoskopi  MRS  Keluhan Memberitahukan
KU : Cukup tahun Hemoptoe susp. TB paru -Sputum  Bed rest pasien pada keluarga &
Kesadaran : Compos - Hemoptoe BTA posisi  DL, FH pasien tentang :
mentis -TCM trendelenberg  Vital sign  Keadaan &
GCS : 4-5-6 -Kultur  Infus RL   Foto thorax penyebab
TD : 140/80 mmHg sputum M Tb 14 tpm  Terapi & penyakit pasien
N : 88 x / menit -Elisa  O2 Nasal efek  Tindakan yang
S : 36,5 C kanul 2-4 samping akan dilakukan
RR : 20 x / menit - Perempuan 47 L/menit terapi pada pasien
SpO2 : 98% tahun 2. Susp TB  codein 3x10  Terapi yang
Kepala Leher : - Batuk paru mg akan diberikan
 Kepala produktif  OAT kepada pasien
a/i/c/d : -/-/-/- -Anorexia kategori II  Prognosis
Pupil bulat isokor, Ø 3 -Penurunan 2(HRZE)S/HR keadaan pasien
mm berat badan ZE/ 5(HR)3E3 Dan meminta
- Inspeksi : Bentuk -Hiperhidrosis keluarga untuk
normal, tidak ada luka, - Dyspneu selalu
tidak ada kelainan pada -Riwayat mensupport
rambut, wajah, dan area penggunaan pasien
kepala. obat 4FDC
 Leher selama 6 bulan
- Inspeksi : Trakea tidak saat SMA dan
terlihat ada deviasi, tidak 4FDC sekitar 2
terlihat pembesaran tahun yang lau
kelenjar getah bening, -Foto thoraks:
tidak terlihat pembesaran Schwarte kiri
kelenjar thyroid, vena atas, Proses tb Evakuasi cairan
jugularis tidak terlihat. paru pleura (chest
- Palpasi : Tidak ada tube)
deviasi pada trakea, tidak
ada pembesaran kelenjar - Perempuan 47 - Analisis
getah bening, JVP tahun 2. Efusi pleura cairan pleura
(Normal), Hepatojugular - Dispneu 3. efusi
Refleks (-) - Dispneu pleura
 Thorax : berkurang
Jantung : saat berbaring
- Inspeksi : ictus cordis ke sisi kiri
tidak terlihat, - Pergerakan
- Palpasi : ictus cordis dinding dada
tidak kuat angkat, Thrill kiri tertinggal
(-). - Perkusi
- Perkuasi : jantung dinding dada
dalam batas normal kiri redup
- Auskultasi : S1 S2 - Foto thorax:
tunggal, Ekstrasistole (-), efusi pleura
Murmur (-), Gallop (-) kiri
Pulmo
- Inspeksi :
Bentuk dada normal,
pergerakan dinding dada
sebelah kiri tertinggal
- Palpasi :
Cincin trakea teraba, ICS
kiri dan kanan simetris,
ekspansi dinding dada
tidak simetris, fremitus
taktil kiri menurun
- Perkusi
redup pada bagian dada
kiri
- Auskultasi:
Ves/ves +/+ menurun
Rh/Rh ++
++
- -
Wh/Wh - -
- -
 - -
 Abdomen :
- Inspeksi :
Bentuk fatty, tidak ada
benjolan, tidak ada
pelebaran vena
umbilicalis, tidak ada
spider nervi, tidak ada
discharge yang keluar di
umbilicus, grey sign dan
caput medusa tidak ada
- Palpasi :
Soepel, tidak ada nyeri
tekan 9 regio, undulasi (-)
- Perkusi :
Thympani 9 regio,
perkusi hepar redup,
perkusi limfa redup pada
traubspace
- Auskultasi :
Bising Usus (+) Normal
 Ekstremitas :
Ekstremitas Superior :
akral hangat, oedem -/-,
CRT < 2 dtk
Ekstremitas Inferior :
akral hangat, oedem -/-,
CRT < 2 dtk

Pemeriksaan Lab.:
Hb : 12,9
Leukosit : 12,350
Hematokrit : 40,6
Trombosit : 635.000
(meningkat)
GDA stik 88
BUN 7,0
Creatinin serum 0,5
SGOT 21
SGPT 29

Radiologis:
Efusi pleura kiri
Schwarte kiri atas
Proses tb paru