Problem Oriented Medical Record (POMR) Stase Obgyn

Nama : Ny. E (087616) Suami : Tn. L

Usia : 53 Tahun Usia : 60 Tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Mangunan Kabuh, Kediri
Tanggal MRS : 01/12/2018. Pukul 14.00 WIB

Problem Initial Planing

Summary of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. E, 53th, BB 55 kg TB 159 cm Menjelaskan
tentang
KU : Badan lemas - ♀, 53 thn Anemia Anemia -Hapusan - Infus RL 1500 -Keluhan keadaan pasien
-Fatique Penyakit darah tepi cc/24 jam 14 tpm pasien
saat ini dan
RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan lemas -Anemis Kronis -DL -Tranfusi PRC 4 - TTV
yang dirasakan sejak 2 minggu ini, pasien merasa tidak -Pucat -Gol Darah kolf, target Hb - Respon pemeriksaan
memiliki energi untuk beraktivitas. Mudah lelah saat -dypsnea >8mg/dL terapi penunjang serta
beraktivitas agak berat (mencuci baju, membersihkan -vertigo - Komplikasi terapi yang
rumah), kadang sesak nafas saat berjalan jauh atau naik -Menoraghia lain akan diberikan
tangga. dan terkadang tiba-tiba merasa mbliyur (pusing -Hb :3,4
berputar). Keluhan tersebut mulai dirasakan sejak 3 bulan Menyarankan
yang lalu. Karena hal tersebut pasien mengurangi aktivitas untuk
dan lebih sering beristirahat. Pasien juga tampak pucat - ♀, 53 thn Massa Susp -USG -Rujuk dokter beristirahat
pada telapak tangan dan kakinya sejak 1 bulan ini. -Masa cavum Mioma abdomen spesialis Obgyn cukup dan
Pasien juga merasa lebih sering BAK dari pada biasanya, Abdomen abdomen Uteri untuk terapi mengkonsumsi
dan merasa perutnya tidak nyaman, Pasien tidak -Abdominal definitive makanan yang
merasakan adanya masa di dalam perutnya. discomfort (myomektomi/ mengandung
Keluhan lain BAB dbn, makan minum dbn, penurunan BB -Riwayat histrektomi) protein serta zat
(-).Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), diare (-), Menoraghia besi yang tinggi
perdarahan selain menstruasi (-), batuk (-), dada berdebar -Oligomenore
(-), nyeri kepala (-). -Poliuri
-Paritas 1
RPD :
Hipertensi: disangkal
Diabetes mellitus: disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Asma: disangkal
Alergi: disangkal
RPK :
Tumor (-), HT (-), DM (-), Asma (-)

RSos:
Pasien tidak merokok dan jarang untuk berolahraga.
Pasien tidak teratur memeriksakan kesehatannya

R. Mestruasi :
Menarche : 14 tahun
Siklus : tidak teratur
Lama :2-7 Hari
Dismenorhea : -
HPHT : 12/11/2018
Pasien mengalami gangguan menstruasi sejak bulan Mei
2018, menstruasi sangat banyak hingga ganti pembalut 4-7
kali sehari dan kadang terdapat gumpalan darah. Tidak
ada nyeri selama menstruasi. Pada bulan September
menstruasi mulai berkurang dan semakin sedikit pada
bulan Oktober ( 2hari) dan November (1hari) hanya 1kali
ganti pembalut. Perdarahan diluar menstruasi (-)

R. Perkawinan :
Menikah : 1 Kali
Lama : 30 Tahun

R.Persalinan :
1. ♂ 28 thn/ aterm/ spontan/ bidan/ 3000g

Riwayat KB
Tidak pernah KB

Pemeriksaan Fisik:
TB : 159 cm
BB : 55 kg
IMT : 21,8
KU : Lemah
Kesadaran : 4,5,6 composmentis

Vital Sign:
Tensi 110/80 mmHg;
HR 76x/menit;
RR 22x/menit;
Temp 36.7ºC

Status generalis :
Kepala / Leher
I : a/i/c/d +/-/-/-, mata cowong (-), bibir kering (-), bibir
pucat (+), Pembesaran KGB (-), JVP dbn

Thorax :
Cor:
I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus di MCL S ICS V tida kuat angkat
P : batas jantung N
A : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
I : Bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris.
P : ekspansi simetris
P : Sonor/sonor,
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Abdomen :
I : Flat
P : Teraba masa setinggi umbilicus, dengan ukuran
12x7x5 cm, padat kenyal, mobile, batas tidak tegas, nyeri
tekan (-)
P : Redup
A: BU + (N)

Extrimitas :
Akral dingin pucat + , Edema -, CRT sde, Clubing Finger
(-)

Pemeriksaan Genitalia Externa :

I : vulva dbn, introitus vagina  darah (-), masa (-), fluor
albus (-)

Hasil Laboratorium (dari Puskesmas)

Hb: 3,4 gr/dl
Eritrosit : 2.360.000 LED 25mm/jam
Leukosit: 6.100
Trombosit : 506.000