LAPORAN KASUS

Diabetes Mellitus Tipe 2

Disusun Oleh:
dr. Riza Putri Octarianti
Pendamping:
dr. Debby Hasmita

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

UPTD PUSKESMAS TAHTUL YAMAN

KOTA JAMBI

2022 – 2023
IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. S
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : RT. 08 Arab Melayu

Bangsa : Melayu
Pekerjaan : IRT
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksaan
 KELUHAN UTAMA

Tangan terasa kesemutan dan kebas yang semakin memberat

sejak ± 3 hari sebelum datang ke puskesmas.
 Riwayat
± 1 Tahun yangPenyakit
lalu os Sekarang
merasa badannya lemas
tidak tau penyebabnya. Os ± 1 bulan yang lalu os
juga mengeluh sering mengeluhkan kedua ujung
BAK dan sering merasa jari tangan dan kaki yang
lapar dan ingin minum. terasa kebas, pusing dan
Kemudian os pergi berobat badan terasa lemas. Os
ke puskesmas dan didapati mengaku rutin
gula darah tinggi. Os mengkonsumsi obat dan
sempat mendapat obat mengikuti program Prolanis
untuk gula darah tapi tidak puskesmas. Saat
rutin di konsumsi. pengecekan gula darah
puasa didapati 153 mg/dL.

± 6 bulan yang lalu os keluhan sering

± 3 hari yang lalu os
BAK dirasakan semakin memberat mengeluhkan kebas dan rasa
terutama di malam hari sehingga kesemutan yang semakin
mengganggu waktu tidur. Keluhan memberat pada kedua tangan.
juga disertai dengan pusing dan Kebas dirasakan hilang timbul
badan terasa lemas. Os mengaku dan tidak hilang jika os
belum rutin mengkonsumsi obat dan beristirahat. Keluhan juga
mengatur pola makan. Saat disertai pusing dan rasa berat di
pengecekan gula darah sewaktu pundak. Dikatakan os sering
mengkonsumsi makanan
didapati 353 mg/dL.
berlemak akhir akhir ini,.
 - Riwayat Diabetes Mellitus (+)
(ibu pasien)
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat Hipertensi disangkal.
01 Riwayat penyakit - Penyakit Jantung (-)
dahulu

• Riwayat Diabetes Mellitus (+) Riwayat Penyakit

• Riwayat hipertensi (-) 02
keluarga
• Riwayat alergi (-)
 Riwayat sosial, ekonomi,
pribadi

• Pasien merupakan seorang IRT

• Pola makan biasanya makan besar 3x/hari yang kadang ditambah dengan
makanan-makan kecil sampingan
• Pasien sangat menyukai makanan dan minuman manis, pasien mengaku
sesekali masih mengkonsumsi kue manis dan teh manis.
• Pasien jarang berolahraga dan aktivitas fisik
• Pasien mengaku rutin dalam mengkonsumsi obat Anti Diabetik.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

 Keadaan Umum : tampak sakit ringan.

 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Tekanan Darah : 122/85 mmHg
 Pernafasan : 21 x/menit, regular
 Suhu : 36,7 C
 Berat Badan : 64,4 kg
 Tinggi Badan : 154 cm
 Lingkar Perut : 89 cm
 IMT : 27,78 kg/m2 (ow)
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata
Konjungtiva anemis (-), SI (-/-), RC
(+/+), CA (-/-), Pupil isokor
Hidung
Deviasi septum (-), epistaksis (-),
penghiduan (+)
Leher
Pembesaran KGB dan tiroid(-)
Faring
Tidak diperiksa
Paru
I: Bentuk thoraks normal, pergerakan
dinding dada simetris
P: Massa (-), krepitasi (-)
P: Sonor di semua lapangan paru
A: Vesikuler (+), rh (-), wh (-)
Kepala
Normocephal
Telinga
Pendengaran baik, nyeri
tekan tragus (-), serumen (-)
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-) lidah
kotor (-), Faring normal, hiperemis (-),
tonsil: T1/T1
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra
P: Batas jantung normal
A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen

Ekstremitas superior
I: Datar, striae (-), spider nevi (-), ruam (-) CRT <2 detik, akral hangat,
P: Supel, nyeri tekan (-), organomegali(-), edema (-), sianosis (-), tinnel
turgor kembali cepat sign (-), motoric (+/+),
P: Timpani (+) sensorik (+/+)
A: BU (+) normal

Ekstremitas inferior
Edema (-), sensorik (+), motorik
(+),CRT <2 detik, akral hangat,
sianosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah (31/12/2022)

 Kolesterol total: 126 mg/dL
 GDP: 185 mg/dL
DIAGNOSIS

Diagnosa kerja:
Diabetes Mellitus type 2 (E.11)

Komplikasi :
 Akut (KAD, HHS, Hipoglikemi)
 Kronik (makroangiopati, mikroangiopati)
MEDIKAMENTOSA

1 Metformin tab 3 x 500 mg

2 Glimepirid tab 1 x 2 mg

3 Vitamin B Complex tab1 x 1

MONITORING
1. Cek glukosa darah puasa, 2PP
2. HbA1C
3. Tanda vital dan keluhan
EDUKASI

 Menjelaskan perjalanan penyakit diabetes melitus, penyulit,

dan resikonya.

 Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara

berkelanjutan.

• Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target

pengobatan.

• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat

antihiperglikemia oral

• Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa

darah.
F No Tanggal  FOLLOW UP

O 1 31/12/2022 S : Tangan dan kaki terasa kesemutan dan kebas yang semakin memberat , Kontrol rutin DM
O : KU:tampak sakit ringan, N: 88x/I, TD : 122/85, RR : 21x/I,
L S : 36,7 C
L GDP : 185mg/dL

O A : Diabetes Mellitus Tipe 2

P: Metformin tablet 500 mg 3x1
W Glimepirid tablet 2mg 1x1,
Vitamin B Complex 1x1
Edukasi tentang penyakit pasien

U 2 28/01/2023 S : keluhan BAK sudah mulai berkurang, tangan dan kaki terasa kebas, kontrol DM
P O : KU: ringan, N: 85x/I, TD : 120/82, RR : 20x/I,
S : 36,5 C
GDP : 155 mg/dL
A : Diabetes Mellitus Tipe 2
P: Metformin tablet 500 mg 3x1
Glimepirid tablet 2mg 1x1,
Vitamin B Complex 1x1
Edukasi tentang penyakit pasien
 Sekian

Terima Kasih