LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN DISPEPSIA MIXED TYPE,

DIABETES MELITUS TIPE II OBESE TERKONTROL BURUK,
DAN NEUROPATI DM

Penyaji :
Hastin Mutiara Surga

Pembimbing:
dr. Ratih Tri Kusuma Dewi, Sp.PD, FINASIM
1
 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. S
IDENTITAS
PENDERITA Umur : 49 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Sragen, Jawa Tengah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Masuk RS : 19 Oktober 2017

Nomor CM : 0138****

Ruang :

Dikasuskan : 22 Oktober 2017

2
 Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (19 Oktober 2017)
Keluhan Utama : Muntah-muntah sejak 3 hari sebelum masuk RS

• Muntah-muntah bercampur air dan makanan

• Muntah terus-menerus setelah makan sebanyak ½-1
3 hari gelas aqua
• Muntah tidak disertai darah atau warna kehitaman

• Muntah diawali dengan mual

• Memberat dengan aktivitas
• Berkurang dengan istirahat (namun belum mereda
sepenuhnya)
• Nyeri pada perut kiri atas seperti ditusuk-tusuk
• Nafsu makan baik, makan teratur 3x sehari dengan nasi dan
lauk
• BAK 2-3x perhari, BAB 1x perhari, lunak, tanpa lendir dan
darah 3
 Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (19 Oktober 2017)

• Keluhan muntah-muntah sampai mondok RS.

• Pasien direncanakan untuk dilakukan teropong
2 Bulan (dirujuk ke RS rujukan setempat) karena pasien
belum memiliki asuransi kesehatan, pasien
memutuskan untuk pulang terlebih dahulu hingga
keluhan berulang lagi dan memberat sampai 3 hari
SMRS

4
 Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (19 Oktober 2017)

• Pasien sempat mondok di RS lain dengan keluhan

muntah muntah dan nyeri perut.
4 Bulan
• Didiagnosa infeksi saluran pencernaan
• Setelah sembuh diperbolehkan pulang

5
 Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis(11 Oktober 2019)

• Keluhan nyeri perut dengan intensitas hilang timbul

• Akhir tahun, pasien mengeluh muntah-muntah
sering, badan lemes, sering kencing di malam hari,
sering mudah lapar dan haus.
1 Tahun • Pasien mondok di RS terdiagnosis Kencing Manis
dengan GDS 250
• Pasien diperbolehkan rawat jalan, pasien diberi
obat diminum 3x1 sehari lalu rutin kontrol
• Pasien kadang merasa kebas di telapak kakinya
namun tidak menggangu aktivitas

6
 Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis(11 Oktober 2019)

Riwayat • Pasien menyangkal menderita tekanan

penyakit darah tinggi, kencing manis, dan penyakit
kronis kronis lainnya

7
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat infeksi saluran pencernaan: terdiagnosa

kurang lebih 4 bulan yang lalu.
- Riwayat mondok: 4 kali sejak 1 tahun dengan
keluhan yang sama.
- Riwayat perdarahan: disangkal

8
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Laki – laki Pasien

Perempuan Meninggal

9
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Alergi Debu (-), Dingin (-), Makanan (-)

Riwayat Imunisasi Tidak Tahu
Riwayat Kebiasaan - Riwayat olahraga: jarang berolahraga
- Riwayat merokok: disangkal
- Riwayat minum obat-obatan atau obat bebas: disangkal
- Riwayat minum jamu-jamuan: disangkal
- Riwayat minum alkohol: disangkal
- Riwayat sex bebas, ganti pasangan: disangkal
- Riwayat tato dan tindik: tidak pernah
Riwayat Ginekologi - Menstruasi umur 12 tahun, siklus 1x/bulan rata-rata 6
hari
- Mempunyai 2 orang anak
- Riwayat KB (+) KB susuk 3x sejak anak kedua usia 5
tahun
- Riwayat melahirkan anak > 4 kg (-)

10
RIWAYAT PERKAWINAN, SOSIAL & EKONOMI

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan

aktivitas sehari-hari di rumah dan lingkungan sekitar
rumah, memiliki 2 orang anak yang bersekolah SMA
dan masih tinggal bersama, suami bekerja sebagai Tani
dan pedagang asongan. Pasien saat ini sudah
menggunakan asuransi kesehatan nasional BPJS PBI
untuk berobat. Pasien dan keluarga makan dengan nasi
dan lauk 3 x sehari. Minum rata-rata 4-5 gelas per hari.
Kondisi lingkungan tempat tinggal penderita di daerah
perkampungan padat penduduk

1
 DATA DASAR
KEADAAN UMUM, STATUS GIZI
KESADARAN, DAN VITAL SIGN
• Kondisi Umum: Tampak lemas, gizi
kesan cukup • BB = 65 kg
• Kesadaran: Compos Mentis, GCS • TB = 160 cm
E4V5M6
• Tanda Vital: • BMI = 26 kg/m2
Tekanan Darah
(lengan kanan): 130/70 mmHg • Status Gizi = Overwight
(lengan kiri): 130/80
(kaki kanan): 130 / 70 • Lingkar Perut = 114 cm
(kaki kiri): 120 / 80 • Lingkar Panggul = 110 cm
ABI kanan: 1
ABI kiri: 0,92
Nadi: 78x/menit, isi & tegangan cukup,
irama regular
Frekuensi napas: 18 x/menit
Suhu: 36,60C (per axiller)
VAS: 2 di perut kiri atas

12
 PEMERIKSAAN FISIK

Leher = JVP (R ± 2 cmH2O) Kepala = mesocephal

Mata = Konjungtiva
Thorax = retraksi (-) anemis (-/-), Sklera Ikterik
Cor = IC tidak kuat angkat, (-/-)
batas jantung tidak melebar,
BJ I-II reguler, intensitas N,
bising (-), gallop (-)
Pulmo = Fremitus kanan // Abdomen = Peristaltik (+) N,
kiri, sonor/sonor, suara dasar Timpani, Supel, nyeri tekan
vesikuler normal/normal (+) regio epigastrik & regio
hipokondriaka sinistra, lien
tidak teraba

Extremitas Bawah = Luka

(-/-), Oedem (-/-), Akral
Dingin (-/-)
13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin (19-10-2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hb 12,1 g/dl 12-16

Hct 37 % 33-45
AE 4,50 106 / L 4.2-5.4
AL 7,9 103 / L 4.5-11
AT 395 103/ L 150-440
GDS 188 mg/dl 90-140
SGOT 13 u/L 0.0-38
SGPT 9 u/L 0.0-41
Albumin - g/dl 3.5-5
Ureum 41 mg/dl 10-50
Creatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,1
Na 137 mmol/L 136-146
K 3,7 mmol/L 3,5-5,1
Ion Ca 1,34 mmol/L 1,0-1,2
HbsAg Non reaktif Non reaktif

14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin (20-10-2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
PT 13,1 Detik 10,0 - 15,0
APTT 25,0 Detik 20,0 - 40,0
INR 0,960
HBA1C 8,9 % 4,8 - 5,9%
GDP 170 Mg / dl 70 – 100
GD2PP 213 Mg / dl 80 – 140
Trigliserid 157 Mg / dl < 150
Kolesterol total 231 Mg / dl 50 – 200
LDL 167 Mg / dl 79 – 186
HDL 40 Mg / dl 34 – 87

15
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Urin Rutin (20-10-2017)
Urinalisa Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning
Kekeruhan Keruh
Kimia urine
Ph 6.0 4.5-8
Berat Jenis 1.020 1.015-1.025

Eritrosit Negatif /uL Negatif

Leukosit Negatif /uL Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Negatif mg/dl Normal
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mikroskopis -
Eritrosit 1-2 /LPB 0–5
Leukosit 10 /LPB 0 – 12
Epitel
Squamous 0–1 /LPB Negatif
Transisional 15 – 18 /LPB Negatif
Bulat 0–1 /LPB negatif
Silinder
Hyalin 0 /LPK -
Granuler 3–5 /LPK -
Leukosit 0–1 /LPK
Kristal Ca oksalat + /LPB -

Bakteri - -
Jamur - -

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Feses Rutin (20-10-2017)
Makroskopis Hasil

Warna Coklat
Konsistensi Lunak
Lendir -
Pus -
Darah -
Parasit - Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan
parasit maupun fungus patogen
Mikroskopis
Sel epitel -
Eritrosit -
Lekosit -
Protozoa -
Telur cacing -
Pseudohifa -
Y.Cell -

18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG (19-10-2017)
Irama: sinus
Frekuensi: 75 x/mnt
Axis: normoaxis
Gelombang P: 0,08 detik
PR interval: 0,16 detik
QRS kompleks: 0,08 detik
ST segmen: isoelektrik, ST elevasi
(-)
Gelombang T: dalam batas
normal, Zona transisi di V3- V4

Kesimpulan: Normal Sinus Rhytm HR : 75 X/menit, Normoaxis.

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Thorax (PA) (19-10-2017)

Klinis: Observasi Vomitus, Dyspepsia

Organik dd Fungsional
Cor: Besar dan Bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua
lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri
tajam
Diaphragma kanan dan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan: Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

20
 DAFTAR DIAGNOSIS/MASALAH

• Dyspepsia Mix Type

• Diabetes Melitus Tipe II Obese Terkontrol Buruk
• Neuropati DM

21
RENCANA PENGKAJIAN
MASALAH

22
No Diagnosis/ Pengkajian Rencana Rencana Terapi, Edukasi, & Monitoring
Masalah Diagnosis
1 Dyspepsia Anamnesis: EGD & Terapi:
mixed type Muntah-muntah, nyeri pemeriksaan - Tirah baring tidak total
di perut Helicobacter - Diet tidak merangsang lambung 1700 Kkal
Pemeriksaan Fisik: pylori - Inf. Nacl 0,9% 20 tpm
Nyeri tekan (+) regio - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
epigastric dan regio - Inj Metochlopramid 10 mg /8 jam
hipocondriaca kiri - Sucralfat syrup C1/8 jam
Faktor agresif:
Helicobacter pylori, Edukasi:
DM tipe 2 Penjelasan kepada pasien mengenai
Komplikasi: Ulkus penyakit dan komplikasinya, istirahat
peptikum, Perforasi
gaster Monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, menhindari
makanan yang merangsang asam lambung.
Penjelasan penatalaksanaan lanjutan yang
akan dilakukan

23
No Diagnosis/ Pengkajian Rencana Rencana Terapi, Edukasi, & Monitoring
Masalah Diagnosis
2 DM tipe II Anamnesa: Badan Cek Terapi:
Obese lemas, nafsu makan albuminuria, - Diet DM 1200 kkal
Terkontrol meningkat, BAK lebih konsultasi TS - Olahraga
Buruk sering terutama di Mata, - Medikamentosa: Metformin 500 mg/8 jam
malam hari Konsultasi TS & Atorvastatin 100 mg/24 jam
Pemeriksaan Fisik: - Neurologi
Etiologi: Resistensi Edukasi:
insulin - Penjelasan mengenai penyakit &
Pemeriksaan komplikasinya
penunjang: - Penjelasan penatalaksanaan lanjutan yang
GDP: 170 akan dilakukan
GD2PP: 213
HBA1C: 8,9 Monitoring:
Kolesterol total; 231 Keadaan umum, Gula darah sewaktu
LDL: 167
HDL: 40
Trigliserida; 157
Komplikasi: Gastropati
DM, DKD, neuropati
DM, retinopati DM.

24
No Diagnosis/ Pengkajian Rencana Rencana Terapi, Edukasi, & Monitoring
Masalah Diagnosis
3 Neuropati Anamnesa: Pasien Cek Terapi:
DM kadang-kadang albuminuria, - Mecobalamin 500 mg/12 jam P.O
merasakan kebas pada konsultasi TS
kakinya. Mata, Edukasi:
Etiologi: DM tipe 2 Konsultasi TS Penjelasan mengenai penyakit &
Pemeriksaan Neurologi pengobatan
penunjang: test
monofilamen -> Monitoring:
penurunan sensasi di 3 Keadaan umum
titik
Komplikasi: Ulkus
diabetikum

25
CATATAN PERKEMBANGAN

26
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
1 DPH 1 Muntah- Tanda Vital Dispepsia - Tirah baring tidak total
(20-10-17) muntah, TD 130/80 mmHg, Mixed Type, - Puasa pagi hari
mual dan Nadi 78 x/menit, RR DM Tipe II - Diet DM lunak tidak
nyeri perut 18 x/menit, t 36,8 C, Obese merangsang lambung 1200
sebelah kiri VAS 2 regio epigastrik Terkontrol Kkal
atas, & hipokondriaka Buruk, - Inf. NaCL 0,9% 20 tpm
sinistra - Inj. Metochlopramid 10
mg/8 jam
Abdomen - Inj. Omeprazole 40 mg/12
I: Dinding perut jam
sejajar dinding dada, - Sucralfat Syr C1/8 jam
tidak ada tanda- - Edukasi tindakan EGD
tanda hernia - Cek urin dan feses rutin,
A: Bising usus 20x - Cek GDS, GDP, GD2PP,
per menit HbA1C, Profile lipid, Cek PT
P: Timpani APTT INR.
P: Supel, hepar dan
lien tidak teraba, Hasil:
Nyeri tekan di regio GDS jam 05.00 WIB = 227
epigastric dan regio GDS jam 22.00 WIB = 226
hipocondriaca
sinistra
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
2 DPH 2 Muntah- Tanda Vital Dispepsia - Tirah baring tidak total
(21-10-17) muntah TD 130/80 mmHg, Mixed Type, - Puasa pagi hari
mulai Nadi 88 x/menit, RR DM Tipe II - Diet DM lunak tidak
berkurang, 20 x/menit, t 36,3 C, Obese merangsang lambung 1200
mual dan VAS 2 regio epigastrik Terkontrol Kkal
nyeri perut & hipokondriaka Buruk, - Inf. NaCL 0,9% 20 tpm
sebelah kiri sinistra Neuropati DM - Inj. Metochlopramid 10
atas sudah mg/8 jam
berkurang Abdomen - Inj. Omeprazole 40 mg/12
sedikit I: Dinding perut jam
sejajar dinding dada, - Metformin 500mg/8 jam
tidak ada tanda- - Atorvastatin 20mg/24 jam
tanda hernia - Sucralfat Syr C1/8 jam
A: Bising usus 16x - Pendaftaran tindakan EGD
per menit - Cek GDS
P: Timpani
P: Supel, hepar dan Hasil:
lien tidak teraba, GDS jam 05.00 WIB = 229
Nyeri tekan di regio GDS jam 22.00 WIB = 190
epigastric dan regio
hipocondriaca
sinistra
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
- Konsul Sub Gastro 21/10/2017
Jawaban konsul :
TS Yth
Terima kasih atas konsulannya, telah kami lakukan
pemeriksaan atas nama Ny. Sulastri dengan diagnosis
Dyspepsia dengan vomitus berulang Akan kami tatalaksana
selanjutnya. Rencana dilakukan Tindakan EGD pada tanggal 24
Oktober 2017.
- Konsul Sub Endokrin 21/10/2017
Jawaban konsul :
TS Yth
Terima kasih atas konsulannya, telah kami lakukan
pemeriksaan atas nama Ny. Sulastri dengan diagnosis
Dyspepsia, Diabetes Melitus tipe 2, dengan riwayat
penggunaan metformin 500 mg 3x sehari. Akan kami
tatalaksana selanjutnya.
- Konsul Neurologi 21/10/2017
Jawaban konsul :
TS Yth
Terima kasih atas konsulannya, telah kami lakukan
pemeriksaan atas nama Ny. Sulastri dengan diagnosis
Dyspepsia, DM tipe 2. Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan
skor DNE: 0, skor DNS: 3. Acc Raber. Akan kami tatalaksana
selanjutnya dengan Mecobalamin 2 x 500mg.
- Konsul Mata 21/10/2017
Jawaban konsul :
TS Yth
Terima kasih atas konsulannya, telah kami lakukan
pemeriksaan atas nama Ny. Sulastri dengan diagnosis
Dyspepsia, DM tipe 2. Pada pemeriksaan ODS tidak
didapatkan tanda-tanda Retinopati diabetikum, tidak perlu
rawat bersama.
- Konsul Gizi 21/10/2017
Jawaban konsul :
TS Yth
Terima kasih atas konsulannya, telah kami lakukan
pemeriksaan atas nama Ny. Sulastri dengan diagnosis
Dyspepsia, DM tipe 2, Neuropati DM dengan status gizi IMT:
26 kg/m2. masalah DM tipe II sejak 1 tahun, GDS 188. Akan
kami tatalaksana selanjutnya dengan rencana diet DM 1200
Kkal konsistensi lunak
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
3 DPH 3 Muntah 1x Tanda Vital Dispepsia - Tirah baring tidak total
(22-10-17) dalam TD 130/70 mmHg, Mixed Type, - Puasa pagi hari
semalam, Nadi 84 x/menit, RR DM Tipe II - Diet DM lunak tidak
mual 18 x/menit, t 36,5 C, Obese merangsang lambung 1200
berkurang VAS 1 regio epigastrik Terkontrol Kkal
& hipokondriaka Buruk, - Inf. NaCL 0,9% 20 tpm
sinistra Neuropati DM - Inj. Metochlopramid 10
mg/8 jam
Abdomen - Inj. Omeprazole 40 mg/12
I: Dinding perut jam
sejajar dinding dada, - Metformin 500mg/8 jam
tidak ada tanda- - Atorvastatin 20mg/24 jam
tanda hernia - Mecobalamin 500mg/12
A: Bising usus 18x jam
per menit - Sucralfat Syr C1/8 jam
P: Timpani - Tunggu jadwal tindakan EGD
P: Supel, hepar dan - Cek GDS
lien tidak teraba,
Nyeri tekan di regio Hasil:
epigastric dan regio GDS jam 05.00 WIB = 200
hipocondriaca GDS jam 22.00 WIB = 175
sinistra
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
4 DPH 4 Muntah 3x Tanda Vital Dispepsia - Tirah baring tidak total
(23-10-17) dalam TD 130/80 mmHg, Mixed Type, - Puasa pagi hari
semalam, Nadi 80 x/menit, RR DM Tipe II - Diet DM lunak tidak
mual masih 18 x/menit, t 36,0 C, Obese merangsang lambung 1200
namun sudah VAS 0 Terkontrol Kkal
berkurang Buruk, - Inf. NaCL 0,9% 20 tpm
Abdomen Neuropati DM - Inj. Metochlopramid 10
I: Dinding perut mg/8 jam
sejajar dinding dada, - Inj. Omeprazole 40 mg/12
tidak ada tanda- jam
tanda hernia - Metformin 500mg/8 jam
A: Bising usus 20x - Atorvastatin 20mg/24 jam
per menit - Mecobalamin 500mg/12
P: Timpani jam
P: Supel, hepar dan - Sucralfat Syr C1/8 jam
lien tidak teraba, - Tunggu jadwal tindakan EGD
nyeri tekan tidak ada - Cek GDS

Hasil:
GDS jam 05.00 WIB = 178
GDS jam 22.00 WIB = 188
Cek GDP dan GD2jamPP ulang
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
- Hasil Laborat tgl 23 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
GDP 190 Mg / dl 70 – 100
GD2PP 198 Mg / dl 80 – 140
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
5 DPH 5 Muntah dan Tanda Vital Gastritis - Tirah baring tidak total
(24-10-17) mual TD 120/80 mmHg, Fundus dan - Puasa pagi hari
berhenti Nadi 74 x/menit, RR Antrum, DM - Diet DM lunak tidak
20 x/menit, t 36,8 C, Tipe II Obese merangsang lambung 1200
VAS 0 Terkontrol Kkal
Buruk, - Inf. NaCL 0,9% 20 tpm
Abdomen Neuropati DM - Inj. Metochlopramid 10
I: Dinding perut mg/8 jam
sejajar dinding dada, - Inj. Omeprazole 40 mg/12
tidak ada tanda- jam
tanda hernia - Metformin 500mg/8 jam
A: Bising usus 20x - Atorvastatin 20mg/24 jam
per menit - Sucralfat Syr C1/8 jam
P: Timpani - EGD
P: Supel, hepar dan - Cek GDS
lien tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada Hasil:
GDS jam 05.00 WIB = 128
GDS jam 22.00 WIB = 134
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
Hasil EGD tgl 24/10/2017
ESOFAGUS
tampak mukosa dalam batas normal
GASTER
Tampak mukosa hiperemis (+) di
fundus dan antrum, erosi (-), ulkus (-)
DUODENUM
Tampak mukosa dalam batas normal
Dilakukan biopsi mukosa antrum
gaster untuk pemeriksaan
Helicobacter Pylori
Kesimpulan:
Gastritis Fundus dan Anthrum
Saran
Medikamentosa
Bila H. Pylori (+) eradikasi
 Catatan Perkembangan Rawat Inap
No Perawatan (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Hari
6 DPH 6 Muntah dan Tanda Vital Gastritis - GDS jam 05.00 WIB = 128
(25-10-17) mual sudah TD 120/80 mmHg, Fundus dan - Rawat jalan dengan terapi:
tidak Nadi 76 x/menit, RR Antrum, DM Omeprazole 40 mg/12 jam,
dikeluhkan, 18 x/menit, t 36,0 C, Tipe II Obese Metochlopramid 10 mg (bila
pasien VAS 0 Terkontrol muntah), Metformin 500 mg/
merasa Buruk, 8 jam, Atorvastatin 20 mg/24
badannya Abdomen Neuropati DM jam, Sucralfat syrup C1/8 jam,
sudah I: Dinding perut Mecobalamin 500 mg/12 jam
membaik sejajar dinding dada,
tidak ada tanda-
tanda hernia
A: Bising usus 20x
per menit
P: Timpani
P: Supel, hepar dan
lien tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada
 Catatan Perkembangan Rawat Jalan (Poli)
No Kontrol (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Poli Ke
1 Kontrol I Pasien KU = CM, tampak Gastritis - Omeprazole 40 mg/12 jam
(28-10-17) mengeluh sakit sedang Fundus dan - Metochlopramid 10 mg/8
lemas dan Antrum, DM jam
riwayat Tanda Vital Tipe II Obese - Sucralfat syrup C1/8 jam
muntah 3 x TD 120/70 mmHg, Terkontrol - Metformin 500 mg/8 jam
selama di Nadi 92 x/menit, RR Buruk, - Atorvastatin 20 mg/24 jam
rumah 16 x/menit, t 36,8 C, Neuropati DM
VAS 1 di regio
epigastric &
hipokondriaka
sinistra
2 Kontrol II Pasien KU = CM, tampak Gastritis - Omeprazole 40 mg/12 jam
(31-10-17) mengeluh sakit sedang Fundus dan - Metochlopramid 10 mg/8
lemas dan Antrum, DM jam
mual-mual Tanda Vital Tipe II Obese - Sucralfat syrup C1/8jam
masih kadang TD 130/70 mmHg, Terkontrol - Metformin 500 mg/8 jam
dirasakan Nadi 86 x/menit, RR Buruk, - Atorvastatin 20 mg/24 jam
16 x/menit, t 36,0 C, Neuropati DM - Cek GDP, GD2PP
VAS 0
 Catatan Perkembangan Rawat Jalan (Poli)
No Kontrol (S) Keluhan (O) Pemeriksaan (A) Diagnosis (P) Terapi dan Perencanaan
Poli Ke
1 Kontrol I Pasien KU = CM, tampak Gastritis - Omeprazole 40 mg/12 jam
(28-10-17) mengeluh sakit sedang Fundus dan - Metochlopramid 10 mg/8
lemas dan Antrum, DM jam
riwayat Tanda Vital Tipe II Obese - Sucralfat syrup C1/8 jam
muntah 3 x TD 120/70 mmHg, Terkontrol - Metformin 500 mg/8 jam
selama di Nadi 92 x/menit, RR Buruk, - Atorvastatin 20 mg/24 jam
rumah 16 x/menit, t 36,8 C, Neuropati DM
VAS 1 di regio
epigastric &
hipokondriaka
sinistra
2 Kontrol II Pasien KU = CM, tampak Gastritis - Omeprazole 40 mg/12 jam
(31-10-17) mengeluh sakit sedang Fundus dan - Metochlopramid 10 mg/8
lemas dan Antrum, DM jam
mual-mual Tanda Vital Tipe II Obese - Sucralfat syrup C1/8jam
masih kadang TD 130/70 mmHg, Terkontrol - Metformin 500 mg/8 jam
dirasakan Nadi 86 x/menit, RR Buruk, - Atorvastatin 20 mg/24 jam
16 x/menit, t 36,0 C, Neuropati DM - Cek GDP, GD2PP
VAS 0
 Catatan Perkembangan Rawat Jalan (Poli)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
GDP 157 Mg / dl 70 – 100
GD2PP 250 Mg / dl 80 – 140

Hasil Pemeriksaan Helicobacter Pylori Test

Tanggal / jam sample : 24-10-2017 09.45 WIB
Tanggal / jam pembacaan: 25-10-2017 08.00 WIB
Bahan / Lokasi: Mukosa Antrum gaster
Hasil: Yellow
Kesimpulan: Helicobacter Pylori (-)
 PROGNOSIS

Wanita 49 tahun, Gastritis Fundus dan Antrum, DM

tipe 2 obese terkontrol buruk, dan neuropati DM

Ad Vitam Ad Fungtionam Ad Sanationam

Malam Malam Malam

39
Alur Keterkaitan Masalah
MONITORING

41
Monitoring VAS Abdomen
Monitoring GDS
TERIMA KASIH

44