Borang Puskesmas Salsa

No Tanggal Data Pasien Diagnosis Tata Laksana Ringkasan Penyakit
STASE PUSKESMAS
dr. Erlina Panca Putri
Puskesmas Sukamerindu
Poli Umum
1 3 Desember Marsal, LK, Skizofrenia Rujuk ke RSJ Soeprapto Pasien tidak datang, diwakili oleh Ibu nya untuk
2020 32 tahun untuk kontrol ulang dan kontrol ulang dan ambil obat rutin. Ibu OS
mengambil obat rutin mengaku kondisi anaknya saat ini sudah mulai
stabil, namun apabila tidak konsumsi obat
langsung kambuh.
2 10 Februari Tn. Marco, Asites ec susp. Rujuk ke spesialis penyakit S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
2021 LK, 35 tahun Serosis hepatis dalam untuk mendapatkan perut yang dirasakan semakin membesar sejak 1
tatalaksana lebih lanjut minggu yang lalu. Perut dirasakan semakin
menegang dan rasa sebah (+). Mual (+) dan
muntah tidak ada. Badan lemas (+), nafsu makan
menurun. Keluhan sesak, demam dan batuk
disangkal. BAK keruh dan BAB tidak ada
keluhan. OS mengaku keluhan ini baru pertama
kali dan dikeluarga tidak ada keluhan serupa.
RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal

dan penyakit jantung disangkal
RKS: Riwayat mengkonsumsi alcohol (-)
O/ Kesadaran: Compos mentis

TD 110/80 mmHg
Nadi 80 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,6
Kepala: Normocephali
Mata: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+)
Leher: simestris, pembesaran KGB (-)
Thoraks: Simetris (+/+), vesikuler (+/+), wheezing
(-/-), rhonki (-/-)
Cor: BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada
gallop
Abdomen: distensi (+), warna sama dengan kulit
sekitar, spider naevi (-), BU (+) melemah, shifting
dullness (+), nyeri tekan (-), undulasi (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), CRT <2 detik, edema
(-/-).
3 15 Februari Rahmawati Gangguan - Edukasi pengelolaan S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
2021 Widya, PR, somatisasi rasa cemas, hindari sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sudah lama
28 tahun stress dirasakan ± 6 bulan ini dan hilang timbul. Mual
- Vitamin C 1x50 mg (+), muntah tidak ada. Rasa terbakar dan perih
pada perut (-). Keluhan sesak, demam, batuk dan
pilek disangkal. Nafsu makan baik. Selain itu,
nyeri pada kedua pinggang juga dirasakan. Nyeri
seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar dan hilang
timbul. OS dapat melakukan aktivitas seperti
biasa. Pola menstruasi lancar. BAB dan BAK
dalam batas normal. OS khawatir mengalami
penyakit yang berbahaya dan ingin di rontgen. OS
belum bekerja dan sedang mencari pekerjaan.
RPD: Riwayat HT, DM, penyakit jantung,

penyakit ginjal dan alergi disangkal.
RPO: OS mengaku sudah bolak-balik pergi

berobat ke dokter spesialis penyakit dalam,
spesialis saraf dan spesialis kandungan dan
dinyatakan kondisi OS baik-baik saja tidak adanya
kelainan organ yang serius.

TD 120/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,6
Mata: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: soepel, BU (+) kesan normal, nyeri tekan
(-)
(-/-).
Lansia
4 19 November Tn. Serumen prop - Ekstraksi serumen S/ OS datang ke poli umum dengan keluhan
2020 Henderman, - Otilon ear drop 2x4 telinga terasa penuh sejak ± 1 minggu yang lalu.
LK, 61 tahun tetes Telinga dirasakan penuh pada telinga kiri.
Awalnya pasien memang sering mengorek
telinganya sehabis mandi, kemudian lama-
kelamaan OS merasa telinganya penuh dan gatal.
Nyeri kadang dikeluhkan. Riwayat keluar cairan
telinga dan telinga berdenging disangkal. Demam
(-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

penyakit jantung disangkal.

TD 110/70 mmHg
Nadi 74 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,2
Mata: Anemis(-/-), ikterik (-/-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), shifting dullnes (-),
peristaltik (+) normal
(-/-).
S/L a.r auricular sinistra

Hiperemis (-), sekret (-), serumen (+) berwarna coklat,
MT tertutup serumen, sikatrik (-), tragus sign (-)
5 19 November Ny. Halimah Tension type - Paracetamol 3x500 S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri
2020 Tusakdiah, headache (TTH) mg kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di
PR, 64 tahun - Vitamin B comp 1x1 seluruh kepala, seperti di ikat. Keluhan mual, muntah,
- KIE: hindari stress batuk dan pilek disangkal. BAB dan BAK dalam batas
dan istirahat yang normal.
cukup

TD 120/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
peristaltik (+) kesan normal
(-/-)
6 20 November Ny. Liliwati, OA - Natrium diclofenac S/ OS datang ke poli umum dengan keluhan nyeri
2020 PR, 62 tahun 2x25 mg pada kedua lututnya sejak 1 bulan terakhir ini.
- Vitamin B comp 1x1 Keluhan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
- KIE: pentingnya namun makin lama makin terasa nyeri terutama
mengendalikan bila banyak aktivitas atau bekerja. Nyeri paling
faktor risiko dirasakan saat melakukan gerakan jongkok
kemudian berdiri dan berkurang apabila
beristirahat. OS mengaku masih dapat berjalan
tetapi hanya bisa berjalan pelan-pelan karena
menahan nyeri di lututnya. Demam (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan. OS sehari-hari berkerja
menjual sayuran di pasar.


TD 120/70 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,4
BB 74 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-).
S/L a.r genu dextra et sinistra

Warna kulit sama dengan sekitarnya, massa (-), edema
(-), pembengkakan (-), nyeri (-), ROM tidak terbatas
7 20 November Ny. Karmila, Myalgia - Natrium diclofenac S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri
2020 PR, 60 tahun 1x25 mg tangan kanan sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan
- Vitamin B comp 1x1 dari bagian bahu hingga ke lengan kanan bawah.
- KIE: kompres Pasien post terjatuh 2 hari yang lalu. Pasien mengaku
hanya mendapatkan luka lecet pada lengan kanan
hangat
bawah, sendi dapat digerakkan, dan tidak ada bengkak.
Keluhan nyeri kepala, demam, mual, muntah, batuk
dan pilek disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.


TD 110/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 16 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-). Tampak vulnus ekskoriatum ukuran +- 3x2 cm a.r
antebrachii dextra
S/L a.r antebrachii dextra

Hematom (-), dapat digerakkan secara aktif, krepitasi
(-)
8 21 November Ny. Nurliana, Cephalgia - Paracetamol 3x500 S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri
2020 PR, 62 tahun mg kepala sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di
- Vitamin B comp 1x1 seluruh kepala, seperti berdenyut. OS mengaku akhir-
akhir ini sulit tidur dan sering bergadang. Keluhan
pusing berputar, demam, mual, muntah, batuk dan
pilek disangkal. Nafsu makan baik. BAB dan BAK
dalam batas normal.


TD 110/70 mmHg
Nadi 80 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,2
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
9 21 November Tn. Arman, Liken simplek - Hidrokortison zalf S/ OS datang ke poli umum dengan keluhan gatal
2020 LK, 66 tahun kronis 2x1 ue di punggung kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu.
- CTM 3x1 Gatal dirasakan semakin bertambah setiap harinya
- KIE: putuskan siklus sehingga pasien tidak tahan dan terus menggaruk-
gatal-garuk, hindari garuk daerah tersebut. Pasien juga mengeluhkan
stress psikologis, adanya penebalan pada kulit yang terasa gatal,
menjaga kesehatan kemerahan dan seperti bersisik. Keluhan muncul
dan kebersihan terutama saat pasien sedang kelelahan dan banyak
pikiran. BAB dan BAK tidak ada keluahn.


TD 110/70 mmHg
Nadi 78 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis
Tampak plak hiperpigmentasi disertai likenifikasi,
ukuran plakat di dorsum pedis dextra
10 23 November Tn. Mawardi, CHF - Clopidogrel 1x75 S/ Pasien datang ke puskesmas untuk mengambil
2020 LK, 61 tahun mg obat rutin. Saat ini keluhan sesak napas, dada
- Aspilet 1x80 mg berdebar dan nyeri dada tidak ada. OS mengaku
- Ramipril 1x5 mg minum obat jantung teratur. BAB dan BAK tidak
- ISDN 3x5 mg ada keluhan.
RPD: Riwayat hipertensi (+) terkontrol

TD 140/80 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
11 23 November Ny. Karneli, Vertigo - Betahistine mesylate S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan pusing
2020 PR, 60 tahun 3x6 mg berputar sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasa
- Vitamin B comp 1x1 lingkungan seperti seolah-olah berputar. Pusing
berputar tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Keluhan demam, mual, muntah, batuk dan pilek
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.


TD 110/80 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
12 24 November Ny. Emira, DM tipe II - Metformin 3x500 S/ Pasien datang ke puskesmas untuk mengambil
2020 PR, 64 tahun mg obat rutin. Saat ini tidak ada keluhan. OS
- Glimepirid 1x2 mg mengaku minum obat DM teratur. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat DM (+) terkontrol

TD 110/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 16 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
13 24 November Tn. Ahmad CAD - Miniaspilet 1x80 mg S/ Pasien datang ke puskesmas untuk mengambil
2020 Suhami, LK, - Concor 1x2,5 mg obat rutin. Saat ini keluhan sesak napas, dada
69 tahun - ISDN 3x5 mg berdebar dan nyeri dada kiri yang menjalar tidak
- Candesartan 1x8 mg ada. OS mengaku minum obat jantung teratur.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat hipertensi (+) terkontrol

TD 140/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
14 25 November Tn. Syahrial, Karbunkel - Amoxicillin 3x500 S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
2020 LK, 60 tahun mg terdapat benjolan di pipi kiri sejak 2 minggu yang
- Paracetamol 3x500 lalu. Gatal (-), nyeri (+) terutama bila tertekan.
mg (K/P) Benjolan berisi nanah. Keluhan demam tidak ada.
- Kompres terbuka BAB dan BAK dalam batas normal.
dengan rivanol 2-3
jam RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan
- Gentamisin zalf 3x1 penyakit jantung disangkal.
setelah 2 hari di
kompres
TD 110/80 mmHg
- KIE: menjaga Nadi 78 kali/menit
kebersihan wajah, RR 16 kali/menit
hindari garukan T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), peristaltik (+)
normal
(-/-)
Status dermatologis
Tampak nodul eritematous, konsistensi keras, berisi
infiltrate, pustule, krusta pada zygomaticum sinistra
15 27 November Ny. Jumiati, Cough - Ambroxol syr 3xCI S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan batuk
2020 PR, 60 tahun - Vitamin B comp 1x1 sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai dengan dahak
berwarna kuning kehijauan, sulit dikeluarkan. Kadang
tenggorokan terasa gatal. OS mengaku batuk sedikit
berkurang apabila minum air hangat. Keluhan
penurunan berat badan, batuk berdarah, keringat
malam hari, nyeri menelan, demam, mual dan muntah
disangkal. Nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam
batas normal.

TD 120/70 mmHg
Nadi 78 kali/menit
RR 16 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
16 27 November Tn. Syahidin, Arthralgia - Natrium diclofenac S/ Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri
2020 LK, 63 tahun 1x25 mg betis kanan sejak 6 hari yang lalu. Nyeri dirasakan dari
- Vitamin B6 1x1 betis hingga ke pergelangan kaki. Kadang juga disertai
seperti kesemutan. Keluhan nyeri kepala, demam,
mual, muntah, batuk dan pilek disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal.


TD 120/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
17 19 Desember Tn. Novyan Konjungtivitis - Gentamisin eye drop S/ Pasien datang dengan keluhan merah dan gatal
2020 Indra, LK, 60 alergi 1 x gtt III OD pada mata kanan sejak 3 hari yang lalu. Pagi hari
tahun - KIE: jangan sering ada kotoran mata yang lengket dan banyak.
mengucek mata, OS mengaku sebelum terjadi mata merah, OS
tangan harus dalam terpapar debu saat bekerja. Bengkak pada kelopak
keadaan bersih mata (-). Keluhan penglihatan menurun, nyeri dan
apabila akan silau disangkal.
berkontak dengan
mata O/ Kesadaran: Compos mentis
TD 110/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 16 kali/menit
T 36,7
Mata: Edema palpebral (-/-), pupil isokhor 3mm/3mm,
injeksi konjungtiva (+/-), hiperemis (+/-), terdapat
sekret mukopurulen minimal pada OD
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
18 20 Desember Ny. Rosmala, Asma bronkial - Symbicort 1x puff II S/ Pasien datang ke puskesmas untuk ambil obat
2020 PR, 60 tahun - Berotec p.r.n rutin. Saat ini OS mengaku sesak napas sudah
mulai terkontrol sehingga OS dapat beraktivitas
seperti biasa. Batuk (-), flu (-). BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat alergi (+). Riwayat HT, DM,
penyakit ginjal dan penyakit jantung disangkal

TD 110/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
Leher: Pembesaran KGB (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), Distensi (-), nyeri tekan (-),
shifting dullnes (-), peristaltik (+) normal
(-/-)
19 20 Januari Saibatul Gangguan depresi Rujuk ke poli geriatri rumah S/ Pasien diwakili oleh anaknya datang ke
2021 Asmati, PR, sakit jiwa Soepraprto untuk puskesmas untuk mengambil rujukan untuk
64 tahun kontrol ulang dan ambil kontrol ulang dan mengambil obat rutin. Anak OS
obat mengaku kondisi pasien sudah mulai stabil.
RPO: Diazepam 1x2 mg, risperidone 2x1 mg dan

fluoxetine 2x10 mg
20 1 Februari Ny. Paronikia - Asam mefenamat S/ Pasien datang dengan keluhan bengkak disertai
2021 Rosmawati, 3x500 mg dengan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 5 hari
PR, 60 tahun - Kompres terbuka yang lalu. Awalnya satu minggu yang lalu OS
dengan cairan memotong kuku sambil mencongkel-congkel
rivanol pinggir kuku karena terdapat banyak kotoran.
- KIE: menjaga Kemudian daerah disekitar kuku ibu jari bengkak,
kebersihan kaki, merah dan terasa nyeri. Nanah (-), gatal (-).
memotong kuku Keluhan demam (-). Riwayat benturan (-).
tidak terlalu dalam,
hindari pengguaan RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal
sepatu yang ketat dan penyakit jantung disangkal.
RKS: OS sehari-hari bekerja sebagai tukang cuci

pakaian, sehabis mencuci pakaian kaki pasien
tidak dikeringkan. Riwayat menggunakan sepatu
sempit disangkal.

TD 120/80 mmHg
Nadi 78 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), BU (+) normal
(-/-)
S/L a.r digiti I pedis dextra

Tampak edema eritematous, pus (-), warna kuku tidak
berubah, nyeri tekan (+)
21 4 Februari Ny. Rohana, Pneumonia + Susp. Rujuk ke rumah sakit (RS) S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
2021 PR, 62 tahun COVID-19 untuk mendapatkan napasnya terasa sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak
penanganan lanjutan tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan
cuaca. Keluhan ini dialami baru pertama kalinya.
OS juga mengeluhkan batuk lebih dari 1 bulan dan
berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan,
batuk darah (-), pilek (-). Demam juga dirasakan
oleh pasien, demam naik turun sejak 5 hari yang
lalu, menggigil (-), berkeringat di malam hari (-).
Demam turun dengan obat penurun panas.
Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. OS
menyangkal pernah melakukan perjalanan ke luar.
Badan terasa lemas (+), nafsu makan normal.
Keluhan mual, muntah, nyeri tenggorokan dan
penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK
dalam batas normal.

RPO: paracetamol 500 mg

TD 110/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 23 kali/menit
T 37,4
Leher: simestris, pembesaran KGB (-), retraksi
suprasternal (-)
Thoraks: Simetris (+/+), vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
gallop
(-/-)
22 8 Februari Syamsul Katarak senillis Rujuk ke spesialis mata S/ Pasien datang dengan keluhan mata kirinya
2021 Bahri, LK, 65 matur OS + imatur untuk dilakukan tindakan buram sejak 4 bulan yang lalu. OS merasa seperti
tahun OD operasi katarak OS dan ada awan di mata kirinya dan dirasakan semakin
penanganan lanjut katarak lama semakin buram sampai 1 minggu yang lalu
OD pasien tidak dapat melihat dengan mata kirinya.
Mata kanan pasien juga dikeluhkan buram sejak 1
minggu terakhir, seperti berasap. Keluhan
belekan, gatal, mata berair, nyeri tidak ada. BAB
dan BAK dalam batas normal.


TD 120/70 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,4
Thoraks: Simetris (+/+), vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
gallop
(-/-)
Status opthalmologis
Pupil 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). Lensa
keruh (+/+), shadow test (+/-)
Anak
23 18 November Noah, LK, 10 Faringitis akut ec - Paracetamol syr 3x S/ Pasien datang dibawa oleh Ibunya dengan
2020 tahun, 30 kg viral infection cth II keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu.
- Ambroxol syr 3x cth Nyeri saat menelan dan terasa seperti ada yang
1/2 mengganjal juga dikeluhkan oleh pasien. Ibu OS
- CTM 2x2 mg mengaku anaknya mengalami demam 5 hari yang
- Vitamin C 1x50 mg lalu, demam mendadak tinggi selama 2 hari,
menggigil (-), berkeringat (-), lemas (+). Pasien
KIE: mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu dan terasa
- Perbanyak minum seperti ada lendir di tenggorokan yang sulit keluar.
air hangat. Hindari Keluhan pilek dan suara parau disangkal. Sesak,
makanan berminyak nyeri kepala, nyeri pada telinga dan telinga
dan es berdengung tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
- Istirahat yang cukup keluhan.
RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)

Nadi: 84 x/i
RR: 20 x/i
T: 37,4◦C
BB: 30 kg
Mulit: mukosa faring hiperemis (+), granul (-), edema
(-), T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
24 19 November Bani, LK, 6 Common cold - Paracetamol syr S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2020 tahun, 22 kg 3xcth II batuk pilek. Ingus encer berwarna bening, batuk
- Cetirizine 1x5 mg kering dan terasa gatal, nyeri menelan tidak ada.
- Vitamin C 1x50 mg Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Demam (+)
- KIE: istirahat yang sejak 2 hari yang lalu bersifat hilang timbul, menggigil
cukup, minum air (-), berkeringat (-). Keluhan sesak napas tidak ada.
hangat, hindari Nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam batas
normal.
makanan berminyak
dan minuman dingin RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)

Nadi: 84 x/i
RR: 20 x/i
T: 37,0◦C
BB: 22 kg
Mulut: mukosa faring hiperemis (-), T1/T1
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
25 23 November Khansa, PR, GEA - Paracetamol syr 3x 1 S/ Pasien datang dibawa Ibunya dengan keluhan nyeri
2020 1 tahun, 15 ½ cth perut seperti diputar-putar sejak 1 hari yang lalu. Hari
kg - Oralit 100-200 ml, 1 ini pasien mencret 5x hari, BAB cair >> ampas, lendir
per kali BAB dan darah tidak ada. Mual (+), muntah tidak ada.
- Zink 1x20 mg Demam (+) sudah 2 hari naik turun. Keluhan batuk dan
pilek disangkal. Nafsu makan menurun (-), minum
selama 10 hari cukup. BAK dalam batas normal.
- Amoxicillin 3x ½ tab
RPO: tidak ada

Nadi: 120x/i
RR: 24x/i
T: 37,6◦C
BB: 15 kg
T/H/M: faring hiperemis (-), T1/T1, Detritus (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), Distensi (-), nyeri tekan (+)
epigastrium dan umbilikal, shifting dullnes (-),
(-/-)
26 24 November M. Adyastha Abses a.r - Insisi abses S/ Pasien datang dengan keluhan bengkak di tangan
2020 Daffa, LK, antebrachii dextra - Amoxicillin 3x500 kiri sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak semakin lama
17 tahun, 60 mg semakin membesar. Nyeri (+), demam (-), mual dan
kg - Asam mefenamat muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3x500 mg
RPO: tidak ada

Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,2◦C
BB: 60 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a. r antebrachii dextra

Tampak bengkak, nyeri tekan (+), fluktuasi (+), darah
tidak ada
27 25 November Fadlan, LK, 4 Miliaria rubra - CTM 3x1/2 tablet S/ OS dibawa oleh Ibunya dengan keluhan gatal-
2020 tahun, 17 kg (pulvis) gatal dan muncul bintik-bintik kemerahan yang
- Bedak salicyl talk lebih tinggi di permukaan kulit sejak 1 minggu ini.
2% Bintik-bintik kemerahan muncul di badan, leher
- KIE: memakai dan punggung. Gatal semakin dirasakan apabila
pakaian yang berkeringat. Demam, mual dan muntah tidak ada.
menyerap keringat BAB dan BAK dalam batas normal.
dan hindari
menggaruk RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
(-)
RPO: tidak ada

Nadi: 94x/i
RR: 20x/i
T: 36,3◦C
BB: 17 kg
T/H/M: faring hiperemis (-), T1/T1, uvula berada di
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis
Tampak papul eritematous, ukuran miliar disertai
skuama halus diatasnya pada region colli, thorax
anterior dan thorax posterior.
28 26 November Malik, LK, Paronikia digiti I - Kompres terbuka S/ Pasien datang dengan keluhan jempol kaki
2020 17 tahun, 46 pedis dextra dengan cairan kanan bengkak sejak 3 hari yang lalu. Nyeri (+).
kg rivanol Keluhan demam dan riwayat trauma disangkal.
- Asam mefenamat Gatal (-).
2x250 mg
- KIE: jangan RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
memotong kuku (-)
terlalu dalam, RPO: tidak ada
hindari memakai
sepatu yang ketat O/ Kesadaran: Compos mentis
Nadi: 88 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,3◦C
BB: 46 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a.r digiti I pedis dextra

Bengkak (+), hiperemis, pus (-), darah (-)
29 27 November Muhammad Obs. Febris H1 - Paracetamol syr 3x S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
2020 Akbar, LK, 5 ½ cth hari yang lalu. Demam hilang timbul, menggigil
tahun, 29,5 - Vitamin C 1x25 mg (-), berkeringat (-). Mual, muntah, batuk dan pilek
kg - KIE: istirahat yang tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak
cukup, perbanyak ada keluhan.
minum air putih dan
makan makanan RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak
bergizi disangkal

Nadi: 88 kali/menit
RR: 23 kali/menit
T: 38,2◦C
BB: 29,5 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), BU
(+) normal
(-/-)
30 30 November Rohul Limfadenopati a.r - Vitamin C 1x25 mg S/ Pasien dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan
2020 Anugrah, LK, colli dextra - KIE: istirahat yang terdapat benjolan di leher kanan sejak 6 hari yang
3 tahun, 13 cukup, makan lalu. Ukuran benjolan tidak membesar. Nyeri (-).
kg makanan bergizi, Keluhan demam, mual, muntah, muncul ruam di
perbanyak minum kulit disangkal. Nafsu makan baik. BAB dan BAK
air putih tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak

disangkal
RPO: Tidak ada

Nadi: 92 kali/menit
RR: 23 kali/menit
T: 36,5◦C
BB: 13 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
31 1 Desember Riki, LK, 7 Tinea inguinalis - Ketoconazole zalf S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2020 tahun, 23 kg 2x1 ue gatal pada lipatan paha kiri dan kanan. Keluhan
- CTM 1x2 mg tersebut muncul ± 3 minggu yang lalu. Gatal
- KIE: menjaga lesi semakin dirasakan apabila berkeringat. Ibu OS
agar dalam keadaan mengaku anaknya mandi dan mengganti celana
kering, menjaga dalam dua kali sehari, tidak pernah bergantian
kebersihan diri dan pakaian dengan adiknya, namun OS sering
lingkungan, menggunakan celana jeans yang agak ketat.
menggunakan Demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal
pakaian yang
longgar dan RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
menyerap keringat (-)
RPO: tidak ada

Nadi: 94x/i
RR: 18x/i
T: 36,3◦C
BB: 23 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis a.r inguinalis dextra et sinistra

Tampak makula eritematous sampai
hiperpigmentasi, batas tegas, ukuran numular,
sirkumskripta, tersebar diskret, tepi lebih aktif
terdapat central healing dan skuama halus
diatasnya
32 2 Desember Rafiq, LK, 11 Hordeolum - Vitamin C 1x50 mg S/ Pasien datang dengan keluhan benjolan pada
2020 tahun, 40 kg eksterna OD - KIE: kompres mata kanan sejak ± 3 hari yang lalu. Keluhan
dengan air hangat, bengkak dan nyeri dirasakan pada kelopak mata
menjaga kebersihan kanan. Gatal tidak ada. Demam (-), keluar nanah
mata untuk (-).
mencegah infeksi
berulang RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
(-)

Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,6◦C
BB: 40 kg
Mata: Trikiasis (-/-), edema palpebra (+/-), bentuk
bulat ukuran ± 1x1 mm immobile fluktuatif (-),
hiperemis (-). Conjungtiva Anemis(-/-), ikterik (-/-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
33 4 Desember An. MY, LK, Epilepsi - Carbamazepine 2x1 S/ Pasien datang bersama orang tuanya dengan
2020 11 tahun, 22 - Luminal 2x1 keluhan memiliki riwayat epilepsi dengan gejala
kg - Vit B1 2x1 kejang saat malam hari maupun saat beraktivitas
sejak usia 1 tahun. Kejang tidak disertai demam.
Saat kejang pasien dalam keadaan sadar. Kejang
mulai berkurang bahkan jarang muncul sejak usia
7 tahun. Pasien merupakan pasien PRB. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Nadi: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,6◦C
BB: 22 kg
Mata: Conjungtiva Anemis(-/-), ikterik (-/-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
34 4 Desember Nasyatul Ula, Apocrine sweat - Citirizine syr 2x1cth S/ Pasien dibawa oleh neneknya datang dengan
2020 PR, 2 tahun, disorders - Salisilk talck 2% keluhan tangan dan badan gatal-gatal sejak 2
11kg 3x1 ue minggu ini. Keluhan ini sudah lama dan hilang
- KIE: memakai timbul. Gatal biasanya muncul dan diraskan
pakaian yang memberat saat berkeringat. Demam (-)
menyerap keringat,
pastikan badan RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
dalam keadaan (-)
dingin, hindari
menggaruk apabila O/ Kesadaran: Compos mentis
gatal Nadi: 100 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,6◦C
BB: 11 kg
Mata: Conjungtiva Anemis(-/-), ikterik (-/-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
35 10 Desember Siti Fatimah, Scabies - Salap 2-4 S/ Pasien dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan
2020 PR, 8 tahun, - Ctm 3x4 mg gatal-gatal pada sela-sela jari sejak 6 hari yang
24kg - KIE: lalu. Gatal dirasakan semakin hebat pada malam
1. Hindari kontak hari. Keluhan yang sama pertama-tama terjadi
langsung dengan pada teman pasien yang berada di pesantren.
penderita dan Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
mencegah
penggunaan barang- RPD: Riwayat alergi (-), sesak (-), kejang demam
barang bersama-sama. (-)
2. Pakaian, handuk,
tempat tidur dan O/ Kesadaran: Compos mentis
lainnya harus di cuci Nadi: 90 kali/menit
RR: 22 kali/menit
dengan air hangat dan
T: 36,5◦C
di jemur di bawah BB: 24 kg
sinar matahari.
3. Menjaga kebersihan Kepala: Normocephali
tubuh Mata: Anemis(-/-), ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (-),
(-/-)
Status dermatologis a.r interdigitalis dextra et

sinistra
Terdapat papul eritematous multiple berukuran
milier. Terdapat erosi dan ekskoriasi. Tampak
bekas garukan
36 15 Desember Angga Dwi, Konjungtivitis - Gentamisin eye drop S/ Pasien diantar Ibunya datang dengan keluhan
2020 LK, 8 tahun, alergi 1 x gtt III OS mata kiri merah dan gatal sejak 4 hari yang lalu.
25 kg - Vitamin C 1x50 mg Pagi hari kadang terdapat kotoran mata yang
- KIE: jangan lengket. OS mengaku mata merah muncul sehabis
mengucek mata, OS bermain sepeda. Sesuatu yang mengganjal
tangan harus dalam pada mata (-). Bengkak pada kelopak mata (-).
keadaan bersih Keluhan penglihatan menurun, nyeri dan silau
apabila akan disangkal.
berkontak dengan
mata O/ Kesadaran: Compos mentis
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,7
BB 25 kg
Mata: Edema palpebral (-/-), pupil isokhor 3mm/3mm,
injeksi konjungtiva (-/+), hiperemis (-/+), terdapat
sekret mukopurulen minimal pada OS
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
Abdomen: Soepel (+), distensi (-), peristaltik (+)
normal
(-/-)
37 16 Desember Karina, PR, 2 Impetigo krustosa - Amoxicillin 2x250 S/ Pasien di bawa oleh Ibunya dengan keluhan
2020 tahun, 15 kg mg pulvis terdapat koreng di sekitar hidung dan mulut, terasa
- CTM 3x1 mg pulvis gatal. Terdapat juga sedikit gelembung berisi
- KIE: Rawat luka cairan berwarna kekuningan. Keluhan ini sudah
dengan kompres dirasakan ± 5 hari yang lalu. Awalnya hanya
NaCl terdapat gelembung kecil berisi cairan di bawah
hidung, kemudian setelah pecah muncul kembali
banyak gelembung berisi cairan, gelembung yang
pecah menjadi koreng berwarna kekuning-
kuningan yang tebal dan terasa gatal. BAB dan
BAK dalam batas normal.
RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi

(-)
RPO: tidak ada

Nadi: 100x/i
RR: 26x/i
T: 37,6◦C
BB: 15 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis a.r facialis

Tampak vesikel lenticular multiple, krusta tebal kuning
seperti madu berukuran lenticular disertai dengan erosi
dan skuama
38 22 Desember Raida, PR, 5 Rhinitis - Paracetamol syr 3x S/ Pasien bersama Ibunya datang dengan keluhan
2020 tahun, 13,5 cth I bersin-bersin dan beringus sejak 5 hari yang lalu.
kg - Dexamethason II + Keluhan disertai dengan batuk sesekali. Nyeri
Vit.C II pulv 3x1 kepala (+). Menurut Ibu pasien, keluhan ini paling
- KIE: sering terjadi saat terpapa debu. Sesak (-). BAB
1. Istirahat yang dan BAK tidak ada keluhan.
cukup
2. Makan dan RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi
minum yang (-)
hangat-hangat RPO: tidak ada
3. Hindari makanan
gorengan/dingin O/ Kesadaran: Compos mentis
Nadi: 89 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,9◦C
BB: 13,5 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
39 25 Desember Nahban, LK, Ektima - Rawat luka dengan S/ Pasien di bawa oleh Ibunya dengan keluhan
2020 3 tahun, 20 kompres terbuka adanya luka yang menjadi bengkak membesar
kg selama 30 menit sejak 3 hari yang lalu. Awalnya 2 minggu yang
menggunakan lalu pasien mengeluh adanya gatal-gatal setelah di
kalium permanganas gigit nyamuk, lalu karena gatal-gatal tersebut
(PK) 1:5000 pasien sering menggaruk-garuk pada derah kaki
- Amoxicillin 2x250 kanan tersebut. Sehingga timbul luka, luka ini
mg semakin lama semakin membesar semenjak 3 hari
- KIE: hindari yang lalu. Keluhan nyeri dan demam disangkal.
menggaruk-garuk
luka RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)
RPO: tidak ada

Nadi: 84
RR: 24x/i
T: 37,6◦C
BB: 20 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis a.r tibia dextra

Tampak effloresensi ulkus dangkal multiple tertutup
dengan krusta coklat kehitaman disertai pus, bentuk
bulat lonjong, ukuran 0,5x0,5x0,1 cm, batas tegas,
dasar jaringan granulasi, disertai dengan krusta tebal
warna coklat kehitaman diatasnya serta kulit yang
eritema disekelilingnya.
40 25 Desember Amanda Herpes zoster - Acyclovir 4x225 mg S/ OS di bawa Ibunya dengan keluhan muncul
2020 Shireen, PR, selama 7 hari bintil-bintil berair di daerah perut sebelah kanan
10 tahun, 29 - Paracetamol 3x375 sejak 3 hari yang lalu. Awalnya OS mengeluhkan
kg mg nyeri di daerah perut sebelah kanan. Kemudian,
- Bedak salicyl talk dua hari selanjutnya timbul bintil-bintil berair dan
2% pada lesi yang berkelompok di perut kanan. Demam (+) 1 hari
belum pecah yang lalu. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- KIE: hindari
menggaruk lesi, RPD: Riwayat cacar (+). Kejang demam(-), asma (-),
istirahat yang cukup alergi (-)
dan perbanyak RPO: tidak ada
minum air putih,
buah dan sayur Nadi: 88 x/i
RR: 24x/i
T: 36,4◦C
BB: 29 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis
Tampak vesikel multiple berkelompok sesuai
dermatom dengan dasar eritematous berisi cairan
jernih, ukuran gutata.
41 30 Desember Naira, PR, 6 Cephalgia - Paracetamol syr 3x S/ Pasien diantar Ayahnya dengan keluhan nyeri
2020 tahun, 22 kg cth II kepala sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
- Vitamin C 1x50 mg pada seluruh kepala seperti berdenyut. Penglihatan
- KIE: istirahat yang kabur tidak ada. Demam, batuk, flu, mual dan
cukup, perbanyak muntah tidak ada. Ayah OS mengaku anaknya
minum air putih, sulit untuk makan karena tidak selera. BAB dan
makan makanan BAK dalam batas normal.
yang bergizi
RPD: Riwayat cacar (+). Kejang demam(-), asma (-),
alergi (-)
RPO: tidak ada

Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 22 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
42 6 Januari BAA, LK, 1 Z23 Encounter for - Imunisasi DPT S/ Pasien dibawa oleh Ibunya untuk melanjutkan
2021 tahun, 22 kg immunization & - Parasetamol 3xcth II jadwal rutin imunisasi. Saat ini pasien tidak
Z25 Need for (K/P) memiliki keluhan seperti demam, batuk, pilek.
immunization BAB dan BAK dalam batas normal.
against other single
viral diseases RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)
RPO: tidak ada

Nadi: 88 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 22 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
43 6 Januari An. KHA, Z23 Encounter for - Imunisasi BCG S/ Pasien dibawa oleh orang tuanya untuk
2021 PR, 0 tahun immunization & - Paracetamol syr 3x1 melanjutkan jadwal rutin imunisasi. Saat ini
Z25 Need for (K/P) pasien tidak memiliki keluhan seperti demam,
immunization batuk, pilek. BAB dan BAK dalam batas normal.
against other single
viral diseases RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)
RPO: tidak ada

Nadi: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,4◦C
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
44 8 Januari M. Haris, Asthenopia - Artificial tears 1 x S/ Pasien datang dengan keluhan rasa pegal pada
2021 LK, 12 tahun, gtt III kedua mata sejak ± 1 bulan yang lalu dan
40 kg - Vitamin C 1 x50 mg memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri (+), berair
- KIE: menyarankan (+). Penglihatan kabur dan gatal disangkal.
pasien agar
menghindari RPD: Kejang demam(-), asma (-), alergi (-)
membaca RKS: Pasien merupakan seorang santri di salah
menggunakan kitab satu pesantren dimana salah satu aktivitas rutinnya
kecil dengan waktu adalah menghafal Al-quran minimal 3 jus per hari
yang lama tanpa sehingga pasien sering membaca. Kitab yang
istirahat, membaca digunakan berukuran kecil dengan pencahayaan
pada ruang dengan seadanya.
pencahayaan yang
cukup O/ Kesadaran: Compos mentis
Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,6◦C
BB: 20 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
45 13 Januari Fatan, LK, 5 Vulnus laceratum - Wound toilet + S/ Pasien datang dengan keluhan luka robek di
2021 tahun, 20 kg hecting kaki. MOI: OS sedang bermain bersaman teman-
- Amoxicillin 2x250 temannya, kemudian saat berlari kaki pasien
mg terkena seng. Kejang dan sesak tidak ada.
- Paracetamol syr 3x
cth II RPD: riwayat alergi disangkal
- Injeksi ATS
- Gentamisin zalf 2x1 O/ Kesadaran: Compos mentis
ue Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
- KIE: jahitan tidak
T: 36,4◦C
boleh basah, GV per BB: 20 kg
hari, kontrol ulang 6
hari berikutnya Kepala: Normocephali
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
S/L a.r pedis dextra

Tampak vulnus laceratum ukuran ± 6x3 cm,
perdarahan aktif, nyeri tekan (+)
46 14 Januari Yola Epilepsi - Fenitoin 2x100 mg S/ Pasien diwakilkan oleh Ibunya datang untuk
2021 Meilanda, - Kapsul nyeri kepala mengambil obat rutin kejang. Ibu OS mengaku
PR, 17 tahun 3x1 (K/P) kondisi anaknya dari hari ke hari sudah mulai ada
- Sumagesic patch perbaikan. Kejang sudah tidak sering seperti
- KIE: minum obat sebelumnya.
teratur
47 18 Januari Ali Cutaneous larva - Albendazole 1x400 S/ Pasien di bawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 Syahputra, migran mg selama 3 hari terdapat bintil-bintil merah berkelok-kelok di kaki.
LK, 3 tahun, - Cetirizine 2x2,5 mg Sepuluh hari yang lalu OS mengeluhkan gatal di
12 kg bila gatal kaki. Gatal dirasakan terus-menerus sehingga
- KIE: meningkatkan pasien sering menggaruk bintil tersebut. Awal
personal hygiene dan mulanya hanya terdapat bintil kecil berwarna
lingkungan, kemerahan, lama-kelamaan bintil semakin banyak
memakai alas kaki membentuk seperti benang panjang dan berkelok.
saat bermain Ibu pasien mengatakan anaknya sering bermain di
tempat berpasir dan kadang tidak menggunakan
alas kaki. Keluhan demam, menggigil, alergi,
digigit serangga atau hewan lainnya disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak

disangkal

Nadi: 90 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,7◦C
BB: 12 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
Status dermatologis
Tampak papul eritematous multiple, bentuk linier
berkelok-kelok, serpiginosa sebagian tampak
ditutupi krusta di region cruris dextra.
48 21 Januari Tri Cahya, Cough - Ambroxol syr 3x ½ S/ Pasien dibawa Ibunya dengan keluhan bantuk
2021 PR, 5 tahun, cth berdahak sudah 5 hari yang lalu. Dahak kental
20 kg - Vitamin C 1x50 mg berwarna kuning kehijauan, kadang sulit
- KIE: minum air dikeluarkan. Gatal dan nyeri saat menelan tidak
hangat, hindariada. Demam, flu, batuk berdarah, mual, muntah
makan makanan dan sesak disangkal. Nafsu makan baik. BAB dan
gorengan dan BAK dalam batas normal.
berminyak lebih,
perbanyak makan RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak
buah, istirahat yang disangkal
cukup
Nadi: 90 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,5◦C
BB: 20 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
49 23 Januari Arjuna, LK, Vulnus morsum - Wound toilet S/ Pasien dibawa kakeknya dengan keluhan luka
2021 7 tahun, 23 - Injeksi VAR hari 0 di kaki akibat di gigit anjing liar ± 1 jam sebelum
kg - Amoxcicillin syr 3x ke puskesmas. MOI: Pasien sedang bermain
cth II bersama dengan teman-temannya, kemudian lewat
- Paracetamol syr 3x anjing liar dan langsung menggigit kaki OS.
cth II (K/P) Demam, kejang dan penurunan kesadaran tidak
- KIE: menjaga ada.
kebersihan luka,
kontrol ulang ke RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak
puskesmas 1 minggu disangkal
kemudian untuk
mendapatkan O/ Kesadaran: Compos mentis
suntikan VAR kedua Nadi: 90 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,5◦C
BB: 23 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)

Tampak bekas luka gigitan, perdarahan (+) tidak aktif,
nyeri tekan (+), pus (-)
50 27 Januari Zaza, PR, 11 Obs. Febris H+2 - Paracetamol syr 3x S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2
2021 tahun, 35 kg cth II hari yang lalu. Demam hilang timbul, menggigil
- Vitamin C 1 x50 mg (-), berkeringat (-). Mual, muntah, batuk dan pilek
- KIE: istirahat yang tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak
cukup, perbanyak ada keluhan.
minum air putih dan
buah RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak
disangkal

Nadi: 90 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,9◦C
BB: 35 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
51 28 Januari Naki, LK, 11 Mumps/Parotitis - Paracetamol 3x cth S/ Pasien diantar oleh Ayahnya dengan keluhan
2021 tahun, 40 kg epidemika II bengkak pada pipi kanan sejak 5 hari yang lalu.
- Vitamin C 1 x50 mg Nyeri kadang dirasakan, bertambah apabila
- KIE: edukasi makan/minum yang asam. Demam (+) dan nyeri
mengenai penyakit, pada otot leher. Mual, muntah, nyeri kepala, batuk
istirahat yang cukup, dan pilek tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan
makan makanan BAK tidak ada keluhan.
bergizi dan
perbanyak minum RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak
air putih disangkal
RPK: Nenek pasien mengeluhkan keluhan yang
sama 1 minggu yang lalu

Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,6◦C
BB: 40 kg
tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(+) normal
(-/-)
S/L a.r facialis

Tampak pembengkakan pada kelenjar parotis kanan
sampai submandibular dextra, warna sama dengan
kulit sekitar, nyeri tekan (+), konsistensi keras.
52 29 Januari Tiara Tonsilitis kronik Rujuk ke spesialis THT S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 Santika, PR, untuk mendapatkan demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
13 tahun,42 penanganan lebih lanjut Demam bersifat hilang timbul. Ibu pasien
kg mengaku anaknya jadi malas makan. Rasa sakit
saat menelan (+) yang dirasakan sejak 3 minggu
yang lalu. OS kadang menjadi sulit tidur dan
kesulitan bernapas. OS mengaku sering
mengkonsumsi makanan berminyak, makanan
pedas dan minuman dingin. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
RPD: Pasien mengeluhkan keluhan yang sama

sejak 3 bulan yang lalu, yang dirasakan hilang
timbul. Riwayat kejang demam (-), alergi (-)
RPO: Paracetamol 500 mg

Nadi: 84 kali/menit
RR: 16 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 42 kg
Mulut: uvula berada di tengah, arcus faring simetris,
T2-T3, hiperemis (+/+), granul (+/+), detritus (+/+)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
53 4 Februari Reza, LK, 5 Fatigue - Konsultasi S/ Pasien dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan
2021 tahun, 15 kg - Vitamin 1x50 mg anaknya malas untuk makan. Demam, mual,
- KIE: muntah, batuk dan flu tidak ada. Ayah OS
1. Pastikan anak mengaku selama 5 hari ini anak tidak selera untuk
makan teratur makan dan lemas. Minum masih mau. BAB dan
untuk memenuhi BAK dalam batas normal.
asupan nutrisi.
Cari tahu menu RPD: Riwayat kejang demam (-), alergi (-)
makanan yang RPO: Tidak ada
disukai oleh anak
2. Makan buah- O/ Kesadaran: Compos mentis
buahan dan Nadi: 88 kali/menit
RR: 20 kali/menit
sayuran
T: 36,4◦C
3. Perbanyak BB: 15 kg
minum air putih
T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
54 8 Februari Kevin, LK, Otitis Eksterna - Amoxcicillin 3x250 S/ Pasien datang dengan keluha nyeri pada telinga
2021 13 tahun, 44 mg kanan sejak 4 hari yang lalu. Nyeri menetap dan
kg - Paracetamol 2x500 mengganggu aktivitas OS. Keluhan telinga terasa
mg (K/P) penuh, keluar cairan dari telinga dan telinga
- Vitamin C 1 x50 mg berdenging disangkal. Demam, batuk dan pilek
- KIE: Hindari tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
membersihkan
telinga RPD: Riwayat kejang demam (-), alergi (-), batuk
menggunakan cotton pilek berulang (-)
bud, istirahat yang RKS: OS mengaku membersihkan telinga dengan
cukup menggunakan cotton bud sekitar seminggu sekali

Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 44 kg
T1-T1, hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a.r auricular dextra

Tampak serumen pada MAE, hiperemis (+), furunkel
(-), MT sulit dinilai karna ditutupi serumen
55 11 Februari Azam Undesensus testis Rujuk ke spesialis bedah S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 Syahputra, unilateral untuk mendapatkan terdapat benjolan di perut sebelah kanan. Benjolan
LK, 6 tahun, penanganan lanjutan. dirasakan semakin lama semakin membesar sejak
20 kg 3 tahun belakangan ini. Awal mula benjolan
seperti telur puyuh. Nyeri kadang dirasakan. Mual
dan muntah tidak ada. Penurunan BB (-), demam
(-). Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPD: Riwayat testis tidak turun sejak lahir dan

sudah dilakukan operasi pada testis kiri tahun
2019. Riwayat alergi (-)

Nadi: 88 kali/menit
RR: 16 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 20 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a.r abdominalis dextra

Tampak benjolan, warna sama dengan kulit sekitar,
ukuran ± 5x4 cm, soliter, immobile, konsistensi keras,
permukaan rata, nyeri tekan (-)
S/L a.r scrotalis

Tidak teraba adanya testis kanan. Teraba testis kiri
di dalam scrotum, ukuran ± 2x2 cm, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (-)
56 11 Februari Novransyah, Hemangioma Rujuk ke spesialis bedah S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 LK, 11 tahun, untuk mendapatkan muncul benjolan berwarna kemerahan di dahi
20 kg penanganan lanjutan. kanan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan
berukuran sebesar jarum pentul, tidak gatal dan
tidak nyeri. Dalam beberapa minggu kemudian,
benjolan membesar sebesar biji jagung. Benjolan
kadang berair. Demam (-). BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
RPD: Riwayat alergi (-), sesak (-), kejang demam

(-)

Nadi: 84 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 20 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis
Tampak papula eritematous, ukuran ± 3x2 cm,
bertangkai, permukaan licin, kenyal dan mudah
berdarah
57 11 Februari Ceni, PR, 16 Vulnus - Wound toilet dan aff S/ Pasien datang ke puskesmas untuk kontrol
2021 tahun, 48 kg ekskoriatum hecting ulang luka post kecelakaan 1 minggu yang lalu.
- Asam mefenamat Luka lecet di betis masih basah dan nyeri. Demam
2x250 mg (-), bengkak (-).
- Vitamin C 1 x50 mg
- Gentamisin zalf 2x1 RPD: Riwayat alergi (-), sesak (-), kejang demam
ue (-)
- KIE: rawat luka dan RPO: Amoxcicillin
jaga kebersihan luka
Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,4◦C
BB: 48 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)

Tampak jahitan ditutupi oleh kassa perban, dasar
bersih, eritema (-), darah (-), pus (-), nyeri tekan (-)
S/L a.r fibula dextra

Tampak vulnus ekskoriatum ukuran ±6x5 cm, dasar
eritema, darah (-), pus minimal, sedikit krusta di
pinggir luka, edema (-), nyeri tekan (+), luka masih
basah
58 15 Februari Josi, LK, 15 ISK ec sistitis - Cotrimoxazole S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 tahun, 50 kg 2x480 mg demam ± 6 hari yang lalu. Demam tidak terlalu
- Paracetamol 3x500 tinggi dirasakan sepanjang hari, menggigil (-),
mg berkeringat (-). OS mengeluhkan nyeri saat
- Vitamin C 1x50 mg berkemih dan BAK menjadi sering. Nyeri perut
bawah (+). BAK berdarah, berpasir dan terdapat
batu disangkal. Nyeri pinggang, mual dan muntah
tidak ada. BAB dalam batas normal.
RPD: Riwayat alergi (-), sesak (-), kejang demam

(-)

Nadi: 84 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 37,4◦C
BB: 50 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
59 15 Februari Muhammad Tonsilitis akut - Amoxcicillin syr 3x S/ Pasien dengan keluhan demam yang dirasakan
2021 Raihan, LK, cth II sejak 2 minggu yang lalu. Demam bersifat hilang
12 tahun, 38 - Paracetamol syr 3x timbul. Menggigil, berkeringat, mual dan muntah
kg cth II tidak ada. OS juga mengeluhkan sakit
- Vitamin C 1x50 mg tenggorokan dan nyeri saat menelan, sehingga
- KIE: Hindari makan malas makan. Batuk kadang-kadang, flu tidak ada.
makanan berminyak, Keluhan ngorok saat tidur, telinga berdenging,
minuman dingin. cairan yang mengalir dari tenggorokan dan sakit
Istirahat yang cukup gigi disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPD: riwayat kejang demam (-), alergi (-)

RKS: OS mengaku sering mengkonsumsi
makanan berminyak, gorengan, makanan pedas
dan minuman dingin.

Nadi: 84 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 37,2◦C
BB: 38 kg
Mulut: arcus faring simteris, T2-T2, hiperemis (+/+),
kripta melebar (+/+), detritus minimal (+/+), uvula
berada di tengah
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
60 16 Februari Agil, LK, 6 Scabies - Permetrin 5% S/ Pasien dibawa oleh Ibunya dengan keluhan
2021 tahun, 17 kg - Cetirizine 1x2,5 mg gatal-gatal pada sela-sela jari dan lipatan paha
- KIE: sejak 5 hari yang lalu. Gatal dirasakan semakin
4. Hindari kontak hebat pada malam hari. Awal mula gatal hanya
langsung dengan pada sela jari kemudian menyebar sampai ke lipat
penderita dan paha. Keluhan yang sama pertama-tama terjadi
mencegah pada kakak pasien yang baru pulang dari
penggunaan barang- pesantren 2 minggu yang lalu. Demam (-). BAB
barang bersama-sama. dan BAK tidak ada keluhan.
5. Pakaian, handuk,
tempat tidur dan RPD: Riwayat alergi (-), sesak (-), kejang demam
lainnya harus di cuci (-)
dengan air hangat dan
di jemur di bawah O/ Kesadaran: Compos mentis
sinar matahari. Nadi: 86 kali/menit
6. Menjaga kebersihan RR: 20 kali/menit
T: 36,5◦C
tubuh
BB: 17 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Status dermatologis a.r interdigitalis dextra et

sinistra dan regio inguinalis
Terdapat papul eritematous multiple berukuran
milier. Terdapat pustule, erosi dan ekskoriasi yang
ditutupi krusta merah kehitaman. Tampak bekas
garukan
KIA
61 21 November Suci Pain and other - Asam Mefenamat S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri saat
2020 Musyanti, conditions 3x500 mg menstruasi sejak 1 bulan terakhir. Kali terakhir
PR, 20 tahun, associated with - Vit. B Comp 1x1 tab menstruasi pasien mengatakan nyeri perut tidak
55 kg female genital - KIE: Istirahat yang seperti ini. Namun saat ini pasien merasakan kram
organs cukup, makan sekali saat menstruasi. Mual dan muntah tidak
andmenstrual cycle makanan yang sehat ada. Demam (-). BAB dan BAK tidak ada
dan bergizi, hindari keluhan.
stress
RPD: Riwayat HT, DM, penyakit ginjal, penyakit
jantung dan alergi disangkal
TD 120/70 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,5
BB 55 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
62 26 November Lilis Absent, scanty and - Pola hidup sehat S/ Pasien datang dengan keluhan sudah tidak
2020 Maharyati, rare menstruation - SF 2x1 menstruasi sejak 2 bulan terakhir. Kali terakhir
PR, 21 tahun, menstruasi pasien mengatakan lebih banyak keluar
45 kg flek saja. Namun selama 2 bulan ini pasien
merasakan kram seperti akan menstruasi namun
tidak ada menstruasi. Keluhan demam, mual dan
muntah tidak ada. Sudah cek kehamilan namun
negatif. BAB dan BAK dalam batas normal.


TD 110/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,5
BB 45 kg
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
63 23 Desember Ny. Verayati, G1P0A0 hamil 29- - SF 1x1 S/ OS datang ke poli KIA dengan G1P0A0 hamil
2020 PR, 24 tahun, 30 minggu - Vitamin C 1x1 usia 29 minggu, HPHT: 27 Mei 2020 dan TTP: 4
60 kg Mei 2021, untuk melakukan antenatal care.
Pasien mengaku tidak mengalami keluhan apapun,
mual (-), muntah (-), gangguan makan (-). Selama
hamil pasien belum pernah kontrol ke SpOG,
janin dalam kondisi baik. Riwayat keluar lendir
dan darah disangkal, keluar air-air tidak ada. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,

penyakit ginjal, asma dan alegi disangkal. Riwayat
abortus (-)
Riwayat menarche: 15 tahun, teratur, 4-5 hari, GP

2-3 kali sehari, dismenorea (-)

TD 120/70 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
BB 60 kg
TB 156 cm
Golongan darah: O
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Hasil labor (23/12/20)

Hb: 11,0 gr/dL
GDS: 90 mg/dL
DDR: negatif
HbSAg: negatif
Syphilis: negatif
64 24 Desember Denir, PR, 23 Mastitis - Paracetamol 3x500 S/ OS datang ke poli KIA dengan keluhan nyeri
2020 tahun mg dan bengkak pada payudara kiri. Keluhan
- KIE: dirasakan sejak 3 hari yang lalu. OS mengaku
1. Meningkatkan sedang menyusui. Nafsu makan baik. Keluhan
frekuensi menyusui demam, mual dan muntah tidak ada. BAB dan
terutama pada sisi BAK dalam batas normal.
payudara yang sakit
serta melakukan RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal
pijatan dan kompres dan sesak disangkal.
hangat
2. Mengeluarkan O/ Kesadaran: Compos mentis
sebagian ASI setiap TD 120/80 mmHg
3-4 jam dengan cara Nadi 82 kali/menit
RR 16 kali/menit
memerah T 36,7
menggunakan
tangan/pompa ASI Kepala: Normocephali
3. Minum air putih Mata: Anemis(-/-), ikterik (-/-)
yang banyak Leher: simestris, pembesaran KGB (-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a.r mammae sinistra

Tampak kulit disekitar areola kemerahan, bengkak
(+), nyeri tekan (+), pus (-)
65 24 Desember Ny. Evi, PR, Vaginitis ec - Ketoconazole 2x 200S/ Pasien datang dengan keluhan keluar cairan
2020 43 tahun Candidiasis mg selama 2 minggu berwarna putih seperti susu dari kemaluan sejak 4
vulvovaginalis - KIE: menjagahari yang lalu. Cairan lengket dan bergumpal,
genitalia hygiene,
tidak berbau. Gatal (+), tidak ada rasa terbakar.
jangan OS mengaku 1 minggu yang lalu pernah
menggunakan menggunakan sabun pembersih daerah
pakaian dalam yang kewanitaan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
ketat, hentikan
penggunaan sabun RPD: Riwayat DM, HT, alergi, penyakit ginjal
pembersih dan penyakit jantung disangkal.
kewanitaan
TD 120/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
66 6 Januari Susi G4P2A1 hamil 22- - Paracetamol S/ Pasien datang ke poli KIA dengan G4P2A1,
2021 Mulyanti, 23 minggu 3x500mg tab bila untuk melakuan antenatal care, pasien mengaku
PR, 34 tahun, nyeri kepala mengeluhkan pusing berputar terutama saat
60 kg - Kalsium laktat 1x1 berpindah posisi dari tidur ke duduk dan saat
tab berjalan lama. Mual (-), muntah (-). Selama hamil
- Lanjutkan terapi FE pasien belum pernah kontrol ke SpOG, janin
1x1 tab dalam kondisi baik, riwayat keluar lendir dan
darah disangkal, keluar air-air tidak ada. BAB dan
KIE: Kontrol kembali 2 BAK normal
minggu lagi
RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Gangguan
pembekuan darah (-)
RPO: Selama hamil hanya mengonsumsi vitamin
yang diberikan dokter
R. Menarche: 13 th, teratur, 3-5 hari, GP 2-3 kali
sehari, disminore (-)
R.Pernikahan: 1x, pada usia 20 tahun
R. Obstetri:
Anak I: perempuan, 6 tahun, BBL: 3200 gr,
persalinan normal di bidan
Anak II: perempuan, 4 tahun, BBL: 2800 gr,
Anak III: abortus
Anak IV: Hamil saat ini
R.Kontrasepsi: -

TD 120/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,5
BB 60 kg
Golongan darah: A
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)

Hb: 11,0 gr/dL
GDS: 94 mg/dL
67 13 Januari Rani G2P1A0 hamil 37 - Tablet Fe 1x1 tab S/ Pasien datang ke poli KIA dengan G2P1A0,
2021 Miftahul, PR, minggu HPHT 27-4-2020 dan TTP 4-2-2021 untuk
24 tahun, 69 melakuan antenatal care. Saat ini pasien mengaku
kg tidak ada keluhan. Selama hamil pasien pernah
kontrol ke SpOG, janin dalam kondisi baik,
riwayat keluar lendir dan darah disangkal, keluar
air-air tidak ada. BAB dan BAK normal.

pembekuan darah (-)
RPO: Selama hamil hanya mengonsumsi vitamin
yang diberikan dokter
R. Obstetri:
Anak I: Laki-laki, 5 tahun, BBL: 3500 gr,
Anak II: Hamil saat ini
R.Kontrasepsi: -

TD 120/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,5
BB 69 kg
LILA 25 cm
Golongan darah: O
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)

Hb: 10,9 gr/dL
DDR: negative
VCT: negative
Shipilis: negative
68 19 Januari Lilis, PR, 38 Contraceptive - Depo progestin 3 cc S/ Pasien datang untuk melakukan suntik KB 3
2021 tahun management - Vitamin B comp 1x1 bulan. Akhir-akhir ini OS mengaku sering
tab merasakan perut mules namun tidak mengganggu.
Keluhan demam, mual dan muntah tidak ada.
BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD: Riwayat DM, HT, alergi, penyakit ginjal

dan penyakit jantung disangkal.

TD 120/70 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 20 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
69 8 Februari Susilawati, Contraceptive - Lepas implant S/ Pasien datang untuk melepas implant KB 3
2021 PR, 24 tahun management - Asam mefenamat tahun. Demam, mual, muntah dan nyeri di lokasi
3x500 mg pemasangan implant tidak ada. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.


TD 120/80 mmHg
Nadi 88 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
70 11 Februari Ira G1P0A0 hamil 20 - SF 1x1 tab S/ Pasien datang ke poli KIA dengan G1P0A0
2021 Anggraini, minggu - Kalk 1x1 tab hamil 20 minggu, untuk melakuan antenatal care.
PR, 22 tahun - Vitamin C 1x50 mg Saat ini pasien mengaku tidak ada keluhan. Janin
dalam kondisi baik, riwayat keluar lendir dan
darah disangkal, keluar air-air tidak ada. BAB dan
BAK normal.

pembekuan darah (-)
R. Obstetri:
Anak I: Hamil saat ini
R.Kontrasepsi: -

TD 120/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,6
BB 55 kg
Golongan darah: AB
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)

Hb: 10,0 gr/dL
DDR: negative
VCT: negative
Shipilis: negative
71 11 Februari Nn. Indah Dismenore primer - Asam mefenamat S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
2021 Nuraini, PR, 3x500 mg bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
20 tahun - Vitamin C 1 x50 mg dirasakan seperti di tarik. OS mengaku setiap haid
- KIE: edukasi selalu mengeluhkan hal yang sama, namun saat ini
mengenai OS tidak sanggup menahannya. Lemas (+).
menstruasi, istirahat Keluhan nyeri pinggul, perdarahan berlebih dan
yang cukup, hindari keputihan disangkal. Mual, muntah, demam dan
stress, kompres air sesak tidak. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
hangat

TD 120/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
Puskesmas Lingkar Barat
Lansia
72 2 Maret 2021 Ny. Arfa, PR, Parese nervus VI Rujuk ke spesialis mata S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata
53 tahun OD untuk mendapatkan dan mata kanan tidak dapat melirik ke arah kanan.
penanganan lanjutan Keluhan dirasakan sejak 2 minggu ini, dirasakan
semakin memberat. Gatal, penurunan penglihatan
dan riwayat terjatuh disangkal. Mual dan muntah
tidak ada.


TD 130/70 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a.r oculi dextra et sinistra

Palpebra superior et inferior edema (-), pupil isokhor
3mm/3mm, RCL/RCTL (+/+)
Motorik: parese nervus VI/dapat bergerak ke segala

arah (+)
73 4 Maret 2021 Ny. Salamah, Anxiety disorders - Alprazolam 1x0,5mg S/ Pasien diantar oleh anaknya datang dengan
PR, 63 tahun - Hidrokortison zalf 3x1 ue keluhan sering merasakan gelisah dan merasakan
sering keringat berlebihan sehingga kadang tidak
KIE: bisa tidur. Keluhan sudah 1 bulan ini. Pasien
1. Istirahat yang cukup sering merasakan was-was dan setiap kali
2. Hindari faktor stress perasaan itu muncul pasien sering merasakan gatal
3. Cari aktivitas/hobi pada tangannya dan pasien menggaruk hingga
untuk meningkatkan luka. Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada
mood rileks dan keluhan.
senang

TD 110/70 mmHg
Nadi 74 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-). Tampak bekas garukan pada tangan kiri dan
kanan
74 6 Maret 2021 Nurhafni, PR, Insomnia - Diazepam 1x1 S/ Pasien bersama suaminya datang dengan
58 tahun - Paracetamol 3x500 mg keluhan sulit tidur selama 1 bulan ini. Keluhan
KIE: disertai rasa gelisah dan sakit kepala. Sakit kepala
1. Sleep hygiene dirasakan diseluruh kepala, seperti di ikat. Mual
2. Pastikan suasana dan muntah tidak ada. OS mengaku sebelumnya
tempat tidur pernah di rawat di RSJ karena depresi, namun saat
senyaman mungkin, ini kondisi sudah stabil dan baik. Nafsu makan
tidur dalam keadaan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan
lampu yang mati,
mandi air hangat RPD: Riwayat HT, DM, penyakit ginjal, penyakit
sebelum tidur jantung dan alergi disangkal.
3. Hindari faktor stress
TD 110/80 mmHg
Nadi 82 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
75 9 Maret 2021 Bagas Abses a.r pedis - Insisi abses S/ Pasien datang dengan keluhan bengkak di kaki
Siregar, LK, dextra - Asam mefenamat kanan sejak 6 hari yang lalu. Bengkak semakin lama
59 tahun 3x500 mg semakin membesar dan nyeri. Keluhan demam (-),
- Amoxicillin 3x500 mual dan muntah (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
mg
RPO: tidak ada

TD: 120/70 mmHg
Nadi: 88 kali/menit
RR: 18 kali/menit
T: 36,2◦C
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
S/L a. r pedis dextra
Tampak bengkak, nyeri tekan (+), fluktuasi (+), darah
tidak ada
Umum
76 24 Februari Khorul Skizofrenia - Chlorpromazine 2x100 mg S/ Pasien datang di antar keluarga dengan keluhan
2021 Efendi, LK, - Triheksilphenidil 2x25 mg sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab
29 tahun - Haloperidol 2x0,5 mg sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidak ingin dibawa
ke rumah sakit sebelumnya. Pasien mengaku
marah karena emosinya yang memuncak saat
melihat adiknya merusakkan remot AC miliknya.
Pasien juga mendengarkan adanya suara yang
menyuruhnya untuk menyiksa adiknya dan ada
yang menggerakkan tubuhnya untuk melakukan
itu.

jantung dan alergi disangkal.

TD 120/70 mmHg
Nadi 80 kali/menit
RR 18 kali/menit
T 36,5
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
77 5 Maret 2021 Yudi Saputra, Skizofrenia Rujuk ke RSJ Soeprapto S/ Pasien diwakili oleh Ibu nya datang untuk
LK, 30 tahun untuk kontrol ulang dan kontrol ulang dan ambil obat rutin. Ibu OS
mengambil obat rutin mengaku keluhan anaknya kambuh kembali,
sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab,
sudah 1 bulan ini. Ibu OS mengaku anaknya
seperti melihat arwah yang menyuruhnya
melakukan hal yang demikian. Terkadang ia
melihat bayangan hitam dan mendengar ada suara
yang menyuruhnya mengambil dan merusakkan
barang orang lain. Pasien sering merasakan
ketakutan jika ditinggalkan sendiri.
Anak
78 4 Maret 2021 Afdhal, LK, Common cold - Ambroxol syr 3x ½ S/ Pasien dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan
8 tahun, 26 cth batuk pilek. Ingus encer berwarna bening, batuk
kg - Prednison 2,5 + berdahak warna kuning kehijauan. Nyeri menelan
Vitamin C 50 mg tidak ada. Keluhan dirasakan sudah 4 hari ini. Demam
2x1 pulvis selama 3 (-), sesak napas tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan
hari BAK dalam batas normal.
KIE: istirahat yang cukup, RPD: Riwayat kejang demam(-), asma (-), alergi (-)
minum air hangat, hindari
makanan berminyak dan
Nadi: 88 kali/menit
minuman dingin, makan RR: 20 kali/menit
makanan yang bergizi T: 36,5◦C
BB: 26 kg
Mulut: mukosa faring hiperemis (-), T1/T1, hiperemis
(-)
(-/-), rhonki (-/-)
gallop
(-/-)
KIA
Ny. Ita Pervaginam Suntik oksitosisn 10 unit IM S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
Humaira/pr/2 hilang timbul sejak ± 2 jam. Rasa sakit seperti
8th Non Farmakologi diremas-remas dan hilang timbul, tidak teratur
- Menatalaksanakan kala II, dengan skala nyeri 5/6/10. Nyeri menjalar
III, IV berdasarkan 58 disangkal. Keluhan keluar air-air, lendir ataupun
langkah APN darah tidak ada, ada mual atau muntah, demam (-),
- Mengenali tanda dan penglihatan kabur (-), pembengkakan kaki (-),
gejala kala II sesak napas dan rasa ingin BAB di sangkal.
- Menyiapkan pertolongan
persalinan RPD: Riwayat HT, DM, penyakit ginjal, penyakit
- Menggunakan APD jantung dan alergi disangkal.
- Memastikan pembukaan
lengkap dan janin dalam RPO:
keadaan baik Asam folat 1 x 400 mg
- Menyiapkan ibu dan Sulfas ferosus 1 x 325 mg
keluarga untuk proses Kalk 1 x 500 mg
bimbingan meneran
- Memandu proses meneran Riwayat Haid
- (22.00 wib) - Menarche : 14 th, 5-6 hari, 3-4 kali GP, teratur,
TFU: 33 cm dysmenorrhea (-)
DJJ: 130 x/i
VT: 5-6 cm Riwayat kontrasepsi: (-)
L1: 32 cm
L2: punggung kanan O/
L3: kepala Keadaan umum: tampak kesakitan ringan
L4: divergen Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
-Melakukan tindakan TD 120/80 mmhg
episiotomi lateral Nadi : 88x/menit
-Mempersiapkan Pernapasan: 18x/menit
pertolongan kelahiran bayi Suhu: 36,2
-Membantu lahirnya kepala BB/TB 56 kg/ 160 cm
bayi IMT 21,87 kg/m2 (Normal)
-Membantu lahirnya bahu
-Membantu lahirnya badan Status Generalis : Dalam batas normal
dan tungkai Status Obstetrik:
Leopod I: teraba bulat dan lenting. Kesan bokong
(01.00 WIB) Leopod II: teraba datar, memanjang, keras pada
VT: 10 cm bagian kanan ibu. Teraba bagian-bagian kecil pada
Drip oxytosyn  ketuban kiri ibu.
pecah  lahir spontan Leopod III: teraba bulat dan keras. Kesan kepala
APGAR skor 7/8/9 Leopod IV: Divergen
BB: 3400 g, PB: 49 cm, JK:
laki-laki Pem. Dalam:
- Vulva dan vagina dbn
-Penanganan bayi baru lahir - Mukosa vagina licin, tidak teraba massa. Portio
-Manajemen kala III aktif licin, bukaan 5/10, nyeri, nyeri goyang tidak ada
-Memandu suami pasien
untung melakukan masase
puting payudara
-Melakukan penjepitan tali
pusat dengan klem
-Melakukan pengkosongan
kandung kemih dengan
kateter intermitten
-Melahirkan plasenta
-Memeriksa kelengkapan
plasenta
-Menilai perdarahan
-Melakukan asuhan pasca
persalinan (Kala IV)
-Melakukan IMD
-Melakukan penjahitan pada
area episotomi
-Melakukan pemantauan
kontaksi dan pencegahan
perdarahan pervaginam
-Mengajarkan Ibu dan
keluarga masase uterus dan
menilai kontraksi,
-Melakukan pemeriksaan
TD, Nadi, dan keadaan
kandung kemih ibu setiap
15 menit selama 1 jam
pasca persalinan
-Memastikan ibu dapat
melakukan bak setelah
melahirkan
Ny. Nidaul Pervaginam Suntik oksitosisn 10 unit IM S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
Jannah/pr/24t hilang timbul sejak ± 2 jam. Rasa sakit seperti
h Non Farmakologi diremas-remas, rasa sakit hilang timbul, tidak
- Menatalaksanakan kala II, teratur dengan skala nyeri 5/6/10. Nyeri menjalar
III, IV berdasarkan 58 disangkal. Keluhan keluar air-air, lendir ataupun
langkah APN darah tidak ada, ada mual atau muntah, demam (-),
- Mengenali tanda dan penglihatan kabur (-), pembengkakan kaki (-),
gejala kala II sesak napas dan rasa ingin BAB di sangkal.
-Menyiapkan pertolongan
persalinan RPD: Riwayat HT, DM, penyakit ginjal, penyakit
-Menggunakan APD jantung dan alergi disangkal.
-Memastikan pembukaan
lengkap dan janin dalam RPO:
keadaan baik Asam folat 1 x 400 mg
-Menyiapkan ibu dan Sulfas ferosus 1 x 325 mg
keluarga untuk proses Kalk 1 x 500 mg
bimbingan meneran
-Memandu proses meneran Riwayat Menarche: 14 th, 5 hari, 2-3 kali GP/hari,
- (19.30 wib) dysmenorrhea (-)
TFU: 33 cm
DJJ: 128 x/i Riwayat kontrasepsi: (-)
VT: 2-3 cm
L1: 33 cm O/
L2: Punggung kiri Keadaan umum: tampak kesakitan ringan
L3: Presentasi kepala Kesadaran : compos mentis
L4: Divergen Tanda Vital
TD 120/80 mmhg
(22.00 WIB) Nadi : 88x/menit
DJJ: 131 x/i Pernapasan: 18x/menit
VT: 2-3 cm Suhu: 36,2
Th/ Pemasangan infus  BB/TB 56 kg/ 160 cm
drip 1 ampul oxytoxin IMT 21,87 kg/m2 (Normal)
(03.00 WIB) Status Generalis : Dalam batas normal

DJJ: 35 x/i Status Obstetrik:
VT: 8 cm Leopod I: teraba bulat dan lenting. Kesan bokong
Leopod II: teraba datar, memanjang, keras pada
(05.15 WIB) ketuban pecah, bagian kiri ibu. Teraba bagian-bagian kecil pada
ibu meneran kanan ibu.
Leopod III: teraba bulat dan keras. Kesan kepala
-Melakukan tindakan Leopod IV: Divergen
episiotomi lateral
-Mempersiapkan Pem. Dalam:
pertolongan kelahiran bayi - Vulva dan vagina dbn
-Membantu lahirnya kepala - Mukosa vagina licin, tidak teraba massa. Portio
bayi licin, bukaan 5/10, nyeri, nyeri goyang tidak ada
-Membantu lahirnya bahu
-Membantu lahirnya badan
dan tungkai
-Penanganan bayi baru lahir
- (05.40 wib)
Bayi lahir spontan, APGAR
Score: 7/8/9
BB: 2900 g, PB: 49 cm, JK:
laki-laki
-Manajemen kala III aktif

-Memandu suami pasien
untung melakukan masase
puting payudara
-Melakukan penjepitan tali
pusat dengan klem
-Melakukan pengkosongan
kandung kemih dengan
kateter intermitten
-Melahirkan plasenta
-Memeriksa kelengkapan
plasenta
-Menilai perdarahan
-Melakukan asuhan pasca
persalinan (Kala IV)
-Melakukan IMD
-Melakukan penjahitan pada
area episotomi
-Melakukan pemantauan
kontaksi dan pencegahan
perdarahan pervaginam
-Mengajarkan ibu dan
keluarga masase uterus s
dan menilai kontraksi,
-Melakukan pemeriksaan
TD, Nadi, dan keadaan
kandung kemih ibu setiap
15 menit selama 1 jam
pasca persalinan
-Memastikan ibu dapat
melakukan bak setelah
melahirkan

Borang Puskesmas Salsa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Puskesmas Salsa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Data Pasien Diagnosis Tata Laksana Ringkasan Penyakit

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, penyakit jantung,

RPO: OS mengaku sudah bolak-balik pergi

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a.r auricular sinistra

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a.r genu dextra et sinistra

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a.r antebrachii dextra

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat hipertensi (+) terkontrol

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat DM (+) terkontrol

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat hipertensi (+) terkontrol

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPO: Diazepam 1x2 mg, risperidone 2x1 mg dan

RKS: OS sehari-hari bekerja sebagai tukang cuci

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a.r digiti I pedis dextra

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat HT, DM, alergi, penyakit ginjal dan

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a. r antebrachii dextra

O/ Kesadaran: Compos mentis

S/L a.r digiti I pedis dextra

O/ Kesadaran: Compos mentis

RPD: Riwayat alergi, kejang demam dan sesak

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

Status dermatologis a.r inguinalis dextra et sinistra

O/ Kesadaran: Compos mentis

Status dermatologis a.r interdigitalis dextra et

RPD: riwayat kejang demam (-), asma (-), alergi

O/ Kesadaran: Compos mentis

Status dermatologis a.r facialis

O/ Kesadaran: Compos mentis

Status dermatologis a.r tibia dextra

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis

O/ Kesadaran: Compos mentis