LAPORAN KASUS I

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. W

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 55 tahun

Agama : Hindu

Status : Sudah menikah

Alamat : Tabanan

Tanggal masuk IGD RSMC : 20 Desember 2019

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Seorang pasien perempuan, usia 55 tahun datang ke IGD RSWP dengan keluhan :

Nyeri perut kanan atas

Riwayat PenyakitSekarang

- Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas, hal ini dialami os sejak 1 minggu ini dan
memberat dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri
dirasakan seperti diremas ,Nyeri muncul bila os selesai makan, Mual (+) muntah (-),
Demam (-) mulut terasa pahit (+), BAB & BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit maag (+)

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal

- Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

1
Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis cooperative

GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36.1° C

Status alergi :Tidak ada

Gangguanperilaku : Tidak terganggu

VAS :7

Keadaan spesifik

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Isokor 3mm/3mm. Refleks

cahaya +/+

THT : Faring hiperemis -/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru-paru :Vesikular di kedua lapangan paru (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).

Jantung : HR = 80 x/menit, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

I : tidak membuncit, venektasi tidakada

P: supel, nyeri tekan di regio hipocondriac right (+), umbilikal (+) dan epigastric (+),
hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae kanan, dan 1 jari dibawah processu
xipoideus, pinggir hepar tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, lien tidak
membesar.

P : timpani, shiffting dullness tidak ada

2
 A: BU positif normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin:

Hb : 11,8 gr/dl

Hematokrit : 36 %

Leukosit : 10.300/mm3

Trombosit : 360.000/mm3

GDS : 108

Cholesistitis kronik

Diagmosis Banding :
 dyspepsia
 Kolangitis
 Koledokolitiasis
 Kolelitiasis

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

3
Kesan :

Cholecystitis

USG organ abdomen lainnya yang terscanning saat ini masih tampak normal

Diagnosis

cholesistitis kronik

Penatalaksanaan

IGD

 Injeksi ketorolak 1 amp

 Injeksi omeprazole 1 vial
Ruangan
 IVFD RL + ketorolak 2 amp 20 tpm
 Injeksi cepraz 1 gr / 12 jam
 Injeksi esomax 1amp/12 jam

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

4
Follow Up
Tanggal Perjalanan Penyakit
21 Des 2019 S/ Nyeri perut (+) mual (+)
Pkl. 10.00
O/ KU: sedang, kesadaran: CMC, tekanan darah: 130/81 nadi: 90
x/menit, napas: 20 x/menit, suhu: 36,2oC
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera tidak ikterik
Thoraks
cor : Irama teratur, bising (-)
pulmo : vesikular, ronkhi (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan hipocondriac right (+)
bising usus (+) normal
Ekstremitas: Edema (-),

A/ cholesistitis

P/
- IVFD RL + ketorolak 2 amp 20 tpm
 Injeksi cepraz 1 gr / 12 jam
 Injeksi esomax 1amp/12 jam

22Desember S/ Nyeri perut (+), lemas (+) mual (-)

2019
Pkl. 10.00 O/ KU: sedang, kesadaran: CMC, tekanan darah: 110/70 nadi: 80
x/menit, napas: 20 x/menit, suhu: 36oC
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
cor : Irama teratur, bising (-)
pulmo : vesikular, ronkhi (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan hipocondriac right
(+)
Ekstremitas: Edema (-)

A/ Kolesistitis
P/
- IVFD RL + ketorolak 2 amp 20 tpm
 Injeksi cepraz 1 gr / 12 jam

5
  Injeksi esomax 1amp/12 jam
-
23 desember S/ Keluhan tidak ada
2019
Pkl. 10.00 O/ KU: sedang, kesadaran: CMC, tekanan darah: 130/70 nadi: 82
x/menit, napas: 20 x/menit, suhu: 36oC
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
cor : Irama teratur, bising (-)
pulmo : vesikular, ronkhi (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Edema (-)

A/ Kolesistitis

P/
- IVFD RL 20 tpm
 Injeksi cepraz 1 gr / 12 jam
 Injeksi esomax 1amp/12 jam
-
24desember S/ Nyeri perut (-), lemas (-) mual (-)
2019
O/ KU: sedang, kesadaran: CMC, tekanan darah: 120/80 nadi: 80
x/menit, napas: 20 x/menit, suhu: 36oC
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
cor : Irama teratur, bising (-)
pulmo : vesikular, ronkhi (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan hipocondriac right
(-)
Ekstremitas: Edema (-)

A/ Kolesistitis
P/
- IVFD RL 20 tpm
 Injeksi cepraz 1 gr / 12 jam
 Injeksi esomax 1amp/12 jam
25 Desember S/ Nyeri perut (-), lemas (-) mual (-)
2019
O/ KU: sedang, kesadaran: CMC, tekanan darah: 120/80 nadi: 80

6
x/menit, napas: 20 x/menit, suhu: 36oC
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
cor : Irama teratur, bising (-)
pulmo : vesikular, ronkhi (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan hipocondriac right
(-)
Ekstremitas: Edema (-)

A/ Kolesistitis
P/
- BPL
- Meloxicam 2x15 mg
- Cefixime 2x100 mg

7
 LAPORAN KASUS II

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Alamat : Kerambitan, tabanan
Agama : hindu
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 30 November 2019

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. S datang ke Rs. Wisma Prashanti, dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan
dialami sejak 8 bulan SMRS, awalnya benjolan kecil lalu membesar namun tidak diketahui
waktunya, benjolan tidak nyeri. Os juga sering mengeluh badan terasa demam, namun sering
berkeringat saat tidur malam hari. Lemas (+) Sesak (-), batuk (-), nyeri pada tenggorokan (-).
Berat badan os turun sebanyak ± 8 kg dari sebelum sakit. Nafsu makan menurun. Mual (+),
Muntah (-). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Present

Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Composmentis

2.3.2 Vital Sign

Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler
RR : 24 x/menit
Suhu : 38,2oC

2.3.3 Status Generalisata

Kepala
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, secret (-/-), serumen (-/-)
8
Hidung : Bentuk Normal, septum deviasi (-/-), secret (-/-)
Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1

Leher
Vena Jugular : Pulsasi : tidak teraba
Tekanan : tidak meningkat
Pembesaran Kelenjar Leher : Dijumpai benjolan dileher sebelah kanan sebesar ±7 cm. Hiperemis
(-), immobile (+), konsistensi keras, tidak ada tanda radang pada
benjolan, berbatas tegas dan rata.
Tortikolis : Tidak ada
Trakea : Medials

Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah basal (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Perkusi : Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepatomegali (-),
Splenomegali (-)nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), sianosis (-),capilary refill <2detik

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Laboratorium

9
 Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil
Pria Wanita
Hemoglobin 15 g/dl 14-18 12-16
Leukosit 6.400/mm3 5.000-10.000
Trombosit 183.000/ mm3 150.000-400.000
Hematokrit 43% 40-48 37-43
Glukosa Sewaktu 80 mg/dl <200
Ureum 43 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1

2.4.2. EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus ryhthm
Rate : : 92/menit, reguler
Axis : normal axis
Durasi p-wave : 0,04 s
Durasi QRS-complex : 0,8 s

2.4.3. Histopatologi

Makroskopis

Diterima enam jaringan ukuran terbesar 0,4 cm terkecil diameter 0,2 cm putih kecoklatan
kenyal

Mikroskopis

Sediaan operasi tidak tampak kapsul yang melapisinya. Tampak massa tumor terdiri dari
sel-sel bentuk bulat, oval berukuran besar yang tumbuh hiperplastis, memadat, difus, inti

10
 sel polimorfik, hiperkromatis, mitosis ditemukan. Tampak pula sedikit stroma jaringan
ikat.

Kesimpulan

Diffuse Non Hodgkin Malignant Lymphoma large cell type

Saran

Pemeriksaan imunohistokimia panel Lymphoma

2.4.4. Imunohistokimia

LCA : Positif pada sel tumor, difus

CD20 : Positif pada sel tumor, difus

CK : Negatif pada sel tumor

Kesimpulan

Tonsil Kanan : Diffuse large B cell lymphoma

2.5. Diagnosis
Limfoma Non Hodgkin

2.6. Penatalaksanaan

2.7.1. Penatalaksanaan di IGD

1) IVFD RL 20 tpm/menit
2) Inj. Cefpirome 1gr
3) Inj. Ranitidin 50 mg
4) Inj. Pumpisel 40 mg
5) Inj. Ketorolac 30 mg
6) Paracetamol 3 x 1 tablet

2.7.2. Penatalaksanaan di Ruangan

Follow up Hari 1-3

Tanggal
30 -11- 2019

11
 S Os mengeluh terdapat 1) Tirah Baring
benjolan di leher sebelah 2) IVFD Futrolite 20 tpm/
kanan, demam menit (makro)
O Sens: CM 3) Inj. Cefpirome 1gr/24 jam
TD: 140/80 mmhg 4) Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
HR: 92 x/ menit 5) Inj. Dexketoprofen 1amp/
RR: 24x/menit 8 jam
T: 38,2oC 6) Dexamethasone 3 x 1tab
A Limfoma Non Hodgkin
Tanggal
01 -12-2019
S Os mengeluh terdapat 1) Tirah Baring
benjolan di leher sebelah
kanan 2) IVFD Futrolite 20 tpm/
O Sens: CM menit (makro)
TD: 130/80 mmhg 3) Inj. Cefpirome 1gr/24 jam
HR: 88 x/ menit 4) Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR: 22x/menit 5) Inj. Dexketoprofen 1amp/
T: 37,1oC 8 jam
A Limfoma Non Hodgkin 6) Dexamethasone 3 x 1tab

Tanggal
02 -12- 2019
S Os mengeluh terdapat 1) Tirah Baring
benjolan di leher sebelah 2) IVFD Futrolite 20 tpm/
kanan menit (makro)
Sens: CM 3) Inj. Cefpirome 1gr/24 jam
O TD: 130/80 mmhg 4) Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
HR: 88x/ menit 5) Inj. Dexketoprofen 1amp/
RR: 22x/menit 8 jam
T: 36,8oC 6) Dexamethasone 3 x 1tab
A Limfoma Non Hodgkin 7) Rencana Rujuk RSAM

2.7. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

12
 LAPORAN KASUS III

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : selemadeg timur
Status : Menikah
Tanggal MRS : 10 Oktober 2019

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-heteroanamnesis pada tanggal 10 oktober 2019 di IGD Rs.Wisma
Prashanti
a. Keluhan utama
Lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat Penykit Sekarang

Pasien wanita, 53 tahun datang ke IGD IGD Rs.Wisma Prashanti dengan keluhan lemas
sejak2 hari SMRS. 1 minggu ini pasien merasa nafsu makan menurun.Keluhan lemas
dirasakan setelah pasien minum obat penurun gula darah (glimepiride dan metformin)
namun pasientidak makan nasi 2 hari ini.
pasien juga mengeluh kepala terasa pusing, adanya mual (+), muntah (+) 1x. BAB
tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat DM (+) 20 tahun yang lalu, HT disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut keluarga tidak ada yang memiliki riwayat yang serupa dengan pasien
e. Riwayat pengobatan
Os rutin berobat untuk sakit diabtes mellitus
Glimepiride 1x4mg
Metformin 2x850mg
f. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-). Konsumsi alcohol (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis

13
 Tanda Vital
Tekanan darah :
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 116x/menit regular,
Pernafasan : 22x/menit, regular
Suhu : 36,5oC
SPO2 : 90%

Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva Anemis (-)/(-), Skelra ikterik (-)/(-)

Telinga, Hidung, Tenggorokan dalam batas normal

Leher
 Inspeksi : bentuk simetis, warna normal, retraksi suprasternal (-),
tidak tampak perbesaran KGB, JVP tidak meningkat
 Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, pembesaran thyroid (-),
posisi trakea di tengah, KGB tidak teraba member

Thoraks

- Paru
Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-)/(-), bentuk
dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan
normal
Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal premitus sama di kedua lapang paru ,
pelebaran sela iga (-)/(-)
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi ictus cordisteraba 2 jari lateral dari linea midclavikula
sinistra ICS V
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari lateral lineaparasternal
dekstram batas jantung kiri pada ICS V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : masa (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), masa (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

14
 - Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-),edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik (10/10/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan
Gula Darah sewaktu 34 mg/dl <200 mg/dl

Gula darah 15 menit setelah pemberian 2 flash D40%

Pemeriksaan Hasil Satuan
Gula Darah sewaktu 100 mg/dl <200 mg/dl

Gula darah 1 jam setelah pemberian glukosa oral

Pemeriksaan Hasil Satuan
Gula Darah sewaktu 85 mg/dl <200 mg/dl

Laboratorium Darah (10/10/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Leukosit 8.100 mm3 4000-10000
Haemoglobin 9,9 gr% 14-18
Trombosit 227.000 mm3 150.000-450.000
Diff Count
Eosinophil - % 1-3
Basofil - FL 0-1
Batang - pg 2-6
Segmen - g/dl 50-70
Limfosit - 10^6/ul 25-40
Monosit - % 2-8
PCV - % 35-47

Kimia Darah (10/10/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Ureum 6,6 mg% 10-50 mg%
Creatinin 2,0 mg% 0,7-1,7 mg%

15
 V. DIAGNOSIS KERJA
Hypoglikemia et causa obat ( glimepiride, metformin)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Hypoglikemia et causa gagal hati

Hypoglikemia et causa gagal ginjal

VII. TATALAKSANA

02 2-4 lpm

IVFD D10% 20 tpm

Inj. D40% 2 flash cek gds ulang 15 menit kemudian

GDS 100 mg/dl -> minum manis atau gula dibawah lidah -> cek GDS 1 jam kemudian

GDS 85 mg/dl -> D40% 2 Flash lalu cek GDS 2 jam kemudian

Jika GDS <100, D40% 2 Flash cek GDS 4 jam kemudian, jika GDS 100-200 cek GDS 4 jam
kemudian

Inj. Anbachim 1gr/24 jam

Inj. Ranitidine 1amp/12 jam

Inj. Ketorolac 1amp/8 jam

Inj. Pumpisel 1amp/24 jam

Captopril 2x25mg

Amlodipin 1x5mg

Aspilet 1x80mg

16
 LAPORAN KASUS IV

A. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : Kediri, tabanan

Tanggal Periksa: 22 Oktober 2019

A. SUBYEKTIF – ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 22 Oktober pk 15.30 WIB di IGD Rs. Wisma
Prasanthi

Keluhan Utama: nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut (+). Nyeri perut pada awalnya
timbul di daerah ulu hati kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Saat ini nyeri
dirasakan di seluruh perut. Nyeri dirasakan semakin berat dan terus-menerus.Pasien
mengaku lebih nyaman jika tidur kedua kaki ditekuk (+). Pasien juga mengeluh badan panas
kurang lebih 2 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (-), flatus (+),BAB
(+), BAK (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

17
 Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang karyawan swasta. Istri seorang ibu rumah tangga. Memiliki 1 orang anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan biaya sendiri.

Kesan: sosial ekonomi cukup

B. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah, komposmentis

Vital Sign : Tensi : 120/80 Respiratory Rate : 22x/menit

Nadi : 102x/menit Suhu : 37,9 C

Kepala : bentuk mesocephal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), mata cekung (-/-),sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge -/-

Hidung : discharge -/-

Mulut : bibir kering (-),bibir sianosis (-)

Leher : Pembesaran nnll -/-,trachea di tengah

Thorak : retraksi (-)

Cor : I : iktus cordis tidak tampak

P : iktus cordis teraba di SIC 5 2cm dari linea medioclavicularis sinistra

P : Batas jantung kanan SIC 5 linea sternalis dextra

Batas jantung kiri SIC 5 linea medioclavicularis sin dan SIC 5 linea
parasternalis sinistra

Batas jantung atas SIC 2 Linea parasternalis sinistra

Pinggang jantung SIC 3 Linea Parasternalis sinistra

A : bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)

18
 Pulmo : I : simetris saat statis dan dinamis

P : stem fremitus kanan = kiri

P : sonor seluruh lapangan paru

A : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Abdomen: I : Datar

A : bising usus (+) menurun

Pe : hipertimpani (+), nyeri ketuk (+) di seluruh lapangan abdomen

Pa : Nyeri tekan (+) seluruh lapangan abdomen terutama daerah Mc Burney,

tegang (+)

Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Extremitas : superior inferior

Oedema : -/- -/-

Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 22 Oktober 2018

Hb : 15 gr/dL

Hematokrit : 45%

Trombosit : 394.000/mm3

Lekosit : 36.100/mm3

Eritrosit : 5,65 juta/mm3

GDS : 99 mg/dL

Cloothing time : 4 menit

Bleeding time : 2 menit

19
 HbsAg : Negatif

Ureum : 24 mg/dl

Creatinin : 1,1 mg/dl

SGOT : 13 gr/dl

SGPT : 24 gr/dl

3. PEMERIKSAAN EKG

Kesan : Sinus Takikardi

C. Resume
Peritonitis e.c apendisitis akut perforasi

Seorang laki-laki 31 tahun datang dengan keluhan nyeri perut. Kurang lebih 2 hari
SMRS pasien mengeluh nyeri perut (+) yang berawal dari daerah epigastrium lalu kemudian
berpindah ke perut kanan bawah dan saat ini dirasakan di seluruh lapangan perut. Nyeri
dirasakan semakin berat dan terus-menerus.Pasien mengaku lebih nyaman jika tidur kedua
kaki ditekuk (+). Pasien juga mengeluh badan panas kurang lebih 2 hari SMRS. Mual (+),
nafsu makan menurun (+), flatus (+),BAB (+) sedikit-sedikit, BAK (+) dalam batas normal.
Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien belum pernah mengalami sakit
seperti ini sebelumnya dan tidak pernah menderita peyakit jantung,kencing manis atau darah
tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidadk didapatkan riwayat adanya anggota keluarga
yang menderita penyakit jantug, kencing manis dan darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik tanggal 22 Oktober 2019 didapatkan keadaan umum pasien
tampak lemah dan terpasang infus RL 20 tetes per menit, dengan tanda vital: tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 102 kali/menit reguler, frekuensi pernafasan 22x/ menit dan suhu
37,90C (axiller). Pada pemeriksaan fisik didapatkan bising usus (+) menurun pada
auskultasi, hipertimpani dan nyeri ketok di seluruh lapangan abdomen pada perkusi, nyeri
tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen dan abdomen tegang pada palpasi. Pada
pemeriksaan tambahan didapatkan Rovsing sign (+), Psoas sign (+), obturator sign (+). Pada
pemerisaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan (+). Dari pemeriksaan hematologi tanggal
22 Oktober 2014 didapatkan jumlah leukosit lebih dari batas normal yaitu 36.100 mm3.

Skoring alvarado pada pasien didapatkan : Migrating pain (+) = 1, anorexia (+) = 1,
nausea/vomiting (+)= 1, tenderness in right iliac fossa (+)=2, rebound tenderness in right
iliac fossa (+)=1, elevated temperature(+)=1, leukositosis (+)=2. Jumlah alvarado score = 9
dengan interpretasi definite acute appendicitis.

20
 Berdasarkan, pemeriksaan fisik , pemeriksaan penunjang dan hasil skoring Alvarode
Score pasien didiagnosis dengan peritonitis e.c appendisitis akut perforata.

D. Penatalaksanaan

Pengobatan : - Infus RL 20 tpm

- Injeksi Cepraz 1gr/24 jam(skin test terlebih dahulu)

- Infus Metronidazole 1fls/12jam
- Injeksi Dexketoprofen 1Amp/8jam
- Injeksi Ranitidin 1Amp/12jam
- Paracetamol 3 x 1tablet
Konsul Sp.B advice:
- Puasakan pasien
- Pasang DC
- Rencana operasi

Edukasi : memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
diderita pasien, pengobatan dan perlunya dilakukan tindakan operasi untuk menghilangkan
sumber infeksi dan mencegah penyebaran infeksi. Selain itu dijelaskan pula kepada pasien
dan keluarga bahwa untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan post operasi
pasien harus menjaga kebersihan bekas luka post operasi, minum obat, disarankan agar tidak
berpantang dalam makan sehingga membantu dalam penyembuhan luka serta perlunya
kontrol ke rumah sakit.

Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Bedah untuk
pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih intensif

21
 LAPORAN KASUS V

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Alamat : dauh peken tabanan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 24 Oktober 2019

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Wisma Prasanthi dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri sejak ± 1 jam SMRS, timbul mendadak saat pasien sedang bekerja dan tidak
membaik dengan istirahat. Karakteristik nyeri seperti tertimpa benda dan menjalar ke lengan
kiri. Nyeri berlangsung selama lebih dari 30 menit dan disertai dengan keringat dingin.
Pasien juga mengeluh sesak, yang dirasakan muncul bersamaan dengan nyeri dada. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca ataupun aktivitas, tidak disertai mengi, batuk, dan demam. Riwayat
sesak saat tidur tidak dijumpai, riwayat tidur dengan dua atau tiga bantal tidak dijumpai,
riwayat kaki bengkak tidak dijumpai. Mual dan muntah tidak dijumpai. Buang air kecil dan
Buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit Berat
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit, kuat
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,7oC
Gizi : Overweight

22
Status Generalisata
- Kepala
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, secret (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Bentuk Normal, septum deviasi (-/-), secret (-/-)
Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
- Leher
Pembesaran KGB : tidak dijumpai
JVP : tidak ada peningkatan
Trakea : Medial
- Thorax
Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P :Stem fremitus kanan dan kiri sama
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I : Tidak tampak ictus cordis, tidak tampak jejas
P : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
P : Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
I : Simetris
A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepatomegali (-), splenomegali (-) nyeri tekan
(-)
P : Timpani

Ekstremitas : Akral dingin, edema tungkai (-), sianosis (-), capilary refill <2detik

D. Pemeriksaan Penunjang
EKG

23
Interpretasi EKG :
Irama : Sinus ryhthm,
Rate : : 78x/menit, reguler
Axis : normal axis
Durasi p-wave : 0,06 s
Durasi QRS-complex : 0,8 s
Elevasi segmen ST di lead V3, V4, V5
VES di lead I, II, III, AVR, AVF, AVL

Hematologi HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,8 L : 14-18 P : 12-16 g/dL

Lekosit 10.500 4.800-10.800/uL
Hematokrit 39,0 L : 40-54 P: 35-47 %
Trombosit 252.000 150.000-400.000 / uL

E. Resume
Pasien datang ke Instalasi gawat darurat RS Wisma Prasanthi dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri sejak ± 1 jam SMRS, timbul mendadak saat pasien sedang bekerja dan tidak
membaik dengan istirahat. Karakteristik nyeri seperti tertimpa benda dan menjalar ke lengan
kiri. Nyeri berlangsung selama lebih dari 30 menit dan disertai dengan keringat dingin.
Pasien juga merasa sesak, yang dirasakan muncul bersamaan dengan nyeri dada. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca maupun aktivitas, tidak disertai mengi, batuk, dan demam. Riwayat sesak
saat tidur tidak dijumpai, riwayat tidur dengan dua atau tiga bantal tidak dijumpai, riwayat
kaki bengkak tidak dijumpai.Mual dan muntah tidak dijumpai.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit, kesadaran
composmentis.Tanda vital didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi 78 x/menit kuat,
RR 26x/menit, suhu 36,7oC.pada status generalisata didapatkan pemeriksaan mata:
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), thorax: Simetris, Sonor, Suara pernapasan

24
vesikuler, suara tambahan tidak dijumpai. Abdomen: simetris, soepel, BU(+)N, ekstremitas
dalam batas normal.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan Sinus normal 78x/menit, elevasi segmen ST di V3,
V4, dan V5.

F. Diagnosis
NSTEMI Anterolateral

G. Penatalaksanaan
- Tirah Baring
- O2 3-4 lpm
- IVFD RL 15 tpm
- inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- ISDN 5mg SL
- Aspilet 80 mg 4 tablet dikunyah
- Clopidogrel 75 mg 4 tablet ditelan
H. Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

25