Kualitas Hidup Psoriasis

Nama : skor :
Alamat :
Tanggal :

Beri tanda (X) pada setiap kotak pertanyaan

Semua pertanyaan berhubungan 4 minggu terakhir

A. Aktivitas sehari-hari :
1 Seberapa banyak psoriasis Anda mengganggu Sangat Banyak
pekerjaan Anda di sekitar rumah atau Banyak
lingkungan Anda? Sedikit
Tidak sama sekali
2 Seberapa sering Anda mengganti baju atau Sangat Banyak
warna baju yang berbeda karena psoriasis Banyak
Anda ? Sedikit
Tidak sama sekali
3 seberapa sering Anda harus Sangat Banyak
mengganti atau mencuci pakaian anda ?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
4 Seberapa banyak masalah psoriasis dalam Sangat Banyak
penataan rambut anda ? Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
5 Seberapa berpengaruh psoriasis terhadap Sangat Banyak
kebiasaan mandi Anda (misalnya menajdi Banyak
lebih sering) ? Sedikit
Tidak sama sekali
 Jika anda pekerja atau pelajar mohon untuk menjawab pertanyaan pada
nomer (a)
Jika anda tidak bekerja atau sekolah mohon untuk menjawab pertanyaan
nomer (b)
a. ( Pekerja/ sekolah )
a. Seberapa berpengaruh psoriasis anda membuat Sangat Banyak
Anda tidak ingin bekerja atau sekolah selama Banyak
4 minggu terakhir ini ? Sedikit
Tidak sama sekali
a. Seberapa berpengaruh psoriasis Anda Sangat Banyak
membuat malas bekerja ataupun bersekolah Banyak
dalam 4 minggu terakhir ini ? Sedikit
Tidak sama sekali
a. Apakah psoriasis anda mempengaruhi karir Sangat Banyak
Anda ? Banyak
Misalnya : penolakan promosi m kehilangan Sedikit
pekerjaan atau meminta untuk merubah Tidak sama sekali
pekerjaan ?
 b. ( tidak bekerja/ tidak sekolah)
b. Apakah penyakit Anda membuat anda malas Sangat Banyak
untuk melakukan aktivitas? Seberapa banyak Banyak
pengaruhnya dalam 4 minggu terakhir ini ? Sedikit
Tidak sama sekali
b. Seberapa banyak penyakit Anda Sangat Banyak
mempengaruhi aktivitas sehari-hari (yang Banyak
biasa Anda lakukan) dalam 4 minggu terakhir Sedikit
ini ? Tidak sama sekali
b. Seberapa banyak psoriasis Anda Sangat Banyak
mempengaruhi pekerjaan Anda ? Banyak
Misalnya : penolakan promosi m kehilangan Sedikit
pekerjaan atau meminta untuk merubah Tidak sama sekali
pekerjaan ?

Semua pertanyaan dalam 4 minggu terakhir

c. Hubungan Pribadi
6. Seberapa banyak psoriasis Anda Sangat Banyak
mempengaruhi aktivitas seksual dengan Banyak
pasangan dalam 4 minggu terakhir ini ? Sedikit
Tidak sama sekali
7. Seberapa banyak masalah yang terjadi dengan Sangat Banyak
pasangan/teman dekat/keluarga akibat Banyak
penyakit Anda ? Sedikit
Tidak sama sekali
 d. Waktu Luang
8. Seberapa banyak penyakit psoriasis Sangat Banyak
mempengaruhi aktivitas sosial Anda Banyak
(seperti berinteraksi dengan orang lain) dan Sedikit
waktu luang Anda ? Tidak sama sekali
9. Seberapa banyak pengaruh penyakit Anda Sangat Banyak
terhadap aktivitas Anda, khususnya dalam Banyak
berolahraga ? Sedikit
Tidak sama sekali
10. Seberapa banyak teguran yang Anda dapatkan Sangat Banyak
ketika menggunakan fasilitas umum Banyak
(misalnya pemandian umum) karena penyakit Sedikit
Anda ? Tidak sama sekali
11. Jika Anda pernah merokok atau meminum Sangat Banyak
alkohol, seberapa banyak perbedaan sebelum Banyak
dan sesudah menderita psoriasis dalam Sedikit
mengkonsumsi rokok atau alkohol ? Tidak sama sekali
12. Seberapa besar masalah yang ditimbulkan Sangat Banyak
dari pengobatan psoriasis Anda, seperti Banyak
membuat rumah Anda kotor atau berantakan Sedikit
atau menyita waktu Tidak sama sekali

Periksa kembali jawaban yang telah diberikan pada setiap pertanyaan

Terima kasih.