Tgl Identitas Diagnosis Tindakan Medis Penatalaksanaan Ringkasan Riwayat Catatan

dan
ususlan
pendampi
ng
26/10/20 Ny S; 26 Emesis Gravidarum medik -Tablet tambah Darah Keluhan utama: mual(+)muntah(+)
19 tahun; 1x1 tab S: Wanita usia 26 tahun G1P0A0 uk 14
160 cm; -vitamin B6 1x1 tablet minggu datang ke IGD Puskesmas Turi
56 kg -segera ke pelayanan dengan 2HSMRS keluhan mual(+),
kesehatan bila merasa muntah(+), hamper setiap hari(+) 2-
sangat lemas, pusing, 3x/hari. Demam(-), lemas(+), Mau
BAK berkurang makan sedikit hanya nasi dan lauk tahu
dan tempe, makanan yang berbau amis
membuat mual. Minum(+). BAK (+) dbn
warna urin bening. BAK(+) dbn. Riwayat
hipertensi-, DM-, penobatan rutin-.
Riwayat ANC rutin di puskesmas hasil
baik. Riwayat flek-, kram perut-.
O: KU: baik, CM
BP 111/60 mmHg, HR 80x/menit, t 36.5
RR 20x/menit
Px fisik:
Kepala: CA-/-, SI-/-, mukosa oral
hiperemis, gigi gusi dbn
Leher: lnn tidak teraba
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
 Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-
Px obstetri: stria gravidarum-/-, fundus
teraba 3 jari di atas umbilicus, DJJ(+)

25/10/20 Ny. P; 27 Abdominal pain Medik - Asam Keluhan utama: nyeri perut kanan
19 tahun; mefenamat bawah (+)
160 cm; 3x500mg S: RPS: 2HSMRS OS nyeri perut(+) kanan
55 kg - Kontrol ke poli bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
bila tidak hilang timbul(+), nyeri menetap di
membaik kanan bawah(+). Demam-, mual-,
hingga besok muntah-, riwayat makan biasa. BAB(+)
pagi dbn, BAK(+) dbn. Belum menstrusi sejak
bulan Agustus, flek-. Belum diberikan
pengobatan-.
RPD: Riwayat kuret pertengahan
Agustus(+), KB-, DM-, HT-, obat rutin-
RPK: keluhan serupa di keluarga-
O:
KU: baik, CM
BP 120/85 mmHg HR 80x/menit, RR
20x/menit, t 36.6 derajat celcius
Px fisik:
Kepala: CA-/-, SI-/-, mukosa oral
hiperemis, gigi gusi dbn, lidah kotor-
Leher: lnn tidak teraba
Abdomen:
Inspeksi: distended(+)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(+) RLQ, rebound
 tenderness(-), NT McBurney-, Rovsing’s
sign-, psoas sign-, obturator sign-
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-

29/10/20 Ny. P; 55 Suspek Osteoarthritis Medik - Na diklofenak Keluhan Utama: nyeri sendi lutut kanan
19 tahun; 2x50 mg S: RPS: 1 BSMRS OS mulai merasakan
160 cm, - Menurunkan nyeri di sendi lutut kanannya(+), nyeri
70 kg berat badan dirasakan terus menerus sepanjang hari
dengan dan memberat saat digunakan untuk
aktivitas fisik berjalan, membaik saat digunakan
yang tidak untuk istirahat. Kaku-kaku pada pagi
membebani hari kurang lebih setengah jam(+),
lutut misalnya Bengkak(-), nyeri tekan(-), luka-.
berenang atau Riwayat trauma disangkal. Diobati
bersepeda dengan balsam membaik tetapi setelah
itu kambuh lagi.
RPD: keluhan serupa sebelumnya-,
hipertensi-, diabetes-
RPK: keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat serupa
O: KU: baik, CM
 BP 130/85 mmHg HR 80x/menit, RR
20x/menit, t 36.6 derajat celcius, NPS
8/10
Px fisik:
Ekstremitas:
Art genu

- Inspeksi-> articulatio genu

sinistra: edem-, hiperemis-,
deformitas-, jejas-
Articulation genu dekstra:
edem(+) minimal, hiperemis(+),
deformitas-, jejas-
- Palpasi-> genu sinistra: nyeri
tekan-, suhu perabaan sama
dengan suhu tubuh
Genu dekstra: nyeri tekan(+),
suhu hangat
- ROM: genu dekstra-> ROM dbn
Genu sinistra ROM terbatas
(fleksi dan ekstensi terbatas)
29/10/20 Tn S; 30 Infeksi saluran kemih Medik - Tab Keluhan utama: anyang-anyangan(+)
19 tahun; bawah kotrimoksasol S: RPS: 7 HSMRS OS mengeluh nyeri
170 cm; 2x960 mg (10- saat berkemih, anyang-anyangan(+),
70 kg 14 hari) darah pada urin(+) sedikit, nanah(-),
nyeri perut-, demam(+), mual-,
muntah-.
Belum diberikan obat sebelumnya.
RPD: riwayat ISK(+) 2 minggu yll
Hipertensi-, DM-
RPK:-
O:
KU: baik, CM
BP 125/85 mmHg HR 80x/menit, RR
20x/menit, t 36.6 derajat celcius
Px fisik:
Kepala: CA-/-, SI-/-, mukosa oral
hiperemis, gigi gusi dbn, lidah kotor-
Leher: lnn tidak teraba
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), NT suprapubic(-), nyeri
ketok CVA(-)
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-

Px penujang: urinalisis
Darah= ++
Leukosit= +++
Nitrit= ++
Bakteri= +
31/10/20 An K; 6 Vulnus laceratum Menjahit luka - Sterilisasi area Keluhan utama: luka pada dahi yang
19 tahun; region frontalis hecting berdarah
100 cm; - Injeksi lidokain S: 30 menit SMRS OS terbentur dinding
20 kg 2% pada bagian dahi hingga berdarah(+),
- Hecting luka nyeri kepala-, mual-, muntah-,
dengan jarum pandangan kabur-. Sebelum dibawa ke
tapered dan puskesmas luka sudah dikompres
benang silk dengan air dingin
ukuran 3.0 O:
- Syr Kondisi umum: cukup, CM
Parasetamol BB= 20 kg
3xcth 2.5 HR=100 x/menit
- Syr Amoksisilin RR= 20x/menit
cth 2 T=36.5
- Kontrol ke BP 3 Status lokalis: pada region frontal
hari kemudian anterior terdapat luka robek panjang
kurang lebih 2 cm, dalam 0.5 cm,
darah(+), batas luka rapi, luka bersih(+)
31/10/20 Tn J; 55 Vulnus laceratum Menjahit luka - Sterilisasi area Keluhan utama: luka pada lengan
19 tahun, region antebrachii hecting bawah(+)
170 cm, anterior sinistra - Injeksi lidokain S: 5 jam SMRS OS tergores paku di
70kg 2% halaman hingga luka(+), kondisi paku
- Hecting luka berkarat(+), setelah terjadi luka diobati
dengan jarum dengan betadin dan ditutup kassa.
tapered dan Riwayat vaksinasi tidak diketahui.
benang silk O:
ukuran 3.0 KU: baik, CM
- Tab BP= 140/80
Parasetamol HR= 80 x/menit
3x500 mg RR= 20 x/menit
- Amoksisilin T=36.5
3x500 mg Status lokalis: region antebrachii
- Injeksi ATS anterior sinistra luka robek (+) ukuran
- Kontrol ke BP 3 kurang lebih 5 cm, batas regular,
 hari kemudian bersih(+), darah(+), nanah-, tissue lost-
30/10/20 Ny S; 23 G1P0A0 uk 40 minggu Menolong - Menyiapakan Keluhan utama: kenceng(+)
19 tahun; in partu kala II pesalinan pasien S: Perempuan usia 23 tahun G1P0A0 uk
155 cm; - Menyiapkan 40 minggu HPMT (?) datang dengan
50 kg partus set keluhan kenceng-kenceng(+) yang
- Menolong semakin sering, kurang lebih 10 menit
persalinan sekali, lendir darah(+)
O:
BP: 125/85 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 24x/menit
T: 36.5 derajat celcius
Px obstetric:
TFU: 30 cm
His: 5x/10menit/40detik
PD: portio tidak teraba, pembukaan 10
cm, H3, selaput ketuban-, lendir
darah(+)

5/11/201 Tn K; 55 Gastroenteritis akut ec Pemasangan IV - Memasang IV Keluhan utama: diare

9 tahun; viral dd bacterial line line IVFD RL 20 S: 1 HSMRS OS mengeluh BAB cair (+)
160 cm;60 tpm lebih dari 10x, feses cair tanpa ampas,
kg - Injeksi lendir-, darah-, warna kuning, mual(+),
Ondansentron muntah(+) 3x, BAK terakhir <3 jam yang
(ekstra) lalu. Riwayat makan biasa. Makan(+)
- Oralit 3x1 berkurang karena mual, minum(+)
sachet atau berkurang. Pengobatan sebelumnya
bila setelah diapet tapi tidak membaik. Pengobatan
BAB rutin-. Riwayat keluhan serupa
- Tab Zinc 1x1 sebelumnya-. Riwayat HT-, DM-
tab
- Ondansentron O:
tablet 3x4 mg Kondisi umum: lemas, CM
(rumatan) BP: 110/80 mmhg
 - Tab Norit HR: 80 x/menit
3x125mg RR: 20 x/menit
T: 37.0
SpO2: 98%
Kepala: CA-/-, SI-/-, mukosa oral dbn
Leher: lnn tidak teraba
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), NT epigastrik(+)
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-
9/11/201 An. W, 10 Corpal nares sinistra Evakuasi korpal - Tab Keluhan utama: lubang hidung kiri
9 tahun, parasetamol kemasukan manik tasbih
BB=30 kg, 3x500mg S: 30 menit SMRS OS kemasukan manik
T=100 cm - Tab amoksisilin tasbih di lubang hidung kiri, nyeri-,
3x500 mg discharge(+), darah-. Sulit bernapas-.
Belum dicoba diambil sendiri di rumah.
O:
BB=30 kg
HR= 100x/menit
 RR= 20x/menit
T=36.5
Px THT: ostium nares sinistra terdapat
manik tasbih(+) di bagian atrium nares
sinistra tepat di belakang vestibulum
nasi, discharge(+) kental, putih, darah-.
Ostium nasi dekstra dbn.
16/11/20 An. S; 9 Tinea corporis Medik - Salep Keluhan utama: kemerahan pada leher
19 bulan; mikonazol S: 1BSMRS, muncul bercak kemerahan
12.5kg; 56 0.8.h dd ue pada leher, semakin meluas, anak
cm menjadi rewel terutama saat udara
panas dan berkeringat. Sudah diobati
dengan salep hidrokortisol tetapi tidak
membaik. Riwayat ganti produk
bedak/minyak telon/sabun (-). Riwayat
alergi-, asma-
O:
BB=12.5 kg
TB= 56 cm
HR=120x/menit
RR=30x/menit
T: 36.5
Status lokalis: area colli anterior patch
eritem
29/3/202 An. By Ny Transient tachypnea of Gawat darurat - Memasang IV KU: bayi napas cepat
0 M; 1 hari; the Newborn line RPS: Rujukan Puskesmas Tegalrejo Bayi
3148 g, 49 - 02 ns 1 lpm baru lahir usia 1 hari, BB lahir 3148 g,
cm - Babygram PB 49 cm, lahir tidak langsung
- Lab DL, GDS menangisHAIKAL, APGAR 7/8 Down
- NGT Score=2, RR tanpa O2 78x/menit, RR
dengan 02 64x/menit. Ketuban jernih,
prolonged labor-, Riwayat ANC Ibu baik.
O:
HR: 139x/menit
 RR: 64 dengan 02 ns 1 lpm
SpO2: 99-100% dengan 02 ns 1 lpm,
94-95% room air
T: 36.5
BB:
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: lnn ttb
Thorax: simetris+, retraksi-, fremitus+/+
simetris, sonor+/+, SDV+/+, rh-/-, wh-/-
Jantung: S1-S2 reguler, murmur-
Abdomen: datar+, supel+, BU 4x/menit,
timpani, hepar/lien ttb, umbilical cord
basah, nanah-, bau-
Ekstremitas: akral hangat+, nadi kuat+,
simetris+, WPK,2 detik, sianosis-

Px penunjang:
GDS: 54g/dl

15/2/202 Ny K; P; -Susp. Osteoarthritis Medik - PO Asam Keluhan utama: nyeri lutut kanan
0 73 tahun; genu dextra mefenamat S:
70kg; - hipertensi primer 3x500 mg RPS: 3 HSMRS OS mengeluh nyeri di
160cm stage II - PO Ranitidin lutut kanan+, sulit digunakan
2x150mg bergerak+, kaku+, bengkak-, merah-,
- PO Amodipin riwayat trauma-, riwayat luka-.
1x10mg RPD: hipertensi+ tidak pengobatan
- Saran: Rontgen rutin, DM-, jantung-
genu control
poli O:
Kondisi umum: baik, CM
BP: 170/90 mmhg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
 T: 36.5
SpO2: 99%
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: lnn tidak teraba, JVP dbn
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), hepar/lien ttb
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-

Status localis:
Genu dextra: deformitas+ tanpak lebih
besar dibanding yang kiri, edema-,
hiperemis-, NT-, tidak teraba
hangat+,krepitasi-, ROM baik
15/2/202 Tn. F; L; Hemorrhoid interna Medik - PO Asam Keluhan utama: BAB berdarah
0 22 tahun; grade II traneksamat S:
60 kg; 170 3x500 mg RPS: 2 HSMRS OS mengeluh BAB
cm - PO Compolax berdarah, darah menetes setelah feses
syr 3x5 ml keluar, warna merah terang, nyeri BAB
-, nyeri perut-. Sejak 2 hari yll BAB keras
dan sulit keluar, konsumsi buah dan
sayur kurang.
RPD: Riwayat serupa+, kelainan darah-,
jantung-, hipertensi-, DM-

O:
Kondisi umum: baik, CM
BP: 110/90 mmhg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 99%
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: lnn tidak teraba, JVP dbn
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), hepar/lien ttb
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-
 Pemeriksaan Rectal Touche:
Tampak benjilan di permukaan anus+,
warna merah mengkilat+, ukuran +/- 1
cm, dapat dimasukkan kembali,
Sphicter ani adekuat+, ampulla tidak
collaps, mukosa tidak licin, teraba
benjolan di arh jam 3-5, Nyeri+, STLD+

A: hemorrhoid interna grade II

16/2/20 Ny. R; 25 fraktur tertutup Gawat darurat - Ro Femur Keluhan utama: post KLL
thn, 60kg; komplit transversa - Lab DL, Ur RPS: Os post KLL 15 menit sebelum ke
160 cm femur dekstra 1/3 Creat, RS, motor vs mobil, OS membonceng
distal elektrolit, temannya, posisi terjatuh badan kanan
HbsAg menumpu, kaki tertindih motor, OS
- Memasang memakai helm, helm tidak lepas, kepala
spalk terbentur-,pingsan-, mual-, muntah-,
- inj ketorolac pandangan kabur-.
30mg/8jam RPD: jantung-, DM-, hipertensi-, alegi
- inj ceftriaxon tidak tahu
1g/12 jam RPK:-
- onj Kondisi umum: cukup, CM
gentamicin BP: 110/70mmhg
80mg/12jam HR: 100 x/menit
- IVFD RL 20 RR: 20 x/menit
tpm T: 36.5
- plan: ORIF SpO2: 99%
Kepala: CA-/-, SI-/-, otorrhea-,
rhinorrhea-, battle sign-, raccoon eyes-,
hematom kepala-
Leher: lnn tidak teraba, JVP dbn, ROM
bebas
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
 Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), hepar/lien ttb
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik, clubbing finger-/-

Status lokalis:
femur dextra: edema+, hiperemis+,
deformitas+, NT+, krepitasi+, ROM-

Assessment: fraktur tertutup komplit

transversa femur dekstra 1/3 distal
17/2/202 Ny A; P; Dehidrasi ringan ec Medik - IVFD RL 500cc Keluhan utama: nggliyeng
0 40 thn; 55 gastroenteritis akut - Inj RPS: OS gliyeng sore ini+, seperti mau
kg; 160cm Ondansentron pingsan. OS BAB cair sejak 2 hari
8 mg yll+hari ini 6 kali, ampas-, darah-,
- Inj Pantoprazol lender-. Nyeri perut+, mual+, dan
1A muntah sejak 1 hari yll, hari ini muntah
- Resep pulang: 13x, makan terakhir pukul 12.00 siang,
PO arcapec makan minum berkurang, BAB terakhir
3x2 tablet pukul 6 sore. Riwayat makan biasa.
(atau setelah RPD: maag+, hipertensi-, DM-, jantung-
BAB)
PO Zinc 1x1 Kondisi umum: cukup, CM
PO Oralit 3x1 BP: 90/70mmhg
Sachet HR: 60 x/menit
PO RR: 20 x/menit
Ondansentron T: 36.5
3x4 mg SpO2: 99%
PO Kepala: CA-/-, SILeher: lnn tidak teraba,
LAnsoprazol JVP dbn, ROM bebas
1x30mg Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(+) epogastrik, hepar/lien ttb
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: dehidrasi ringan ec

gastroenteritis akut
17/2/201 An. A; 5 - Gastroenteritis Medik - PO Syr Zinkid Keluhan utama: mutah+, diare+
0 tahun; 15 akut tanpa 10mg/5ml RPS: sejak 1 HSMRS OS muntah+, hari
kg; 110cm dehidrasi 3x5ml ini 3x, setiap habis makan dan minum
- PO Lacto B 2x1 muntah+, BAB cair+ 5x hari ini, ampas-,
sachet lender-, darah-, makan minum
- PO Oralit 3x1 berkurang+, demam-, BAK terakhir
sachet sebelum ke RS. Riwayat makan biasa.
- PO vometa RPD: alergi-
3x5ml
Kondisi umum: cukup, CM
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 99%
Kepala: CA-/-, SI-/-, mata cowong-/-,
mukosa bibir basah
Leher: lnn tidak teraba
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki(-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) meningkat
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(+) epogastrik, hepar/lien
 ttb, turgor baik
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: gastroenteritis akut tanpa

deidrasi

2 14/3/202 Tn. P, 53 Pneumonia dd TB paru Medik - O2 8 lpm nrm, KU: sesak napas+
4 0 tahun; target O2 RPS: Os sesak napas sejak 3 hari yll,
60kg; 170 diatas 93% batuk+ produktif, dajak warna kuning
cm - IVFD Asering sudah sejak kurang lebi 1 bulan,
20 tpm makro lemes+, tidak mau makan dan minum.
- Inj Demam sejak kemarin. BAB dan BAK
Levofloxacin tidak ada keluhan. Sebelumnya OS
750 mg/24 jam dapat berakifitas seperti biasa. Os
- NAC tinggal di panti sosial.
200mg/8jam RPD: F20, jantung-, DM-, hipertensi-
PO Kondisi umum: sedang, E4V3M6
- Inj MP 20 TD: 130/80
mg/8 Jam HR: 100 x/menit
- Inj Ranitidin 1 RR: 40 x/menit
Amp/12 jam T: 37.8
- Parasetamol SpO2: 88%
4x500mg PO Kepala: CA-/-, SI-/-, mata cowong-/-,
- Rawat ruang mukosa bibir basah
isolasi Leher: lnn tidak teraba, JVP dbn
- Cek gram Thorax:
sputum, kultur Paru: Inspeksi: gerak simetris, retraksi+/
sputum, BTA +
2x, tcm Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki kasar (+/+)
Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 4x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), hepar/lien ttb, turgor
baik
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: pneumonia dd TB paru

2 13/3/202 Tn. S; 66 Cellulitis antebrachii Medik - Inj ketololac KU: bengkak di tangan kiri+
5 0 tahun; sinistra dd fracture - Inj ranitidine RPS: OS merasa tangan kiri bengkak
60kg; 170 antebrachii sinistra - Ro antebrachii sejak 2 hari yang lalu, jatuh/ketatap-,
cm sinistra riwayat luka-, digigit serangga-,
- OS menolak bengkak+, semapat demam 2hari yll
mondok, obat tetapi sekarang sudah tidak, riwayat
pulang: luka-, dipijit-.
PO Cefadroxil RPD: DM-, hipertensi-, jantung-
500mg/12 jam Kondisi umum: cukup, CM
PO HR: 100 x/menit
metronodazol TD: 140/80
500mg/6 jam RR: 22 x/menit
PO T: 36.5
Parasetamol SpO2: 100%
500mg/8 jam Status lokalis: antebrachii sinistra jejas-,
edema+, hiperemis+, batas tidak
tegas+, teraba hangat+, nyeri tekan+,
 krepitasi -, saturasi distal 99-100% di
semua jari, nasi kuat angkat+
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: Lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi: NT(-), hepar/lien ttb, turgor
baik
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: Cellulitis antebrachii

sinsitra

2 13/3/202 Ny SH; 30 Hematemesis profuse Kegawatdarurat - Pasang NGT, KU: nyeri perut+
6 0 tahun; 60 ec susp gastric ulcer an Bilas lambung RPS: OS mengeluh nyeri perut di bagian
kg; 165 dengan 500cc ulu hati sejak kemarin malam+, mual+,
cm NaCl 0.9%  muntah+ bercampur darah. BAB dan
produk darah BAK tidak ada keluhan. BAB hitam-,
merah riwayat makan sedikit karena sedang
 kecoklatan diet. OS minum obat diet 3 bulan
- Lab DL, Ur, terakhir.
creat, RPD: Hemofilia, DM-, hipertensi-,
SGOT/SGPT, jantung-
elektrolit, GDS Kondisi umum: cukup, CM
- Inj HR: 100 x/menit
pantoprazole 1 TD: 120/80
A RR: 22 x/menit
- Inj Asam T: 36.5
traneksamat 1 SpO2: 100%
A Kepala: CA-/-, SI-/-
- Rawat inap Leher: Lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(+) epigastrik, LUQ,
hepar/lien ttb, defans muscular-
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: hematemesis profuse ec

 susp gastric ulcer

2 11/3/202 Nn. SS; 19 Susp Abcess Medik - Konsul sp.THT Keluhan utama: nyeri tenggorokan, sulit
7 0 tahun; 55 peritonsilar dd difteri mendapat menelan
kg; 165 advis: RPS: OS neyri tenggorok sejak 5 hari yll,
cm Inj MP 125 batuk-, pilek-, sulit menelan+, sulit
mg/12 jam napas-. OS juga meraskan nyeri di
Inj ceftriaxone bagian leher kiri sejak -/+ 3 hari yll dan
1g/12 jam sedikit bengkak. Demam+ menetap,
Inj mual-, muntah-. Riwayat makan dan
parasetamol minum biasa. Hanya minum
1g/8 jam parasetamoljika demam3x1 tablet.
Lab swab RPD: alergi-, asthma-, jantung-, DM-
tenggorok Kondisi umum: cukup, CM
HR: 100 x/menit
TD: 120/80
RR: 22 x/menit
T: 37.8
SpO2: 100%
Kepala: CA-/-, SI-/-
Px THT: bibir dan mukosa dinding mulut
baik, gigi dan gusi baik; tamapak tonsil
edema+ T3-T3, hiperemis, tertutup
selaput putih. Dinding orofaring
hiperemis+,
membran/pseudomembran-
Leher: tampak edema minimal di
anterior Mus SCM sinistra+, NT+. Lnn
teraba di region II dan III dekstra et
sinistra, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
 Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: susp. Abses peritonsillar

dd difteri

2 9/3/2020 Tn. S; 58 Hernia inguinalis Kegawat - Inj. Ketorolac KU: Nyeri tedun
8 tahun; 70 Lateralis dextra daruratan 1A RPS: OS mengeluh nyeri di bagian
kg; 170 strangulata - Inj ranitidine 1 bawah perut hingga skrotum sejak sore
cm A ini. Mual-,muntah-. Skrotum
- Rawat inap membesar+. OS Riwayat hernia tetapi
rencana op biasanya bisa naik sendiri tapi sore ini
hernia repair tidak bisa dan sangat nyeri. Neyri
dirasakan terus menenrus. OS riwayat
op hernia 3-4 tahun yll disisi kanan.
Aktivitas angkat junjung+, batuk-
RPD: HIL dextra+, DM-, HT-, jantung-
Kondisi umum: cukup, CM
HR: 90 x/menit
 TD: 170/90
RR: 22 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%
Status lokalis: skrotum: bulging+,
ukuran sebesar kepalan tangan,
asimetris NT+, finger test tidak dapat
dilakuakn karena nyeri.
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 5x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: HIL dextra strangulata

2 3/3/2020 Tn. J; 75 Susp SNH dd SH kegawatdarurat - EKG KU: lemas+

9 tahun; 60 an - CT-Scan kepala RPS: OS lemas sejak 3 hari yll, OS tiba-
kg; 170 - Ro thorax tiba tidak dapat berdiri dan sulit
cm - Lab DL, Ureum, berbicara. Riwayat terjatuh-, kepala
Creatinin, terbentur-, mual-, muntah-. Makan+,
Elektrolit, GDS minum+, BAB dan BAK tidak ada
- Konsul Sp.S keluhan.
mendapat RPD: asthma+, hipertensi-, DM-,
advis jantung+
PO Aspilet
3x80mg Kondisi umum: GCS E3Vtidak dapat
Asam folat 1x1 dinilai M4
HR: 112x/menit
TD: 130/70
RR: 24 x/menit
T: 37.8
SpO2: 100%
Kepala: CA-/-, SI-/-
Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
 Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Status neurologis:
Lateralisasi: + kanan
Parase NVI:+
Parese NXII: +
Kekuatan: N.A
Reflex fisiologis: +3 di ekstremitas
kanan, +2 diekstremitas kiri, Refleks
patologis + babiski kanan
Tonus dbn, clonus-

Assessment: susp. SNH dd SH

3 3/3/2020 Tn KK; 92 Closed fracture Kegawatdarurat - Ro femur Keluhan utama: psot jatuh+
0 tahun; 60 completa os an sinistra RPS: OS post jatuh dari kursi pagi ini
kg; 170cm intertrochanter sisnitra - EKG posisi terduduk, nyeri di bagian panggul
- Inj ketorolac kiri+, tidak bisa digerakkan, dan tidak
1A bisa duduk/berdiri. Kepala terbentur-,
- Inj ranitidine 1 mual-, muntah-
A RPD: jantung-, DM-, hiperetensi-
- Lab DL, Ur,
Creat, GDS, Kondisi umum: cukup, CM
elektrolit, HR: 100x/menit
HbsAg TD: 130/70
- Advis sp.OT: RR: 24 x/menit
Mondok pro T: 37.5
hemiarthropla SpO2: 100%
sty
Pasang skin Status lokalis:
traksi Proximal femur: edema+, hiperemis+,
 Inj cefazolin NT+, krepitasi- ROM-.
1gram/12 jam
Inj gentamicin Kepala: CA-/-, SI-/-
40mg/12 jam Leher: lnn ttb, JVP dbn
Raber UPD dan Thorax:
jantung Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: Closed fracture completa

os intertrochanter sisnitra

3 3/3/2020 Ny. S; J45.9 asthma Kegawatdarurat - Nebulisasi KU: sesak+

1 60kg; eksaserbasi akut an combivent+pul RPS: OS sesak sejak tadi sore. batuk+,
160cm serangan sedang-berat micort= 1:1 pilek+ sejak 1 hari yang lalu. sesak
- Obat pulang: kurang lebih 1x per minggu kambuh OS
Lasal sudah periksa ke puskesmas Mlati II
ekspetoran sudah di nebu tetapi masih sesak.
5ml/8 jam RPD: Asthma+, hipertensi-, DM-
CTM 3x4mg RPK:-
Parasetamol
3x500 mg Kondisi umum: cukup, CM
HR: 100x/menit
TD: 120/80
RR: 30 x/menit
T: 36.5
SpO2: 94%

Kepala: CA-/-, SI-/-

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(+/+), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: asthma eksaserbasi akut

serangan sedang-berat
3 26/3/202 Tn. H; 45 Snake bite grade I kegawatadarura - drip SABU 1 KU: post tergigit ular
2 0 tahun; tan Amp dalam RPS: post tergigit ular 15 menit sebelum
70kg; 500cc NaCl masuk ke RS di sawah, ular berwarna
170cm - inj ceftriaxon hitam dengan garis abu2 depan kepala
1gram/12 jam tumpul, keluhan nyeri di tempat
- inj ketorolac gigitan+, pusing-, mual-, muntah-,
30 mg/8 jam sesak-
- Cek Lab DL RPD: PPOK+, DM-, hipertensi-
- Mondok
Kondisi umum: cukup, CM
HR: 80x/menit
TD: 110/80
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Status lokalis: pada region distal cruris

dextra terdapat bekas gigitan+, edema+
minimal+, bruish-, hiperemis-, NT-

Kepala: CA-/-, SI-/-

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
 Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: snake bire grade I

3 21/2/202 Ny. SW; Dyspepsia tipe ulcer Medik - Syr sucralfate KU: Perut terasa panas+
3 0 40 th; 3x10ml RPS: Perut teasa panas+ di bagian ulu
55kg; 160 - Tab hati, sejak 1 HSMRS, mual+, muntah-,
cm lansoprazol BAB dan BAK tidak ada keluhan.
2x30mg Riwayat hipertiroid kontrol rutin ke dr.
Eko Sp.PD. Riwayt usus buntu rencana
operasi di RS Ludhira
RPD: DM-, hipertensi-, jantung-

Kondisi umum: cukup, CM

HR: 80x/menit
TD: 110/80
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
 Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(+) epigastrik, LUQ+
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessment: dyspepsia tipe ulcer

3 - KU: pusing berputar+

4 RPS: pusing berputar+, mual+, muntah+
tiba-tiba sore ini setelah sholat. Riwayat
sakit telinga-, trauma kepala-.
RPD: vertigo+, hipertensi-, DM-,
jantung-

Kondisi umum: cukup, CM

HR: 77x/menit
TD: 110/70
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-, nystagmus+/+

 horizontal
Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: nadi kuat(+/+), simetris,
WPK<2 detik

Assessmen: susp BPPV dd vertigo

sentral

3 13/4/202 Ny. W; 53 Hipertensi emergensi Medik - EKG KU: badan terasa tidak nyaman
5 0 tahun; 60 - Captopril 25 RPS: OS merasa badan tidak nyaman
thn; 160 mg SL sejak pagi ini, nggliyeng-, sesek-, nyeri
cm - Obat rawat kepala-, nyeri tengkuk-, nyeri dada-. OS
jalan: riwayat hipertensi dengan obat rutin
Amlodipin amlodipin 1x5 mg. Kelemahan anggota
10mg gerak-, kesemutan-.
Candesartan 8 RPD: hipertensi+, jantung-, DM-
mg
Kondisi umum: cukup, CM
HR: 120x/menit
TD: 200/100
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-, nystagmus+/+

horizontal
Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-)
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

Evaluasi BP post Captopril SL 25 mg:

150/80 mmHg
3 13/4/202 Ny P, 66 Cholangitis Emergensi - EKG keluhan utama: nyeri perut+
6 0 tahun; Hyponatremia - Inj ketolac 1A RPS: nyeri perut sejak Sabu malam,
60kg; Hypokalemia - Inj ranitisin 1 A terasa panas, seperti diremas2, mual+,
160cm Hyperglikemia - Lab DL dan UR muntah 1x hari Sabtu, BAB 4x sejak
- Konsul Sp.B Sabtu, cair-, warna kuning, BAK tidak
USG ada keluhan. sesak napas-, nyeri dada-.
upper/lowe RPD: cholelithiasis+, pankreatitis akut,
abdomen DM-, hipertensi-, jantung-
In levofloxacin
500mg/12 jam Kondisi umum: cukup, CM
Raber Sp.PD HR: 120x/menit
TD: 110/60
Advis Sp.PD: RR: 20 x/menit
Pasang sonde T: 36.5
-> diet cair SpO2: 100%
Inj
ondansentron Kepala: CA-/-, SI-/-,
4mg/8 jam Leher: lnn ttb, JVP dbn
Inj Thorax:
pantoprazole Paru: Inspeksi: gerak simetris
1A/12 jam Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
EAS 1 flask/24 Perkusi: sonor(+/+)
jam Auskultasi: vesikuler(+/+),
Kapsul garam wheezing(-/-), ronki (-/-)
3x1 Jantung:
KSR 3x1 Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Curcuma3x1 Palpasi: ictus tidak teraba
Cek GDP/2 jam Perkusi: batas jantung dbn
PP HbA1c Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
- gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
 Palpasi:supel, NT(+) epigastrik, RUQ+,
hepar/lien ttb, Murphy’s sign+
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

3 20/2/201 Ny M; 63 Assessmen: Kegawatdarurat - EKG KU: Ngliyeng

7 0 tahun; C50.9 susp intrakranial an - CT Scan kepala RPS: OS ngliyeng sejak 2 HSMRS,
60kg, metastasis ec tanpa contrast makan+, minum+, mual-, muntah-, BAB
160cm karsinoma payudara\ - RO thorax cair-, BAK tidak ada keluhan. OS kontrol
C50.9 Secondary - Konsul Sp.S rutin RSS dengan kanker payudra dalam
malignant neoplasm of - Inj ranitidine pengobatn kemoterapi. 1BSMRS OS
brain and cerebral 25mg/12 jam kontrol ke RSS dan dikatakan terdapat
meninges - Inj cairan dan benjolan di paru. 2 MSMRS
deksametason OS mengeluh mulai lemas+ ditangan
1A/8 jam kanan dan bicara menjadi sulit.
- PO betahistin RPD: Kanker payudara+
mesilat 2x6 mg
- PO Flunarizin Kondisi umum: cukup, CM
2x5 mg HR:94 x/menit
- Inj Vit B12 TD: 120/80
500mcg/12 RR: 20 x/menit
jam T: 36.5
- Raber Sp.P SpO2: 100%

Status neurologis:
parese NVII: +
parese NXII: -
lateralisasi+
kekuatan: menurun di ekstremitas atas
dan bawah kanan
babinski reflex-
clonus-/-
 Kepala: CA-/-, SI-/-,
Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+) menurun,
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(-)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-hepar/lien ttb
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

Assessmen:
C50.9 susp intrakranial metastasis ec
karsinoma payudara\
C50.9 Secondary malignant neoplasm of
brain and cerebral meninges

3 20/2/202 An. C; 3 T16 corpus alienum kegawatdarurat - Evakuasi KU: telinga kanan kemasukan mainan
8 0 tahun; 13 Auricula Sinistra an corpal RPS: Telinga kiri kemasukan mainan
kg; 70cm - Tetes telinga berbentuk bulat siang ini, kelaur
erlamycetin cairan-, bau busuk-. Orang tua OS
 2gtt/8 jam mencoba mengambil dengan cooton
- Syr bud tetap tidak bisa.
Parasetamol RPD: alergi-, asthma-
7.5 mg/8 jam
Kondisi umum: cukup, CM
HR:110 x/menit
BB: 13kg
RR: 20 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Status lokalis:
AS: deformitas-, NT-, tampak corpal
mainan di CAE berwarna kuning, bentuk
bulat

Px mulut dan hidung dbn

3 19/2/202 Ny. B; 39 G44.0 cluster headache Kegawatdarurat - O2 ns 2 lpm Keluhan utama: nyeri kepala+
9 0 tahun, an - Tab ketorolac RPS:
60kg, 3x10 mg Nyeri kepala sejak tadi siang+, nyeri di
160cm - Ranitisin bagian depan kepala+ cekot cekot,
2x150mg nerocos+, mual- muntah-, sesak-.
Riwayat keluhan serupa-, obat rutin-
RPD: jantung-, DM-, hipertensi-

Kondisi umum: cukup, CM

HR:88 x/menit
BP: 140/90 mmHg
RR: 24 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-,

Leher: lnn ttb, JVP dbn
 Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(+)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT(-hepar/lien ttb
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

4 19/2/202 Tn F; 19 R50.9 Febris H4 ec susp medik - Cek DL, GDS KU: demam+
0 0 tahun; 70 DHF grade 1 - PO RPS:Demam sejak 4 HSMRS, demam
kg; 170 parasetamol tidak naik turun, nyeri kepala+, nyeri
cm 500mg k/p otot di seluruh tubuh+. mual-, muntah-.
- Inj BAB darah-, BAK tidak ada keluhan.
metilprednisol perdarahan gusi-. OS post periksa ke
on 125 mg/24 RSKB Sinduadi, hasil lab
jam trombositopenia--> di minta ke RSA
- Inj ranitisin untuk mondok. Belum minum obat
25mg/12 jam sebelumnya.
RPD: alergi-, DM-, hiperrtensi-, jantung-

Kondisi umum: cukup, CM

 HR:88 x/menit
BP: 120/70 mmHg
RR: 24 x/menit
T: 36.7
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-,

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi:ptekie+, datar(+)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT+ epigastrik,
hepar/lien ttb
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

4 13/4/202 Tn S; 21 dyspepsia medik - Inj ketorolac Keluhan utama: Nyeri perut+

1 0 th; 70kg; 1A RPS: nyeri perut sejak 3 hari yll, di ulu
165 cm - Inj ranitidine hati, sesek+, mual+, muntah+, isi
1A muntahan yang dimakan, BAB cair
- Inj <3x/hari, ampas+, darah-, lendir-, OS
Ondansentron sulit kentut, nyeri dada-. Riwayat
8mg makan biasa. OS sudah periksa ke bidan
- Lab DL dan UR mendapat obat lambung tapi blm
- Obat pulang: membaik
Lansoprazol RPD: maag-, DM-, hipertensi-, jantung-
30mg/12 jam
Sucralfat Kondisi umum: cukup, CM
3x5ml HR:88 x/menit
Ondansentron BP: 130/70 mmHg
3x4 mg RR: 24 x/menit
T: 36.7
SpO2: 100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU
10x/menit, timpani NT+
epigastrik, RLQ+, Mc
burney sign+, obturator
sign-, psoas sign-
Extremity examination
 edema-/-
akral hangat+/+
nadi kuat+/+
simetris+/+
wpk<2 detik

4 14/4/202 Tn S; 68 BPPV Medik - Inj KU: pusing berputar+

2 0 tahun; 65 difenhidramin RPS:
kg; 170 1A Pusing berputar sejak pagi ini post
cm - Inj posisi, Os mulai pusing saat duduk dari
ondansentron posisi tidur, mual+, muntah 1x di
8 mg rumha, 2x di IGD. telinga berdenging-,
- Lab DL, ureum, ganguan pendengaran-, kelemahan-.
creatinin, Riwayat makan dn minum biasa.
elektrolit, GDS RPD: BPPV+, hipertensi+, DM-, jantung-

Kondisi umum: cukup, CM

HR:72 x/menit
BP: 120/80 mmHg
RR: 24 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-,

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
 Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(+)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT+ epigastrik,
hepar/lien ttb
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

Px neurologis
GCS: E4V5M6
Lateralisasi: -
Parese NVI & NXII: -
Pupil isokor:+/+
Refleks pupil: +/+
Kekuatan: +5 di semua ekstremitas
Refleks fisiologis: +2 semua ekstremitas
Refleks patologis:-
Clonus:-

4 14/4/202 Ny. R; 30 Dyspepsia Medik - Inj KU: sesek+

3 0 tahun; 60 ondansentron RPS: OS mengeluh sesek sejak
kg; 160 8mg tanggal 24 Maret kambuh-
cm - Inj pantoprazol kambuhan, perut terasa perih+,
1A menjalar ke dada+, mual+, muntah-,
- Obat pulang: Nyeri dada+ di sisi kanan, menjalar-,
PO lansoprazol tembus-, BAB lembek 3-4x/hari,
1x30 warna kuning+, BAK tidak ada
PO keluhan, Riw menstruasi tidak ada
ondansentron keluhan.
 3x4 mg RPD: maag+, hipertensi-, DM-,
Lacto B 3x1 jantung-
sachet
Kondisi umum: cukup, CM
HR:72 x/menit
BP: 120/80 mmHg
RR: 24 x/menit
T: 36.5
SpO2: 100%

Kepala: CA-/-, SI-/-,

Leher: lnn ttb, JVP dbn
Thorax:
Paru: Inspeksi: gerak simetris
Palpasi: fremitus (+/+) normal, simetris
Perkusi: sonor(+/+)
Auskultasi: vesikuler(+/+),
wheezing(-/-), ronki (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur(-),
gallop (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar(+)
Auskultasi: BU(+) 10x/menit
Perkusi: timpani(+)
Palpasi:supel, NT+ epigastrik,
hepar/lien ttb
Ekstremitas: edema-/-, nadi kuat(+/+),
simetris, WPK<2 detik

4 14/4/202 An E; 9 Closed fracture kegawatdarurat - Inj ketorolac Keluhan utama: Post jatuh dari sepeda
4 0 tahun; 20 transversa displaced os an 10 mg RPS: OS post jatuh dari sepeda 1jam
kg; 120cm radioulnar sinistra - Konsul dr. SMRS, posisi jatuh terselungkup, muka
(colles fracture sinistra) Adam Sp.OT(K) menatap aspal, tangan kiri menumpu.
Inj cefzolin Nyeri kepla-, mual-, muntah-,
10mg/kgbb/8 pandangan kbur-. OS dibawa ke RS QL-
jam > rontgen-> di minta ke RSA karena
Inj gentamisin patah di lengan bawah.
RPD: alergi-, asthma-
7.5mg/kgBB/2
Kondisi umum: cukup, CM
4 jam
HR:72 x/menit
Mondok pro
BB: 20 kg
ORIF besok
RR: 24 x/menit
Alat K wire
T: 36.5
SpO2: 100%

Status lokalis:
Sntebrachii sisnitra: defornotas+,
edema+, hiperemis, NT+, krepitasi+,
ROM-
4 14/4/202 Tn. P, 59 S92.50 fraktur incomplete Gawat darurat - Debridemen KU: post kejatuhan conblock
transversa os phalangx RPS: OS psot kejatuhan conblock 2 jam
5 0 thn; 60 proxiamal digiti I pedis
luka
kg; 165 dextra - Jahit luka SMRS di jempol kakikanan, berdarah+,
cm S91.1 vulnus laceratum - Inj ATS luka kotor+, sobek+, sulit digerakkan,
digiti I pedis dextra  - Ro pedis luka sudah dibersihkan di puskesmas.
Dextra RPD: jantung-, DM-, hipertensi-
- Pasang spalk
Vital sign:
- Obat pulang:
BP:130/80
Asam
HR:80
mefenamat RR:20
3x500mg T:36.5
Amoksisilin
3x500mg digiti I pedis dekstra: tamapak luka
robek terbuka, tulang terekspos,
panjang-/+ 3 cm, bleeding-/. ROM+,
sensibilitas baik
4 14/4/202 An. G; 15 R50.9 febris H2 ec susp Medik - Lab DL Keluhan utama: demam+
6 0 thn, viral dd bacterial - Obat pulang RPS: OS demam sejak hari Senin pagi+,
44.5kg; Tab demam menetap, mual+, mutah-, nyeri
160 cm parasetamol kepala berputar+, BAB tida ada keluhan
3x500mg BAK sering, mimisan-, gusi berdarah-,
Tab Corovit badan pegal+, makan minum mau+.
1x1 Orang tua OS takut, lingkungan banyak
yang kena demam berdarah
RPD: Asthma-, alergi-

Vital sign:
HR: 84
RR: 20
T: 36.9
BB: 44.5 kg

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
Ptekie-, datar+, supel+,
BU dbn, timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
 Ptekie akral hangat+,
nadi kuat+, simetris+,
WPK<2 detik

4 14/4/202 An. M; 16 R50.9 Febris H2 ec susp DF Medik - Lab DL keluhan utama: demam+

7 0 thn; 63kg; dd DHF  - Inj RPS: OS demam sejak sinin pagi+,
165 cm parasetamol 1 turun naik+, nyeri kepal+, cekot2,
gram mual-, muntah-, BAB dan BAK tidak
- Obat pulang ada keluhan. Nyeri otot+, Riwayat
Tab mimisan+ 1x kemarin, Adik OS sedang
parasetamol mondok dengan demam beradarah
RPD:asthma-, alergi-
3x500mg
Tab Corovit
Vital sign:
1x1
HR: 100
RR: 20
T: 39
BB: 63kg

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
Ptekie-, datar+, supel+,
 BU dbn, timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
Ptekie akral hangat+,
nadi kuat+, simetris+,
WPK<2 detik

4 14/4/202 An. E; 9 closed fracture complete Gawat darurat - Inj ketorolac Keluhan utama: Post jatuh dari sepeda
8 0 tahun; 25 transversa displaced
radiolnar sinistra 
os
10mg RPS: OS post jatuh dari sepeda 1jam SMRS,
posisi jatuh terselungkup, muka menatap
kg; 100cm - Ro antebrachii
aspal, tangan kiri menumpu. Nyeri kepla-,
dextra et mual-, muntah-, pandangan kbur-. OS
sinistra dibawa ke RS QL-> rontgen-> di minta ke
- Lab DL, GDS, RSA karena patah di lengan bawah.
CT BT, HbsAg RPD: alergi-, asthma-
kualitatif
- Konsul dr. Vital sign:
Adam Sp.OT HR: 100
Inj gentamisin RR: 20
5 mg/kgBB/24 T: 36.5
jam ~ 125 BB: 25kg
mg/24 jam
Inj cefazolin Antebrachii sinistra: edema+,
10mg/kgBB/8 hiperemis+, deformitas+, NT+,
jam ~ 250 krepitasi+, ROM wrist sinistra-,
mg/8 jam vaskularisasi distal baik, sensibilitas baik
ORIF besok
4 14/4/202 Ny. R; 30 K30 Dyspepsia Medik - Inj KU:sesek+
9 0 thn; 55 Ondansentron RPS: OS mengeluh sesek sejak tanggal
kg; 160 8 mg 24 Maret kambuh-kambuhan, perut
cm - Inj Pantoprazol terasa perih+, menjalar ke dada+,
1A mual+, muntah-, Nyeri dada+ di sisi
- Obat pulang: kanan, menjalar-, tembus-, BAB lembek
Ondansentron 3-4x/hari, warna kuning+, BAK tidak
ada keluhan, Riw menstruasi tidak ada
3x4 mg
keluhan.
 Lansoprazol RPD:maag+, hipertensi-, DM-, jantung-
2x30mg
Lacto B 3x1 Vitasl sign
Sach BP:130/90
HR:90
RR:20
T:36.5

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn, timpani+,
NT+ epigastrik, hepar/lien ttb
Extremity examination
edema+/+, akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, WPK<2 detik

5 14/4/202 Tn. S; 68 BPPV Medik - Inj Keluhan utama: pusing

0 0 tahun; 65 difenhidramin Pusing berputar sejak pagi ini post posisi,
Os mulai pusing saat duduk dari posisi tidur,
kg; 165 1A
mual+, muntah 1x di rumha, 2x di IGD.
cm - Inj telinga berdenging-, ganguan pendengaran-,
ondansentron kelemahan-. Riwayat makan dn minum
8 mg biasa.
- Konsul dr. RPD: BPPV+, hipertensi+, DM-, jantung-
Fajar Sp.S
Inf tutofusin Vital sign
20 tpm BP:130/90
HR:90
 Flunarizin 1x5 RR:20
mg T:36.5
Inj
mecobalamin Head examination
CA-/-, SI-/-, nystagmus +/+
500 mcg/12 horizontal
jam Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn, timpani+,
NT+ epigastrik, hepar/lien ttb
Extremity examination
edema+/+, akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, WPK<2 detik

Status neurologis
Pupil isokor: +/+
Reflex pupil: +/+
Pareses NVI dan NXII: -
Lateralisasi-

Kekuatan +5 semua ekstremitas

Refleks fisiologis +2 semua
ekstremitas
Refleks patologis -
Clonus-
5 13/4/202 Tn S; 21 K30 Dyspepsia Medik - Inj Keluhan utama: Nyeri perut+
1 0 tahun; 70 pantoprazole RPS: nyeri perut sejak 3 hari yll, di ulu hati,
sesek+, mual+, muntah+, isi muntahan yang
kg; 170 1A
dimakan, BAB cair <3x/hari, ampas+,
cm - Inj darah-, lendir-, OS sulit kentut, nyeri dada-.
Ondansentron Riwayat makan biasa. OS sudah periksa ke
8 mg bidan mendapat obat lambung tapi blm
 - Lab DL, dan UR membaik
- Obat pulang: RPD: maag-, DM-, hipertensi-, jantung-
Tab
Vital sign
Ondansentrin
BP:130/90
3x4 mg
HR:90
Tab RR:20
Lansoprazol T:36.5
2x30mg
Syr sukrakkfat Head examination
3x10ml CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU 10x/menit,
timpani NT+ epigastrik, RLQ+,
Mc burney sign+, obturator
sign-, psoas sign-
Extremity examination
edema-/-
akral hangat+/+
nadi kuat+/+
simetris+/+
wpk<2 detik

Hasil lab dbn

5 13/4/202 Ny. P; 66 Z03.8 susp cholangitis Medik -EKG keluhan utama: nyeri perut+
2 0 tahun; 55 -inj ketorolac 1A RPS: nyeri perut sejak Sabu malam, terasa
-inj ranitidin 1 A panas, seperti diremas2, mual+, muntah 1x
kg; 160
 cm -Lab DL dan UR hari Sabtu, BAB 4x sejak Sabtu, cair-,
- Konsul dr. Agung Sp.B warna kuning, BAK tidak ada keluhan.
KBD mendapat advis: sesak napas-, nyeri dada-.
USG upper lower RPD: cholelithiasis+, pankreatitis akut,
abdomen DM-, hipertensi-, jantung-
Inf levofloxacin 500mg
Mondok Vital sign
Raber UPD BP:120/90
HR:90
Konsul dr. Erika Sp. PD RR:20
- Inj ondansentron T:36.6
4mg/8 jam
- Inj pantoprazole
Head examination
1A/12 jam CA-/-, SI-/-
- Eas 1 Flask/24 Neck examination
jam lnn ttb, JVP dbn
- Curcuma 3x1 Chest and lung examination
- Cek GDP, GD2 simetris+/+
fremitus+/+
jam PP, profil
sonor+/+
lipid, HbA1c SDV+/+
- Foto thorax rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler, murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU 5x/menit,
timpani+, NT+ epigastrik, RUQ,
hepar/lien ttb, murphy sign+
Extremity examination
akral hangat+, nadi kuat+,
simetris+/+, WPK<2 detik

5 13/4/202 Ny. W; 53 I10 hipertensi emergensi Medik - EKG KU: badan terasa tidak nyaman
3 0 tahun; - GDS RPS: OS merasa badan tidak nyaman sejak
- captopril 25 mg SL pagi ini, nggliyeng-, sesek-, nyeri kepala-,
65kg;
nyeri tengkuk-, nyeri dada-. OS riwayat
160cm Obat pulang: hipertensi dengan obat rutin amlodipin 1x5
Amlodipin 1x10mg mg. Kelemahan anggota gerak-, kesemutan-.
Candesartan 1x8 mg RPD: hipertensi+, jantung-, DM-
 Vital sign
BP:200/100
HR:90
RR:20
T:36.6

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+ , BU dbn,
timpani+, NT-, hepar/lien ttb
Extremity examination
edema-/-, akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, simetris+/+, wpk<2 detik

5 10/3/202 Ny. N; 29 K30 Dyspepsia Medik - EKG keluhan utama: nyeri perut+

4 0 tahun; 60 - inj ondansentron 8 mg RPS: OS nyeri perut sejak 3 hari yll, terus
- Inj pantoprazol 1A menerus, terasa perih dan panas, mual+,
kg; 160cm
- inj ranitidin 1A muntah-, BAK tidak ada keluhan, BAB
- IVFD RL loading 250cc cair+, ampas+, 3x sejak sore ini. OS post
lanjut 20 tpm makan pedas pagi ini. OS merasa sesek-,
nyeri dada-.
Obat pulang:
Tab Ondansentrin 3x4 Vital sign
mg BP:200/100
Tab Lansoprazol HR:158
2x30mg RR:20
T:36.6
Syr sukrakkfat 3x10ml
 Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+, fremitus+/+, SDV+/+,
rh-/-, wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler mumur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn, timpani+,
NT+ epigastrik+, hepar/lien ttb
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi kuat+/+,
simetris+/+, WPK<2 detik

5 20/04/20 Ny. N; 58 H81.3 Other peripheral Medik Amlodipin 1x10mg Keluhan utama: Pusing berputar
4 20 thn; 60kg; vertigo Betahistin 2x6 mg RPS: OS pusing berptar post minum
Ranitidin 2x150mg
160cm jamu saat perut kosong -+ 4 jam SMRS.
Mual+, nyeri perut+, BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Saat datang ke RS Os
sudah tidak pusing berputar.
RPD: hipertensi-, DM-, jantung-

Vital sign
BP: 170/90
HR:70
RR:20
T:36.5
SpO2: 99%

Head examination
CA-/-, SI-/-,
nystagmus-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
 simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, simetris+, WPK<
2 dtk

5 20/4/202 Tn. SY; 64 J90 efusi pleura kanan Medik - O2 ns 4lpm keluhan utama: sesak+
5 0 thn; 65kg; ec susp massa paru dd - Inj ondansentron RPS: OS sesak sejak 3 bulan SMRS,
170cm pneumonia lobaris 8mg memberat tadi malam hingga tidak bisa
- EKG
kanan tidur. batuk-, pilek-, nyeri dada-. mual+,
- Foto thorax
PA/AP
muntah-. OS sebelumnya periksa di RS
- Lab DL, Ur PKU dikatakan tumor paru-> rujuk RSS.
creat, elektrolit, OS rutin kontrol di RSS di assess dengan
GDS COPD, emfisema, SOPT. Penurunan
- Konsul dr berat badan+- 6kg sejak 3 bulan yll.
Siswanto Sp.P Riwayat travelling-, kontak covid-,
Advis: keluarga bapil-, keluarga travelling-.
Rawat bangsal
biasa RPD: DM+, hipertensi-, jantung-
O2 4lpm nk
IVFD Kaen 3b Vital sign
20 tpm ma BP: 150/90
Inj ceftriaxone HR:120
2g/24 jam’Nac RR:30
3x200mg
 Punksi dan CT T:36.5
scan thorax SpO2: 90% room air O2 ns 4lpm
kontras
Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
barrel chest+
fremitus+/+
sonor-/+
SDV+/+ menurun
RBB+/+
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn.
timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
edema-, akral hangat+,
nadi kuat+, simetris+,
WPK<2 detik

5 20/04/20 Tn. U; 42 Z48.0 vulnus laceratum Bedah - Debridemen Keluhan utama: post lepar jahitan 1/2
6 20 thn; 70kg; luka RPS: Os kontrol luka post lepas jahitan
170cm - Ganti verban 1/2. nyeri-, rembes-, demam-
- Obat pulang:
RPD: DM-, jantung-, hipertensi-
Tab amoksisilin
3x500mg Vital sign
Asam BP: 120/70
 mefenamat HR:70
3x500mg RR:20
T:36.5
SpO2: 99%

Cruris dekstra: vulnus laceratum di

cruris dextra post aff hecting setengah+,
pus-, darah-, NT-
5 20/4/202 Ny. S; 59 I10 Essential (primary) Medik -EKG Keluhan utama: sesek+
7 0 thn; 60kg; hypertension - Obat pulang: RPS: OS sesek sejak 1 minggu yll, terus
Amlodipin 1x10mg
160cm menerus+, batuk-, pilek-, demam-, nyeri
dada-, nyeri ulu hati-.
RPD: DM-, jantung-, hipertensi-

Vital sign
BP: 150/80
HR:80
RR:20
T:36.5
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, sonor+/+,
SDV+/+, rh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler, murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT- hepar/lien
 ttb
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi
kua+/+, simetris+/+,
WPK<2 detik

5 20/4/202 Tn. MM; J18.9 pneumonia Medik - EKG Keluhan utama: sesek+
8 0 51 thn; lobaris ec susp - GDS RPS: OS sesek sejak sore ini+, demam+,
70kg; bacterial - Lab DL, Ureum, batuk+ bercak darah+. OS pasien CKD
creatinine,
170cm Z03.8 susp efusi pleura rutin HD di RSA Rabu Sabtu. BAB cair-,
elektrolit
sinistra - Rontgen thorax BAK sudah tidak keluar.
I12.0 CKD stage V - Konsul dr. Putu RPD: CKD stg V, hipertensi+, jantung+
Sp.PD (gangguan katup), DM-
- Konsul dr.
Siswanto Sp.P Vital sign
BP: 200/80
HR:102
RR:30
T:39.8
SpO2: 90% room air 97% O2 6lpm nk

Head examination
CA+/+, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, Sonor+/+,
SDV+/+, SDV+/+, rbk+/+,
RBB+/+
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
 Abdominal examination
distended+, BU+
10x/menit, timpani+,
NT-, hepar/lien ttb,
undulasi+
Extremity examination
edema-, akral hangat+,
nadi kuat+, simetris+,
WPK<2 detik

5 20/4/202 By. A; 5 P59.9 icterus Medik -GDS Keluhan utama: kuning+

9 0 hari; neonatorum - DL, gol dar ABO RPS: OS rujukan dari dr. Sri Aminah Sp.A
220gram; (Primary) rhesus, bil tot, bil dengan dehidrasi (penurunan BB 14,2),
40 cm E86 dehidrasi ec low direk, IT rasio BBl 2700 gram, BBS 2315 (di dr.
intake - inf D5%1/4NS Aminah0, ikterus, curiga infeksi
7cc/kgBB bila tidk neonatorum. OS baru minum ASI hari
hipoglikemia ini, sebelumnya minum sufor, gerak ktif,
- bila hipoglikemia= menangis kuat, BAB tidak ada keluhan,
bolus D10% 2cc/kgBB BAK terakhir pukul 18.00, Riwayat
dilanjut infus kehamilan P2A0 infeksi+, lahir BBLC CB
D101/4NS 7cc/kgBB SMK spontan gmelli. membawa hasil
lab tgl 20/4/2020 bil total 10.86, bil
direk 0,52.

Vital sign
HR:140
RR:40
T:36.5
BB: 2200 gram
SpO2: 99% room air

Head examination
CA-/-, SI-/-,
matacowong-, ubun ubun
 cekung-
Neck examination
lnn ttb
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
SDV+/+
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, hepar/lien
ttb, turgor baik
Extremity examination
edema-, akral hangat+,
nadi kuat+, simetris+,
WPK<2 detik

6 21/4/202 Ny. M; 70 N39.0 Urinary tract Medik EKG keluhan utama: nyeri pinggang sejak
0 0 thn; 60 infection, site not Inf tramadol drip kemarin malam
kg; 160cm specified (Primary) Lab DL, Ur, creat, GDS, RPS: Os nyeri pinggang sejak kemarin
elektrolit, Urin rutin malam+, mual+, muntah+, nyeri terus
Konsul dr. Eko Sp.PD menerus+, OS mengatakan tidak ada
karena keluhan nyeri keluhan BAK-, Bapil-.
tidak membaik setelah RPD: hipertensi-, DM-,jantung-
drip tramadol
Advis: Vital sign
Ranap BP: 140/90
Inj. Omeprazol HR:115
40mg/12 jam RR:20
Tab diovan 80mg/24 T:37
jam SpO2: 99%-100%
 Inj ketorolac
30mg/8jam Head examination
Inj ceftroaxon 1g/12 CA-/-, SI-/-
jam Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, sonor+/+,
SDV+/+, rh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler, murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT- hepar/lien
ttb, nyeri ketok CVA
kanan+
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi
kua+/+, simetris+/+,
WPK<2 detik

6 21/4/202 Ny. M; 53 J02.9 Acute Medik -GDS keluhan utama: pusing berputar+
1 0 tahun; pharyngitis (Primary) -EKG RPS: OS pusing berputar, mual+,
60kg; H81.3 Other peripheral - Rehidrasi RL 500cc muntah+, sejak kemarin sore. pusing
160cm vertigo - inj ondansentron 8mg saat mau berdiri dari posisi tidur.
- inj difenhidramin 1A telinga bergenging-, penurunan
pendengaran-. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. belum makan sejak kemarin,
minum berkurang.
RPD: hipertensi+, DM-, jantung-

Vital sign
BP: 170/80
HR:120
 RR:20
T:37
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, Si-/-,
nystagmus-, faring
hiperemis T1-T1
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, sonor+/+,
SDV+/+, rh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
edema+/+, akral hangat+,
nadi kuat+ simetris

6 22/4/202 Nn E, 20 Febris H4 ec susp DF dd Medik - EKG Keluhan utama: demam

2 0 thn; 55 DHF (Primary) - GDS RPS: Os demam sejak hari Sabtu, mual+,
kg; 160cm - Lab DL muntah+, nyeri kepala cekot2, nyeri
- Inj otot+, mimisan-, gusi berdarah-. BAB
pantoprazole dan BAK tidak ada keluhan.
1A OS sudah periksa mendapat obat
- Inj demam dan obat lambung, hari in i
Ondansentron periksa ke RSKB hasil lab
 8mg trombositopenia+.
- Ro thorax RPD: asthma-, alergi-, DM-, jantung-
- Konsul dr. Eko
Sp.PD Vital sign
Ranap BP: 100/60
Inj omeprazole HR:56
40mg/12 jam RR:20
Inj T:36.7
Ondansentron SpO2: 99%-100%
8mg/8 jam
Inf tutofusin Head examination
20tpm CA-/-, SI-/-
Cek DL besok Neck examination
pagi lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
SDV+/+
rh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NTE+,
hepar/lien ttb
Extremity examination
ptekie-, edema-/-, akral
hangat+/+, nadi kuat+/+,
simetris+/+

6 25/4/202 Ny.I; 44 Radiotherapy induced Medik Inj.Pantoprazole 1A Keluhan utama: muntah

3 0 thn; 60kg; nausea and vomiting Inj. Ondansetron 8mg rps: mual muntah >5x cairan kuning-
160cm Inj Metoclopramid 1A coklat sejak hari ini, nafsu makan
Rehidrasi RL 500cc menurun, minum msh baik. lemas+
Obat pulang: rpd: ca cervix
Ondansentron 3x8 mg riw obat: kemoterapi di rs sardjito
Lansoprazol 2x30mg Vital sign
Diazepam 2x2 mg BP: 100/60
HR:113
RR:20
T:36.7
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA+/+, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
distended+, supel+, BU
menurun, dull+, NT-,
hepar/lien tidak dapat
dinilai
Extremity examination
edema-/-, akral hangat+/
+, nadi kuat+/+,
simetris+/+, WPK<2detik
6 25/4/202 Tn.S; 58 K30 Dyspepsia Medik -EKG Keluhan utama: sesek +
RPS: OS sesek sejak kemarin sore+, nyeri dada-,
4 0 tahun; (Primary) - inj pantoprazole 1A mual+, muntah-, BAB dan BAK tidak ada
60kg;160c - inj ondansentron 8mg keluhan. DD-, OP-, PND-. OS rutin kontrol ke
m RSS dengan Sp.JP karena pelebaran 4 ruang
jantung.
RPD: jantung+, DM-, hipertensi-

Vital sign
BP: 160/100
HR:102
RR:20
T:36.7
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
JVP meningkat, lnn ttb
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, SDV+/+,
rh-/-, RBB+/+ minimal
Cardiovascular examination
S1-S2 ireguler, murmur+
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NTE+,
hepar/lien ttb,
hepatojugular refleks+
Extremity examination
edema-/-, akral hangat+/
+, nadi kuat+/+,
simetris+/+, WPK<2 detik
6 15/4/202 An. M; 16 R50.9 Febris H2 ec susp Medik - Inf keluhan utama: demam+
5 0 thn; 63 DF dd DHF Parasetamol 1 RPS: OS demam sejak sinin pagi+, turun
thn; gram naik+, nyeri kepal+, cekot2, mual-,
160cm - Lab DL muntah-, BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Nyeri otot+, Riwayat mimisan+
1x kemarin, Adik OS sedang mondok
dengan demam beradarah
RPD:asthma-, alergi-
Vital sign
HR:102
RR:20
T:39
BB: 63
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
fremitus+/+
SDV-/-
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT-,
 hepar/lien ttb
Extremity examination
ptekie-, akral
hangat+/+, nadi kuat+/+,
simetris+/+, WPK< 2detik

6 15/4/202 Tn.P; 59 S92.50 fraktur Kegawatdarurat - Debridemen KU: post kejatuhan conblock
6 0 thn; 60 incomplete transversa an luka RPS: OS psot kejatuhan conblock 2 jam
kg; 160cm os phalangx proxiamal - Jahit luka SMRS di jempol kakikanan, berdarah+,
digiti I pedis dextra - Inj ATS luka kotor+, sobek+, sulit digerakkan,
S91.1 vulnus - Ro pedis luka sudah dibersihkan di puskesmas.
laceratum digiti I dekstra RPD: jantung-, DM-, hipertensi-
pedis dextra - Obat pulang: Vital sign
(Primary) Asam BP: 130/80
mefenamat HR:100
3x500 mg RR:20
Amoksisilin T:36.5
3x500mg BB: 63
SpO2: 99%-100%

igiti I pedis dekstra: tamapk luka robek

terbuka, dasar ulang terekspos,
panjang-/+ 3 cm, bleeding-/. ROM+,
sensibilitas baik

6 15/4/202 An. GG; R50.9 febris H2 ec susp Medik - Lab DL Keluhan utama: demam+
7 0 15 thn; viral dd bacterial - Obat pulang: RPS: OS demam sejak hari Senin pagi+,
44.5 kg; Parasetamol demam menetap, mual+, mutah-, nyeri
170 cm 3x500 mg kepala berputar+, BAB tida ada keluhan
Corovit 1x1 BAK sering, mimisan-, gusi berdarah-,
badan pegal+, makan minum mau+.
Orang tua OS takut, lingkungan banyak
yang kena demam berdarah
RPD: Asthma-, alergi-
 Vital sign
HR:84
RR:20
T:36.9
BB: 44.5
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT-,
hepar/lien ttb
Extremity examination
akral hangat+, nadi
kuat+, simetris+, WPK<2
detik

6 10/4/202 Ny. N; 22 N39.0 Urinary tract Medik - Inj gitas 1A keluhan utama: nyeri perut
8 0 thn; 65 infection, site not - Lab DL; urin RPS: Nyeri perut kiri sejak 3 hari,
kg; 160 specified rutin sesak+, mual-, muntah-. 3 hari ini
cm - Obat pulang muntah darah merah kehitaman 3-4
Ondansentron kali/hari, terakhir jam setengah 12
3x4 mg malam, minum sedikit, karena kalau
Spasmolit minum banyak kaki bengkak, makan
3x10mg sedkit+, BAK tidak ada keluhan, BAB
Lansoprazol belum.
2x30mg RPD: sakit liver dan ginjal 4 tahun yll,
Cefixime (tidak mondok), maag+, riwayat alkohol
200mg/12 jam 7 tahun (sejak 6 bln yll sudah berhenti),
riwayat perokok aktif
pengobatan: neuralgen 1x1 kemaren

Vital sign
BP: 130/80
HR:90
RR:20
T:36.5
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
sonor+/+
fremitus+/+
SDV-/-
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
 Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
timpani+, NT(+)
suprapubik, hepar/lien
ttb, nyeri ketok CVA-/-
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, simetris+/+,
WPK< 2detik

6 10/4/202 Ny.T; 28 K30 Dyspepsia Medik - -EKG Keluhan utama: nyeri perut+
9 0 thn; 60kg; N39.0 Urinary tract - inj ranitidin RPS: OS nyeri perut+, di ulu hati sejak
160cm infection, site not 1A kemarin malam, mual+, muntah+ 3-4
specified (Primary) - inj ketorolac kali , munth makanan+, terdapat bercak
1 A hitam dan kemerahan, BAB keras+, BAK
- inj nyeri dan anyang2 an. Sesak+, batuk-,
pantoprazol 1 pilek-, nyeri tenggorok-, nyeri di bagian
A pinggang+ sejak 4 hari yll, Riwayat mens
- Lab DL dan teratur lama 7-8 hari, OS riwayat
UR alkoholik lebuh dari 1 tahun, berhenti -/
+ 1 minggu yll.
RPD: maag+, jantung-, DM-, hipertensi-

Vital sign
BP: 140/90
HR:110
RR:20
T:37
SpO2: 99%-100%

Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, JVP dbn
Chest and lung examination
simetris+/+
fremitus+/+
SDV+/+
rh-/-
wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, hiperpigmentasi
di periumbilical,
supel+, BU dbn,
timpani-, NT+
epigastrik, LUQ, RUQ+,
hepar teraba+, murphy
sign+
Extremity examination
edema-/-, akral hangat+/
+, nadi kuat+/+
simetris+/+, WPK< 2detik

Hasil Lab UR:

Lekosi 500 Leu/u Negati
t L f
Esteras
e
Lekosi 10-15 sel/lp 0-2
t b
Eritros 0-1 sel/lp 0-3
it b
Epitel Penu sel/lp 0-1
 h k

7 10/4/202 Ny. T; 37 N39.0 Urinary tract Medik - -EKG keluhan utama: nyeri perut+
0 0 thn; 60kg; infection, site not - Lab DL dan RPS: nyeri perut sejak hari rabu pagi di
160cm specified (Primary) UR ulu hati dan siis kann perut perih
- inj ketorolac seperti diremas-remas, BAB cair sejak
1 A tadi mala 3-4 x hingga malam ini, cair+,
- inj ranitidin 1 ampas. lendir- ,darah-, BAK nyeri dan
A anyang2 an, riwayat menstruasi tidak
- inj teratur, Hari ini mens hari 1, HPMT 13
pantoprazol 1 Maret.
A RPD: riwayat perdaran di luar siklus
- Obat pulang: mens+, DM-, hipertensi+, jantung-
Lansoprazol
1x30mg Vital sign
Spasmolit BP: 160/80
3x10mg HR:90
Cefixime RR:20
2x200mg T:36.5
SpO2: 99%-100%
Head examination
CA-/-, SI-/-
Neck examination
lnn ttb, jvp dbn
Chest and lung examination
simetris+/+,
fremitus+/+, sonor+/+,
SDV+/+, rh-/-, wh-/-
Cardiovascular examination
S1-S2 reguler
murmur-
Abdominal examination
datar+, supel+, BU dbn,
 timpani+, NT+
epigastrik, LUQ, LLQ,
suprapubic, hepar/lien
ttb
Extremity examination
akral hangat+/+, nadi
kuat+/+, simetris+/+,
WPK< 2detik

Lekosit 25 Leu/u Negati

Esterase L f
Lekosit 1-3 sel/lp 0-2
b
Eritrosit 40- sel/lp 0-3
50 b
Epitel 10- sel/lp 0-1
15 k
-
-