Contoh Borang

NO HARI/ TANGGAL ISI DATA PASIEN DX TINDAKAN ISI DATA PENATALAKSANAAN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
(Tn X, 30 thn, 170 cm, MEDIS

70 kg)
JUMAT 13 MARET
PASIEN PAGI
1 Ny. Aminati/ Abdominal Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Perempuan/ Laburunci/ pain Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri sudah dirasakan sejak 3 hari
46 tahun/ 159 cm/ 50 Inj. Paracetammol 1 btl (IV) yang lalu. Batuk (+) sejak 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (+), demam (-), BAB
kg Abdominal Inj. Ondan setron 1 amp (IV) dan BAK dbn
and pelvic Riwayat pengobatan : (-)
pain Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 36,7 0C
Sp02 99 %
HR 80x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-), nyeri tekan (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral kering hangat merah, CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)
2 Tn. La Hasili/ Laki- Gout atritis Memasang infus IVFD NaCL 0,9% 28 tpm Anamnesis
laki/ Labahawa/ 65 Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua extremitas bawah dan tangan
tahun/ 150 cm/ 60 kg Gout Inj. Ranitidine 1 amp (IV) kanan sejak 2 hari yang lalu. Bengkak pada kedua kaki (+), BAB normal, BAK
P.O Captropil tab 25 mg kurang lancar
P.O Ambroxol tab 30 mg Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 160/80 mmHg
Suhu 37,7 0C
Sp02 98%
HR 103x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Akral kering hangat merah, CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema extremitas bawah
(+/+)
3 An. Nita Sri Utami/ Susp. Difteri Memasang infus IVFD RL 12 tpm Anamnesis
Perempuan/ Ambuau/ 7 Inj. Ampicilin 4x400 mg (IV) Pasien datag dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat
tahun/ 15,54 kg Diphtheria demam sejak 2 hari yang lalu, namun saat ini pasien sudah tidak demam. Riw
kontak dengan pasien difteri (meninggal) yang merupakan tetangga
Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 37,5 0C
Sp02 99 %
HR 99x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Telinga :nyeri tekan tragus (-/-), secret (+/+), membrane tympani intake (+/+),
reflek cahaya (+/+)
Tenggorokan: T2/T2, hiperemis (+), lesi di kedua tonsil, pseudomemran minimal
Leher: Bullneck (-)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
4 Ny. Yusni/ Perempuan/ Tonsilitis Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Ambua Indah/ 20 bakteri Inj. Dexamethasone 1 amp (IV) Pasien datag dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Nyeri saat menelan
tahun/ 150 cm/ 55 kg Skin test Ceftriaxone (+). Riwayat kontak dengan pasien penderita difteri (+)
Acute Inj. Ceftriaxone 2 gr (IV) Riwayat pengobatan : (-)
tonsillitis Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 37,5 0C
Sp02 99 %
HR 70x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Telinga :nyeri tekan tragus (-/-), secret (-/-), membrane tympani intake (+/+),
reflek cahaya (+/+)
Tenggorokan: T2/T2, hiperemis (+), detritus (+/+)
Leher: Bullneck (-)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
5 La Malihu/ Laki-laki/ General Memasang Infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Donggala/ 59 tahun/ Weakness Inj. Farbion 1 amp (drips) Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu terakhir, nafsu makan dan
165 cm. 60 kg P.O Ambroxol syrup 3x 1 cth minum menurun sejak sakit, BAB BAK jarang. keluhan lain: batuk (+), berdahak
Other warna kuning kehijauan, darah (-)
disorders of Riwayat pengobatan : (-)
muscle Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99 %
HR 90x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
6 Ny. Wa Sanu/ Volume Memasang infus IVFD NaCL 0,9% guyur 1 kolf lanjut Anamnesis
Perempuan/ Awainulu/ Depletion maintenance 28 tpm Pasien baru masuk datang dengan keluhan nyeri ulu hari sejak 1 minggu yang
44 tahun/ 161 cm/ 50 Inj. Ranitidine 1 amp (IV) lalu. Nyeri ulu hati hilang timbul, mual (+), muntah (+) sebanyak > 5 kali
kg Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : Gastritis (+)
Tanda-tanda vital
TD 150 /90 mmHg
Suhu 36,80C
Sp02 98 %
HR 87x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
7 An. Sitti Nurhaliza/ Intoksikasi Memasang infus IVFD NaCl 0,9% guyur 1 kolf Anamnesis
Perempuan/ Takimpo/ Pestisida Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan muntah yang dialaminya sejak 1 jam
14 tahun Inj. Ketorolac 1 amp (IV)
SMRS. Pasien muntah setelah pasien menyiram racun ulat berbahaya di
Toxic effect
kepalanya
of pesticides
Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg
Suhu 36,40C
Sp02 98 %
HR 89 x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-), nyeri
tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
8 Ny. Samsia/ Vulnus Hecting Wound Toilet Anamnesis
Perempuan/ Wasuamba Laceratum Inj. ATS 0,5 cc (IM) Pasien datang dengan keluhan luka robek pada betis kiri akibat terkena
Lasalimu/ 60 tahun region chruris P.O Cefadroxil 2x500 mg
besi. Awalnya pasien berjalan kemudian tiba-tiba terjatuh dan
Sinistra
terkenalah besi di betis kirinya
Open wound Riwayat pengobatan : (-)
of lower leg Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 140/80 mmHg
Suhu 36,60C
Sp02 99 %
HR 86x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
9 An. La Ode Kharil Febris pro Memasang infus IVFD RL 12 tpm Anamnesis
Rmadan/ Lakilaki/ evaluasi P.O Amoxicillin 3x3/4 cth Pasien dtaang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, menggigil
Pasarwajo/ 3 tahun/ 14 P.O Paracetammol syr 3x1 ¼ cth
(+), demam dirasakan terus menerus, batuk (+), sesak (-)
kg Fever of P.O Appyalis syr 1x1
Riwayat pengobatan : Sp.A (Paracetammol syrup, Amoxicillin syrup,
unknown
Appyalis)
origin
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 39,50C
Sp02 99%
HR 88 x/ menit
RR 27x/ menit
Kepala
Thoraks
tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
10 Tn. La Sami Lakilaki/ Abdominal Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Wakoko/ 65 tahun Pain Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri perut kurang lebih 8 jam SMRS.
Inj. Ketorolac 1 amp (IV)
Mual (+), muntah (-), pasien juga mengeluh tidak BAB sejak 1minggu
Abdominal
and pelvic yang lalu. BAK sering, kadang tidak tuntas nocturnal (+), resistesi (+)
pain Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 150/90 mmHg
Suhu37 0C
Sp02 100 %
HR 68 x/ menit
RR 26x/ menit
Kepala
Thoraks
tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
11 Tn. Ersan Gumilang. Abdominal Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Rumah Dinas Pain Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 4 jam
Kejaksaan// 29 tahun Inj. Ketorolac 1 amp (IV)
SMRS. Nyeri semakin lama semakin memberat
Abdominal
and pelvic
pain
Tanda-tanda vital
TD 150/100 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 99%
HR 80x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
SABTU 14 MARET
PASIEN PAGI
12 By. Muh. Afzal/ Laki- Bronchopneu Memasang Infus 02 nasal canule 1 lpm Anamnesis
laki/ Donggala/ 3 bulan/ monia IVFD Asering 28 tpm Pasien baru masuk datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu,
5,8 kg Inj. Paracetammol 6 cc (IV) demam naik turun tidak terus menerus, batuk berdahak (+), sesak (+) memberat
Viral P.O Cefadroxyl syr 2x ½ cth beberapa jam sebelum masuk rumah sakit
pneumonia, P.O Puyer ISPA 3x1 Riwayat pengobatan : (-)
not Riwayat penyakit terdahulu : (-)
elsewhere Riwayat penyakit keluarga : (-)
classified Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
Suhu 39 0C
Sp02 97%
HR 126x/ menit
RR 32x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (+/+), Wheezing (+/-), nyeri tekan
(-/-)
Abdomen
Extremitas
13 An. Caca Nafisa Volume Memasang infus IVFD RL guyur 1 kolf dilanjutkan 24 tpm Anamnesis
Angraeni/ Perempuan/ Depletion Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan BAB encer yang dialminya sejak pagi hari tadi, ampas
Pasarwajo/ 12 tahun Inj. ONdansetron 1 amp (IV) (+), lendir (+), darah (-), keluhan lain: muntah (+), mual (+) frekunesi >2 x,
P.O Cotrimoxazole tab 480 mg 2x1 tab disertai nyeri perut serta badan terasa lemah
P.O Zinc tab 1x20 mg selama 10 hari Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg
Suhu 36,80C
Sp02 100 %
HR 80x/ menit
RR 20 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
14 An. Nadira Asmi DBD Memasang infus IVFD Asering 32 tpm (mikro) Anamnesis
Falisha/ Perempuan/ Inj. Paracetammol 90 mg (IV) Pasien baru masuk datang dengan keluhan demam mendadak tinggi disertai
Pasarwajo/ 10 bulan Dengue mual dan muntah mual muntah
haemorrhagi Riwayat pengobatan : (-)
c fever Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
Suhu 390C
Sp02 99 %
HR 100x/ menit
RR 25 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
15 Tn. Suwardin/ Lakilaki/ Acute Memasang infus IVFD RL 24 tpm Anamnesis
Kabawakole/ 44 tahun Abdomen Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah. Nyeri
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) dirasakan sampai belakang, nyeri terus menerus, mual (+). Riwayat BAK berpasir
Abdominal Inj. Ketorolac 1 amp (drips) disangkal, berdarah disangkal
Tanda-tanda vital
TD 130/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99%
HR 88x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
16 Ny. Wa Ode Sarah/ Vulnus Heacting Wound toilet Anamnesis
Perempuan/ Pasarwajo/ Laceratum Injeksi Tetagam 1 ml (IM) Pasien baru masuk dengan luka robek telapak tangan akibat terkena seng
25 tahun region palmar P.O Metronidazole tab 500 mg 3x1 Riwayat pengobatan : (-)
manus dextra P.O Cefadroxil caps 500 mg 2x1 Riwayat penyakit terdahulu : (-)
P.O Natrium Diclofenac 25 mg 2x1 Riwayat penyakit keluarga : (-)
Open wound Keadaan umum: Sakit Sedang
of wrist and Kesadaran : Compos mentis
hand Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99%
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
17 An. Muhammad Satin/ Volume Memasang infus IVFD Asering 28 tpm Anamnesis
Lakilaki/ Pasarwajo/ 10 Depletion P.O Domperidone 3x1/2 cth Pasien baru masuk dengan keluhan muntah dialami sejak 1 hari yang lali SMRS.
bulan/ 11 kg Muntah >5x, muntah setiap kali minum
Tanda-tanda vital
Suhu 36,50C
Sp02 98%
HR 150x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
MINGGU 15 MARET
PASIEN PAGI
18 Ny. Salfia Paewa/ Volume Memasang infus IVFD RL guyur 1 kolf  24 tpm Anamnesis
Perempuan/ Pasarwajo/ Depletion Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien masuk dengan keluhan muntah-muntah yang dialami sejak 1 hari yang
34 tahun Inj. Ondansetron 1 amp (IV) lalu. Muntah dialami sudah >10 tiap hari dan yg dikeluarkan adalah sisa
P.O Antasida tab 3x1 makanan dan air. Mual (+), muntah (+)
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 370C
Sp02 100%
HR 104x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
19 Tn. Ruslan/ Lakilaki/ GV post luka Wound toilet Anamnesis
Dongkala/ 26 tahun bakar Debridement Masuk rumah sakit dengan keluhan gani verban post luka bakar
Burn and Riwayat penyakit terdahulu : (-)
corrosion of Riwayat penyakit keluarga : (-)
shoulder and Keadaan umum: Sakit Sedang
upper limb, Kesadaran : Compos mentis
except wrist Tanda-tanda vital
TD 120 /80 mmHg
and hand
Suhu 370C
Sp02 99%
HR 80 x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
20 An. Pipit Dwi Ananda/ Melena pro Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Dongkala/ evaluasi Pasien masuk dengan keluhan BAB berdarah, warna hitam sejak 1 hari yll
15 tahun Riwayat pengobatan : (-)
Other Riwayat penyakit terdahulu : (-)
diseases of Riwayat penyakit keluarga : (-)
digestive Keadaan umum: Sakit Sedang
system Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99%
HR 90x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
21 An. Nur Indah/ Observasi Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Pasarwajo/ Dyspneu + P.O Paracetammol tab 500 mg 3x1 Pasien datang dengan sesak sejak 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam
13 tahun febris P.O Ambroxol 3x1 tab (+), sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam naik turun. Turun hanya
jika meminum obat penurun panas. Batuk (+)
Abnormalitie Riwayat pengobatan : (-)
s of Riwayat penyakit terdahulu : (-)
breathing Riwayat penyakit keluarga : (-)
Fever of Kesadaran : Compos mentis
unknown Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
origin Suhu 38 0C
Sp02 97%
HR 90 x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (+/-)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
22 An. La ode Abdul KDS Memasang Infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Wajid/ Laki-laki/ Inj. Paracetammol 200 mg (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan kejang demam pertama kali saat di rumah
Wakoko/ 6 tahun/ 20 kg Convulsions, P.O Ambroxol syr 3x ½ cth selama <5 menit.
not Riwayat pengobatan : (-)
elsewhere Riwayat penyakit terdahulu : Kejang Demam (+), ISPA (+)
classified Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 120 /70 mmHg
Suhu 39,90C
Sp02 98 %
HR 130x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
23 Nn. Angelina/ Febris pro Memasang Infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Kamboli/ evaluasi susp. Inj. Paracetammol 1 gr (IV) Pasien datang dengan keluhan demam, mendadak tinggi, sejak 3 hari Smrs.
18 tahun DBD Inj. Ondansetron 4 mg (IV) Mual (+), muntah (+) >7x. disertai bintik bintik merah pada kedua lengan
Dengue Riwayat penyakit terdahulu : (-)
haemorrhagi Riwayat penyakit keluarga : (-)
c fever Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 90 /60 mmHg
Suhu 390C
Sp02 99%
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Akral kering hangat merah, CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-), ptekie di
extremitas atas (+/+)
24 Rasya/ Lakilaki/ Vulnus Wound Toilet Anamnesis
Banabungi/ 13 tahun excoiatum et P.O Amoxicillin tab 500 mg 3x1 Pasine datang dengan luka lecet pada siku dan lutut kanan akibat kecelakaan
region humery P.O Paracetammol tab 500 mg 3x1 motor
+ patella P.O Asam mefenamat tab 500mg 3x1 (bila Riwayat pengobatan : (-)
dextra perlu) Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Superficial Keadaan umum: Sakit Sedang
injury of Kesadaran : Compos mentis
shoulder and Tanda-tanda vital
upper arm + TD 110/70 mmHg
Superficial Suhu 36,50C
Sp02 99 %
injury of
HR 90x/ menit
lower leg RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status lokalis: Vulnus excoriatum et region manus digiti + region maxillaris
25 Ny. Wa Ode Roslia/ Vulnus Wound Toilet Anamnesis
Perempuan Banabungi/ excoriatum et P.O Amoxicillin tab 500 mg 3x1 Pasien baru masuk dengan luka lecet pada wajah dan tangan sejak 30 menit
42 tahun region manus P.O Paracetammol tab 500 mg 3x1 yang lalu, akibat kecelakaan motor
digiti + region P.O Asam mefenamat tab 500mg 3x1 (bila Riwayat pengobatan : (-)
maxillaries perlu) Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Superficial Keadaan umum: Sakit Sedang
injury of Kesadaran : Compos mentis
wrist and Tanda-tanda vital
hand + TD 110/80 mmHg
Superficial Suhu 370C
Sp02 100%
injury of
HR 100x/ menit
head RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status Lokalis: Vulnus excoriatum et region manus digiti + region maxillaris
SENIN 16 MARET
PASIEN PAGI
26 Ny. Anisa/ Perempuan/ Abdominal Memasang infus IVFD NaCl 20 tpm Anamnesis
Banabungi/ 55 tahun pain Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu,
Abdominal Inj. Ondansetron 1 amp (IV) memberat pada hari ini, mual (+), muntah (-), pusing (+), demam (-), pasien
and pelvic P.O Captopril tab 25 mg mengeluhkan lemas
pain Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 140/90 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99 %
HR 80 x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
27 Aksan Chairul Yadir/ Susp. P.O Asam mefenamat Anamnesis
Lakilaki/ Banabungi/ Dislokasi Pasien datang dengan keluhan nyeri pada siku sebelah kanan setelah
14 tahun antecubital kecelakaan 30 menit yang lalu. Luka lecet pada lutut kanan. Nyeri pada lengan
kanan (+), bengkak (+)
Dislocation, Riwayat pengobatan : (-)
sprain and Riwayat penyakit terdahulu : (-)
strain of Riwayat penyakit keluarga : (-)
joints and Keadaan umum: Sakit Sedang
ligaments of Kesadaran : Compos mentis
elbow Tanda-tanda vital
TD 110/80 mmHg
Suhu 370C
Sp02 99%
HR 98x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
28 An. Debi Adistian/ General 02 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ Banabungi/ weakness Pasien masuk dengan sesak, batuk (-), demam (-), pasien tampak gelisah
17 tahun Riwayat pengobatan : (-)
Other Riwayat penyakit terdahulu : (-)
disorders of Riwayat penyakit keluarga : (-)
muscle Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 120/90 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 97%
HR 82x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
29 Tn. La Samani/ Dyspneu Memasang Infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Wolowa Baru IVFD NaCl 0,9% 18 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakannya sejak 1 minggu yang
65 tahun Abnormalitie P.O Ambroxol 3x1 lalu. Sesak semakin hari semakin memberat, batuk >2 bulan, demam (-),
s of penurunan berat badan (-)
breathing Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 180/60 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 95%
HR 98 x/ menit
RR 42x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (+/+)
Hidung : pernapasan cuping hidung (+), secret (-)
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (+/+), Wheezing (-/-), nyeri tekan
(-/-)
Abdomen
Extremitas
30 Tn. La Gunu/ Lakilaki/ Dyspneu Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Warinta/ 75 tahun IVFD RL 28 tpm Pasien baru masuk datang denga keluhan sesak dirasakan sejak 1 minggu yang
Abnormalitie lalu. Sejak hari minggu (1 hr yll SMRS) sesak semakin memberat, riw batuk
s of berdahak lebih dari 1 bulan, warna kuning, darah (-), penurunan berat badan
breathing (+), riw merokok (+)
Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 96%
HR 125x/ menit
RR 36 x/ menit
Kepala
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
31 Tn. La Daini/ Lakilaki/ Volume Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Anamnesis
Kabungka/ 88 tahun Depletion Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk datang dengan keluhan mencret sekal2 jam yang lalau SMRS,
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) mencret >10x berisi cairan ampas (-), lendir (+), darah (-)
Tanda-tanda vital
TD 12080/ mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 100%
HR 68x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) meningkat, tympani (+)
Extremitas
PASIEN SIANG
32 Tn. Sandi Daud/ Dyspneua e.c Memasang Infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Wasaga/ 43 Asma Nebulisasi combivent Pasien masuk dengan keluhan sesak napas sejak 12 jam SMRS, semakin lama
tahun Bronchial P.O Methylprednisolone 3x1 tab semakin memberat terturama dalam 5 jam terakhir, mual muntah (-), batuk (-),
P.O Salbutamol 3x4 mg demam (-)
Asthma P.O Amroxol 3x30 mg Riwayat pengobatan : (-)
P.O Paracetammol tab 500 mg 3x1 tab Riwayat penyakit terdahulu : Asma (+)
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 37,8 0C
Sp02 96%
HR 98x/ menit
RR 32x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (+/+), nyeri tekan
(-/-)
Abdomen
Extremitas
33 Ny. Wa Saima/ Febris pro Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ Banabungi evaluasi IVFD NaCl 0,9% 24 tpm Pasien MRS dengan keluhan demam, demam mendadak tinggi. Keluhan lain:
74 tahun Inj. Paracetammol 1 gr (IV) sesak, yang dirasakan sejak 1 jam yll. Riw bedrest sejak 3 tahun terakhir
Fever of Riwayat pengobatan : (-)
unknown Riwayat penyakit terdahulu : HT
origin Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD150 /70 mmHg
Suhu 39,50C
Sp02 97%
HR 104x/ menit
RR 30x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
34 Ny. Sarianti/ Febris pro Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ evaluasi Inj. Paracetammol 500 gr (IV) Pasien MRS dengan nyeri perut sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri
Wasuamba/ 24 tahun Inj. Ranitidine 1 amp (IV) perut tembus belakang, mual muntah (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam (+)
Fever of Inj. Ketorolac1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
unknown Riwayat penyakit terdahulu : Sakit Kuning (+) 4 bulan yang lalu, Abortus 4 bulan
origin yang lalu
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 380C
Sp02 98%
HR 90x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
35 Ny. Wa Barani/ Colic abdomen Memasang Infus IVFD RL Anamnesis
Perempuan/ Labahawa/ Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 3 hari yang
54 tahun Abdominal Inj. Ketorolac 1 amp (IV) lalu, mual muntah (-), batuk (-), sesak (-)
and pelvic Inj. Farbion 1 amp (IV/ drips) Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 80/ palpasi
Suhu 37,7 0C
Sp02 99%
HR 96x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
36 Tn. Hamudu/ Lakilaki/ HT Memasang Infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Wagola/ 80 tahun Emergency + Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan muntah-muntah yang dirasakan sejak 3 jam
Vertigo Inj. Farbion 1 amp (IV) SMRS, sebanyak kurang lebih 4 kali, setiap kali muntah banyaknya 250 cc berisi
P.O Amlodipine 10 mg 1x1 tab makanan (bubur), keluhan lain BAB cair 2 kali, darah (-), lendir (-), BAB dbn,
Hypertensive P.O Betahistine 6 mg 1x1 tab makan inum dbn, pusing berputar dirasakan hampir setiap hari, merasakan
heart disease sekelilingnya berputar
+ Disorders Riwayat pengobatan : (-)
of vestibular Riwayat penyakit terdahulu : HT (tidak terkontrol)
function Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 210/100 mmHg
Suhu 37,5 0C
Sp02 99%
HR 100x/ menit
RR 18x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
37 Ny. Muriati Muska/ Syncope + Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ DM type II Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan lemas setelah meminum metformin (30 menit
50 tahun Inj. Farbion 1 amp (drips) SMRS), pasien mual (-) muntah (-). Sebelumnya pasien makan jagung, kemudian
Syncope and pasien langsung meminum obat metformin lalu keadaan lemas dan pingsan
collapse + Riwayat pengobatan : (-)
Non-insulin- Riwayat penyakit terdahulu : DM (+)
dependent Riwayat penyakit keluarga : (-)
diabetes Keadaan umum: Sakit Sedang
mellitus
Tanda-tanda vital
TD140 /80 mmHg
Suhu 370C
Sp0299 %
HR 78 x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
38 Tn. Mochtar Soamok/ Vulnus Wound Toilet Anamnesis
Lakilaki/ Mantowu/ 31 excoriatum P.O Ambroxol 3x30 mg Pasien tambrakan sesame motor kemudian terjatuh ke sisi kiri, dan dada kiri
tahun digiti III P.O Asam mefenamat 3x500 mg terbentuk setir motor. Keluhan lain: batuk berdahak darah (-), lendir (-)
manus sinistra Riwayat pengobatan : (-)
Superficial Riwayat penyakit keluarga : (-)
injury of Keadaan umum: Sakit Sedang
wrist and Kesadaran : Compos mentis
hand Tanda-tanda vital
TD 100 /60 mmHg
Suhu 360C
Sp02 98%
HR 64x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
SELASA 17 MARET
PASIEN PAGI
39 Tn. La Ode Adi Kanta/ Volume Memasang infus IVFD RL guyur 500 cc lanjut 30 tpm Anamnesis
Lakilaki/ Pasarwajo/ 47 Depletion + Inj. Paracetammol 1 gr (drips) Pasien datang dengan keluhan muntah dialami sudah >10 kali, menceret >5 kali
tahun Syok Inj. Ranitidine 1 amp (IV) darah (-) lendir (-)
Hipovolemik Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
Volume Riwayat penyakit keluarga : (-)
Depletion + Keadaan umum: Sakit Sedang
Shock, not Kesadaran : Compos mentis
elsewhere Tanda-tanda vital
classified TD 60/40 mmHg
Suhu 380C
Sp02 100%
HR 90x/ menit
RR 30 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Akral basah pucat, CRT > 2 detik, Ikterik (-), edema (-)
40 Tn. Rusanda/ Lakilaki/ Insect bite Wound toilet Anamnesis
Sarani/ 21 tahun Cross insisi Pasein datang dengan keluhan nyeri pada tangan kanan akibat digigit
Bitten or kalajengking 5 hari yang lalu, skla nyeri 5
stung by Riwayat pengobatan : (-)
nonvenomou Riwayat penyakit terdahulu : (-)
s insect and Riwayat penyakit keluarga : (-)
other Keadaan umum: Sakit Sedang
nonvenomou
Tanda-tanda vital
sarthropods TD 140/90 mmHg
Suhu 370C
Sp02 100 %
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
41 Tn. Sardi Daud/ Dyspneu ec Memasang infus O2 nasla canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Wasaga/ 43 asma bronchial Nebulisasi combivent 1 amp Pasien datang dengan keluhan sesak, dialaminya sejak 6 jam SMRS, semakin
tahun IVFD RL 24 tpm lama napas semakin memberat sampai kesulitan berbicara
Asthma Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : Asma (+)
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 370C
Sp02 96 %
HR 94x/ menit
RR 35x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (+/+ ), nyeri tekan
(-/-)
Abdomen
Extremitas
42 An. Muh. Faisal/ Kejang Memasang Infus IVFD RL 14 tpm mikro Anamnesis
Lkailaki/ Sangia Ihaku/ Demam P.O Diazepam 1 mg puyer 3x1 Pasien datang dengan keluhan kejang demam, demam mendadak, kejang <15
2,5 tahun Sederhana menit, mual (+), muntah (+)
Convulsions, Riwayat penyakit terdahulu : Kejang demam (+)
not elsewhere
classified
Tanda-tanda vital
Suhu 380C
Sp02 99%
HR 84x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
43 An. Saula/ Perempuan/ Volume Memasang infus IVFD RL 30 tpm Anamnesis
Saragi/ 9 tahun Depletion INj. Ondensetron 2,5 mg (IV) Pasien datang dengan keluhan muntah >7x, diserta demam sejak 2hari yang
lalu, keluhan lain batuk (+) berdahak kuning (+) darah (-), nyeri tenggorokan (+),
nyeri perut (+), BAB BAK dbn, makan minum menurun sejak sakit
Tanda-tanda vital
TD 110/80 mmHg
Suhu36 0C
Sp02100 %
HR 120x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
44 Tn. Hafili/ Laki-laki/ 47 Hernia Memasang Infus 02 nasal canule 3 lpm Anamnesis
tahun/ 150 cm/ 45 kg skrotalis Memasang Kateter IVFD 0,9% Pasien datang dengan keluhan bengkak pada skrotum kanan yang dialami sejak
Memasang NGT Inj. Ketorolac 1 amp (IV) 24 tahun yang lalu dan memberat dalam 3 hari ini. Awalnya pasien pernah
Inguinal Inj. Ondansetron 1 amp (IV) terjadtuh dan kemudian sering terjadi keluhan seperti ini. Benjolan awalnya
hernia Inj. Cefotaxim 1 gr vial (IV) dgn skin test bersifat hilang timbul, benjolan terasa nyeri. Keluhan lain muntah > 20 x, setiap
P.O Metformin 2x500 mg 5 menit pasien muntah sejak 1 hari SMRS, BAB cair dialami sejak 3 hari SMRS.
Pemeriksaan tambahan: Pasien juga merasa sesak
Darah rutin, GDS, CT, BT, HbsAg, anti Riwayat pengobatan : sering urut ke tukang urut
HIV
Tanda-tanda vital
TD110 /70 mmHg
Suhu 36,60C
Sp02 97%
HR 98x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (+)
Thoraks
Abdomen
Status lokalis :
Skrotum dextra: oedem (+), nyeri tekan (+), peristaltic (+), transluminasi (-)
Extremitas
Konsul Sp.B
Tambahkan antibiotic Cefotaxim 1 gr dgn skin test
Pasang NGT
Pasang kateter urine
Inform content operasi besok pagi
Cek CT, BT, HbsAg, anti HIV
Stop intake oral
Elevasi kaki lebih tinggi dari kepala
Jika setuju operasi prioritas besok pagi
45 Ny. Nuri/ Perempuan/ Dyspneu pro Memasang Infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
47 tahun/ 160 cm/ 65 evaluasi IVFD RL 20 tpm Sesak dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, memberat sejak 1 minggu yang lalu.
kg Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Memberat terutama saat digunakan untuk berjalan. Sejak 3 hari yang lalu hanya
Abnormalities Pemeriksaan tambahan bisa berjalan kurang lebih 3 m sudah capek. Keluhan lain: nyeri perut kanan atas
of breathing Lab: Darah rutin, GDS menjalar ke pundak sejak 3 hari terakhir. Pasien riwayat menggunakan bantal
Thorax Photo AP tinggi saat tidur, karena tidak nyaman dan terasa sesak. BAB dan BAK dbn,
makan minum dbn
Riwayat pengobatan : Paracetammol tab 500 mg, Erdostein 2x300 mg,
Erythromisin 3x500 mg
Tanda-tanda vital
TD 170/90 mmHg
Suhu37,7 0C
Sp02 95 %
HR 127 x/ menit
RR 32 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (+)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
46 An/ Rahmat Gunawan/ Febris pro Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Laki-laki/ 6 tahun/ 17 evaluasi Inj. Paracetammol 170 mg Pasien baru masuk dengan keluhan demam yang dialmi sampai pasien
kg Zinx syrup 1 x 20 mg menggigil. Pasien mengeluh batuk-batuk dialami sejak 2 hr yang lalu. Pasien
Fever of mengeluh BAB cair 2 kali, darah (-), lendir (-) dan muntah 2 kali
unknown
origin
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 39,20C
Sp02 98%
HR 110x/ menit
RR 22 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
47 An. Zulhan Fathan/ Febris Pro Memasang Infus IVFD RL 20 tpm makro Anamnesis
Laki-laki/ 6 tahun/ 20 Evaluasi Inj. Paracetamol 200 mg (IV) Demam dirasakan sejak 12 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam semakin
kg/ Pasarwajo Inj. Ondansetron 2 mg (IV) waktu semakin parah dan anak sampai menggigil. Keluhan lain: muntah >10x
Fever of P.O Captopril 25 mg 2 tab sejak pagi, makan minum menurun sejak sakit, BAB BAK dbn
unknown Pemeriksaan tambahan : Riwayat pengobatan : Alpara tablet, Amocixillin tab 500 mg
origin
Lab: Darah rutin, GDS Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 38,90C
Sp02 98%
HR 100 x/ menit
RR 20 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
48 Tn. La Ode Hasrudin/ Spasme otot Memasang infus Wound toilet Anamnesis
Lakilaki/ Banabungi post trauma Pasein masuk dengan keluhan kaku pada kaki kiri akibat KLL, pasien sedang
berjalan menuju masjid untuk melaksanakan sholat berjamaah tiba-tiba di
Primary tabrak dari belakang
disorders of
muscles
Tanda-tanda vital
TD 120/50 mmHg
Suhu36,8 0C
Sp02 100%
HR 96x/ menit
RR 22 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
49 Ny. Wa Ode Usria/ HT emergency Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ tahun/ 160 + Kolik Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Nyeri perut kiri bawah dirasakan sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang
cm/ 90 kg Abdomen Inj. Ranitidin 1 amp (IV) timbul, terasa seperti di tusuk-tusuk. Mual (+). Makan dan minum dbn, BAB BAK
P.O Captopril 25 mg 1x2 tab dbn
Hypertensive Pemeriksaan tambahan: Riwayat pengobatan : (-)
heart disease Lab: Darah rutin, GDS
+
Riwayat penyakit terdahulu : HT 35 tahun yll tidak terkontrol
Abdominal Riwayat penyakit keluarga : (-)
and pelvic Keadaan umum: Sakit Sedang
pain Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
TD 220/120 mmHg
Suhu 360C
Sp02 99%
HR 130x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-), nyeri tekan
(-/-), fremitus taktil (-/-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+), nyeri tekan (-)
Extremitas
50 Ny. Wa Nia/ Dehidrasi Memasang Infus IVFD RL guyur 2 kolf Anamnesis
Perempuan/ Takimpo/ sedang + Colic Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Muntah-muntah dirasakan sejak 2 hari yang lalu, setiap kali makan/ minum.
57 tahun abdomen Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Mual (+), nyeri perut (+), demam 1 hari yll. Batuk (-), nafsu makan (-), BAB BAK
Inj. Ondansetron 1 amp (IV) dbn
Volume Riwayat pengobatan : (-)
deplation + Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Abdominal Riwayat penyakit keluarga : (-)
and pelvic
pain Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 50/ palpaso
Suhu 36,70C
Sp02 99 %
HR 88x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
RABU 18 MARET
PASIEN PAGI
51 Tn. Ismail/ Lakilaki/ Konstipasi + Memasang Infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Wolowa/ 68 tahun Abdominal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Pasien baru masuk dengan keluhan tidak BAB selama 3 hari ini, nyeri (+) pada
pain Inj. Ketorolac 1 amp (IV) bagian perut bawah dan kanan bawah. Keluhan ini juga dialami sudah sejak 3
Supp. Dulcolax hari yang lalu dan tidak bisa kentut
Other Riwayat pengobatan : (-)
functional
intestinal
disorders + Riwayat penyakit keluarga : (-)
Abdominal Keadaan umum: Sakit Sedang
and pelvic Kesadaran : Compos mentis
pain Tanda-tanda vital
TD 140/80 mmHg
Suhu 370C
Sp02 97%
HR 89x/ menit
RR 26x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
52 Ny. Septiani Abdominal Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Magdalena/ pain pro Inj. Paracetammol drip (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati yang dialami sejak kurang
Perempuan/ 29 tahun/ evaluasi Inj. Ranitidine 1 amp (IV) lebih 3 hari SMRS. Nyeri seperti tertusuk tusuk. Demam dialami sejak 7 hari
150 cm/ 55 kg Inj. Ketorolac 1 amp (IV) yang lalu. Demam bersifat aik
Abdominal Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
and pelvic Pemeriksaan tambahan:
pain
Lab: Darah rutin, GDS, Widal test Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD / mmHg
Suhu 0C
Sp02 %
HR x/ menit
RR x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
53 An. Wa Kanti/ Febris Pro Memasang infuse 02 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ 7 tahun/ 15 evaluasi susp. IVFD RL 20 tpm Demam dirasakan sejak 4 hari SMRS naik turun. Keluhan lain: batuk, yang terjadi
kg/ 117 cm Takimpo Pneumonia + Inj. Paracetammol 150 mg (IV) bersamaan dengan demam, dahak (-), lendir (-), darah (-). Muntah tiap kali
Gizi buruk + Inj. Ondansetron 1,5 mg (IV) makan. Makan dan minum menurun sejak sakit. Belum BAB 4 hari, BAK dbn.
Candidiasis P.O Nistatin 0,5 ml Sesak dirasakan sejak 1 hari ini.
oral Pemeriksaan tambahan: Lidah terdapat bercak putih kekuningan, yang awalnya merah lama kelamaan
Lab: Darah rutin, GDS putih kekuningan
Fever of Thorax Photo AP
unknown
origin + Viral Riwayat penyakit terdahulu : (-)
pneumonia, Riwayat penyakit keluarga : (-)
not elsewhere Keadaan umum: Sakit Sedang
classified + Kesadaran : Compos mentis
Intestinal
Tanda-tanda vital
malabsorptio
n+ TD 90/60 mmHg
Candidiasis Suhu 38,90C
Sp02 94%
HR 144x/ menit
RR 44x/ menit
Kepala
Mulut : plak putih kekuningan “candidiasis oral”
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
54 An. Aisyah Yasum/ Volume Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ 4 Depletion Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan muntah-muntah dengan frekuensi >10x, isi
tahun Inj. Ranitidine 1 amp (IV) makan dan cairan, muntah setiap kali makan. Pasien mengeluh nyeri perut kiri
atas dan badan terasa lemas
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu37 0C
Sp02100 %
HR 110x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
55 Tn. La Raisi/ Lakilaki/ NHS Memasang infuse O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Wasaga/ 76 tahun Memasang kateter IVFD RL 20 tpm Pasien baru masuk dengan keluhan lemas seluruh tuuh dialmi sejak 30 menit
Stroke, not Inj. Piracetam 3 gr (IV) SMRS. Pasien ditemukan oleh keluarganya terlentang terbaring lemas di lantai,
specified as Inj. Ranitidine 1 amp (IV) sebelum terbaring lemas tersebut keluarga mengaku bahwa pasien baru selesai
haemorrhage Inj. Asam Traneksamat 1 amp (IV)
or infarction minum kopi
Inj. Farbion (Drips) Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : CVA, HT, Vertigo
Tanda-tanda vital
TD 160/80 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 96%
HR 98x/ menit
RR 22x/ menit
Pemeriksaan Neurologis:
N. Cranialis: sde
Motorik : 4/5
Sensorik : sde
Reflek fisiologis: menurun
Reflek patologis: meningkat
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
56 Tn. La Barousa/ Vomiting pro Memasang infus IVFD RL 24 tpm makro Anamnesis
Lakilaki/ Banabungi/ evaluasi + Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien masuk dengan keluahan muntah dan mual sejak 12 jam SMRS sebanyak
53 tahun Febris pro Inj. Metoclopramide 1 amp (IV) >10 x, disertai demam mendadak tinggi sampai pasien mengigil, BAB BAK dbn
evaluasi + P.O Paracetamol tab 500 mg 3x1 tab Riwayat pengobatan : (-)
acute abdomen Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Nausea and
vomiting +
Fever of Kesadaran : Compos mentis
unknown Tanda-tanda vital
origin + TD 110/70 mmHg
Abdominal Suhu 39,50C
and pelvic Sp02 100%
pain HR 112x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
57 Ny. Aas Maemunah/ Syncope pro Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wasage/ evaluasi Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan pingsan yang dialaminya sejak 1 jam SMRS.
33 tahun Inj. Dexamethasone 1 amp (IV) Pingsan dialaminya tiba-tiba, disertai bibir yang membiru. Riwayat minum obat
Syncope and EKG gatal sebelum pingsan
collapse
Tanda-tanda vital
TD 110/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 100%
HR 90x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
58 An. Jerry Liwansa/ TCR GCS 15 Memasang Infus Wound Toilet Anamnesis
Lakilaki/ Laburunci/ 17 + multi vulnus IVFD RL 28 tpm Pasien masuk dengan keluhan kesadaran menurun yang dialaminya sejak 30
tahun excoratum Inj. Piracetam 1 amp (IV) menit SMRS akibat KLL. Pasen kecelakaan tunggal dengan mengendarai motor.
region facialis Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Riwayat muntah (+) di IGD 1 kali disertai luka lecet di wajah
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
Other and Riwayat penyakit terdahulu : (-)
unspecified
injuries of Riwayat penyakit keluarga : (-)
head Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 36,6 0C
Sp02 99 %
HR 98x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Wajah: multiple excoriatum region facialis
Thoraks
Abdomen
Extremitas
59 Tn. La Ode Sardin/ Corpus Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Lakilaki/ Dongkala/ 32 Alienum Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri pada mata akibat terkena aap las,
tahun Konjungtiva Inj. Ketorolac 1 amp (IV) pasien mengeluh tidak bisa membuka mata
Foreign body Riwayat penyakit terdahulu : (-)
on external
eye
Tanda-tanda vital
TD / mmHg
Suhu 0C
Sp02 %
HR x/ menit
RR x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (-/-), hiperemis (+/-)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
KAMIS 19 MARET
PASIEN PAGI
60 Tn. La Muhama/ Dyspneu pro Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Dongkala/ 78 evaluasi IVFD RL 20 tpm Pasien baru masuk datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, pasien
tahun P.O Ambroxol syr 3x1 cth juga mengatakan batuk >1 minggu, dahak (-), keringat malam (+), demam (-), BB
Abnormalities turun (-),
of breathing
Tanda-tanda vital
TD 100 /70 mmHg
Suhu 360C
Sp02 96%
HR 104x/ menit
RR 32x/ menit
Kepala
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
61 An. Safi/ Pasarwajo/ 4 DOA Resusitasi Jantung Paru Anamnesis
tahun Inj. Epineprin ½ amp (IV) Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran akibat muntah hitam sejak
Other sudden 2 hari yang lalu. Setiap masuk makanan pasien muntah berwarna hitam. Pasien
death, cause datang dengan kondisi sudah kaku seluruh badan, demam (-), kejang (-)
unknown
Tanda-tanda vital
TD / mmHg
Suhu 0C
Sp02 %
HR x/ menit
RR x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
62 Ny. Wa Naji/ GEA + Volue Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ 67 tahun/ depletion Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien dengan demam dialmi sejak 1 hari yll. Demam mendadak tinggi. Keluhan
150 cm, 50 kg Inj. Metoclopramide 1 amp (IV) lain: mencret (+) dialami pasien >4x dalam sehari, darah (-), lendir (-), disertai
Diarrhoea and Inj. Farbion 5000 ng 1 amp (drips) muntah setiap kali makan
gastroenteriti P.O Cotrimoksazole 2x2 tab Riwayat pengobatan : (-)
s of Pemeriksaan tambahan: Darah rutin, GDS
presumed Riwayat penyakit terdahulu : (-)
infectious Riwayat penyakit keluarga : (-)
origin Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD120 /50 mmHg
Suhu 39,4 0C
Sp02 99 %
HR 111 x/ menit
RR 28 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
63 Tn. Sahabudi/ Lakilaki/ Dyspneua pro Memasang Infus O2 nasal canule 3lpm Anamnesis
26 tahun/ 170/ 55 kg evaluasi IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm Pasien baru masuk datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan kurang lebih 1
Inj. Ranitidine 1 amp (IV) bulan dan memberat dalam minggu terakhir. Riw batuk > 3 bulan, 1x pernah
Abnormalities Pemeriksaan tambahan: batuk darah, setia malam hari pasien merasakan demam dan keringat malam
of breathing Darah rutin, GDS hari, BAB dlm 3 bulan terakhir menurun drastic 5 kg, yg tadinya 60 kg saat ini
Thorax AP menjadi 55 kg. mual (+), muntah (-), makan minum dbn, BAB BAK dbn
Riwayat pengobatan : Amoksisilin
Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien TB tuntas pengobatan 6 bulan pada thn
1993
Tanda-tanda vital
TD 100 /60 mmHg
Suhu 37,5 0C
Sp02 97%
HR 65 x/ menit
RR 32 x/ menit
Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (+/-), Wheezing (-/-), nyeri tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
64 Razak Surmansyah/ Susp. Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Lakilaki/ Kambeli/ 25 Appendicitis Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri pada abdomen yang dialminya sejak
tahun Inj. Ranitidine 1 amp (IV) 30 menit yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami hal yang serupa namun
Acute semenit reda setelah diberi obat oleh dokter. Mual (+), muntah (+) sudah 2 kali
appendicitis
dalam 1 hari ini. Keluhan lain demam (+)
Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Suhu 37,80C
Sp02 98%
HR 90x/ menit
RR 26x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+), nyeri tekan mc burney (-), nyeri
lepas (sde)
Extremitas
RT: sde, pasien tidak kooperatif
65 Ny. Si Rusiang/ Volume Memasang Infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wajo Depletion + Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dialmi sejak 6 jam yang lalu
Bantiaa/ 63 tahun Vertigo Inj. Ondansetron 1 amp (IV) sebelum amsuk rumah sakit. Pusing dirasakan dimana dirinya berasa seperti
Inj. Farbion 1 amp (drips) mengelilingi ruangan. Keluhan lain mual muntah (+) frekuensi >20x, riw demam
Volume P.O Betahistine tab 6 mg (-)
deplation + Riwayat pengobatan : (-)
Disorders of Riwayat penyakit terdahulu : (-)
vestibular Riwayat penyakit keluarga : (-)
function
Tanda-tanda vital
TD 140/80 mmHg
Suhu 36,90C
Sp02 99%
HR 98x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (-/-), nystagmus (+/+)
Thoraks
Abdomen
Extremitas
66 Ny. Wa Ode Nursina Vertigo Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Widyanti/ Perempuan/ Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan pusing berputar yang dialami sejak 1 jam
Kancinaa/ 35 tahun Disorders of Inj. Ketorolac 1 amp (IV) SMRS, dirasakan pertama saat bangun dari tidur terasa badan yang berputar.
vestibular P.O Betahistine tab 6 mg Keluhan lain nyeri dada kiri atas tidak menjalar kepunggung dan nyerinya hilang
function P.O Amlodipine tab 5 mg timbul
Tanda-tanda vital
TD 160/80mmHg
Suhu 36 0C
Sp02 99%
HR 100x/ menit
RR 18x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
67 Ny. Risna/ Perempuan/ Syncope pro Memasang infus IVFD RL guyur 1 kolf, lanjut RL 24 tpm Anamnesis
Mantowu/ 21 tahun evaluasi Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasein baru masuk dengan keluhan pingsan yang dialami sejak 1 jam SMRS.
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Keluhan lain sakit kepala (+) seperti tertusuk tusuk
Syncope and Riwayat pengobatan : (-)
collapse
Tanda-tanda vital
TD 90/60 mmHg
Suhu 36,60C
Sp02 98 %
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
68 Tn. La Topa/ Lakilaki/ Susp. Ulcus Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Dongkala/ 34 tahun DM Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan luka di punggu kaki kanan sejak 3 hari yang
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) lalu SMRS, luka bengkak memerah dan bernanah
Ulcer of Riwayat pengobatan : (-)
lower limb, Riwayat penyakit terdahulu : DM tidak terkontrol
not Riwayat penyakit keluarga : (-)
elsewhere Keadaan umum: Sakit Sedang
classified + Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Non-insulin-
TD 100/60 mmHg
dependent Suhu 36,60C
diabetes Sp02 99%
mellitus HR 80x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
JUMAT 20 MARET
PASIEN PAGI
69 Dr. Andi Hasuur/ Takikardi pro Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ evaluasi IVFD RL guyur 1 kolf Pasien datang dengan keluhan dada beredebar-debar sejak 30 menit yang lalu,
38 tahun SVT Inj. Omeprazole 1 vial (IV) lemas (+), demam (-), mual muntah (-)
Paroxysmal Riwayat penyakit terdahulu : (-)
tachycardia Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 161/75 mmHg
Suhu 360C
Sp02 98%
HR 132x/ menit
RR 17 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
70 Tn. Juliono/ Lakilaki/ Abdominal Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Kombeli/ 23 tahun pain IVFD RL 28 tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, muntah >10x,
Inj. Ranitidine 1 amp (IV) darah (-), BAB BAK dbn
Abdominal Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Riwayat pengobatan : (-)
and pelvic Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Riwayat penyakit terdahulu : (-)
pain Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Suhu 37,70C
Sp02 98 %
HR 98 x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
71 Ny. Wa Djahima/ TIA Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 18 tpm Anamnesis
Perempuan Wakoko/ 63 Inj. Piracetam 3 gr (IV) Pasien datang dengan keluhan tidak dapat menggerakan sebagian tubuhnya
tahun Transient sejak 6 jam yang lalu SMRS, lemas (+), mual muntah (-), demam (-)
cerebral Riwayat pengobatan : (-)
ischaemic Riwayat penyakit terdahulu : (-)
attacks and Riwayat penyakit keluarga : (-)
related Keadaan umum: Sakit Sedang
syndromes
Tanda-tanda vital
TD 130 /80 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 99 %
HR 98x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
72 Tn. Melkes/ Lakilaki Febris pro Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
evaluasi IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Pasien datang dengan keluhan lemas, tidak enak badan, demam (+), pasien
Inj. Paracetammol 1 gr (IV) datang ke RS karena sebelumnya jatuh di kamar mandi 30 menit SMRS, mual
Fever of Inj. Ketorolac 1 amp (IV) muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri punggung (+), beberapa hari terakhir makan
unknown dan minum pasien menurun
origin Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD160 /80 mmHg
Suhu 390C
Sp02 96%
HR 108x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
73 Tn. Starmon Bajo/ Dyspneu pro Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Pasarwajo/ 22 evaluasi IVFD RL 20 tpm Pasien baru masuk datang dengan keluhan tiba-tiba sesak setelah menahan
tahun marah, keluhan lain pusingg (+), mual muntah (-), demam (-)
Abnormalitie Riwayat pengobatan : (-)
s of Riwayat penyakit terdahulu : (-)
breathing Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 97%
HR 86x/ menit
RR 26x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
(PASIEN AMAN)
PASIEN MALAM
74 Ny. Wa Une/ Hemoptoe Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Anamnesis
Perempuan/ Labahawa/ Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 minggu yll. Sesak
48 tahun Haemorrhag Drips Vit K + Chrome 1 amp (IV) (-), batuk diraskaan sejak 1 bulan yll, mual muntah (-). Demam dirasakan sejak 2
e from hari yang lalu, demam turun apabila diminumkan paracetammol. Riw keringat
respiratory malam (+), BB menurun
passages Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 120/60 mmHg
Suhu 37,50C
Sp02 99%
HR 90x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
SABTU 21 MARET
PASIEN PAGI
75 Tn. Saidi/ Lakilaki/ ODP Anamnesis
Laburunci/ 46 tahun Pasien baru masuk dengan keluhan batuk bercampur darah (+), lendir (+), sesak
napas (+), riwayat berpergian keluar daerah
Tanda-tanda vital
TD 130/80 mmHg
Suhu 360C
Sp02 100%
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
76 Ny. Elfi Musi Hanafi/ ISK P.O Cotrimoksazole 2x2 tab Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ P.O Asam mefenamat 3x 500 mg Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 2 hari yang lalu,
30 tahun Postprocedur P.O Domperidone 2x1 tab mual (+)
al disorders Riwayat pengobatan : (-)
of Riwayat penyakit terdahulu : (-)
genitourinary Riwayat penyakit keluarga : (-)
system, not Keadaan umum: Sakit Sedang
elsewherecla
Tanda-tanda vital
ssified TD 100/60 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 99%
HR 84 x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
77 Tn. Sariudin Vulnus Hecting Wound Toilet Anamnesis
Laceratum P.O Asam mefenamat 3x1 tab Pasien MRS dengan keluhan luka robek pada punggung kanan setelah
dorsum pedis P.O Ranitidin 2x1 tab kecelakaan lalu lintas 30 menit SMRS
Open wound Riwayat penyakit terdahulu : (-)
of ankle and Riwayat penyakit keluarga : (-)
foot Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 120 /80 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 100%
HR 90x/ menit
RR 22x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
78 An. Ratifa Zahra/ Febris pro Memasang Infus IVFD Asering 12 tpm Anamnesis
Perempuan/ Laganda/ evaluasi Inj. Paracetammol 45 mg (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan demam, demam naik turun dialmi sejak 2
10 bulan/ 4,5 kg hari yang lalu.
unknown Riwayat penyakit terdahulu : Kejang Demam, BBLR
Tanda-tanda vital
Suhu 38,40C
Sp02 100%
HR 120x/ menit
RR 24 x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
79 An. Sabrina/ Dyspneu pro O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ evaluasi ec. Nebulisasi combivent Pasien baru masuk dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak
14 tahun Susp Asma napas disertai batuk berdahak
Riwayat penyakit terdahulu : Asma (+)
Asthma Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 80/60 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 96%
HR 82x/ menit
RR 26 x/ menit
Kepala
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
80 An. WaOde Fifa Kolik Memasang infus IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Melati/ Perempuan/ Abdomen Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 1 jam
Banabungi/ 13 tahun Inj. Ketorolac 1 amp (IV) SMRS. Mual muntah (-), demam (-), pasien baru saja selesai haid namun tdk ada
Abdominal riwayat nyeri perut saat haid
Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Suhu 36,20C
Sp02 99%
HR 72x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+), mc burney (-)
Extremitas
81 An. Fadlan/ Lakilaki/ Febris pro Memasang infus IVFD Asering 18 tpm Anamnesis
Dongkala/ 1 tahun 4 evaluasi Inj. Paracetammol 84 mg (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 1 hari yang lalu,
bulan/ 8,4 kg Stesolid rectal demam terus menerus. Riwayat kejang 2x selama 5 menit, pasien sadar setelah
Fever of kejang
unknown Riwayat pengobatan : (-)
origin Riwayat penyakit terdahulu : Kejang Demam
Tanda-tanda vital
Suhu 38,60C
Sp02 98%
HR 124x/ menit
RR 30x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
MINGGU 22 MARET
PASIEN PAGI
82 Tn. La Siami/ Lakilaki/ Abdominal Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Wakoko/ 65 tahun pain? Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien BARU masuk datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 hari yang
Colic renal Inj. Ketorolac 1 amp (IV) lalu, demam (-), mual (+), muntah (+) frekuensi 1x
Unspecified Riwayat penyakit terdahulu : (-)
renal colic Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 130/90 mmHg
Suhu 36,30C
Sp02 98%
HR 87x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
(AMAN PASIEN)
PASIEN MALAM
83 An. Syahril/ Lakilaki/ Vulnus Hecting Hecting Anamnesis
Banabungi/ 3 tahun Laceratum P.O Amoxicillin 3x1 cth Nyeri dan luka pada kepala karena terjatuh
region parietal P.O Paracetammol 3x1 cth Riwayat pengobatan : (-)
Open wound Riwayat penyakit keluarga : (-)
of head Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99%
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status lokalis:
Vulnus laceratum et region parietalis
84 Ny. Wa Haniwou/ Asma Memasang infus O2 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Perempuan/ Saragi/ 62 Bronchial IVFD NaCL 20 tpm Pasien MRS dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, makin lama makin
tahun Inj. Dexamethasone 1 amp (IV) memberat tertama saat berbicara
Asthma P.O Salbutamol 3x1 tab Riwayat pengobatan : (-)
P.O Ambroxol 3x1 tab Riwayat penyakit terdahulu : Asma
Tanda-tanda vital
TD 170/80 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 96%
HR 100 x/ menit
RR 32x/ menit
Kepala
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
SENIN 23 MARET
PASIEN PAGI
85 Ny. Rosdiana/ General Memasang infus IVFD NaCL 0,9% Anamnesis
Perempuan/ 57 tahun weakness P.O Amlodipine tab 10 mg Pasien baru masuk datang dengan keluhan lemas dialami sejak kurang lebih 1
jam SMRS, keluhan lain (-)
Other Riwayat pengobatan : (-)
disorders of Riwayat penyakit terdahulu : HT, Hiperkolesterol
muscle Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD170 /90 mmHg
Suhu 360C
Sp02 100%
HR 84x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
86 Tn. Zarifudin/ Lakilaki/ Luka Bakar Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Pasarwajo/ 33 tahun derajat 2B Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan luka bakar pada bagian punggung belakang, luka
Inj. Ketorolac 1 amp (IV) terasa nyeri (skala nyeri 6) dan sulit menggerakan anggota badan
Burn and Inj. Ketorolac 1 amp (drips) Riwayat pengobatan : (-)
corrosion of Wound toilet Riwayat penyakit terdahulu : (-)
trunk Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Suhu 370C
Sp02 100%
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
-Thoraks posterior:luka bakar derajat 2B
Abdomen
Extremitas
PASIEN SIANG
87 By. Azzahra Febris pro Memasang infus IVFD Asering 30 tpm Anamnesis
Ramadhan/ Perempuan/ evaluasi DD P.O Paracetammol syrup 3x3,5 cc Pasien baru masuk dnegan keluhan panas sejak hari yang lalu SMRS. Pasan
Khoriawan/ 10 bulan Erisipelas mendadak tinggi, dan turun hanya bila diberi obat panas. Keluhan lain: ada
benjolan merah di lengan kiri dirasakan sejak 1 minggu terakhir dimana semakin
Fever of hari benjolan semakin membesar
unknown Riwayat pengobatan : (-)
origin + Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Erysipelas Riwayat penyakit keluarga : (-)
Tanda-tanda vital
Suhu 410C
Sp02 99%
HR 102x/ menit
RR 25x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status Lokalis: massa (+) teraba padat, mobile, indurasi (+), hiperemis (-),
fluktuasi (-), berbatas tegas
PASIEN MALAM
88 Tn. La Ode Zahorun/ Retensio urine Memasang infuse IVFD RL 20 tpm Anamnesis
Lakilaki/ Kawukawu/ e.c susp BSK Memasang kateter Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan susah BAK, nyeri perut di kandung kemih (+),
50 tahun DD susp. BPH Inj. Ketorolac 1 amp (IV) saat pipis sering gak tuntas, nyeri saat pipis (+), mengeluarkan pipis dgn harus
berkuat terlebih dahulu
Tanda-tanda vital
TD100 /60 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 100%
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+), nyeri tekan suprapubik (+)
Extremitas
SELASA 24 MARET
PASIEN PAGI
89 Tn. Rahmat/ Lakilaki/ Susp. Fracture Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 30 tpm Anamnesis
Pasarwajo/ 61 tahun et region Hecting Wound toilet + balut luka Pasien datangdengan keluhan luka pada jari 4 dan 5 bagian kanan setelah KLL,
manus digiti 4 Inj. Ketorolac 1 amp (IV) nyeri (+), perdarahan aktif (+). Pasien datu rumah dengan anaknya yang baru
& 5 dextra Inj. Coctail (drips) pulang dari Jakarta dan pasien juga mengeluh sesak
Fracture at Riwayat penyakit terdahulu : (-)
wrist and Riwayat penyakit keluarga : (-)
hand level Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD 130/90 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 99%
HR 85x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status Lokalis: nyeri tekan (+), pergerakan minimal, deformitas (+), active
bleading (+)
90 Ny. Rahmawati/ Susp. Memasang infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ Dislokasi et Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri dan luka pada lutut. Nyeri
34 tahun region elbow P.O Amoxicilline tab 500mg 3x1 tab (+), demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien memiliki riwayat berkunjung ke
sinistra Jakarta dan mengalami batuk dalam 2 minggu terakhir
Dislocation, Riwayat penyakit terdahulu : (-)
sprain and Riwayat penyakit keluarga : (-)
strain of Keadaan umum: Sakit Sedang
joints and Kesadaran : Compos mentis
ligaments of Tanda-tanda vital
elbow TD 110/80 mmHg
Suhu 360C
Sp02 99%
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Nyeri tekan elbow sinistra (+), deformitas (-), pergerkan maksimal terbatas oleh
nyeri, hiperemis (-)
91 An. Meisya/ Vulnus Hecting Wound toilet Anamnesis
Perempuan/ Pasarwajo/ Laceratum et P.O Amoxicilline 3x1 ½ cth Pasien datang dengan keluhan luka robek di dahi setelah kecelakaan. Mual (-),
3 tahun region P.O Paracetammol 3x1 ½ cth muntah (-), sakit kepala (-), penurunan kesadaran (-)
frontalis Riwayat pengobatan : (-)
Open wound Riwayat penyakit keluarga : (-)
of head Keadaan umum: Sakit Sedang
Tanda-tanda vital
TD100 /60 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 99%
HR 88x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
92 An. Syakila/ Kejang demam Memasang infus IVFD RL 16 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wabula/ + ISPA P.O Paracetammol syr 3x ½ cth Kejang dirumah tadi pagi 10 jam SMRS dengan durasi 1-2 menit, diikuti badan
3,6 tahun P.O Ambroxol syr 3x1 cth kaku (+). Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu berdahak warna putih disertai demam
Convulsions, Stesolid supp bila kejang Riwayat pengobatan : (-)
not Riwayat penyakit terdahulu : (-)
elsewhere Riwayat penyakit keluarga : (-)
classified + Keadaan umum: Sakit Sedang
Acute upper Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
respiratory
infections of Suhu 38,50C
multiple and Sp02 99%
HR 102x/ menit
unspecified
RR 30x/ menit
sites Kepala
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (+/-), Wheezing (-/-), nyeri tekan (-/-)
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
93 An. Aditya/ Lakilaki/ Ginggiva Wound toilet Anamnesis
Holimombo/ 12 tahun hemmorhagic Tampon Pasien baru masuk datang dengan keluhan berdarah pada gigi bagian atas
e.c trauma akibat jatuh dari sepeda, dan gigi bagian atas patah
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 35,60C
Sp02 100 %
HR 102x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
94 Tn. La Hasiba/ Asma Memasang infus 02 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Komboli/ 52 Bronchial IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhans esak yang dialami sejak sore hari 6 jam SMRS,
tahun Nebulisasi combivent sesak lama kelamaan memberat hingga sulit untuk berbicara. Keluhan lain batuk
Asthma Inj. Dexamethasone 1 amp (IV) berdahak warna putih, darah (-), demam (-)
Tanda-tanda vital
TD 120 /80 mmHg
Suhu 36,40C
Sp02 96%
HR 102x/ menit
RR 36x/ menit
Kepala
Thoraks
(-/-)
Abdomen
Extremitas
RABU 25 MARET
PASIEN PAGI
95 Tn. Yahsan Sulaiman/ Dyspneu 02 nasal canule 3 lpm Anamnesis
Lakilaki/ Pasarwajo/ 27 P.O Rnaitidine Pasien baru masuk dengan keluhan sesak sejak tadi malam, rasa keram seluruh
tahun Abnormalitie badan, nafsu makan menurun, rasa asam dilidah saat bangun pagi. BAB BAK
s of dbn. Riwayat kontak dengan teman dari Jakarta 1 minggu yang lalu
breathing Riwayat pengobatan : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Suhu 36,50C
Sp02 100%
HR 113x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
96 Tn. Jarni/ Lakilaki/ Kolik Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Sumbersari Siontapina/ Abdomen Inj. Ketorolac 1 amp (IV) Pasein baru masuk datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 1
51 tahun hari yang lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri tembus kebelakang, mual (-),
Abdominal muntah (-). Keluhan lain (-), BAB BAK dbn, Makan minum dbn
Tanda-tanda vital
TD140 /90 mmHg
Suhu 36,30C
Sp02 100 %
HR 70x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
97 Ny. Wanii/ Perempuan/ Gastroenteritis Memasang infus IVFD RL guyur ½ kolf, lanjut 20 tpm Anamnesis
Banabungi/ 65 tahun acute + Inj. Ondansteron 1 amp (IV) Pasein datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. Mual (+),
Dehidrasi Inj. Ranitidine 1 amp (IV) muntah (+) >10x, demam sejak 1 hari yang lalu. Batuk sejak 2 hari yang lalu,
sedang pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB encer >4x, ampas sedikit, lendir (-), darah
(-), BAK lancer.
Diarrhoea Riwayat pengobatan : (-)
and Riwayat penyakit terdahulu : (-)
gastroenteriti Riwayat penyakit keluarga : (-)
s of Keadaan umum: Sakit Sedang
presumed Kesadaran : Compos mentis
infectious Tanda-tanda vital
TD 130/70 mmHg
origin
Suhu 36,50C
Sp02 100%
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
98 Tn. Franky Tadayu/ Vulnus P.O Nadic 25 mg 2x1 tab Anamnesis
Lakilaki/ Sania Contossum Pasien masuk dengan keluhan habis jatuh dari ketinggian 6 meter, pingsan (-),
Mamuru/ 21 tahun nyeri di kepala bagian belakang, mual muntah (-), nyeri bahu kanan, nyeri
pinggang. BAK BAB dbn
Tanda-tanda vital
TD 120/70 mmHg
Suhu 36,70C
Sp02 100 %
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
99 Ny. Numayasari/ Vertigo + Memasang infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Perempuan/ Wakoko/ Dehidrasi Inj. Ondansetron 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan mual dan muntah dengan frekuensi >10
39 tahun ringan Inj. Farbion 1 amp (drips) kali/ hari, darah (-), lendir (-)
Disorders of Riwayat penyakit terdahulu : HT (+)
vestibular Riwayat penyakit keluarga : (-)
function + Keadaan umum: Sakit Sedang
Volume Kesadaran : Compos mentis
Depletion Tanda-tanda vital
TD 140/90 mmHg
Suhu 36,90C
Sp02 99 %
HR 92x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
100 An. Jihan Meisya Putri/ Febris pro P.O Amoxicilline syrup 1 cth Anamnesis
Perempuan/ Banabungi/ evaluasi P.O Paracetammol syr 1 ½ cth Pasien datang ke RS dengan keluhan demam, semaki lama semakin memberat
5 tahun sampai menggigil, muntah (+), nyeri perut kiri atas (+)
unknown Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmHg
Suhu 39,10C
Sp02 100 %
HR 100x/ menit
RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
101 An. Nurfadila/ Gastroenteritis Memasang infus IVFD RL 20 tpm (makro) Anamnesis
Perempuan/ Kombeli/ acute + Inj. Ranitidine 1 amp (IV) Pasien baru masuk dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari yang lalu,
13 tahun dehidrasi Inj. Metoclopramide 1 amp (IV) frekuensi >10x setiap kali makan dan minum. Nyeri perut (+), mual (+), BAB
ringan –sedang encer 1 hari yang lalu, frekuensi >10x, ampas sedikit
Diarrhoea Riwayat penyakit terdahulu : (-)
and Riwayat penyakit keluarga : (-)
gastroenteriti Keadaan umum: Sakit Sedang
s of Kesadaran : Compos mentis
presumed Tanda-tanda vital
TD 110/80 mmHg
infectious
Suhu 36,50C
origin + Sp02 99%
Volume HR 88x/ menit
Depletion RR 20x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
KAMIS 26 MARET
PASIEN PAGI
102 Tn. La Ode Mane Dyspneu pro Memasang Infus 02 nasa canule 3 lpm Anamnesis
Kaimudin/ Lakilaki/ evaluasi e.c. IVFD RL 24 tpm Pasien datang dengan keluhan sesak, dialaminya sejak beberapa jam SMRS.
Dongkala/ 55 tahun susp TB Paru Nebulisasi Combivent Batuk >1 bulan dahak berwarna putih kekuningan kadang disertai bercak darah,
P.O Paracetammol tab 500 mg 3x1 keringat malam hari (+), penurunan BB drastis beberapa bulan terakhir, nafsu
Respiratory makan minum menurun, BAK BAB dbn. Keluhan lain: badan lemas dan tidak
tuberculosis, bertenaga sehingga sulit melakukan aktifitas
not Riwayat pengobatan : (-)
confirmed Riwayat penyakit terdahulu : (-)
bacteriologic Riwayat penyakit keluarga : (-)
allyor Keadaan umum: Sakit Berat
histologically
Tanda-tanda vital
TD 9060 mmHg
Suhu 380C
Sp02 96 %
HR 142x/ menit
RR 40x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (+/+), ikterik (-/-), cyanosis (-/-), dyspneu (+/+)
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (+/+), Wheezing (+/-), nyeri tekan
(-/-)
Abdomen
Extremitas
PASIEN MALAM
(AMAN)
JUMAT 27 MARET
PASIEN PAGI
103 Tn. La Adi/ Lakilaki/ Vulnus Hecting Inj. Lidocaine 1 amp (SC) Anamnesis
Halinambo/ 26 tahun Punctum P.O Amoxicilline tablet 500 mg 3x1 Pasein datang dengan keluhan luka tusuk di sela jari I dan II tangan kanan pada
P.O Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 pukul 10.00 (4 jam SMRS), setelah tertusuk darah aktif terus keluar sampai di RS
Open wound pun masih aktif mengalir darahnya. Keluhan lain: (-)
of ankle and Riwayat pengobatan : (-)
foot Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg
Suhu 360C
Sp02 100%
HR 110x/ menit
RR 18x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas
Status Lokali:
Vulnus Punctum et region sela digiti I & II manus Dextra, dengan ukuran
panjang 4 cm, kedalaman 2 cm
PASIEN MALAM
SABTU 28 MARET
PASIEN PAGI
PASIEN MALAM
Anamnesis
Tanda-tanda vital
TD / mmHg
Suhu 0C
Sp02 %
HR x/ menit
RR x/ menit
Kepala
Thoraks
Abdomen
Extremitas

Contoh Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO HARI/ TANGGAL ISI DATA PASIEN DX TINDAKAN ISI DATA PENATALAKSANAAN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

(Tn X, 30 thn, 170 cm, MEDIS

Anda mungkin juga menyukai