PKM BAJENG

NO. TANGGAL ISI DATA DIAGNOSIS TINDAKAN MEDIS dan ISI ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
PELAYANAN DASAR DATA PENATALAKSANAAN
KODE PASIEN
KEGIATAN
KATEGORI
PASIEN
JENIS
KELAMIN
1. 20/11/2019 An. S Demam Tyhpoid - Rawat inap S
Medik Umur : 9 A01.09 - IVFD RL 16 tpm KU: Demam
Bayi-Anak Tahun - Paracetamol 500 mg 3x ½ tab p.r.n AT: Dialami sejak ± 7 hari yg lalu, bersifat hilang
Pria BB : 20 kg - Chloramfenicol 250 mg 4x1 timbul,dirasakan terutama malam hari. Nyeri kepala
TB 120 - Ambroxol 30 mg 3x ½ tab (+), Batuk berlendir (+), Sesak (-), anak malas makan,
cm - Vit C 50 mg 1x1 Mual (-), Muntah (-), Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat
Pengobatan : (-)
O
TD : - mmhg
N: 88x/i
P: 16x/i
S: 38,7oc
KU : Lemah
Conjunctiva: Anemis -/-
Faring: Hiperemis (-)
Tonsil: T1-T1 Hiperemis (-)
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Peristaltik(+) kesan normal nyeri tekan
epigastrik (-)
Lab : anti O 1/320 anti H 1/320
2. 24/11/2019 An. F Scabies - Cetrizine 10 mg 1x ½ tablet S=
Medik Umur : 8 B86 - Scabimite zalf u.e KU: Gatal pada sela-sela jari, badan dan bokong
Anak Tahun AT: Dialami sejak ± 3 hari yg lalu, Gatal (+) memberat
Pria BB: 25 kg bila malam hari, Nyeri (-). Riw. Demam (-) Nyeri kepala
TB 118 cm (-), Batuk (-), Mual (-), Muntah (-)) BAK lancar, BAB
 Biasa. Riwayat keluarga menderita penyakit yang
sama(+). Riwayat Pengobatan : (-)

O=

N: 72x/i
P: 20x/i
S: 37,0oc
Status Dermatologi
Distribusi : Regio interdigitalis, abdomen, gluteus
Effloresensi : Papul berpasangan dasar eritema, gatal
(+)nyeri (-)

3. 25/11/2019 An.S Serumen Prop - Karbogliserin 10% ear drop 2 dd gtt I S

Medik Umur : 7 Auricula dekstra ADS KU: Telinga tersumbat
Anak Tahun dan sinistra Edukasi : AT: Dialami sejak ± 2 hari yang lalu, nyeri (-) keluar
Pria BB 19 kg H61.23 - Tetes 2x sehari selama 3 hari, cairan pada telinga(-) bengkak(-). Demam (-), Nyeri
TB 122 cm lalu kembali kontrol untuk di kepala (-),Nyeri ulu hati (-) Batuk (-), Sesak nafas(-), BAK
ear toilet. lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (-),
Riwayat Pengobatan : (-)

O
TD : - mmhg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,9oc
Status lokalis Auricula dekstra dan sinistra
Inspeksi : Sekret (-) Edem liang telinga(-),eritem(-),
tampak massa berwarna kecoklatan menutupi liang
telinga dekstra dan sinistra
Palpasi : Nyeri tekan tragus (-)

4. 26/11/2019 An. W Konjungtivitis - Chloramfenicol 1% tetes mata 4 dd KU: Mata merah

Medik Umur : 14 bacterialis ODS gtt I ODS AT: Dialami sejak ± 1 hari yg lalu, nyeri (-), gatal (-) rasa
Anak Tahun mengganjal (+) secret banyak (+) saat bangun pagi.
 Wanita BB 30 kg Demam (-) Nyeri kepala (-) , Batuk (-) pilek (-),Mual (-),
TB 138 cm Muntah (-), Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa.
Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat pekerjaan
sering terpapar debu, Riwayat Pengobatan : (-)
O=
TD - mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 37,0oc
Status Lokalis
Oculi dekstra sinistra : Injeksi konjungtiva(+),
lakrimasi(+)

5. 26/11/2019 An. M Tonsilofaringitis - Paracetamol 500 mg 3x ½ tablet p.r.n S=

Medik Umur : 10 Akut - Dexametasone 0,5 mg 3 x ½ tablet KU: Demam
Anak tahun J03.90 p.r.n AT: Dialami sejak ± 2 hari yg lalu, bersifat hilang timbul.
Pria BB 27 kg - GG 100 mg 3x ½ tablet Nyeri kepala (-), Batuk berlendir (+) warna putih, Pilek
TB 135 cm - Amoxicilin 500 mg 3x ½ tablet (-), Sesak (-), nyeri menelan (+), NUH (-) Mual (-),
- Vitamin C 50 mg 1x1 tablet Muntah (-), BAK lancar, BAB biasa. Riwayat Keluhan
yang sama (+), Riwayat Pengobatan : (-)

O=
TD : - mmhg
N: 80 x/i
P: 20x/i
S: 38,6 oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Faring: Hiperemis (+)
Tonsil : T2-T2 Hiperemis (+)
Thorax : Rh -/- wh -/-
Abdomen: Nyeri tekan (-)

6. 27/11/2019 An. M Febris Pro Evaluasi - Paracetamol 500 mg 3x1 tablet KU: Demam
Medik Umur : 14 p.r.n AT: Dialami sejak ± 4 hari yg lalu, demam bersifat hilang
Anak Tahun timbul. Nyeri kepala (-), Batuk (+), Sesak (-), Mual (-),
 Pria BB : 38 kg - Amoxicilin 500 mg 3x1 Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan
TB 140 cm - Ambroxol 30 mg 3x1 tablet yang sama (-), Riwayat Pengobatan : (-), riwayat
- Vitamin C 50 mg 1x1 konsumsi obat antipiretik.

O=
N: 92x/i
P: 26x/i
S: 39,1oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1 Hiperemis (-)
Thorax: Rh-/- Wh-/-
Abdomen : Nyeri tekan (-) peristaltik (+) kesan normal
Lab WBC 12.000 HB 12 g% PLT 215
Widal Anti O 1/80 Anti H negatif
7. 29/11/2019 An. N Varicella - Paracetamol 500 mg 1 ½ tab GG 100 S=
Medik Umur : 8 mg 1 tab Vitamin C 50 mg puyer 3x1 KU: Bintil-bintil kemerahan pada paha kanan dan kiri
Bayi bulan - Acyclovir zalf u.e AT: Dialami sejak ± 1 hari yg lalu, Gatal (+), Nyeri (-).
Wanita BB: 8,1 kg Riw. Demam (+)Nyeri kepala (-), Batuk (+), Mual (-),
PB 75 cm Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
N: 110 x/i
P: 32x/i
S: 37,0oc
Status dermatologis
Effloresensi : Papul Vesikel dasar eritema regio femur
dextra dan sinistra, nyeri (-)
8. 1/12/2019 Nama : An F Vulnus Ictum - Rawat Luka S=
Medik Umur : 14 Plantar pedis - Inj. TT 0.5 cc KU: Luka tusuk pada telapak kaki kanan
Anak Tahun dekstra - Paracetamol 500mg 3x1 AT: Dialami sejak ± 3 hari yg lalu, akibat tertusuk paku
Pria BB : 40 kg - Amoxycilin 500 mg 3x1 berkarat. Nyeri (+) bengkak (+). Demam (+), Nyeri
TB 150 - Vitamin C 50 mg 1x1 kepala (-), Mual (-), Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa.
cm Riwayat bermain di luar rumah tidak menggunakan alas
 kaki. Riwayat pingsan (-), Riwayat Pengobatan: (-).
O=
TD : -
N: 72x/i
P: 20x/i
S: 37,9oc
Pedis dekstra : Vulnus ictum (+) deformitas (-)
kedalaman luka 1 cm nyeri tekan (+)
9. 3/12/2019 An. N Bronchitis Akut Paracetamol 500 mg 3 ½ tab, GG 100 S=
Medik Umur : 4 mg 5 ½ tab, CTM 4 mg 4 ¾ tab, Vitamin KU: Demam
Anak tahun C 50 mg 8 tab m.f.pulv dtd no IX. 3 dd AT: Dialami sejak ± 2 hari yg lalu, bersifat hilang timbul.
Wanita BB : 18 kg 1 Nyeri kepala (-), kejang (-) Batuk berlendir (+), Pilek (+),
TB : 103 cm Sesak (-), NUH (-) Mual (-), Muntah (-), BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
N: 96x/i
P: 22x/i
S: 37,9oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax : Rh +/+ wh -/-
Abdomen: Peristaltik (+) kesan Normal Nyeri tekan (-)

10. 3/12/2019 An. F OMSA Auricula - Paracetamol 500 mg 3 x ½ tab p.r.n S=

Medik Umur : 8 dekstra - Amoxicilin 500 mg 3 x ½ tab KU: Nyeri pada telinga kanan
Anak Tahun - Vitamin C 50 mg 2 x ½ tab AT: Dialami sejak ± 1 hari yang lalu, keluar cairan pada
Pria BB : 20 kg telinga kanan(+) warna kecoklatan, berbau(+).Riwayat
TB 117 Demam (+), Nyeri kepala (-),Nyeri ulu hati (-) Batuk (-),
cm Sesak nafas(-), BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan
yang sama (-), Riwayat Pengobatan : (-)

O=
TD : 110/70 mmhg
N: 80x/i
 P: 20x/i
S: 37,5oc
Status lokalis Auricula dekstra
Inspeksi : Sekret(+) warna kecoklatan edem liang
telinga (-)
Palpasi : Nyeri tarik auricula (+)
11. 4/12/2019 An. Y Morbili - Paracetamol Sirup 120 mg/5ml 3 dd S=
Medik Umur : 2 1 cth p.r.n KU: Bintil-bintil kemerahan pada badan, tangan dan
Anak tahun - Vitamin A 200.000 IU 1 dd 1 kaki
Pria BB: 10 kg (diberikan 2 hari) AT: Dialami sejak ± 1 hari yg lalu, Gatal (+), Nyeri (-).
TB : 90 cm Riw. Demam (+) Nyeri kepala (-), Batuk (-), Mual (-),
Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
N: 110 x/i
P: 32x/i
S: 37,2oc
Status dermatologis
Effloresensi : Makulopapul eritem regio abdomen,
antebrachii, femur dextra dan sinistra, gatal (+)nyeri (-)
12. An. D Miliaria kristalina - Chlorpeniramin Meleat 4 mg 3x1 S=
Umur : 16 - Salisil Talk ue KU: Bintil-bintil kecil pada leher punggung dan badan
Tahun AT: Dialami sejak ± 3 hari yg lalu, Gatal (+), Nyeri (-)
BB 45 kg dirasakan memberat terutama saat berkeringat. Riw.
TB 151 Demam (-) Nyeri kepala (-), Batuk (-), Mual (-), Muntah
cm (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Pengobatan : (-),
riwayat alergi makanan(-).
O=
N: 80 x/i
P: 22x/i
S: 37,5oc
Status dermatologis
Distribusi : Colli, truncus, dan abdomen
Effloresensi : papul kecil berukuran 1-2 mm, eritem (-)