Contoh Borang RS 3 Terbaru

Kode Kode Kategori Data Dasar Penatalaksanaan/
No. Tanggal Diagnosis Ringkasan Penyakit

Sharing Kegiatan Pasien Pasien Tindakan Medis
MEDIK
(+ 2x infus)
Total : 10x infus
ANAK
1 26/8/20 Bedah Anak An. MIM, 6 - Vulnus - Wound toilett ± 20 menit yang lalu, pasien jatuh dari sepeda. Jeruji sepeda
th laserasi di - Hecting mengenai kaki pasien. Nyeri di kaki kiri (+). Pingsan setelah jatuh
ankle - DT inj 1x1 vial (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).
sinistra IM Pemeriksaan Fisik
- Vulnus - Ibuprofen syr Status internus :
ekskoriasi di 3x1 cth Keadaan umum : composmentis
ankle - Cefadroxil syr Tanda vital :
sinistra 3x1 cth Nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu :37 oC
BB : 15 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cowong (-/-)
Pulmo :
simetris saat statis dinamis
Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (wheezing, ronkhi) (-/-)
Jantung :
Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Bising usus (+) normal
Timpani
Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas inferior :
Edema -/-
Status lokalis di ankle sinistra:
Look : tidak tampak deformitas (+), tampak VL 1x2 cm, VE 2x3
cm
Feel : perabaan hangat (-), deformitas (-), krepitasi (-)
Move : nyeri saat digerakkan
2 26/8/20 Medik Anak An. SAW, 1 - Bacterial - Ekacetol syrup ± 5 hari yang lalu, pasien demam. Demam terus – menerus, suhu
th infection 4x1cth tidak diukur. Pasien sudah berobat ke dokter, demam turun namun
- Azitromisin 85 demam naik lagi. Nafsu makan menurun, batuk (+), kadang –
gr 1x1 kadang, muntah (-). BAB BAK dbn.
- Tremenza ½ Riwayat Penyakit Dahulu :
- GG ½ - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
- Dexametason ½ - Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)
- Vit A ½ Pemeriksaan Fisik
Mf pulv dtd No Status internus :
X Keadaan umum : composmentis
- S 2 dd pulv I Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit
Suhu :39,2 oC
SaO2 : 94 %
BB : 8,3 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Datar
Timpani
Supel
Edema -/-
3 27/8/20 Medik Anak An.I, 3 th - Vomitus - Infus KAEN 3A ± 1 hari ini, pasien muntah. Muntah jika makan dan minum. 1 hari
- GEA dengan 15 tpm sebelumnya pasien diare, BAB cair (+), lendir (+), darah (-).
dehidrasi - Paracetamol sup Namun pagi ini diare sudah berhenti. Demam (+), suhu tidak
ringan 125 gr 1,5 tablet diukur. Nafsu makan menurun (+), nyeri tenggorokan (-), batuk
sedang (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), nyeri kepala
(-), sesak (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Keadaan umum : composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : -
Nadi : 100 x/menit
Suhu :38,2 oC
BB : 13,2 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (usul) : Darah rutin
4 30/8/20 Medik Anak An. MIB, 3 Obs. Febris - Paracetamol syr ± 3 hari yang lalu, pasien demam. Demam muncul saat malam
bulan GEA tanpa 3x1/2 cth hari atau waktu subuh. Demam naik turun. Demam turun saat
dehidrasi - Zinc syr 1x1/2 cth diberikan paracetamol namun kemudian naik kembali. Diare (+)
2x, ampas (+), lendir (+), darah (-), batuk (-), pilek (-), keluar
cairan dari telinga (-), kejang (-), nyeri kepala (-), sesak (-), bintik-
bintik kemerahan seperti digigit nyamuk di kulit (-). BAK tidak
ada keluhan.
- Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 142 x/menit
Suhu :38,5 oC
BB : 5,3 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Akral dingin (-)
5 3/9/20 Medik Anak An. B, x bl Abdominal pain - Infus KAEN 10 ± 3 hari yang lalu, pasien nyeri perut. Nyeri dirasakan terus –
dd/ Suspek tpm (mikro) menerus. Mual (+), muntah (+), kepala pusing (+). Demam (-),
Appendisitis - TS set batuk(-), diare (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang
- Ondansentron (-), sesak (-), penurunan kesadaran (-). BAK dan BAB tidak ada
1x1/2 ampul keluhan.
- Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 108 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB : 25 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Thorax : retraksi intercostal (+)
Pulmo :
Suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Supel
Nyeri tekan di regio iliaca dextra
Edema -/-
Usul USG Abdomen
6 4/9/20 Medik Perinatal An. ASF, 3 Neonatal - Infus D10 10 Sejak lahir pasien malas minum. Mata kiri menutup terus. Demam
hari infection tpm (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,7 oC
SaO2: 97 %
BB : 2,8 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/-),
hiperemis (-/+)
Pulmo :
Wheezing (-/-)
Ronki (+/+)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Edema -/-,
Lab usul : cek CBC, bilirubin
7 7/9/20 Medik Anak An. P, 8 th Ruptur cornea - Infus KAEN 3A ± 1 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada mata kanan.
(endoftalmitis) 10 tpm Sebelumnya mata kanan pasien terkena pisau saat membuat
ec trauma - layang – layang. Penglihatan menjadi buram, nerocos (+), pusing
penetrans oculi (-), mual (-), muntah (-), demam (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 97 %
BB : 25 kg
Status generalis
Mata : hiperemis (+/-), secret (+/-), laserasi di cornea (+/-),
konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
8 7/9/20 Medik Anak An. YN, 2 th Vomitus - Vometa ± 3 hari yang lalu, pasien muntah – muntah. Muntah tiap makan
5mg/5mL 3x1/2 dan minum. Demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB tidak
cth ada keluhan.
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 135 x/menit
Suhu :36,7 oC
BB : 15 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Akral hangat
8 12/9/20 Medik Anak An.FSP, 6 th Vomitus - Infus KAEN 3A ± 1 hari yang lalu, pasien muntah – muntah. Muntah >8x. Muntah
frequent 10 tpm tiap makan. Minum pasien masih mau. Demam (-), batuk (-),
Low intake - Ondansentron pilek (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
inj 1x1/2 amp Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 121 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 97 %
BB : 22 kg
Status generalis
cowong (+/+)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
CRT <2”/<2”
9 19/9/20 Medik Anak An. HNA, 6 GEA dengan - Infus KAEN 3A ± 3 hari yang lalu pasien BAB cair. BAB cair ± 2 – 3x/ hari,
th dehidrasi ringan 15 tpm lendir (-), darah (-). Muntah (+) tiap makan dan minum. Nyeri
sedang - Ondansentron perut (+), badan lemas (+), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK
Vomitus inj 1x1/2 amp tidak ada keluhan.
Low intake Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Keadaan umum : composmentis (GCS E4M6V5=15), tampak lemas
Tanda vital :
Nadi : 104 x/menit
Suhu :36,9 oC
SaO2: 97 %
BB: 20 kg
Status generalis
cowong (+/+)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Bising usus (+) meningkat
Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Supel, nyeri tekan (+) di epigastric dan hipocondriaca sinistra
Turgor: cukup
Edema -/-, CRT <2”/<2”
10 27/9/20 Medik Anak An. Y, 4 th Obs. Febris 3 - Infus KAEN 3A ± 3 hari ini pasien demam. Demam naim turun, naik ketika malam
hari dd/ demam 10 tpm hari. Suhu 40 ºC. Mual (+), muntah (+) 3x, nyeri perut (+), batuk
typhoid - Ondansentron (+), pilek (-), kejang (-), keluar cairan dari telinga (-), keluar
inj 1x1/2 amp bintik – bintik merah seperti digigit nyamuk (-). BAB dan BAK
- Paracetamol sup tidak ada keluhan.
1x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Keadaan umum : composmentis (GCS E4M6V5=15)
Tanda vital :
Nadi : 154 x/menit
Suhu :39 oC
SaO2: 98 %
BB: 16 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+)
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
11 27/9/20 Medik Anak An. RP, 11 Obs. Febris 1 - Paracetamol ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh demam. Demam dirasakan
th hari 3x500 mg terus – menerus. Suhu tidak diukur. Batuk (-), pilek (-), keluar
- Ranitidin 2x1/2 cairan dari telinga (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri perut (-), mual
tab (-), muntah (-). Nafsu makan baik. BAB cair (+) 2x, darah (-),
- Loperamid 3x1 lendir (-). BAK tidak ada keluhan.
- Zinc 1x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
sebelumnya (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 126 x/menit
Suhu :37,2 oC
SaO2: 97 %
BB: 35 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
DEWASA
1 26/08/20 Medik Dewasa Ny. R, 38 th Dyspepsia, IHD - EKG ± 30 menit SMRS pasien merasakan dada kiri berdebar-debar.
- Injeksi Keluhan timbul sejak bulan juni tetapi hilang timbul. BIasanya
Ranitidin 1 keluhan seperti ini muncul 2-3x/minggu. Lemas (+), mual (-),
ampul muntah (-), batuk (-), sesak (-)
- ISDN 5mg PO Riwayat Penyakit Dahulu :
- Omeprazole - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
2x20mg - Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya (+)
- ISDN 1x5mg - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat sakit jantung sebelumnya (+) IHD
- Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Keadaan umum : composmentis (GCS 15)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 119/82 mmHg
Nadi : 123 x/menit
Suhu :37 oC
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
EKG : IHD
Radiologi : X foto thorax PA
2 26/08/20 Medik Dewasa Ny. S, 47 th Cephalgia ec - Infus RL 20 ± 5 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan
SOL tpm terus – menerus. Nyeri hilang jika pasien minum obat. Mual (-),
Intracranial - Injeksi muntah (-), kadang pasien mengeluh penglihatan gelap. BAB dan
metastase Ketorolac 30mg BAK tidak ada keluhan. Batuk (-),sesak (-).
1x1 amp Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya (+)
tumor di kepala
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
- Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,1 oC
SaO2: 97 %
BB: 65 kg
Status generalis
Kepala: terdapat benjolan sebesar bola kasti, batas tegas, lunak
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-
EKG: Sinus, 90x/menit
GDS: 135 mg/dl
X-Foto Thorax PA
3 26/8/20 Medik Dewasa Ny. SS, 36 Obs febris 1 hari - Paracetamol Keluhan utama : Badan gembreges
th 3x500 mg Riwayat Penyakit Sekarang :
- Vit. C 1x1 ± 1 hari yang lalu, pasien mengeluh badan gemreges. Demam (+)
suhu tidak diukur. Mual (-), muntah (-), batuk (+) kadang –
kadang, tenggorokan terasa tidak enak. Nafsu makan menurun (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Riwayat mengalami keluhan dan penyakit serupa sebelumnya
(+)
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat keluhan dan penyakit serupa sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 82 x/menit
Suhu :36,9 oC
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3 mm/3 mm, reflex cahaya +/+
Pulmo :
simetris saat statis dinamis, retraksi (-)
sonor +/+
Suara tambahan (ronkhi, wheezing) -/-
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
4 27/8/20 Medik Dewasa Tn. AS, 36 Obs febris 2 hari - Ibuprofen ± 2 hari yang lalu, pasien demam. Demam naik saat malam hari,
th 3x400 mg suhu tidak diukur. Mual (-), muntah (+) 1x, badan terasa ngilu
- Omeprazole (+), pusing (+). Batuk (-), nyeri tenggorokan (-), pilek (-). Nafsu
2x20 mg makan menurun (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
(+)
- Riwayat sakit maag (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,8 oC
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
5 30/8/20 Medik Dewasa Ny. N, 52 th - Malaise - Infus RL 20 ± 7 hari SMRS, pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus –
- Dyspepsia tpm menerus. Saat berdiri pasien mengeluh kepala seperti muter. Mual
- Omeprazole inj (+), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Nafsu makan menurun (+),
1x1 vial batuk (-), demam (+) suhu tidak diukur.
- Ondansetron inj Riwayat Penyakit Dahulu :
1x1 amp - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 93 x/menit
Suhu :36,3 oC
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
6 30/8/20 Medik Dewasa Tn. S, 46 th - Dyspepsia - Ketorolac ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
injeksi vial 1x1 hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Mual (+), muntah (-),
- Ranitidin BAB dan BAK dbn. Nafsu makan menurun (+), batuk (-), demam
injeksi 1x1 (-), pilek (-).
- Asam Riwayat Penyakit Dahulu :
mefenamat 3x1 - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
- Ranitidin 2x1 - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (+)
- Riwayat DM (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 102 x/menit
Suhu :36,3 oC
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel, nyeri tekan (+) di region epigastrium
Edema -/-
7 30/8/20 Medik Dewasa Ny. S, 72 th - Suspek SNH - Infus Asering ± 1 hari SMRS, tiba- tiba anggota gerak kanan pasien lemah.
- Hemiparese 20 tpm Kemudian diikuti bibir merot ke kanan, bicara pelo (+). Sakit
dextra - Citicolin 1x1 kepala sebelumnya (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-),
- Hipertensi ampul pandangan kabur (-), demam (-), kejang (-).
emergensi Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi (+) tidak minum obat rutin
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 87 x/menit
Suhu :36,3 oC
Status generalis
cowong (-/-)
Mulut : bibir merot ke kanan, deviasi lidah ke kanan
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
Kekuatan motorik :
Ekstremitas superior : 2/5
Ekstremitas inferior : 2/5
Reflek trisep : -/+
Reflek bisep : -/+
Reflek patella -/+
Reflek Babinski : -/-
Pemeriksaan Penunjang:
Usul FBC, EKG, GDS, X-Foto Thorax PA
8 30/8/20 Medik Dewasa Ny. SR, 50 th - Vertigo - Infus RL 20 Keluhan utama : Pusing berputar
tpm Riwayat Penyakit Sekarang :
- Ondansentron ± 6 hari yang lalu, pasien mengeluh kepala pusing berputar.
inj 1x1 ampul Pusing dirasakan terus – menerus. Pasien sudah berobat namun
- Difenhidramin tidak ada perbaikan. Saat beridiri pasien mengaku ingin jatuh dan
inj 1x1 ampul jika kepala dimiringkan dan menutup mata pusing semakin
dirasakan. Mual (+), muntah (+), demam (-), batuk (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
disangkal
- Riwayat darah tinggi (+) selama 5 tahun, tidak minum obat
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 106 x/menit
Suhu :36,3 oC
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
9 30/8/20 Medik Dewasa Ny. SM, 44 - Low Back - Infus RL 20 ± 6 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri punggung. Nyeri
th Pain tpm dirasakan tiba – tiba dan terus – menerus. Nyeri cekot – cekot.
- Ketorolac inj Sudah berobat namun belum ada perbaikan. Pasien sering duduk
1x1 vial lama. Mengangkat beban berat (-). Mual (-), muntah (-), demam
(-), batuk (-).
(+)
- Riwayat keluhan dan penyakit serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 101 x/menit
Suhu :36,8 oC
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
Tes Patrick (+/+)
Tes Kontrapatrick (+/+)
Tes Laseque (-/-)
Tes Kerniq (-/-)
10 30/8/20 Medik Dewasa Tn. MAB, - Dyspepsia - Ketorolac ± 7 jam yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
22 th injeksi 1x1 vial tiba – tiba, terus - menerus dan seperti ditusuk-tusuk. Mual (+),
- Omeprazole muntah (-), sudah minum obat maag tetapi keluhan tidak
2x20 mg membaik. Nafsu makan menurun (+), batuk (-), demam (-), pilek
- Prednison (-). BAB dan BAK dbn.
3x5mg Riwayat Penyakit Dahulu :
- Domperidon - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
3x10 mg - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (+)
- Riwayat DM (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 98 x/menit
Suhu :36,5 oC
SaO2: 98 %
BB: 70 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen
Edema -/-
11 30/8/20 Medik Dewasa Tn. SS, 57 th - Suspek - Cefixime 2x100 ± 3 hari yang lalu, pasien demam. Demam naik saat sore sampai
Thypoid mg malam hari, suhu tidak diukur. Lidah terasa pahit, mual (-),
- Obs. Febris 3 - Omeprazole muntah (-), badan terasa nyeri (+), pusing (+). Batuk (-), nyeri
hari 2x20 mg tenggorokan (-), pilek (-), lemas (-). Nafsu makan menurun (+).
- Paracetamol BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3x500 mg Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 101 x/menit
Suhu :36,9 oC
SaO2: 92%
BB: 80 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
Usul lab: FBC dan IgM Salmonella
Hasil lab 30/8/20:
Hb: 13,9 g/dL
Leu: 8,60rb/uL
Ht: 40,80 %
Trom: 154rb/ul
IgM Salmonella : negative
12 31/8/20 Medik Dewasa Nn. KN, 22 - Dyspneu - Infus RL 20 ± 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh sesak. Sesak terus –
th - Suspek Efusi tpm menerus. Pasien juga mengeluh demam (+) suhu tidak diukur,
pleura ec TB - O2 nasal kanul batuk(+) berdahak 1 bulan ini. Muncul benjolan di pinggang kiri
paru 3 lpm dan dada, benjolan awalnya kecil namun lama kelamaan
- Ranitidin inj membesar, nyeri (+). Mual (+), muntah (-), sudah berobat batuk
1x1 amp sudah agak mendingan. Nafsu makan menurun (+). BAB dan
- Ketorolac inj BAK dbn.
- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (+)
- Riwayat DM (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 116 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 96 %
BB: 45 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Suara dasar vesikuler (-/+)
Wheezing (-/-)
Ronkhi (+/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen
Edema -/-
Benjolan di pinggang dan dada: sebesar kelereng, lunak, terfixir,
tidak berbenjol-benjol
Benjolan di ketiak, telinga, selangkangan (-/-)
13 31/8/20 Medik Dewasa Ny. F, 39 th - Krisis - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu, pasien mengeluh muntah. Muntah ± 6x, saat
Hipertensi tpm makan dan minum muntah. Badan lemas (+), demam (-), batuk
- Vomitus - Ondansentron (-), mual (+), nyeri perut (-), pusing (-). Nafsu makan menurun
inj1x1 amp (+). BAB dan BAK dbn.
- Riwayat DM (+) 5 tahun yll, minum obat teratur
- Riwayat Hipertensi (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 119 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 65 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
14 26/8/20 Kebidanan Dewasa Ny. SSP, 32 - G2P1A0, - Infus RL 20 ± 6 jam yang lalu, pasien mengeluh kenceng - kenceng. Kenceng
th hamil 40 tpm – kenceng dirasakan terus – menerus. Dalam 10 menit ± 2-3x
minggu durasi 50 menit. Keluar cairan ngepyok dari jalan lahir (-), lendir
- Inpartu (-), darah (-). Anak pertama usia 5 tahun, lahir spontan, BBL 2800
gram.
- Riwayat sakit selama hamil disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,6 oC
Status generalis
isokor 3 mm/3 mm, reflex cahaya +/+, mata cowong (-/-)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Edema -/-
DJJ : 147x/ menit
Pembukaan : 2 cm
15 3/9/20 Medik Dewasa Ny. RMW - TTH - Ibuprofen ± 1 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan
3x400 mg terus – menerus dan seperti diikat. Setelah minum obat nyeri
- Amlodipin 1x5 hilang namun kemudian muncul lagi. Mual (-), muntah (-),
mg demam (-), batuk (-), nyeri perut (-), pilek (-). BAB dan BAK
- Vit. B complex dbn.
3x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat Hipertensi (+) tidak minum obat teratur
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 87 x/menit
Suhu :36,7 oC
SaO2: 98 %
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
16 3/9/20 Bedah Dewasa Tn. S, 36 th - VL regio - Wound toilete ± 3 hari yang lalu, pasien mengalami kecelakaan. Luka terbuka di
Minor pedis sinistra - Cefixime 2x kaki kiri dan sudah dijahit. Luka masih mengeluarkan darah.
- VE regio 100 mg Nyeri (+), bengkak (+), demam (-).
pedis dextra - Dexametason Riwayat Penyakit Dahulu :
3x0,5 mg - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
- Asam - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
traneksamat 3x1 - Riwayat DM disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 99 %
BB: 65 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema -/-
Status lokalis:
VL di region pedis sinistra  hecting 1, edem (+), masih basah
(+), CRT <2”
VE regio pedis dextra
17 3/9/20 Medik Dewasa Tn. NAW, - Kolik - Infus RL 20 ± 1 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
41 th abdomen ec tpm hilang – timbul dan seperti tertarik. Mual (-), muntah (-), demam
suspek - Ketorolac inj (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK dbn.
nefrolithiasis 1x1 ampul Riwayat Penyakit Dahulu :
- - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 68 x/menit
Suhu :37,2 oC
SaO2: 99 %
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Nyeri ketok CVA (-/+)
Usul USG Abdomen
18 3/9/20 KGD Dewasa Ny. S, 54 th - Hipertensi - Infus Asering ± 1 minggu ini, pasien mengeluh tensi tinggi. Nyeri kepala (+),
emergensi 16 tpm mual (-), muntah (-), pandangan mata kabur (-), mimisan (-),
- Nicardipin 0,5 pingsan (-). Demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK dbn.
mg/kgBB Pasien sudah minum obat penurun tensi tetapi tensi masih tinggi.
- Betahistin 3x12 Riwayat Penyakit Dahulu :
mg - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
- Ranitidin inj - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (+)
2x1 ampul - Riwayat DM disangkal
- Riwayat Hipertensi (+) 5 tahun ini
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 107 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 99 %
BB: 50 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
19 3/8/20 Bedah Dewasa Tn AF, 34 th - VL regio - Wound toilete ± 30 menit SMRS, pasien tertimpa marmer. Marmer mengenai
pedis digiti II - Hecting 3 kaki kiri pasien. Nyeri (+), keluar darah (+), luka terbuka (+),
sinistra jahitan bengkak (-). Pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
- Cefixime 2x100 demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK dbn.
mg Riwayat Penyakit Dahulu :
- Ibuprofen 3x - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
400 mg - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,2 oC
SaO2: 99 %
BB: 70 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Look : tampak deformitas (-), vulnus laceratum (+) ±0,5x3 cm,
edem (+)
Feel : deformitas (-), krepitasi (-), CRT <2”, nyeri (+)
20 3/9/20 Bedah Dewasa Tn. AK, 28 - VL regio - Wound toilete ± 30 menit SMRS, pasien terpeleset saat jalan. Kemudian tangan
th antebrachii - Infus RL guyur kanan pasien mengenai kaca. Luka terbuka di tangan kanan (+),
dextra - Asam darah (+), nyeri (+), bengkak (-). Pingsan (-), nyeri kepala (-),
traneksamat inj mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan
1x1 g BAK dbn.
- Ketorolac inj Riwayat Penyakit Dahulu :
1x1 ampul - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 116 x/menit
Suhu :36,1 oC
SaO2: 99 %
BB: 65 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Look : tampak deformitas (-), vulnus laceratum (+) ± 10x5 cm,
bone exposed, edem (-)
Pemeriksaan penunjang:
Usul x – foto polos antebrachii dextra AP/lateral
21 4/9/20 Medik Dewasa Ny. NA, 32 - GEA dengan - Ambroxol 3x30 ± 3 hari yang lalu, pasien mengeluh batuk. Batuk kadang –
th dehidrasi mg kadang. Batuk kering. Demam (+) terutama malam hari. Mual (+),
ringan sedang - Dexametason muntah (+), diare (+) 3-4x, lendir (-), darah (-). Badan lemas (+),
- ISPA 3x0,5 mg nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan.
- Obs. Febris 3 - Omeprazole Riwayat Penyakit Dahulu :
hari 2x20 mg - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
- Loperamid 2 - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (+)
mg 2-1-1 - Riwayat DM disangkal
- Paracetamol - Riwayat Hipertensi disangkal
3x500 mg Riwayat Penyakit Keluarga :
- Cefadroxil - Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
3x500 mg - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 116 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 55 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Laboratorium :
Usul : FBC, widal
22 4/9/20 Medik Dewasa Tn. ZM, 56 - Anemia ec - Infus RL 20 ± 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh BAB darah. BAB cair (+),
th melena tpm darah (+) kadang merah segar kadang coklat. Demam (+), badan
- Omeprazole inj lemas (+), mual (-), muntah (-), batuk (-). Nafsu makan menurun.
1x1 amp BAK tidak ada keluhan.
- Asam Pasien membawa hasil lab 4/9/20:
traneksamat inj Hb: 6,5
1x1 amp Ht: 21
- Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini sebelumnya
(+) sejak 20 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 98 %
BB: 51 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Laboratorium :
Usul : FBC ulang, GDS
23 4/9/20 Medik Dewasa Nn. FC, 18 - Vomitus - Infus RL 20 ± 5 hari ini pasien mengeluh muntah. Muntah >8x, tiap makan
th frequent tpm muntah. Mual (+), demam (+), nafsu makan menurun, badan
- Low intake - Ranitidin inj lemas (+). Mata kuning (+/+). BAK kuning pekat. Minum banyak.
1x1 amp BAB tidak ada keluhan.
- Ondansentron Riwayat Penyakit Dahulu :
inj 1x1 amp - Riwayat keluhan serupa sebelumnya dan seperti ini
sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 86 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 41 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+) di regio epigastrik
Edema -/-
Laboratorium :
Usul : FBC, SGOT/SGPT, HbsAg
24 4/9/20 Medik Dewasa Tn. SY, 57 - ISPA - Ambroxol 3x1 ± 1 minggu ini pasien mengeluh batuk. Batuk dirasakan terus –
th - Obs. Febris 1 - Paracetamol menerus, batuk kering. Demam (+), mual (+), muntah (-), sesak (
minggu 3x500 mg +), pusing (-), badan lemas (+), nafsu makan menurun. Penciuman
- Dexametason berkurang (+), lidah terasa pahit (+). BAB dan BAK tidak ada
3x0,5 mg keluhan.
- Ciprofloxacin Riwayat Penyakit Dahulu :
3x500 mg - Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
- Ranitidin 3x1 ac - Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat DM (+) 10 tahun ini, minum obat rutin
- Riwayat jantung disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 122 x/menit
Suhu :36,7 oC
SaO2: 96 %
BB: 75 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Laboratorium :
Usul : FBC, widal, GDS, RDT
Radiologi:
X-Foto Thorax PA
25 7/9/20 Medik Dewasa Nn. FGE, 16 - Vomitus - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh muntah. Muntah >10x, tiap
th frequent tpm makan dan minum muntah. Mual (+), nyeri perut (+), demam (-),
- Low intake - Ondansentron nafsu makan menurun, badan lemas (+), batuk (-), pilek (+)
- Dyspepsia 1x4 mg amp kadang-kadang. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
- Ranitidin 1x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
amp - Riwayat keluhan serupa sebelumnya dan seperti ini
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 86 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 60 kg
Status generalis
cowong (+/+)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+) di seluruh regio
Edema -/-
Laboratorium :
Usul : FBC
26 7/9/20 Medik Dewasa Tn. S, 58 th - Singultus - Chlorpromazine ± 1 minggu ini pasien mengeluh cegukan. Cegukan hilang timbul.
1x100 mg bila Mual (-), muntah (+) kadang – kadang, nyeri perut (-), demam (-),
cegukan nafsu makan baik, badan lemas (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya dan seperti ini
- Riwayat DM (+) minum obat rutin
- Riwayat Hipertensi (+) minum obat rutin
- Riwayat Stroke (+) tahun 2018
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 97 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 97 %
BB: 60 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+)
Edema -/-
27 7/9/20 Medik Dewasa Tn. S, 60 th - Disfagia ec - Infus Asering ± 3 bulan ini setiap makan dan minum pasien tersedak. Batuk (+),
Lansia? reccurent 10 tpm pilek (-), mual (-), muntah (-), pasien juga susah mengeluarkan air
stroke - NGT liur. BAB susah dan BAK kadang tidak bisa keluar. Pasien lemah
- anggota gerak kiri.
sebelumnya (+)
- Riwayat stroke (+) sejak 14 tahun
- Riwayat DM (+) minum obat rutin
- Riwayat Hipertensi (+) minum obat rutin
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Suhu :36,3 oC
SaO2: 96 %
BB: 60 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Ronki (+/+)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Kekuatan motoric 4444/3333 4444/3333
Reflek trisep (-/-)
Reflek patella (-/-)
Reflek Babinski (+/+)
Laboratorium:
Usul: FBC, Ur/Cr, Na, K, Ca
Radiologi:
X-Foto Thorax PA
EKG
28 7/9/20 Medik Dewasa Ny. YP, 30 - Gastritis - Lansoprazole ± 3 minggu ini pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan di
th 2x20 mg ulu hati. Mual (+), muntah (+) kadang – kadang, batuk (+) kadang
- Domperidon - kadang, pilek (-), demam (-), pusing (+). Nafsu makan baik.
3x10 mg BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Sucralfat syr Riwayat Penyakit Dahulu :
3x1 cth - Riwayat keluhan serupa sebelumnya dan seperti ini
- Metilprednison sebelumnya disangkal
3x4 mg - Riwayat DM disangkal
- GG 3x1 - Riwayat Hipertensi disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 98 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 99 %
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Edema -/-
29 7/9/20 Medik Dewasa Ny. S, 37 th - Vomitus - Infus RL 20 ± 1 yang lalu pasien mengeluh muntah. Muntah > 7x, tiap makan
frequent tpm dan minum muntah. Mual (+), demam (+) sejak 1 minggu ini
- Low intake - Ondansentron terutama malam hari. Batuk (+) 5 hari yang lalu, pilek (-), nyeri
- Obs febris 1 inj 1x1 amp perut (+). BAB cair (+) 2x, lendir (-), darah (-). Penciuman
minggu - Ranitidin 1x1 berkurang (+), lidah pahit (+), nafsu makan menurun. BAK tidak
amp ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 66 x/menit
Suhu :36,5 oC
SaO2: 98 %
BB: 43 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Edema -/-
Laboratorium:
Usul: FBC, Ur/Cr, elektrolit
Radiologi:
X-Foto Thorax PA
EKG
RDT
30 7/9/20 Medik Dewasa Ny. FN, 27 - ISPA dd/ - Infus RL 20 ± 2 minggu ini pasien mengeluh batuk. Batuk ngekel, terus –
th suspek TB tpm menerus. Mual (+), muntah (-), demam (+). Pasien juga mengeluh
paru - Ranitidin inj timbul benjolan di leher dan di kedua ketiak. BAB dan BAK tidak
- Suspek efusi 1x1 amp ada keluhan.
pleura Riwayat Penyakit Dahulu :
sebelumnya (+)
- Riwayat efusi pleura (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 127 x/menit
Suhu :38 oC
SaO2: 99 %
BB: 55 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Ronki di basal (+/+)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Benjolan di leher: sebesar kelereng, lunak, batas tegas, tidak
berbenjol - benjol
Benjolan di kedua ketiak: sebesar bola pingpong, lunak, batas
tegas, tidak berbenjol - benjol
Laboratorium:
Usul: FBC, elektrolit
Radiologi:
X-Foto Thorax PA
EKG
31 7/9/20 Medik Dewasa Tn. DNS, 35 - Dyspepsia - Omeprazole ± 4 hari ini pasien mengeluh mual. Muntah (+) kadang – kadang,
th - Myalgia 2x20 mg demam (-), batuk (-), pusing (-), nyeri kepala (-). Pasien juga
- Domperidon mengeluh nyeri pinggang kiri. Nyeri hilang timbul, seperti ditusuk
3x10 mg – tusuk. BAB cair 2-3x, ampas (+), lendir (-), darah (-). BAK
- Sucralfat syr tidak ada keluhan.
3x1 cth Riwayat Penyakit Dahulu :
- Piroxicam 3x10 - Riwayat keluhan serupa sebelumnya dan seperti ini
mg sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 92 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 99 %
BB: 67 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+) di pinggang kiri
Edema -/-
32 7/9/20 Medik Dewasa Ny. SA, 33 - Gastritis - Omeprazole ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri di ulu hati. Nyeri
th 2x20 mg dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk – tusuk. Mual (+),
- Sucralfat syr muntah (-), demam (-), batuk (-), pusing (-), nyeri kepala (-). BAB
3x1 cth dan BAK tidak ada keluhan.
- Biogesic 3x500 Riwayat Penyakit Dahulu :
mg - Riwayat keluhan serupa dan seperti ini sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 76 x/menit
Suhu :36,3 oC
SaO2: 99 %
Status generalis
Pulmo :
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Edema -/-
33 8/9/20 Bedah Dewasa Tn. S, 50 th - Fraktur cruris - Infus RL 20 ± 30 menit SMRS, pasien kecelakaan menggunakan sepeda
Medik sinistra tpm motor. terpeleset saat jalan. Kemudian pasien merasakan nyeri
- Ketorolac inj pada kaki kiri. Luka terbuka di kaki kiri (-), darah (-), nyeri (+),
1x1 amp bengkak (-). Pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
- demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 105 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 98 %
BB: 65 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Look : tampak deformitas (-), edem (-), luka terbuka (-)
Usul x – foto polos cruris sinistra AP/lateral
34 8/9/20 Medik Dewasa Ny. KER, 32 - G3P2A0, - Infus DS:RL ± 1 bulan ini pasien mengeluh muntah - muntah. Muntah tiap
th hamil 18 4:1 20 tpm makan dan minum. Nyeri di ulu hati (+), Lemas (+), demam (-),
minggu - Ondansentron batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Saat ini pasien
- Hiperemesis inj 2x1 amp sedang hamil 18 minggu.
gravidarum - Ranitidin inj
- Neurosanbe 1x1 - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 132 x/menit
Suhu :36,4 oC
SaO2: 97 %
BB: 61 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+) di epigastric
Edema -/-
35 8/9/20 Bedah Dewasa Ny. KDE, 38 - Abses - Infus RL 20 ± 6 hari yang lalu pasien mengeluh pipi kiri bengkak. Semakin
Medik th Submandibula tpm lama terlihat semakin bengkak. Sebelumnya gigi kiri pasien sakit.
- Ketorolac inj Nyeri (+), demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). BAB dan
1x1 amp BAK tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 86 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 99 %
BB: 74 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis pipi kiri:
Look : tampak edem (+), hiperemis (-)
Feel : nyeri (+), perabaan hangat (+), fluktuatif (+)
36 8/9/20 Bedah Dewasa Ny. IR, 36 th - Multiple VE - WT ± 20 menit SMRS, pasien mengalami kecelakaan. Pasien tertabrak
Bedah - Contusio genu - Dexametason motor dari arah kanan. Kemudian pasien merasakan nyeri pada
Minor dextra 3x0,5 mg kaki kanan (+). Pasien memakai helm (+). Luka terbuka di kaki
kanan (-), nyeri (+), bengkak (-). Pingsan (-), nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan
BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 93 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 99 %
BB: 70 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Look : tampak VE di hidung, genu dextra dan jempol kaki kiri,
VL (-), deformitas (-)
Feel : deformitas (-), krepitasi (-), CRT <2”
Move : nyeri saat menggerakkan kaki kanan
Usul x – foto polos genu dextra AP/lateral
37 8/9/20 Bedah Dewasa An. KLT, 10 - Contusio genu - Ibuprofen syr ± 20 menit SMRS, pasien mengalami kecelakaan. Pasien tertabrak
Bedah th dextra 150 ml/5mL motor dari arah kanan. Kemudian pasien merasakan nyeri pada
Minor 3x1/2 cth kaki kanan (+) dan nyeri pinggang (+). Pasien memakai helm (+).
Luka terbuka di kaki kanan (-), nyeri (+), bengkak (-). Pingsan (-),
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek
(-). BAB dan BAK dbn.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 97 %
BB: 45 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (-)
Edema -/-
Status lokalis:
Look : tampak contusion di genu dextra, deformitas (-)
Feel : deformitas (-), krepitasi (-), CRT <2”, nyeri tekan (+)
Move : nyeri saat menggerakkan kaki kanan
Usul x – foto polos genu dextra AP/lateral
38 9/9/20 Medik Dewasa Ny.NA, 27 - G1P0A0 - Infus RL 20 Pasien hamil anak pertama, usia kehamilan 40 minggu. Kenceng
Obsgyn th hamil 40 tpm – kenceng (-), keluar air dari jalan lahir (-), lendir (-), darah (-).
minggu - Mual (-), muntah (-), batuk (-). Sakit selama hamil disangkal.
- Kehamilan BAB BAK dalam batas normal.
postterm Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 90 x/menit
Suhu :36,1 oC
SaO2: 98 %
BB: 57 kg
Status generalis
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Edema -/-
39 9/9/20 Medik Dewasa Ny. I, 33 th - G3P2A0, - Infus RL 20 Pasien hamil anak ke-3, usia kehamilan 37 minggu. Kenceng –
Obsgyn hamil 37 tpm kenceng (-), keluar air dari jalan lahir (-), lendir (-), darah (-).
minggu Mual (-), muntah (-), batuk (-). Sakit selama hamil (-). BAB dan
- Bekas SC 1 BAK tidak ada keluhan.
tahun yll Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat SC (+) 1 tahun yang lalu
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Sakit Jantung disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 86x/menit
Suhu :36,9 oC
SaO2: 98 %
BB: 64 kg
Status generalis
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-
40 11/9/20 Medik Dewasa Ny. RI, 28 th - G2P1A0, - Infus RL 20 ± 2 minggu ini pasien merasakan kenceng – kenceng. Kenceng
Obsgyn hamil 29 tpm kenceng hilang timbul. Keluar bercak coklat dari jalan lahir (+)
minggu - Dexametason sedikit, keluar air dari jalan lahir (-), lendir (-), darah (-). Sesak
- Partus inj 2x1 amp (+), batuk (-), mual (-), muntah (-), demam (-). BAB dan BAK
Prematurus - Elkana inj 1x1 tidak ada keluhan. Saat ini pasien sedang hamil 29 minggu.
Iminen amp
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Sakit Jantung disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 113 x/menit
Suhu :36,2 oC
SaO2: 99 %
BB: 66 kg
Status generalis
Pulmo :
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-
41 11/9/20 Medik Dewasa Tn. P, 44 th - ISPA - Ambroxol 3x1 ± 1 minggu ini pasien mengeluh batuk. Batuk kering, kadang –
- Suspek tab kadang. Tenggorokan terasa kering. Nafas terasa sesak (+). Mual
Bronkopneum - Cefixime 2x100 (+), muntah (+) >3x, lidah terasa pahit (+), penciuman berkurang
onia mg (+), demam (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada
- Dexametason keluhan.
3x1 tab Riwayat Penyakit Dahulu :
- Vit. Bc 3x1 tab - Riwayat mengalami keluhan dan penyakit serupa sebelumnya
disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 114 x/menit
Suhu :36,7 oC
SaO2: 96 %
BB: 90 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
Usul :
Lab: FBC, RDT
Radiologi: X-Foto Thorax PA
42 11/9/20 Medik Dewasa Tn. DR, 42 - Dyspepsia - Ranitidin inj ± 1 minggu ini pasien mengeluh perut terasa tidak enak. Perut
th 1x1 amp iv terasa tidak enak hilang timbul, namun sejak 1 hari yang lalu
- Omeprazole perut terasa tidak enak terus – menerus sampai ke dada. Perut
2x20 mg terasa perih (-), terasa panas (-), sesak (-), mual (+), muntah (-),
- Sucralfat syr batuk (-), pilek (-), demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3x1 cth Riwayat Penyakit Dahulu :
(+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 87 x/menit
Suhu :36,2 oC
SaO2: 99 %
BB: 76 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Nyeri tekan (+) di epigastrik
Ekstremitas :
Edema -/-
43 11/9/20 Medik Dewasa Tn. ST, 53 th - Retensio - Infus RL 20 ± 1 hari ini pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah. Semakin
Urine ec tpm nyeri bila pasien kencing. BAK terputus – putus (+) sudah sejak 5
Suspek BPH - Pasang DC tahun ini. BAB sulit 2 hari ini. Mual (+), muntah (+) 2x, perut
terasa sebah (+), demam (-).
disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 91 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 99 %
BB: 85 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Nyeri tekan (+) di hipogastrik
Ekstremitas :
Edema -/-
Usul
Lab: FBC, RDT
44 11/9/20 Medik Dewasa Ny. SM, 54 - Fraktur - Infus RL 20 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri, kurang lebih
Bedah th Antebrachii tpm
3 jam SMRS, pasien jatuh pada saat bermain futsal, saat jatuh
Sinistra - Ketorolac inj
1x1 amp tangan kiri mengganjal tubuh pasien. Setelah jatuh pasien masih
sadar dan mengeluh tangan kirinya nyeri. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri kepala, mual dan muntah disangkal,
nyeri pada leher disangkal. Kemudian pasien dibawa ke RS PKU
Muhammadiyah Jepara dan dilakukan pemeriksaan rontgen
tangan kiri dan didapatkan patah tulang. Karena tidak ada dokter
bedah, pasien kemudian dibawa ke RS Mardi Rahayu.
Di IGD RS Mardi Rahayu, pasien berada dalam kondisi sadar
penuh, pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala, mual-
muntah, nyeri saat bernapas, nyeri pada bagian dada, dan perut
juga disangkal, pasien hanya merasakan nyeri pada tangan sebelah
kiri.
(-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 98 x/menit
Suhu :36,4 oC
SaO2: 99%
BB: 60 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
Status Lokalis:
Look: tampak deformitas di antebrachii sinistra, edem (-), luka
terbuka (-), hiperemis (-)
Feel: krepitasi (+), nyeri tekan (+), perabaan hangat (-)
Move: gerak aktif (-), gerak pasif (-), nyeri saat digerakkan (+)
45 11/9/20 Medik Dewasa Ny.DPK, 21 - Abdominal - Ranitidin inj ± 1 hari ini pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan perih
th pain dd/ 1x1 amp iv dan panas. Nyeri terus – menerus. Mual (+), muntah (+) 3x,
Dyspepsia - Paracetamol demam (+), batuk (+) berdahak 1 hari ini, lidah terasa pahit (+).
functional 3x500 mg BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3x1 cth - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
- Lansoprazole - Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya (+)
2x1 tab - Riwayat kencing manis (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 124 x/menit
Suhu :39,2 oC
SaO2: 98 %
BB: 48 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di epigastrik
Edema -/-, akral hangat +/+
46 12/9/20 Medik Dewasa Ny. S, 44 th - GEA dengan - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh BAB cair. BAB cair > 10x,
dehidrasi tpm ampas (+), lendir (-), darah (+) merah segar. Mual (+), muntah (-),
sedang - Ondansentron nyeri perut (+), demam (+), badan lemas (+). Nafsu makan
- Hemoroid inj 1x1 amp menurun. BAK tidak ada keluhan.
grade III - Omeprazole inj Riwayat Penyakit Dahulu :
- Dyspepsia 1x1 amp - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- New diatab 2 sebelumnya disangkal
tablet PO - Riwayat ambeian (+) masih bisa dimasukkan dengan jari
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit
Suhu :37,7 oC
SaO2: 99%
BB: 51 kg
Status generalis
cowong (+/+)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di epigastrik dan hipocondriaca sinistra
Edema -/-, CRT <2”/<2”
47 12/9/20 Medik Dewasa Ny. HF, 27 - Atypical facial - Ketorolac inj ± 2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada kedua pipi dan dahi.
th pain 1x1 amp iv Nyeri dirasakan terus – menerus. Hidug tersumbat (+),
- Na diklofenak penglihatan kabur (-). Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
3x25 mg demam (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
sebelumnya (+)
- Riwayat Sinusitis (+) 2 bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 113 x/menit
Suhu :36,4 oC
SaO2: 98%
BB: 60 kg
Status generalis
Wajah: Nyeri ketok (+) di pipi kanan dan kiri, dahi
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
48 13/9/20 Medik Dewasa Tn. S, 56 th - Retensio Urin - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing. Nyeri (+)
ec Suspek tpm di kemaluan. Sebelumnya pasien merasa anyang – anyangan.
BPH - Pasang DC Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-). BAB tidak ada
keluhan.
Pasien membawa hasil lab tgl 13/9/20:
Hb: 13.9
Leukosit: 4.790
Hematokrit: 40.2
Trombosit: 156.000
Ur/Cr: 44.1/1.39
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 62 x/menit
Suhu :36,7 oC
SaO2: 97 %
BB: 74 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
49 15/9/20 Medik Dewasa Ny. S, 50 th - Abdominal - Ketorolac Inj ± 3 jam yang lalu pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
pain dd/ 1x1 amp iv terus – menerus dan terasa melilit. Badan lemas (+), mual (-),
Dyspepsia - Omeprazole muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). Nafsu makan menurun.
functional 2x20 mg BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Dd/ Spasme - Sucralfat syr Riwayat Penyakit Dahulu :
Gastrointestin 3x1 cth - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
al - Buscopan 2x10 sebelumnya disangkal
mg - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 77 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 62 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel
nyeri tekan (+) di hipocondriaca sinistra
Edema -/-, CRT <2”/<2”
50 15/9/20 Medik Dewasa Ny. SM, 28 - G1P0A0 - Infus RL 20 Pasien hamil 40 minggu, pembukaan lengkap dari pukul 08.00 (3
Obsgyn th hamil 40 tpm jam yang lalu), partus tak maju. Kenceng – kenceng sering 2-
minggu 3x/10 menit. Keluar air dari jalan lahir (+), lendir (+), darah (+).
- Partus tak Sakit selama hamil (-). Gerak janin masih bisa dirasakan (+).
maju Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 83 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 99 %
BB: 56 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
51 15/9/20 Medik Dewasa Ny. ANA, - G1P0A0 - Infus RL 20 ± 6 jam SMRS pasien mengeluh kenceng – kenceng. Kenceng –
Obsgyn 14 th hamil 38 tpm kenceng sering dirasakan 2-3x/10 menit. Keluar air dari jalan lahir
minggu (+) sejak 1 jam yang lalu, lendir (+), darah (+). Sakit selama hamil
- Inpartu (-).
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 97 x/menit
Suhu :37,2 oC
SaO2: 98%
BB: 67 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
DJJ: 144x/menit
Pembukaan: 7 cm
52 15/9/20 Medik Dewasa Ny. DK, 36 - Cephalgia - Ketorolac inj ± 4 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri hilang
th 1x1 amp iv timbul, dirasakan cekot – cekot. Mual (+), muntah (+) 2x, demam
- Analsik 3x1 tab (+), batuk (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada
- Prosogan 1x1 keluhan.
tab Riwayat Penyakit Dahulu :
- Vometa 3x1 tab - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- Curvit 1x1 tab sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 96 x/menit
Suhu :35,7 oC
SaO2: 96%
BB: 79 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
54 16/9/20 Medik Dewasa Ny. TS, 57 - Arthritis dd/ - Ketorolac inj ± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh persendian tangan kiri
th frozen 1x1 amp iv lengan atas nyeri. Nyeri muncul setelah pasien mengangkat beban
shoulder - Antalgin 3x50 berat. ± 2 hari ini pasien mengeluh semakin nyeri dan kaku. Mual
- Dd/ myalgia mg (-), muntah (-), demam (-), batuk (-). Nafsu makan baik. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. 1 hari yang lalu pasien melakukan
fisioterapi dan lengan kiri atas semakin nyeri.
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 92 x/menit
Suhu :36,9 oC
SaO2: 97 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status lokalis bahu kiri:
Look: tidak tampak deformitas, hiperemis (-)
Feel: deformitas (-), perabaan hangat (+), krepitasi (-)
Move: Nyeri saat digerakkan
55 16/9/20 Medik Dewasa Ny. Y, 44 th - Obs. Febris 3 - Paracetamol ± 3 hari yang lalu pasien demam. Demam naik turun, muncul saat
hari 3x500 mg sore hari, suhu tidak diukur. Pasien juga mengeluh batuk. Batuk
- ISPA - Ambroxol 3x30 (+) kering, tenggorokan nyeri, lidah terasa pahit dan penciuman
mg berkurang, pilek (-). Mual (-), muntah (-). Nafsu makan menurun.
- Dexametason BAB sulit 1 minggu ini. BAK tidak ada keluhan. Pasien sudah
3x1 minum paracetamol jam 19.45.
- Cefixime 2x100 Riwayat Penyakit Dahulu :
mg - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- Ranitidin sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 89 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 95 %
BB: 72 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
56 16/9/20 Medik Dewasa Ny. S, 41 th - Kolik renal - Infus RL 20 ± 2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pinggang kanan. Nyeri
dd/ BSK tpm menjalar ke perut. Nyeri seperti melahirkan. Mual (+), muntah (+)
- Ketorolac inj 8x, demam (-), batuk (-). Nafsu makan menurun. BAK anyang –
1x1 amp anyangan. BAB tidak ada keluhan.
sebelumnya (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 98 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 98 %
BB: 54 kg
KU: CM, tampak sakit
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di epigastric dan hipocondriaca dextra
Nyeri ketok CVA +/-
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Laboratorium (usul): FBC, Na, K, Ca, Ur/Cr
Radiologi (usul): USG Abdomen
57 19/9/20 Medik Dewasa Tn. 29 th - VL di parietal - WTHT ± 20 menit SMRS pasien kejatuhan balok kayu. Balok kayu
Bedah dextra - Tetagam inj 1x1 mengenai pelipis kanan. Nyeri kepala (+), pingsan (-), muntah
amp IM (-), penglihatan mata kanan kabur (+).
- Ibuprofen sebelumnya (-)
3x400 mg - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 62 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status lokalis parietal dextra:
Look: deformitas (-), VL ± 1 cm x 1cm, hematom (+), darah (+)
Feel: deformitas (-), krepitasi (-), perabaan hangat (+)
58 19/9/20 Medik Dewasa Tn. HS, 36 - ISPA - Rhinos SR 2x1 ± 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri tenggorokan. Nyeri telan
th tab (-), hidung tersumbat (+), batuk (-), pilek (+), demam (-), mual (-),
- Lameson muntah (-), pusing (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK
3x4mg tidak ada keluhan.
- Vit Becom-C sebelumnya (+)
1x1 tab - Riwayat sinusitis (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 72 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 99 %
BB: 63 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
59 19/9/20 Medik Dewasa Ny. R, 41 th - Vertigo - Infus Ringer ± 2 hari ini pasien mengeluh pusing berputar. Pusing hingga
- DM Asetat 20 tpm pasien pingsan. Mual (+), muntah (-), penglihatan kedua mata
- Hipertensi - Difenhidramin kabur (+), badan lemas (+), demam (-), batuk (-). Nafsu makan
stage II inj 1x1 amp menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Ondansentron Riwayat Penyakit Dahulu :
inj 1x1 amp - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
sebelumnya (-)
- Riwayat kencing manis (+) 5 tahun, minum obat
glimepiride dan metformin
- Riwayat darah tinggi (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 112 x/menit
Suhu :36,3 oC
SaO2: 98 %
BB: 62 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
60 19/9/20 Medik Dewasa Ny. P, 42 th - Fraktur ankle - Infus RL 20 ± 15 menit SMRS pasien mengalami KLL. Pasien tertabrak mobil
Bedah dextra tpm dari arah berlawanan. Pingsan (-), nyeri kepala (-), muntah (-).
- Fraktur wrist - Ketorolac inj Pasien merasakan nyeri di pergelangan tangan kiri dan kaki
sinistra dd/ 1x1 amp kanan. Memakai helm (-).
dislokasi Riwayat Penyakit Dahulu :
- Fraktur cruris - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
dextra sebelumnya (-)
- VL - Riwayat kencing manis (-)
- VE - Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 90 x/menit
Suhu :36,5 oC
SaO2: 98 %
BB: 65 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status Lokalis:
 Wrist sinistra
Look: deformitas (+), luka terbuka (-), hiperemis (-),
hematom (-)
Feel: deformitas (+), krepitasi (+), perabaan hangat (-)
Move: nyeri saat digerakkan
 Cruris dextra
Look: deformitas (+), luka terbuka (-), hiperemis (-),
hematom (-)
Feel: deformitas (+), krepitasi (+), perabaan hangat (-)
 Pedis dextra
Look: tampak VE, hematom (+)
Radiologi (usul) : X-Foto Wrist sinistra, X-Foto Cruris dextra, X-
Foto Ankle dextra
61 20/9/20 Medik Dewasa Tn. DR, 40 - Dyspepsia - Ondansentron ± 3 jam SMRS pasien mengeluh ulu hati terasa panas. Mual (+),
th - GEA tanpa inj 1x1 amp iv muntah (+) 2x, demam (-), badan lemas (-), batuk (-). Nafsu
dehidrasi - Omeprazole makan menurun. BAB cair (+) 2x, lendir (-), darah (-). BAK tidak
2x20 mg ada keluhan.
3x1 cth - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- Domperidon sebelumnya (-)
3x1 tab - Riwayat kencing manis (-)
- Zinc 1x1 tab - Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,5 oC
SaO2: 98 %
BB: 100 kg
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di hipocondriaca dextra
Edema -/-, CRT <2”/<2”
62 21/9/20 Medik Dewasa Ny. L, 37 th - Suspek HNP - Infus Ringer ± 9 jam SMRS pasien terpeleset dari kamar mandi. Pasien jatuh
Asetat 20 tpm terduduk. Nyeri punggung menjalar sampai dibawah payudara.
- Ketorolac inj Pasien tidak bisa duduk dan jalan. Pingsan (+), muntah (-), nyeri
1x1 amp kepala (-), demam (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 74 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 60 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Kekuatan motoric: 5/5 5/5
Sensorik: kaki kanan lebih terasa disbanding kaki kiri
63 23/9/20 Medik Dewasa Ny. PSR, 28 - Abses - Infus RL 20 ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada payudara kiri.
Bedah th Mamma tpm Awalnya terdapat benjolan diatas putting payudara kiri, namun
Sinistra - Ketorolac inj pukul 18.00 kemarin benjolan pecah dan mengeluarkan nanah.
1x1 amp Demam (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Saat ini pasien sedang menyusui anaknya
yang berusia 4 bulan. Namun setelah payudara terasa nyeri tidak
menyusui, tetapi air susu tetap dikeluarkan dengan cara dipompa.
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 92 x/menit
Suhu :36,5 oC
SaO2: 97 %
BB: 55 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status lokalis mamma sinistra:
Look: tampak hiperemis (+), edem (+), pus (+)
Feel: perabaan hangat (+), nyeri tekan (+)
64 23/9/20 Medik Dewasa Ny. IH, 58 th - Abdominal - Ketorolac inj ± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri hilang
pain 1x1 amp iv timbul, nyeri seperti ditusuk – tusuk. Nyeri terutama di bagian
- DM - kanan sampai punggung kanan. Terasa panas (+), mual (+),
- Hipertensi muntah (+), demam (-), batuk (-). Pasien juga mengeluh lemah
- Paraparesis pada kedua kakinya. Tidak bisa digerakkan dan tidak terasa apa –
inferior apa. Pasien tidak bisa jalan dan tidak bisa duduk. BAB sulit tiap 2
- Susp. SOL minggu harus pakai microlax. BAK tidak ada keluhan. Pasien
Medulla membawa hasil MRI dari RSDK dikatakan tumor di tulang
Spinalis belakang.
sebelumnya (-)
- Riwayat kencing manis (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 77 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Paraparesis inferior
65 23/9/20 Medik Dewasa Tn. AR, 32 - Fraktur wrist - Infus RL 20 ± 20 menit SMRS pasien jatuh dari atap saat kerja. Tangan kiri
Bedah th sinistra tpm pasien menumpu badan. Nyeri tangan kiri (+), pingsan (+), nyeri
- VL - Ketorolac inj kepala (-), muntah (-), nyeri dada (-), sesak (-). BAB dan BAK
1x1 amp tidak ada keluhan.
- Tetagam inj 1x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
IM - Riwayat kencing manis (-)
- Spalk - Riwayat darah tinggi (-)
- WTHT - Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 101 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 60 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status lokalis wrist sinistra:
Look: deformitas (+), edem (+), luka terbuka (-)
Feel: deformitas (+), krepitasi (+), CRT <2”/<2”, perabaan hangat
(-)
Move: nyeri saat digerakkan, jari – jari tangan kiri masih bisa
digerakkan
VL di frontal sinistra ±3cm x 3 cm
66 23/9/20 Medik Dewasa Ny. NK, 31 - DHF - Infus RL 20 ± 1 minggu ini pasien mengeluh demam. Demam naik turun, naik
th - Demam tpm ketika sore hari, suhu tidak diukur. Kepala pusing (+), timbul
thypoid - Ranitidin inj bintik – bintik merah (+) di kaki, mimisan (-), batuk (-), pilek (-).
1x1 amp BAB cair hari ini 2x, ampas (-), lendir (-), darah (-). Mual (+),
muntah (-). BAK tidak ada keluhan.
Pasien sudah membawa hasil laboratorium 23/9/20:
Hb: 12 g/dL
Leu: 4.600 ribu/mmk
Trombosit: 59.000 ribu/mmk
Hematokrit: 35.7 %
Salmonella typhi O 1/320
Salmonella typhi H 1/320
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 114 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 55 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Bintik – bintik merah seperti digigit nyamuk di kaki
67 23/9/20 Medik Dewasa Tn. NAA, 32 - Abdominal - Ketorolac inj ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri di ulu hati. Nyeri terus –
Bedah th pain dd/ 1x1 amp iv menerus. Kemarin sudah disuntik pbat anti nyeri tetapi belum ada
cholelithiasis perbaikan. Demam (-), mual (+), muntah (-), batuk (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan..
sebelumnya (+) USG Abdomen 20/3/20 didapatkan
cholelithiasis
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 57 x/menit
Suhu :36,2 oC
SaO2: 99 %
BB: 60 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
68 23/9/20 Medik Dewasa Ny. M, 53 th - SNH acute - Infus Ringer ± 1 hari yang lalu pasien bicara pelo. Bicara pelo tiba – tiba.
- Hipertensi Asetat 20 tpm Pusing (-), lemah anggota gerak (-). Tangan kiri kadang – kadang
- O2 3 lpm kesemutan. Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). BAB dan
- Candesartan BAK tidak ada keluhan.
1x10 mg Riwayat Penyakit Dahulu :
- Concor 2,5 mg - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
1x1 sebelumnya (-)
- Fenofibrate - Riwayat kencing manis (-)
1x300 - Riwayat darah tinggi (+)
- Herbeser CP - Riwayat sakit jantung (-)
200 mg 1x1 - Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 85 x/menit
Suhu :36,1 oC
SaO2: 97 %
BB: 55 kg
Status generalis
Mulut: lidah deviasi ke kiri
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Kekuatan motoric 5/5 5/5
Sensorik : kanan = kiri
69 23/9/20 Medik Dewasa Tn. AS, 27 - Abdominal - Ketorolac inj ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
th pain dd/ 1x1 amp iv dari ulu hati sampai ke pusar. Mual (+), muntah (+) tiap makan
dyspepsia - Lansoprazole dan minum, pusing (+), demam (+) tadi malam suhu 39 ºC, batuk
- GEA dengan 2x1 (-), pilek (-). BAB cair (+) 10x, ampas (+), lendir (-), darah (-).
dehidrasi - Domperidon BAK tidak ada keluhan.
ringan sedang 3x1 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Vomitus - Prednison 3x1 - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
frequent - Loperamid 2-1- sebelumnya (-)
- Low intake 1 - Riwayat kencing manis (-)
- Sucralfat syr - Riwayat darah tinggi (-)
3x1 cth - Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 73 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 55 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
70 23/9/20 Medik Dewasa Tn. FK, 21 - VE di - Wound toilette ± 20 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan. Pasien
Bedah th palpebra - Cefixime 2x100 menghindari motor lain yang berlawanan arah. Pingsan (-), nyeri
inferior dextra mg kepala (-), muntah (-). Pasien memakai helm (-). Pasien mengeluh
et parietal - Ibuprofen 3x1 nyeri pada wajah bagian kanan.
dextra Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 106 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 98 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
VE di palpebra inferior dextra et parietal dextra
71 23/9/20 Medik Dewasa Ny. HK, 36 - G3P2A0, - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh keluar air ngepyok dari jalan
Obsgyn th hamil 37 tpm lahir. Lendir (+), darah (+). Kenceng – kenceng (+) masih jarang.
minggu - O2 3 lpm Sakit selama hamil (-).
- KPD Anak pertama perempuan, lahir tahun 2012, spontan, meninggal
karena lilitan tali pusat.
Anak kedua laki – laki, lahir tahun 2013, spontan
Saat ini kehamilan anak ketiga  USG dikatakan ada lilitan tali
pusat
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 97 x/menit
Suhu :36,3 oC
SaO2: 97 %
BB: 68 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Pembukaan: belum ada
DJJ: 165 x/menit  diberikan O2 menjadi 148 x/menit
72 23/9/20 Medik Dewasa Ny. M, 59 th - Fraktur wrist - Wound toilette ± 12 jam yang lalu pasien jatuh terpeleset karena menginjak
Bedah sinistra - Spalk krikil. Nyeri di tangan kanan dan pergelangan tangan kiri. Pingsan
- VL di (-), nyeri kepala (-), muntah (-), demam (-). Pasien mengaku
antebrachii tangan kanan mengenai seng. Nyeri (+), luka (+). Tangan kiri
dextra sudah dipijat.
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 93 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 65 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Status lokalis:
Wrist sinistra:
Look: tampak deformitas (-), VL (-), hematom (+)
Feel: deformitas (-), nyeri saat ditekan (+), krepitasi (-)
Antebrachii dextra
Look: VL ±2 cm x 2 cm, hematom (+), sianosis (+), deformitas (-)
Feel: CRT <2”/<2”, deformitas (-), krepitasi (-)
73 24/9/20 Medik Dewasa Nn. SRE, 21 - Chest pain - Omeprazole ± 30 menit SMRS pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dirasakan
th - Dyspepsia 2x20 mg menjalar sampai ke punggung. Nyeri seperti tertusuk – tusuk dan
- Sucralfat syr tiba – tiba. Perut terasa sebah, mual (+), muntah (-), batuk (-),
3x1cth pilek (-), demam (-), sesak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Prednison Riwayat Penyakit Dahulu :
3x5mg - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- Vit. Bcomplex sebelumnya (-)
3x1 - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 99 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 99 %
BB: 54 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
Usul: EKG
74 24/9/20 Obsgyn Dewasa Ny. QQ, 28 - G2P0A1, - Infus RL 20 ± 8 jam SMRS pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir.
th hamil 13 tpm Darah keluar menetes, keluar prongkol – prongkol (-). Nyeri perut
minggu seperti menstruasi (+). Kenceng – kenceng (-), keluar air dari
- Abortus jalan lahir (-). Pasien sudah pernah USG di dr. Fransiskus, Sp.OG
imminens dan dikatakan janin tidak ada, hanya kantong janin.
- Suspek - Kehamilan pertama tahun 2019keguguran di usia 9
Blighted minggu.
Ovum - Saat ini kehamilan kedua
sebelumnya (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 73 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 49 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
75 24/9/20 Medis Dewasa Tn. MR, 53 - Suspek - Infus RL 20 ± 1 minggu ini pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan
th Bronkopneum tpm hilang - timbul. Mual (+), muntah (+). Pasien juga mengeluh
oni - Ranitidin inj batuk. Batuk kering (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (+),
- Suspek covid- 1x1 amp penciuman berkurang (-), lidah terasa pahit (+), demam (+), badan
19 - Ondansentron lemas (+), sesak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
inj 1x1 amp Riwayat Penyakit Dahulu :
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 84 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 97 %
BB: 54 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
Laboratorium (usul): FBC, RDT
76 24/9/20 Obsgyn Dewasa Ny. S, 25 th - G2P1A0, - Infus RL 20 ± 4 jam yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir.
hamil 11 tpm Saat ini sudah ganti 2 pembalut. Nyeri perut (+), kenceng –
minggu kenceng (-), keluar prongkol – prongkol (-). Keluar air dari jalan
- Abortus lahir (-). Pasien sudah berobat ked r. Fransiskus, Sp. OG dan
imminens diberikan obat penguat kandungan.
- Anak pertama, lahir tahun 2014, spontan, BBL 2900
gram
- Saat ini kehamilan kedua
sebelumnya (+) 2 minggu yang lalu keluar bercak coklat
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 98 %
BB: 70 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
77 25/9/20 Medik Dewasa Ny. RM, 38 - Cephalgia - Infus RL 20 ± 1 hari ini pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan cekot –
th tpm cekot dan terus – menerus. Mual (+), muntah (+), demam (-),
- Ketorolac inj batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
- Ondansentron - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
inj 1x1 amp sebelumnya (+) 2 minggu yang lalu
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 96 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 97 %
BB: 70 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di epigastric dan hipocondriaca sinistra
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
78 27/9/20 Obsgyn Dewasa Ny. A, 27 th - G4P1A2, - Infus RL 20 ± 4 jam yang lalu pasien mengeluh keluar air merembes dari jalan
hamil 40 tpm lahir. Lendir (+), darah (-). Kenceng – kenceng (+) masih jarang.
minggu Sakit selama hamil (-).
- KPD - Kehamilan pertama keguguran usia 5 bulan  kuret
- Kehamilan kedua, lahir spontan, 2015
- Kehamilan ketiga keguguran usia 1 bulan
- Saat ini kehamilan ke-4
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 97 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
Pembukaan: belum ada
DJJ: 133x/menit
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
LANSIA
1 28/8/20 Medik Dewasa Tn. S, 72 th - GEA tanpa - Ondansentron ± 4 jam yang lalu, pasien mengeluh diare. BAB cair 1x, lendir (-),
dehidrasi injeksi 1x1 darah (-). Mual (+), muntah (+), badan lemas (+). Demam (-),
- Vomitus ampul pusing (-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-), pilek (-). Nafsu
- Domperidon makan menurun (+), minum banyak (+). BAK tidak ada keluhan.
3x150mg Riwayat Penyakit Dahulu :
- Loperamide 2- - Riwayat mengalami keluhan dan penyakit serupa sebelumnya
1-1 (bila diare) (+)
- Omeprazole - Riwayat darah tinggi disangkal
2x20mg - Riwayat kencing manis disangkal
- Vit. B complex - Riwayat sakit jantung disangkal
3x1 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 93 x/menit
Suhu :36,2 oC
Status generalis
isokor 3 mm/3 mm, reflex cahaya +/+, mata cowong (-/-)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Supel
Ekstremitas :
Edema -/-
2 30/8/20 Medik Lansia Tn. K, 66 th - Retensio urine - Infus RL 12 + 1 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing. Pasien
ec Suspek tpm merasa kandung kemih penuh, perut terasa tegang. Nyeri di perut
BPH - DC kanan (+) hilang timbul. BAB dbn. Mual (-), muntah (-), demam
(-), batuk (-).
- Riwayat keluhan dan sakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat sakit batu ginjal (+)
- Riwayat keluarga dengan keluhan dan penyakit serupa (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 104 x/menit
Suhu :38,4 oC
Status generalis
cowong (-/-)
Pulmo :
Suara tambahan ronkhi basah kasar -/-, whhezing -/-
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-
Nyeri ketok CVA (+/-)
Gall bladder distensi (-)
Lab (usul) : FBC, EKG, GDS
Radiologi : X-Foto Thorax PA
3 3/9/20 Bedah Lansia Tn. S, 66 th - Hernia - Infus RL 16 + 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh kantung pelir sebelah kanan
scrotalis tpm membesar. Awalnya kecil dan bisa dimasukkan. Lama kelamaan
irreponible - Ondansentron semakin membesar dan tidak bisa dimasukkan. Nyeri (+), mual
dextra inj 1x1 ampul (+), muntah (-), pusing (+), demam (-), sesak (-). BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Pasien sering mengangkat beban berat.
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.
- Riwayat keluarga dengan keluhan dan penyakit serupa (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 101 x/menit
Suhu :37,5 oC
SaO2: 97 %
BB: 65 kg
Status generalis
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (-/-)
Pulmo :
Suara tambahan (ronkhi, whhezing) (-/-)
Jantung :
Abdomen :
cembung
Timpani
Supel, nyeri tekan (+) di epigastrium
Edema -/-
Status lokalis:
Look : kantung pelir membesar sebesar bola kasti, hiperemis (-)
Feel : perabaan hangat (-), nyeri (-)
Auskultasi : BU (+)
Laboratorium (usul) : FBC, GDS
Radiologi : X foto thorax PA/lateral
4 3/9/20 Medik Lansia Ny. N, 69 th - GEA dengan - Infus RL guyur ± 1 hari ini pasien mengeluh diare. BAB cair (+) >5x, lendir (+),
dehidrasi 1 fl  20 tpm darah (-). Nyeri perut (-), mual (-), muntah (+) 1x, demam (-),
ringan sedang - Ondansentron pusing (+). Nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan.
inj 1x1 amp Pasien sudah minum obat namun keluhan belum membaik.
- Ranitidin inj Riwayat Penyakit Dahulu :
1x1 amp - Riwayat keluhan dan penyakit serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat keluhan dan penyakit serupa sebelumnya pada
keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 123 x/menit
Suhu :36,1 oC
SaO2: 96 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Timpani
Edema +/+
5 7/9/20 Medik Lansia Tn. AG, 61 th - Malaise ec - Infus RL 20 ± 3 minggu SMRS pasien mengeluh BAB darah. BAB ± 3x,
hematoschezia tpm darah segar (+). Sebelumnya pasien makan abon. Nyeri perut (-),
- Asam mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), badan lemas (+), nafsu
traneksamat 1x1 makan baik. BAK tidak ada keluhan.
amp Riwayat Penyakit Dahulu :
- Omeprazole - Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
1x1 amp - Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 88 x/menit
Suhu :36,7 oC
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
edem palpebra (+/+)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, akral hangat
Laboratorium (usul) : darah rutin, Ur/Cr, GDS, elektrolit
Radiologi (usul): X Foto Thorax PA
EKG
6 7/9/20 Medik Lansia Ny. S, 65 th - Suspek abses - Infus RL 20 ± 5 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak pada pipi kiri.
fascialis tpm Bengkak semakin hari semakin bengkak. Nyeri (+), demam (-),
sinistra - Dexametason mual (-), muntah (-). Sebelumnya pasien sakit gigi sebelah kiri.
inj 1x1 amp Sakit gigi sembuh namun timbul bengkak pada pipi kiri. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 97 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 98 %
BB: 78 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, akral hangat
Status lokalis:
Pipi kiri: edem (+), perabaan hangat (+), fluktuatif (-), hiperemis
(+)
EKG
7 11/9/20 Medik Lansia Tn. H, 63 th - Hernia - Infus RL 20 ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh benjolan di kantung pelir tidak
Bedah inguinalis tpm bisa dimasukkan. Sebelumnya benjolan masih bisa dimasukkan.
irreponible - Ketorolac inj Nyeri (+), mual (+), muntah (-), demam (-). BAB dan BAK tidak
1x1 amp ada keluhan.
- Riwayat angkat berat (+)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 72 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 99 %
BB: 50 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, akral hangat +/+
Status lokalis:
Look: tampak benjolan di inguinalis dextra sebesar bola kasti,
hiperemis (-)
Feel: nyeri tekan (+), perabaan hangat (-)
Auskultasi: BU (+)
EKG
8 11/9/20 Medik Lansia Tn. SS, 65 th - Vertigo - Infus Ringer ± 2 jam SMRS pasien mengeluh pusing berputar. Mual (+),
Asetat 20 tpm muntah (+) 3x, nyeri perut (-), sesak (-), demam (-), batuk (-).
- Difenhidramin Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
inj 1x1 amp Riwayat Penyakit Dahulu :
- Ondansentron - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
inj 1x1 amp sebelumnya disangkal
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 70 x/menit
Suhu :36,8 oC
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
9 16/9/20 Medik Tn. S, 63 th Lansia - Dyspneu dd/ - O2 3 lpm ± 10 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan
suspek CHF - Infus RL 20 hilang timbul. Namun 2 hari ini sesak dirasakan terus – menerus.
- Dd/ tpm Batuk (+) kadang – kadang, batuk kering. Tidur memakai 1 bantal
Bronkopneum - Ondansentron lebih nyaman. Jalan ± 100 meter kadang sesak. Nyeri perut (+),
onia 1x1 amp demam (-), mual (+), muntah (+) 1x. Nafsu makan menurun. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
sebelumnya (+)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 83 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 93 %
BB: 47 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem
palpebral inferior (+/+)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel
Nyeri tekan (+) di epigastrik dan hipokondriaca sinistra
Edema -/-, CRT <2”/<2”
Akral dingin +/+
Laboratorium (usul): FBC, Ur/Cr, Na, K, Ca, RDT
10 17/9/20 Medik Lansia Tn. JS / 60 - Chest pain - ISDN 1x1 ± 2 hari ini pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Nyeri
th - IHD - Clopidogrel 1x1 dirasakan hilang timbul. Nyeri seperti ditempa beban berat (-).
- Aspilet 1x1 Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), demam (-), batuk (-). Nafsu
- Amlodipin 1x1 makan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 108 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 99 %
BB: 75 kg
KU: CM
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
EKG
11 19/9/20 Medik Lansia Tn. S, 64 th - Suspek HNP - Infus Ringer ± 2 hari SMRS pasien mengeluh pantat sampai kedua kaki terasa
Asetat 20 tpm kemeng. Kemeng terus – menerussampai pasien tidak bisa jalan.
- Ketorolac inj Nyeri seluruh badan (+). Mual (+), muntah (-), nyeri kepala (-),
1x1 amp demam (-), batuk (-). Nafsu makan baik. BAK sulit. BAB tidak
ada keluhan.
sebelumnya (+)
- Riwayat darah tinggi (+) 5 tahun, tidak minum obat rutin
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 96 x/menit
Suhu :36,8 oC
SaO2: 96 %
BB: 70 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Supel, nyeri tekan (+) di seluruh regio
Edema -/-, CRT <2”/<2”, nyeri tekan +/+
Radiologi (usul): X-Foto Thoracolumbal AP/Lat
12 19/9/20 Medik Lansia Ny. SA / 62 - Epistaksis - Amlodipin ± 2 hari ini pasien mengeluh mimisan. Mimisan ± 3x. keluar
th - Hipertensi 1x5mg darah merah segar mengalir di kedua lubang hidung (+). Keluar
- Vit. K 2x1 tab darah tiba – tiba (+). Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
- Asam demam (-), batuk (-). Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada
traneksamat 3x1 keluhan.
tab Riwayat Penyakit Dahulu :
- Cetirizine 3x1 - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
tab sebelumnya (-)
- Amoxicillin 3x1 - Riwayat kencing manis (-)
tab - Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 71 x/menit
Suhu :36,6 oC
SaO2: 99 %
BB: 70 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
13 19/9/20 Medik Lansia Ny. S, 63 th Chest pain - Infus RL 20 ± 10 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Nyeri
dd/ tpm dirasakan hilang timbul. Nyeri dada menjalar ke dada tengah
NSTEMI - ISDN 1x1 sampai ke tenggorokan. Nyeri seperti ditempa beban berat (-).
subling Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), demam (+) anget, batuk (-).
- Clopidogrel 1x1 Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Saat tidur
tab menggunakan 1 bantal. Jika jalan ± 100 m tidak sesak.
- Aspilet 1x1 mg Riwayat Penyakit Dahulu :
sebelumnya (-)
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 92 x/menit
Suhu :36,2 oC
SaO2: 99 %
BB: 65 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema -/-, CRT <2”/<2”
EKG
20/9/20 Medik Lansia Tn. S, 61 th - Involuntary - Infus Ringer ± 4 jam SMRS pasien mengeluh kedua tangan gerak – gerak
movement Asetat 20 tpm sendiri. Kemudian diikuti bibir. Tadi pagi BAB hitam (+) 3x,
- Suspek - Ondansentron BAB cair (-), lendir (-). Mual (-), muntah (+) 3-4x, badan lemas
imbalance inj 1x1 amp (+), demam (-), batuk (-). Pasien juga mengeluh ada herpes di
elektrolit perut kiri sampai ke punggung kiri. Pasien sudah berobat ked r.
Endang, Sp. KK. Nafsu makan baik. BAK tidak ada keluhan.
sebelumnya (-)
- Riwayat CKD (+) rutin HD 2x/minggu
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 127 x/menit
Suhu :37 oC
SaO2: 95 %
BB: 45 kg
Status generalis
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Edema +/+, CRT <2”/<2”
25/9/20 Medik Lansia Tn. K, 64 th - Retensio urin - Pasang DC ± 1 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa BAK. Nyeri perut
ec suspek - Cefixime 2x100 bagiab tengah bawah (+). Pasien sudah dipasang selang kencing
BPH mg namun air kencing tidak keluar. Mual (-), muntah (-), batuk (-),
- Hipertensi - Asam demam (-). BAB tidak ada keluhan.
mefenamat Riwayat Penyakit Dahulu :
3x500 mg - Riwayat keluhan serupa dan penyakit seperti ini
- Amlodipin 1x5 sebelumnya (+) 2 tahun ini dan sering kambuh. Selama 1,5
mg tahun ini sudah sering memakai selang kencing
- Riwayat asma (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status internus :
Tanda vital :
Nadi : 112 x/menit
Suhu :36 oC
SaO2: 98 %
BB: 65 kg
Status generalis
Pulmo :
sonor +/+
Jantung :
Abdomen :
Distensi VU (+)
Edema -/-, CRT <2”/<2”, pucat -/-
25/9/20 - -
- -
- -
- -
- -
- -

Contoh Borang RS 3 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Borang RS 3 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Kode Kategori Data Dasar Penatalaksanaan/

No. Tanggal Diagnosis Ringkasan Penyakit

Anda mungkin juga menyukai