No Kategori Identitas Dx Tindakan Terapi Riwayat penyakit

1 Anak An. T, 14 thn ; 144 cm, 38 kg Tonsilofaringitis Kronik Melakukan anamnesis 1. Amoxilin syr. 3x250 mg S:
eksaserbasi akut Melakukan pemeriksaan fisik 2. Asam mefenamat 3x250 PBM mengeluh hidung tersumbat dan terasa ada yang mengganjal di
THT mg tenggorok sudah sejak 2 tahun yang lalu. Sekitar 3 bulan terakhir pasien
merasa tidak enak saat makan seperti ada yang mengganjal.
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke dokter 2x tapi masih
merasakan tenggorokan sakit. Kadang pasien merasakan nafas berbau
O:
TD : -
N : 92 x/m
R : 28 x/m
S : 38,2 ’c
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Tenggorokan : Hiperemis (+), T3/T3, kripte (+), detritus (+)
2 Dewasa Tn. RY, 51 thn; 160 cm ; 48 Sinusitis Maksilaris Kronis Melakukan anamnesis 1. Amoxicilin 500 mg 3x1 S:
kg Bilateral Melakukan pemeriksaan fisik 2. Paracetamol 500 mg 3x1 Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 minggu SMRS.
THT Awalnya pasien bersin-bersin disertai pengeluaran cairan bening dari
kedua hidung. Setelah itu lama-kelamaan sekret menjadi kuning-
kehijauan, kental, dan bau. Hal ini disertai dengan sumbatan jalan nafas
yang juga dirasakan di kedua lubang hidung pasien. Sering terasa ada
cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan. Pada 2 minggu
SMRS pasien merasakan penurunan penciuman pada kedua hidung.
Pasien merasakan nyeri di bawah mata kanan disertai nyeri tekan di
kedua pipi. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk
yang hilang timbul. Keluhan demam dan batuk disangkal.
O:
TD : 130/80 mmHg
N : 78 x/menit, reguler, isi cukup
R : 16 x/menit, reguler
S : 36,5º C (per axiller)
Pemeriksaan Lokalis :
Telinga :
AD : dbn
AS : dbn
Hidung :
RD : Hiperemis (+), sekret mukopurulen (+)Edema (+), mukosa
hiperemi (+)
RS : Hiperemis (+), sekret mukopurulen (+)Edema (+), mukosa
hiperemi (+)
Mulut : dbn

3 Dewasa Ny. Eda, 35 tahun Rhinitis Alergika Melakukan anamnesis 1. Cetirizine 10 mg/24 j/po S:
Melakukan pemeriksaan fisik 2. N-Acetilsysteine /12j/po Pasien mengeluh hidung sering gatal, bersin-bersin dan hidung
 THT 3. Dexamethasone 0.5 tersumbat bergantian kanan dan kiri diikuti dengan pilek yang
mg/12j/po mengeluarkan ingus cair, bening dan tidak berbau terutama sewaktu
pagi hari dan terkena debu ataupun dingin. Sumbatan yang dirasakan
bergantian bergantung pada posisi tidur. Terkadang saat terjadi hidung
gatal dan bersin sering diikuti oleh kulit gatal dan kemerahan
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 83 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 360C
Hidung : mukosa livid, edem pada konka media dan inferior,
ditemukan sekret seromukous

4 Dewasa Tn.I, 24 thn Polip nasi cavum nasi Melakukan anamnesis Edukasi operasi pengangkatan S:
dextra sinistra Melakukan pemeriksaan fisik polip ( polipektomi ) PBM dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun
THT yang lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada kedua hidung.
Pasien mengaku keluhan hidung tersumbat ini sering disertai keluhan
pusing serta penciumannya berkurang. Pasien juga mengaku sering
batuk dan pilek, dan jika pilek mengeluarkan ingus yang kental
berwarna putih. Keluhan sering pilek ini terutama dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya benjolan
pada rongga hidung sebelah kiri dan kanan, yang menyebabkan keluhan
hidung tersumbat semakin memberat pada kedua hidung. Pasien tidak
tau pasti kapan benjolan tersebut mulai muncul. Benjolan tidak nyeri.
Riwayat epistaksis disangkal pasien dan keluhan nyeri saat pasien
menunduk juga disangkal. Riwayat demam (-). Tidak ada keluhan mual
ataupun muntah.
O:
TD : 110/80 mmHg
N : 72 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,5
Pemeriksaan Lokalis :
Telinga :
AD : dbn
AS : dbn
Hidung :
RD : Hiperemis (+), sekret mukopurulen (+) Massa (+) Edema (+),
mukosa hiperemi (+)
RS : Hiperemis (+), sekret mukopurulen (+) Massa (+) Edema (+),
mukosa hiperemi (+)
Mulut : dbn

5 Dewasa Tn.AR, 17 tahun, 51 kg, 161 Otitis Media Supuratif Melakukan anamnesis 1. Amoxicilin 500 mg 3 x 1 S:
cm Kronik Melakukan pemeriksaan fisik 2. Asam Mefenamat 500 mg Pasien datang ke poli dengan keluhan terasa gatal pada liang telinga kiri
 THT 3x1
6 Dewasa Nn.N, 36 thn ; 160 cm ; 48 kg Otitis Media Akut Stadium Melakukan anamnesis 1. Ciprofloxacin /24 j/PO
Perforasi Aurikula Sinistra Melakukan pemeriksaan fisik 2. Dexamethasone 0.5
THT mg/12 j/PO
3. H2O2 3% tetes telinga
(3x3 tetes telinga kiri)
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan terasa gatal pada liang telinga kiri
dirasakan pasien terus-menerus, sehingga ia menjadi sulit tidur dan
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien mengatakan sering
melakukan aktivitas renang, aktivitas tersebut dilakukan 4-5x dalam
sebulan. Keluhan terasa gatal pada liang telinga kiri diawali masuknya
air pada telinga pasien saat pasien berenang tanpa penutup kepala
seminggu yang lalu.
O:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nafas : 22x/menit
Nadi : 80x/menit
S : 37.8
Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Hidung : darah (-), secret (-).
Telinga :
AD : Nyeri tekan (-), edema (-),Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-)Serumen (-), hiperemis (-)
di sekitar membran timpani, mukosa eritem (-) furunkel (-), edema (-),
massa (-) otorrhea (-)
Retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-), edema (-), perforasi (-), refleks
cahaya (+), gambaran pulsasi (-)
AS : Nyeri tekan (-) edema (-) Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-)Serumen (+), hiperemis (-)
di sekitar membran timpani, mukosa eritem (+) furunkel (-), edema
ringan, otorrhea (-), massa (-), hifa (+), terdapat sekret atau debris
berwarna putih yang menempel pada dinding liang telinga (+) Retraksi
(-), bulging (-), hiperemis (-), edema (-), perforasi (-), refleks cahaya
(+), gambaran pulsasi (-)
Mulut : Tonsil : tidak tampak
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
S:
Keluhan keluar cairan dari telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 5 hari
yang lalu. Cairan tiba-tiba keluar dari luang telinga dan tidak didahului
dengan rasa nyeri. Cairan tidak kental, bening kekuningan dan tidak
berbau. Pasien juga mengeluh telinga kiri gembrebek, berdengung,
kadang-kadang buntu dan pendengaran berkurang. Pasien sering

7 Dewasa Tn. AN, 16 tahun ; 155 cm ; Corpus Alienum Serangga Melakukan anamnesis
50 kg Melakukan pemeriksaan fisik
THT
Melakukan ekstraksi corpus
alienum
8 Dewasa Tn.B, 26 tahun Abces Peritonsil Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
THT
membersihkan telinganya menggunakan cotton bud. Pasien tidak pernah
kemasukan air ataupun benda asing kedalam liang telinganya. Tidak ada
riwayat berenang sebelumnya. Pasien belum pernah berobat untuk
mengatasi keluhannya. Tidak ada keluhan batuk, pilek, didung buntu,
demam, sakit kepala maupun sakit tenggorokan
O:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nafas : 22x/menit
Nadi : 80x/menit
S : 37.8
Telinga : Telinga kiri : terdapat discharge serous warna kekuningan,
membran timpani perforasi di sentral, warna hiperemis
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Sinus : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan
Leher dan kepala : Tidak ditemukan kelainan
Mulut dan Gigi : Tidak ditemukan kelainan
1. Membunuh corpal S:
serangga dengan Pasien mengeluhkan seperti ada sesuatu yang bergerak-gerak di dalam
memasukkan gliserin ke telinga kanannya sejak 2 jam yang lalu. Pasien tidak mengetahui apakah
dalam telinga kanan ada serangga yang masuk atau tidak karena pasien tertidur sejak 5 jam
dipertahankan selama ~15 yang lalu dan terbangun ketika merasakan sesuatu yang bergerak dalam
menit hingga serangga telinga pasien. Pasien lalu dibawa ke poli, Pasien tidak merasa ada
mati gangguan pendengaran dan nyeri pada telinga.
2. Ekstraksi corpal serangga O:
menggunakan hak corpal T = 120/70 mmHg
3. Edukasi R = 20 x/menit
N = 82 x/menit
S = 36,7 0C
Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
 AD: nyeri tarik 4ecret4ar (-), tragus pain (-), CAE: hiperemi (-
), furunkel (-), 4ecret (-), serumen (+), edema (-), corpus
alienum (+) Membran Tympani: dalam batas normal
 AS: CAE & MT: dalam batas normal
Hidung & tenggorok: dalam batas normal
1. Cefotaxim 1 gram/12 S:
jam/iv Pasien datang dengan keluhan sakit nyeri di bagian tenggorokan sejak
2. Paracetamol 1 gr/6- tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang dirasakan pasien
8jam/iv membuat pasien tidak bisa menelan makanan, air dan air ludah. Jika
3. Ketorolac 30 mg/8jam/iv pasien menelan terasa sangat nyeri sehingga pasien malas makan,
minum dan malas menelan ludah. Keluhan yang dirasakan disertai sakit
telinga sebalah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam sudah 3 hari.
Pasien sudah berobat ke klinik tapi keluhan tidak berkurang.
O:
TD : 100/60 mmHg
N : 96 kali/menit
R : 26 kali/menit
S : 38.2oC
Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Hidung : darah (-), secret (-).
Telinga : darah (-), secret (-).
Mulut :
 Tonsil : tidak tampak
 Ukuran : ka >< ki  tidak tampak
 Hiperemis : tidak tampak
 Detritus : tidak tampak
 Uvula : tidak tampak
 Palatum mole : palatum mole kanan oedem,
hyperemia, tampak infiltra kekuning-kuningan
 Faring : tidak tampak
 Massa : -
 Corpus Alienum : -
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik