Borang Iship anitaWT

No Tanggal Identitas Dx Anamnesa Terapi
1. 03/12/2023 Ny.Sw usia : kolik abdomen ec A/ Pasien datang dengan -threeway

45 tahun susp BSK keluhan nyeri pinggang kiri -iv ranitidin /8 jam
menjalar ke perut bawah -iv ketorolak 1 amp/8 jam
sejak 5 hari SMRS, nyeri -Urinter 2x1
seperti berdenyut, demam (-)
BAK keruh (+) berpasir (+)
berdarah (-) mual (+) muntah
(+)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 120/66 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
Thorax: simetris, ves (+/+),
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (+), NT (-)
peristaltik (10x/i) nyeri ketok
CVA (-/+)
Extremitas : akral hangat
Rom: dalam batas normal
Pmx penunjang: Darah rutin,

KGDS, Ur, CR, Foto BNO
2 03/12/2023 Tn.Lm usia :55 hipertensi stage 2 + A/ Pasien datang dengan -O2 3-4 lpm
tahun chest pain ec dd keluhan nyeri uluhati sejak -IVFD RL 20 tpm
angina pectoris pagi ini, menyesak (+) dada -inj. omeprazole 40mg/24
stabil terasa nyeri (+) berkurang dg jam
istirahat (+) pasien mengaku -inj. ondancentron 1 amp/8
nyeri tidak menjalar ke jam
lengan, mual (+) muntah (+) -ISDN 5ml SL
BAB dan BAK dbn -amlodipin 1x5 mg
-paracetamol 3x500 mg
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 156/90 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 21 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (+), distensi (-)
NT (+) peristaltik (N)

KGDS, EKG
3 03/12/2023 Ny. FA Dyspepsia A/ Pasien datang dengan -O2 1-2 lpm
usia :25 tahun keluhan nyeri uluhati sejak -IVFD RL 20 tpm
pagi ini, menyesak (+) mual -inj. omeprazole 40mg/24
(+) muntah (+) pasien jam
mengaku suka makan -inj. ondancentron 1 amp/8
makanan pedas, BAB dan jam
BAK dbn -paracetamol 3x500 mg
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 120/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 21 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)

KGDS
4 04/11/2023 Ny. An 62 A/ gangrene pedis s/pasien diantar keluarga dg IVFD ringer asetat 20 gtt//i
tahun dextra keluhan nyeri pada luka di Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
kaki kanan (+) keluhan Drip metronidazole 1 fls/8
dirasakan 1 bulan SMRS, jam
awalnya hanya berupa Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
benjolan seukuran kelereng Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
yg terasa nyeri dan terdapat Drip albumin 25% 1 fls/hari
matanya, kemudia pecah
mengeluarkan nanah dan
menjadi luka mengitam,
mual (-) muntah (-) BAB (dbn)
BAK (dbn). Riwayat DM tipe II
(+)
o/ TD 122/88 mmHG
HR 122x/i
RR 20x/i
T 37 C
Status lokalis : dorsum pedis
dextra
bengkak (+), merah (+), nyeri
(+)

KGDS, rotgen AP/L pedis
dextra
5 04/18/0202 Tn. R; 35 snake bite S/ Pasien datang dengan Elastic band untuk imobilisasi
tahun keluhan tergigit ular pada jari IVFD. RL 16tpm
manis tangan kiri 3 jam Inj. Dexametasone
SMRS. Kejadian terjadi saat 5mg/12jam
pasien sedang bekerja Inj. SABU dalam 500 cc NaCl
dikebun. Ular yang menggigit 0,9%
berwarna hijau dengan ujung pantau TTV
ekor berwarna merah. mual
(-), Muntah (-), Pusing (-).
awalnya terasa nyeri namun
sekarang jari terasa kebas
O/
TD 130/80, mmHG
HR 87, x/i
T 36.7,C
RR 20
Lokalis digiti IV manus
sinistra
Look : Tampak bekas gigitan
dengan 2 puncta, sekitar luka
berwarna kemerahan,
perdarahan (-), kehitaman (+)
pasien tampak mengikat
benang dg kuat padajari
manisnya
Feel : Nyeri (+), hangat (+),
baal (+)
Move : ROM tidak terbatas
6 04/17/2023 Ny. Y; 34 infeksi saluran S/ Pasien datang dengan IVFD Asering 20 tpm
tahun kemih keluhan nyeri perut bagian Inj. Ketorolak 30mg
bawah. Keluhan dirasa sejak Inj. Ceftriazone 1 gr/12 jam
2 hari lalu. Keluhan dirasa
sering anyang- anyangan (+),
keputihan (+), BAK berpasir
(-). Mual (-), Muntah (-)
O/
TD 120/80 mmHG
HR 80 x/i
RR 22 x/i
T 36.8 c
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)

7 03/10/2023 Ny.Sd obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm

usia :57tahun demam tifoid dd keluhan demam sejak 3 hari -inj. omeprazole 40mg/24
demam dengue SMRS, demam naik turun, jam
meningkat sore hari, pasien -inj. ondancentron 1 amp /8
juga mengeluhkan mual (+) jam
muntah (+) nyeri-nyeri sendi -paracetamol 3x500 mg
(-) BAB dan BAK dbn -Pantau KU, TTV, hasil lab
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 127/74 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
NT (-) peristaltik (N)

widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
8 03/10/2023 An. IM Dispepsia tipe like S/ Pasien datang dengan -IVFD RL 10 tpm
usia :15 tahun ulcer keluhan nyeri uluhati, -inj. omeprazole 20mg/24
menyesak (+) dada terasa jam
panas, nyeri memberat -inj. ondancentron 2 mg/8
terasa setelah makan, mual jam
(+) muntah (+) BAB dan BAK -inj. Ketorolac 30 mg (extra)
dbn
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
BB : 36 kg
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
KGDS
9 03/10/2023 Tn.Lm usia : dipsnea ec S/ Pasien datang dibawa - O2 3-4 lpm nasal kanul
52 tahun pneumonia dd keluarga dg keluhan sesak -Nebule ventolin 1R/8jam
PPOK nafas (+) sejak 3 hari SMRS, -Nebul flexotide 1 R
demam (-) sesak tidak -IVFD RL 30 tpm
membaik dg istirahat, batuk -levofloxacin 2x500mg
berdahak (+), riwayat -paracetamol 3x500 mg
merokok sejak usia 15 tahun, -ambroxol 3x30mg
berhenti 1 tahun lalu
RPD : DM (-)
HT (-)
Sesak (+(
RPO : seretide
O/
Sens : CM
TD 115/81mmHg
HR : 81 x/i
RR : 30 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 90%
Mata: anemis (-/-) pupil
isokor (+/+) cekung (+/+)
ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi
supraklavikular (+/+) retraksi
intercostae (+/+) ves (+/+),
wh (+/+), rh (+/+)
Abd: soepel (+), NT (-),
tympani (+) peristaltik
(meningkat)
Ekstremitas : CRT <2 detik
KGDS, Foto thoraks
10 03/11/2023 An.HLA usia : overdosis S/ Pasien datang dg keluhan -O2 1-2 lpm
18 bulan paracetamol lemas setelah terminum obat - IVFD RL 1000 cc/hari
paracetamol sirup 1 botol - loading acetylcystein
(1500mg) mual (+) muntah 1000mg, selanjutnya
(+) BAB dan BAK tidak ada 4x175mg
keluhan Pantau TTV
O/
Sens : CM
BB : 9,9 Kg
HR : 112 x/i
RR : 25 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 99%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: distensi (-) soepel (+),
NT ulu hati (+), tympani (+)
peristaltik (dbn)
Pmx penunjang DR dan GDS
11 04/07/2023 Tn.R usia : 75 Dyspepsia S/ Pasien datang dibawa - IVFD RL 20 tpm
tahun keluarga dg keluhan nyeri ulu - drip omeprazole 40 mg/12
hati dan nyeri seluruh jam
lapangan perut sejak 1 - iv ondancentron 1 amp/8
minggu SMRS, nyeri jam
dirasakan hilang timbul, mual - PO paracetamol 3x500mg
(+) muntah (+) muntah berisi
makanan dan minuman yg
dimakan, demam (+) sejak 1
hari SMRS, batuk (-), BAB
tidak lancar, makan dan
minum sedikit, lemas (+)
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 138/83 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 38.2 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (+), NT ulu hati
dan perut bawah (+),
tympani (+) peristaltik
(meningkat)
Pmx penunjang : DR dan GDS
12 04/11/2023 An. MAR 8 Susp. Dislokasi s/pasien datang dg keluhan pemasangan bidai
tahun wrist joint dd nyeri di tangan kiri stelah paracetamol 3x500mg
fraktur radius terjatuh dirumah, kelingking p/rujuk
tampak bengkak, kemrahan,
dan sulit digerakkan.
O/ BB 29 kg
HR 90x/i
RR 20x/i
T 37 C
Status lokalis ar digiti V
manus sinistra
L : bengkak, kemerahan
F : nyeri tekan
M: ROM terbatas
Pmx penunjang : foto rotgen
wrist joint AP/L dan foto
rotgen radius ulna AP/L
3 04/12/2023 Tn. Bk, 57 asma bronchiale S/ pasien datang dengan Nebul ventolin 1 R
tahun keluhan sesak nafas sejak 1 Lapifed exp 3x1 cth
hari ini, awalnya pasien Ceterezine 2x5 mg
mengeluh demam, batuk, Methylprednisolone 3x4 mg
pilek. Riwayat asma (+) Salbutamol 3x2mg
jarang kambuh Paracetamol 3x500mg
O/
TD 130/90 mmHG
HR 80x/i
RR 25x/i
T 37 C
Thoraks :
I : gerakan simetris, jejas (-)
P : fremitus taktil simestris
P : sonor seluruh lapangan
paru
A : ves (+/+), wheezing (+/+),
Rhonci (-/-)
pmx penunjang : foto thoraks
PA
14 04/15/2023 Ny.Aw 46 ulkus diabetikum S/ pasien datang dg keluhan IVFD ringer asetat 20 gtt//i
tahun a/r pedis dextra + bengkak pada kaki kanan ± Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
DM tipe II tidak 10 hari SMRS, bengkak, Drip metronidazole 1 fls/8
terkontrol + obs kemerahan, nyeri. Pasien jam
febris juga mengeluhkan demam Drip omeprazole 40mg/24
sejak 2 hari ini, mual (-) jam
muntah (-) BAB dan BAK dbn. Inj. Ondancentron 1 amp/8
Pasien mengaku memiliki jam
riwayat DM tipe II, dan kadar Paracetamol 3x500mg
gula sering tinggi Metformin 3x500mg
O/ TD 160/90 mmHG Kompres NaCL 0.9%
HR 85x/i
RR 20x/i
T 38.5 C
Status lokalis : dorsum pedis
dextra
bengkak (+), merah (+), nyeri
(+), kehitaman (+), digiti I dan
II sudah diamputasi

KGDS, rotgen AP/L pedis
dextra
15 03/12/2023 Ny.Nm 70 PSMBA S/ Pasien datang dibawa -IVFD RL210 tpm
tahun keluarga dg keluhan BAB cair -inj. omeprazole 40mg/12
bercampur darah kehitaman, jam
lengket (+) seperti aspal, -inj. ondancentron 1 amp/8
pasien juga mengeluhkan jam
mual (+) muntah (+) ±6 kali -inj. Asam traneksamat
berisi makanan dan 500mg/8 jam
minuman yang dimakan, -Inj.meropenem 1gr/12 jam
lemas (+), riwayat sering -New diatab 2 tab saat
konsumsi jamu, obat pereda pertama kali minum,
nyeri disangkal selanjutnya 1 tab per BAB
RPD : DM (+)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 146/83 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 37.2 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(+), tympani (+) peristaltik
(meningkat)
Pmx penunjang : DR, GDS,
foto BNO
16 03/12/2023 Ny. Rh 62 Dyspepsia S/ Pasien datang dibawa -O2 2-3 lpm
tahun keluarga dg keluhan nyeri ulu - IVFD Ringer Asetat 20 tpm
hati sejak 5 jam SMRS, dada - drip omeprazole 40 mg/12
terasa menyesak, keluhan jam
nyeri dada menjalar ke - iv ondancentron 1 amp/8
punggung dan lengan jam
disangal, mual (+) muntah (+) - PO paracetamol 3x500mg
muntah berisi makanan dan - antasida 3x1
minuman yg dimakan, nyeri
kepala (+) BAB dan BAK dbn.
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 135/73 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
isokor (+/+) cekung (-/-)
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
EKG
17 03/12/2023 Ny.As 19 Dyspepsia S/ Pasien datang dg keluhan - IVFD Ringer laktat 20 tpm
tahun nyeri ulu hati sejak pagi ini, - iv ranitidine 1 amp /12 jam
mual (+) muntah (+) muntah - iv ondancentron 1 amp/8
berisi makanan dan jam
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 112/80 mmHG
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
Pmx penunjang : DR, GDS
18 03/12/2023 An. IF 13 dyspepsia S/ Pasien datang dg keluhan - IVFD Ringer laktat 10 tpm
tahun nyeri ulu hati sejak malam - iv ranitidine 1 amp /12 jam
ini, mual (+) muntah (+) - iv ondancentron 1 amp/8
muntah berisi makanan dan jam
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
BB : 31 Kg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i)
19 Tn. Na 58 GEA S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
tahun keluhan BAB cair sejak Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
semalam. BAB ± 8x dengan Inj. Ondancentron
ampas (+), lendir (+), darah 4mg/12jam
(-). Keluhan disertai rasa Inj. Omeprazole 40mg/24jam
mual (+) dan muntah (+) Sucralfat 3x C1
dirasa cukup sering. Makan
dan minum hanya sedikit,
tiap makan muntah.
Sens : CM
TD : 140/90 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i)
20 Tn. MA 33 GERD S/ Pasien datang dengan -O2 2-3 lpm

tahun keluhan dada terasa nyeri -IVFD Ringer Asetat 20 tpm
dan panas beberapa jam Drip Omeprazole 40 mg/24
sebelum ke RS. Keluhan jam
dirasakan memberat setelah -Inj. Ondansetron 1 amp/12
pasien minum kopi. Dada jam
terasa sesak (+), pusing (+), -Betahistin 2x6mg
mual (+), - Amlodipin 1x5mg
muntah (-). Keluhan disertai
rasa pusing berputar yang
dirasa sejak 3 hari lalu. Teling
berdenging (-)
Sens : CM
TD : 170/90 mmHG
HR : 988 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i)
Pmx. Penunjang DR, GDS,
EKG
EKG : dbn
21 Ny.Km 62 Hemiparese sinistra S/ Pasien datang dengan -Elevasi kepala 45 derajat
tahun ec SNH keluhan sulit menelan - Oksigen 3 lpm
dirasakan baru saja, -IVFD. RL 20 tpm
sebelumnya makan dan -Inj. Citicoline 500mg/12jam
minum seperti biasa. Keluhan -Inj. Ranitidine 50mg/12jam
disertai tangan kiri dan kaki - Amlodipin 1x10 mg
kiri terasa lemah kurang lebih - Kateter
2 jam SMRS saat pasien - NGT
sedang beristirahat di rumah.
Bicara pelo (-), mual (-),
muntah (-).
Sens : CM
TD : 220/110 mmHG
HR : 87 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(-), tympani (+) peristaltik
(10x/i)
Status Lokalis
- Motorik : 5555/3333
- Sensorik : dalam batas
normal
- Nervus kranialis muka
merot kearah kiri
22 06/06/2023 Ny.DLS 32 G3P1A1 gr 29-30 S/ Pasien dengan usia - O2 3-4 lpm
tahun minggu + PEB kehamilan 29-30 minggu - IVFD RL 20 tpm
datang ke RSUTP diantar - inj.MgSO4 40mg
keluarga dengan keluhan - inj. Dexamethason 6mg/12
nyeri kepala hebat yang tidak jam
berkurang dengan pereda - Nifedipin 1x10 mg
nyeri. Pasien juga - Dopamed 2x250 mg
mengeluhkan pusing, telinga - Folamil 1x1
berdenging disangkal,
pandangan tiba-tiba kabur,
tampak bintik-bintik hitam
dalam pandangan. Pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu
hati (+) mual (+) muntah (+)
muntah berisi apa yag
dimakan. Mules-mules (-)
lendir darah (-) BAB dan BAK
dalam batas normal. Hari
pertama haid terakhir (HPHT)
pasien tanggal 15 november
2022. Pasien mengatakan ini
adalah kehamilan ketiganya,
anak pertama perempuan
lahir cukup bulan secara SC
tahun 2020. Kehamilan
pertama pasien mengalami
hipertensi dengan tensi
seringnya 140 mmHG namun
tidak ada keluhan berat
seperti saat ini. Kehamilan
kedua pasien mengalami
keguguran.
O/
Sens : CM
TD : 161/109 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(-), tympani (+) peristaltik
(10x/i)
Proteirunria +1
23 04/11/2023 Ny. EY 24 G1P1A0 gr 18-19 S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
Tahun minggu dengan keluhan mual-mual dan Drips Mecobalamin 1 amp
Hiperemesis muntah berlebihan sejak dalam 500 cc RL
gravidarum seminggu terakhir. Pasien Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
merasakan lemah dan lesu. Inj. Ondansetron 1 amp/12
Pasien saat ini sedang hamil jam
18 minggu. HPHT 1 Februari
2023, HPL 8 November 2023.
Riwayat ANC sebanyak 2 kali
di Puskesmas. Imunisasi TT
sebanyak 2 kali TT1 14 Maret
2022 di Puskesmas dan TT2
16 April 2022 di Puskesmas.
O/
Sens : CM
TD : 101/69 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: TFU dua jari di bawah
umbilikus.
Ginekologi: vulva/vagina
tenang.
Px. Penunjang:
Hb 11,9%, Leu 9.000, Trombo
300.000
Elektrolit TAB
24 03/12/2023 Tn. St 70 Dispepsia A/ Pasien datang dengan O2 2-3 Lpm
tahun keluhan dada terasa sesak (+) IVFD Ringer Asetat 20 tpm
nyeri dada menjalar ke Drip omeprazole 40mg/24
lengan disangkal, kaki dan jam
tangan kebas, keluhan sudah Inj.mecobalamin 500mg/12
dirasakan sejak ±5 hari, mual jam
(-) muntah (-) BAB dan BAK
dbn
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 95%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/+)
EKG dbn
GDS 110 mg/dl
24 03/10/2023 Ny.FM 29 Kolik Renal A/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
tahun keluhan nyeri pinggang Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
kanan menjalar ke perut Inj. Ketorolav 1 amp/8 jam
bawah sejak 1 minggu
SMRS, nyeri seperti
berdenyut, demam (-) BAK
keruh (+) berpasir (+)
berdarah (-) mual (-) muntah
(-) BAB dbn
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 110/76 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

25 03/10/2023 An. FR 9 tahun Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn Wound toilet
ar Distal digiti II keluhan nyeri dan luka Hecting
manus sinistra terbuka pada telunjuk tangan Amoksisilin 3x250 mg
kiri setelah terjatuh dari Paracetamol 3x250 mg
sepeda ±30 menit SMRS Multivitamin syr 3xcth 1
Perdarahan aktif (-) nyeri (-)
O/
BB 25 kg
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : VL pada distal digiti 2
manus sinistra ukuran 2x2x2
cm, perdaraahan aktif (-)
Feel : nyeri tekan (+)
26 03/10/2023 Ny. Sm 55 LBP S/ Pasien datang ke IGD IVFD Ringer Asetat 20 tpm
tahun RSUD Teungku Peukan Abdya IV methylprednisolone 125
dengab keluhan nyeri mg
pinggang sejak 1 minggu Gabapentin 3x300 mg
SMRS dan memberat pagi ini. Meloxicam 2x15 mg
Nyeri pinggang yang hebat Natrium diklofenak 3x50 mg
muncul secara tiba-tiba Amlodipine 1x10 mg
setelah mengangkat beban
berat, pasien mengaku
nyerinya seperti tertusuk dan
nyeri dirasakan terus
menerus. Nyeri terasa seperti
kaku dan dipelintir kemudian
menjalar ke bokong kiri
sampai kaki kiri. Nyeri terasa
bertambah sakit saat malam
hari (pasien sulit miring ke
kanan atau ke kiri), juga
bertambah sakit bila
beraktivitas. Pasien mengaku
tidak bias tidur dan sulit
berjalan sejak timbul nyeri.
Tidak ada keluhan
kesemutan, baal, ataupun
nyeri di anggota badan
lainnya. BAB dan BAK
normal.
O/
Sens : CM
TD : 156/96 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
27 03/10/2023 Ny , Zm, tahun Obs febris dd A/ Pasien datang dengan - IVFD Ringer Asetat 20 tpm
demam tifoid dd keluhan demam sejak 3 hari - drip omeprazole 40 mg/12
DBD SMRS, demam naik turun, jam
shu naik saat siang har, - iv ondancentron 1 amp/8
mual (+) muntah (+) nyeri ulu - PO paracetamol 3x500mg
hati (-) nyeri-nyeri sendi (-)
BAB dan BAK dbn. Pasien
sudah dirawat di puskesmas
2 hari namun demam tak
kunjung turun.
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 101/74 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)

widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
28 03/14/2023 Tn , Salman Intracerebral S/ Pasien datang dengan -IVFD Ring As 20 tpm
Saudi, usia : hemorarghe post keluhan sakit kepala disertai -IV Ketorolak 1 amp/8 jam
37 tahun Craniotomy + OD penglihatan kabur, pasien -Drip Mecobalamin
papil edema + post operasi craniotomy 500mg/12 jam
Cephalgia akibat jatuh, pasien -IV Piracetam 1 amp/8 jam
mengeluh mata kanan tiba2 -PO citicoline 1x1000mg
hilang pandangan sejak 2 -PO paracetamol tab
hari SMRS yang disertai nyeri 3x500mg
kepala -PO Bery vision 2x1
-noncort ED 4x gtt 1 OD
RPD: DM (-) -vitolent 4x gtt 1 OD
Hipertensi (-)
fraktur OS Cranial (+) 3
bulan yll
O/
Sens : CM
TD : 121/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-) VOD : Lp -

VOS 1,0
wh (-/-), rh (-/-)
peristaltik (N)

KGDS.
29 03/14/2023 Tn , Husaipin, colic renal ec susp S/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer Laktat 20 tpm
usia : 43 ureterolithiasis (D) keluhan nyeri pinggang -IV Ranitidin /8 jam
tahun kanan menjalar ke perut -IV Ketorolak 1 amp/8 jam
bawah sejak 2 hari SMRS, -PO Ciproflixacin 2x500mg
nyeri seperti berdenyut, -PO Natrium.diclofenact
nyeri BAK (-) BAK keruh (-) 2x50mg
berpasir (-) berdarah (-) mual -PO Methylprednisolon
(+) muntah (-) demam (-) 3x4mg
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 150/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
Car : BJ1>BJ2
CVA (-/+), nyeri tekan a.r
lumbal (D)

30 03/10/2023 Tn. SB 36 Susp TB paru S/ pasien rujukan dari O2 4-5 Lpm
tahun puskesmas dengan keluhan Nebul ventol 1 R/8 jam
batuk berdahak disertai IVFD RL 20 tpm
bercak darah 1x sejak 3 hari
SMRS, namun saat ini dahak
sudah tidak ada darah,
pasien juga mengeluhkan
sesak nafas sejak 1 bulan ini,
memberat dalam 2 hari ini,
cepat lelah, berat badan
turun, nafsu makan baik.
Pasien dengan riwayat
merokok sejak SMP
O/
TD 130/90 mmHG
HR 80x/i
RR 25x/i
T 37 C
SpO2 93%
Thoraks :
P : sonor seluruh lapangan
paru
A : ves (+/+), wheezing (+/-),
Rhonci (+/-)
PA
31 03/10/2023 Ny. Hh 29 G2P1A0 gr 14-15 S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
tahun minggu dengan keluhan mual-mual dan Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Hiperemesis muntah berlebihan sejak Inj. Ondansetron 1 amp/12
gravidarum seminggu terakhir. Pasien jam
merasakan lemah dan lesu. Asam folat 1x1
Pasien saat ini sedang hamil
14-15 minggu. HPHT 4
desember 2022,. Riwayat
ANC sebanyak 1 kali di
Puskesmas.
O/
Sens : CM
TD : 111/61 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
umbilikus.
tenang.
Px. Penunjang:
Tes kehamilan +
300.000
Elektrolit TAB
32 03/10/2023 Ny.FA 26 Dyspepsia S/ Pasien datang dg keluhan O2 1-2 Lpm
tahun nyeri ulu hati sejak pagi ini, IVFD Ringer laktat 20 tpm
mual (+) muntah (+) muntah drip omeprazole 40 mg /24
berisi makanan dan jam
minuman yg dimakan, nyeri iv ondancentron 1 amp/8 jam
kepala (+), pasien juga Paracetamol 3x500 mg
mengeluhkan dada terasa
seperti menyesak (+) pasien
mengaku tadi malam
mengkonsumsi mie pedas.
BAB dan BAK dbn. P
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 102/80 mmHG
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
33 03/10/2023 An. IM 15 Dyspepsia S/ Pasien datang dg keluhan IVFD Ringer laktat 10 tpm
tahun nyeri ulu hati sejak siang ini, drip omeprazole 40 mg /24
mual (+) muntah (-) BAB dan jam
BAK dbn. iv ondancentron 1 amp/8 jam
VAS 6-7 iv ketorolac 1 amp extra
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 109/76 mmHG
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 99%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
34 03/13/2023 Tn. Jm 44 Diare Akut + Obs S/ Pasien datang dengan IVFD Ringer laktat 20 tpm
tahun febris keluhan BAB cair sejak drip omeprazole 40 mg /24
semalam. BAB >3x hari ini, jam
air>ampas, lendir (+), darah iv ondancentron 1 amp/8 jam
(-). Keluhan disertai rasa cotrimoxszole 2x960 mg
mual (+) dan muntah (+) Paracetamol 3x500 mg
Makan dan minum hanya New diatab tiap BAB
sedikit, tiap makan muntah.,
demam sejak tadi malam.
Sens : CM
TD : 110/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 38.3 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i)
35 03/12/2023 Ny.S 66 tahun Chest pain + A/ Pasien datang dengan O2 3-4 Lpm
Hipertensi stage 2 keluhan nyeri ulu hati (+) IVFD Ringer Asetat 20 tpm
dada terasa panas (+) drip omeprazole 40 mg /24
menyesak (+) kaki dan jam
tangan kebas, keluhan sudah iv mecobalamin 500mg/12
dirasakan sejak ±5 hari, mual jam
(-) muntah (-) BAB dan BAK candesartan 1x16 mg
dbn sucralfat syr 3x1 C
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 170/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 98%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/+)
EKG dbn
GDS 110 mg/dl
36 03/12/2023 Ny. R 69 Penurunan S/ Pasien datang dibawa O2 2-3 lpm
tahun kesadaran ec keluarganya dengan IVFD Asering 20 tpm
cerebral infark penurunan kesadaran sejak 3 Inj. Citicholin 500 mg/12 jam
hari yang lalu. Awalnya, 1 Inj. Mecobalamin 1 amp/12
minggu lalu, pasien pernah jam
dirawat di klinik dokter Inj. Furosemid 1 amp/12 jam
umum dengan keluhan nyeri Loading Manitol 250 cc
kepala dengan tekanan darah (ekstra)  selanjutnya 125 cc/
tinggi (230/120 mmHg). 6 jam
Kemudian, ketika Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
dipulangkan pasien dalam Valsartan 1x80 mg
keadaan sehat. Setelah 3 hari Asam folat 2x1 tab
dirumah, pasien tiba-tiba NGT
tidak sadarkan diri. Riwayat Kateter
muntah satu kali di rumah.
Lateralisasi disangkal.
Riwayat HT (+) tidak
terkontrol, DM tidak ada.
O/
TD 146/71 mmHG
HR 80 x/i
RR 20 x/i
T 36,9 C
GCS E1M3V1
Mata: anemis (-/-)pupil
isokor, 5 mm/5 mm, bulat,
tidak ada pinpoint.
wh (-/-), rh (-/+)
Ekstremitas Atas dan bawah:
kekuatan otot sulit dinilai,
refleksi Babinski (-/-).
Pmx Penunjang:
GDS: 91 mg/dl
Trigliserida: 130 mg/dl
Kolesterol total: 206 mg/dl
Ureum: 81 mg/dl
Kreatinin: TAB
Asam urat: 6,0 mg/dl
SGOT/SGPT: 52/24
37 03/01/2023 Tn. MK 70 SOPT Eksaserbasi S/ pasien datang dengan 02 3-4 lpm
tahun keluhan sesak nafas, sesak Threeway
tidak berkurang dg istirahat, Nebul ventolin 1 amp/6 jam
sesak sejak 1hari SMRS, N acetyl Cystein 2x200 mg
kedua kaki bengkak (+/+),
demam (+) sejak 3 hari
SMRS, pasien terus menerus
batuk berdahak (+) pasien
post konsumsi OAT 1 bulan
lalu.
O/
TD 136/80 mmHG
HR 98x/i
RR 26x/i
T 37 C
Thoraks :
P : sonor
A : ves (+/+), wheezing (-/-),
Rhonci (+/-)
PA
51 03/07/2023 Ny. Rn 54 Dypsnea ec CHF S/pasien datang dg keluan O2 3-4 lpm
tahun sesak napas (+) sejak 1 Threeway
minggu yg memberat dalam IV. omeprazole 40mg/24 jam
2 hari ini, pasien juga iv ondancentron 1 amp/8 jam
mengeluhkan cepat lelah, furosemide 1 amp/8 jam
keluhan memberat dg amlodipine 1x10 mg
aktivitas dan berkurang dg pantau KU dan TTV
istiraha, .mual (+) muntah (-)
nyeri perut (-) kaki bengkak
(+/+), batuk (+) berdahak (-)
BAB dan BAK dbn
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 220/124 mmHG
HR : 102 x/i
RR : 26 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
wh (+/+), rh (+/+)
peristaltik (10x/i),
hipertimpani (+)
Extremitas : udem peritibia
(+/+), CRT <2 detik, sianosis
(-)
47 03/10/2023 Ny. FA 26 Dyspepsia S/ Pasien datang dibawa O2 1-2 lpm

tahun keluarga dg keluhan nyeri ulu IVFD Ringer laktat 20 tpm
sejak pagi ini, dada terasa drip omeprazole 40 mg /24
menyesak, mual (+) muntah jam
(+) muntah berisi makanan iv ondancentron 1 amp/8 jam
dan minuman yg dimakan,
nyeri kepala (+) BAB dan BAK
dbn.
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 120/80 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
EKG
55 03/11/2023 Ny. Sm 53 Nephrolithiasis (S) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
tahun keluhan nyeri pinggang kiri -iv ranitidin /8 jam
menjalar ke perut bawah, -iv ketorolak 1 amp/8 jam
nyeri seperti berdenyut, -amlodipin 1x5 mg
demam (-) nyeri saat BAK (+),
BAK tidak lancar(+), BAK
berdarah (-) mual -) muntah
(-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 151/95 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/=)

85 03/12/2023 An. Yn, 13 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebul Ventolin + Pulmicort
tahun keluhan sesak nafas sejak 1:1
tadi pagi kurang lebih 2 jam PO. Ambroxol 3x15mg
SMRS. Keluhan disertai batuk PO. Salbutamol 2x2mg
terus menerus berdahak dan PO. Metilprednisolon 3x4mg
dahak sulit dikeluarkan. PO. Cetirizine 1x10mg
Masih dapat berbicara
beberapa kata. Pasien
memiliki riwayat alergi
dingin, debu dan telur.
Pernah mengalami gejala
serupa 4 bulan lalu. Pasien
terkontrol obat.
O/
BB : 31 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
Ins : tampak simertis
Pal : pergerakan dada
simetris
Per : sonor seluruh lapang
paru
Aus : wheezing (+/+), ronkhi
(-/-)
38 03/14/2023 Tn. Sm 52 Susp. A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
tahun Ureterolitiasis (S) keluhan nyeri pinggang kiri -iv ranitidin /8 jam
menjalar ke perut bawah -iv ketorolak 1 amp/8 jam
sejak 5 hari SMRS, nyeri
seperti berdenyut, demam (-)
BAK keruh (+) berpasir (+)
berdarah (-) mual (+) muntah
(+)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 131/86 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

39 03/14/2023 Ny. Na 50 Hipertensi + S/ Pasien datang dg keluhan IVFD Ringer Asetat 20 tpm
tahun dispepsia nyeri ulu hati sejak 1 minggu Drips Mecobalamin 500
ini, lemas (+) mual (+) mg/12 jam
muntah (+) muntah berisi Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
makanan dan minuman yg Inj. Ondansetron 1 amp/12
dimakan, nyeri kepala (+) jam
BAB dan BAK dbn. Amlodpin 1x5 mg
RPD : DM (-)
HT (+)
O/
Sens : CM
TD : 130/80 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i)
40 03/14/2023 Tn TA 70 Abdominal pain S/ Pasien datang dg keluhan IVFD Ringer Asetat 20 tpm
tahun susp kolesistitis dd nyeri perut kanan sejak 1 Drips Mecobalamin 500
koledukolitiasis bulan ini memberat dalm 3 mg/12 jam
hari ini, lemas (+) mual (+) Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
muntah (+) muntah berisi Inj. Ondansetron 1 amp/12
makanan dan minuman yg jam
dimakan, riwayat kuning Curcuma 3x1
disangkal. nyeri kepala (+)
BAB dan BAK dbn.
RPD : DM (-)
HT (+)
O/
Sens : CM
TD : 104/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (+), NT
hipokondriaka kanan (+),
tympani (+) peristaltik (10x/i)
41 03/14/2023 Ny. Km 55 Katarak senilis S/ pasien datang dengan Pro ECCE + iol
tahun hipermatur keluhan pandangan kabur
danberkabut sejak 1 tahun
ini, semakin memberat 1
bualn ini.
DM (-)
Ht (-)
O/
Sens : CM
TD : 104/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-) visus ↓/↓,
shadow test (+/+)
42 03/14/2023 Ny. Na 26 G1P0A0 gr 40-41 Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 1o tpm
tahun kala 1 dibawa keluarga dengan Kateter urin
keluhan nyeri perut menjalar Observasi inpartu
ke piggang sejak ±1 hari
SMRS, keluhan juga disertai
mulas (+) keluar air-air (+)
lender darah (+) sejak ± 1
hari SMRS
O/
Sens : CM
TD : 104/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 31 cm
L II : punggung kaki
L III : kepala
L IV : sudah masuk PAP
Djj : 140x/i
His : 10x/i
43 03/14/2023 Ny. Yn 28 G1P0A0 gr 37-38 Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 20 tpm
tahun dengan BSC 2 kali dibawa keluarga dengan Rencana SC
keluhan nyeri perut menjalar
ke piggang sejak ±6 jam
mulas (+) keluar air-air (-)
lender darah (-) HPHT
28/6/2023, THP 4/4/2023
O/
Sens : CM
TD : 108/70 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 31 cm
L III : kepala
Djj : 129x/i
VT : 2-3 cm
44 03/15/2023 Ny. Nn 35 cedera kepala S/ Pasien datang post KLL IVFD RL 20 tpm
tahun sedang et vulnus dengan keluhan bengkak Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
laceratum a.r lip pada mata kanan, benjol Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam
pada jidat, pasien ditabrak Inj.Ketorolac 1 amp/8 jam
mobil, kepala terbentur. Inj. Piracetam 1 amp/12 jam
Riwayat penurunan Hecting 2 jahitan di bibir atas
kesadaran (+) muntah (-) Salap gentamicin 3x1 ue
O/
GCS : E3M4V5
TD : 111/65 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.8⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (+) tympani (+)
peristaltik (10x/i)
Status lokalis a.r schedel
ar. Frontal : bengkak (+) luka
lecet (+)
ar. Orbita (D) : edema pada
mata (+) luka pada palpbral
superior (+)
ar. Lip : Tampak luka robek
di bibir atas dan dilakukan
hecting
45 03/15/2023 An. AT 8 Obs.Febris A/ Pasien datang dengan IVFD RL 1580 cc/24 jam
tahun keluhan demam sejak 2 hari Paracetamol 3x200 mg
SMRS, demam naik turun,
mual (-) muntah (-) nyeri ulu
hati (-) lemas (-) BAB dan BAK
dbn.
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
BB : 24 kg
HR : 119 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)

widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
46 3/15/2023 Tn. A 66 tahun Vulnus laceratum S/pasien datang dengan Wound toilet
a.r manus (S) digiti keluhan luka di jari kelingking Hecting 4 jahitan
V (+) setelah terkena gerenda Salap gentamicyn
saat sedang bekrja, Natrium diclofenact 3x500mg
perdarahan aktif (+) luka Vit C 1x500mg
terbuka 1cm x 0.1 cm, nyeri
(+)
O/
TD : 110/69 mmHG
HR : 119 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Status lokalis ar. Digiti V
manus sinistra
L : luka terbuka 1cmx0.2 cm,
perdarahan aktif
F : pulsasi teraba
M : ROM tidak terbatas
48 03/15/2023 Tn.Ay 45 Ureterolituasis (D) A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
tahun dd uretrolitiasis keluhan nyeri pinggang -iv ranitidin /8 jam
kanan menjalar ke perut -iv ketorolak 1 amp/8 jam
bawah ,, nyeri seperti
berdenyut, demam (-) nyeri
saat BAK (+), BAK tidak
lancar(+), BAK keruh (+)
berpasir (+) berdarah (-) mual
(-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 134/95 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

49 03/15/2023 Ny. YH 27 G2P1A0 gr 11-12 S/ Pasien G2P1A0 datang IVFD Ringer laktat 20 tpm
tahun minggu + dengan keluhan mual-mual IV. Ranitidin 1 amp/12 jam
hyperemesis dan muntah berlebihan sejak iv ondancentron 1 amp/8 jam
gravidarum seminggu terakhir. Pasien kaltropen sup II (extra)
merasakan lemah dan lesu. folamil 1x1
Nyeri perut bawah (+),
keputihan (+), HPHT ?/12/
2023.
Sens : CM
TD : 136/85 mmHG
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
umbilikus.
tenang.
85 03/15/2023 An. Zk, 9 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin
tahun keluhan sesak nafas sejak PO. Ambroxol 3x15mg
tadi pagi. Keluhan disertai PO. Salbutamol 2x2mg
batuk terus menerus PO. Metilprednisolon 3x4mg
berdahak dan dahak sulit PO. Cetirizine 1x10mg
dikeluarkan. Masih dapat
berbicara beberapa kata.
Pasien memiliki riwayat
alergi dingin, debu dan telur.
terkontrol obat.
O/
BB : 28 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
50 03/15/2023 Tn ZA 59 Dypsnea ec CHF S/pasien datang dg keluan O2 6-7 lpm dg NRM
tahun sesak napas (+) sejak 1 Threeway
minggu yg memberat dalam IV. omeprazole 40mg/24 jam
2 hari ini, pasien juga iv ondancentron 1 amp/8 jam
mengeluhkan cepat lelah, furosemide 1 amp/8 jam
keluhan memberat dg pantau KU dan TTV
aktivitas dan berkurang dg
istiraha, .mual (+) muntah (-)
nyeri perut (-) kaki bengkak
(+/+), batuk (+) berdahak (-)
BAB dan BAK dbn
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
penyakit paru (-)
RPO : minum OAT (-)
Sens : CM
TD : 125/75 mmHG
HR : 78 x/i
RR : 26 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 92-93%
ikterik (-/-)
wh (+/+), rh (+/+)
hipertimpani (+)
Extremitas : udem peritibia
(+/+), CRT <2 detik, sianosis
(-)
10 03/15/2023 An. UW 7 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1640 cc/24 jam
tahun keluhan demam sejak 1 hari Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
SMRS, keluhan disertai nyeri Paracetamol 3x270 mg
menelan, sulit makan (+)
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 27 kg
HR : 85 x/i
RR : 23 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
Mulut : tonsil T3/T2, uvula
berada ditengah, kripta (+)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
peristaltik (10x/i), timpani (+)
Extremitas : CRT <2 detik,
sianosis (-)
52 03/15/2023 Tn RB 72 Dypsnea ec CHF S/pasien datang dg keluan O2 3-4 lpm
tahun sesak napas (+) yg memberat Nebul combivent 1 amp/8
dalam 2 hari ini, pasien juga jam
mengeluhkan cepat lelah, Threeway
keluhan memberat dg IV. omeprazole 40mg/24 jam
aktivitas dan berkurang dg iv ondancentron 1 amp/8 jam
istiraha, sesak memberat dg furosemide 1 amp/8 jam
berbaring terlentang (+) pasang kateter
berkurang dg posisi duduk pantau KU dan TTV
membungkuk (+) mual (+)
muntah (+) nyeri perut
(-)demam hilang timbul
dalam 1 bulan terakhir, kaki
bengkak (+/+)sgelisah (+)
batuk (+) berdahak (-) BAB
dan BAK dbn
RPD: DM (+)
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 106/56 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (+/+)
hipertimpani (+)
Extremitas : udem (+/+/+/+),
CRT <2 detik, sianosis (+/+)
53 3/16/2023 An. CMJ 8 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg Cefadroxyl 2x250mg
tahun keluhan demam sejak 3 hari Paracetamol 3x250 mg
SMRS, keluhan disertai nyeri Dexamethasone 3x0.25 mg
menelan, sulit makan (+) Vit c 1x500mg
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 23 kg
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
54 03/17/2023 Ny. Hs 53 PSMBB S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
tahun keluhan BAB cair sejak Inj. Ondancentron
semalam. BAB ± 2x dengan 4mg/12jam
ampas (+), lendir (+), darah Inj. Omeprazole 40mg/24jam
(+) darah berwarna merah Inj. Asam traneksamat
segar (+) Keluhan disertai 500mg/8 jam
rasa mual (+) dan muntah (+) Cotrimoxazol 2x960 mg
muntah berisi makanan dan
minuman yg di makan, nyeri
perut (+).
Sens : CM
TD : 133/983 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(↑)
56 03/18/2023 Ny. Rm 45 Penurunan S/ Pasien datang dibawa O2-2-3 lpm

tahun kesadaran ec keluarganya dengan tidak IVFD Asering 20 tpm
cerebral infark sadarkan diri sejak pagi ini Inj. Citicholin 500 mg/12 jam
secara tiba-tiba saat sedang Inj. Mecobalamin 1 amp/12
menyuci. Nyeri kepala (-) jam
muntah (+) mulut merot (+) Inj. Omeprazole 40 mg/24
bicara pelo (+) Pasien dg jam
Riwayat HT (+) tidak Inj. Ondancentron 1 amp/8
terkontrol, DM tidak ada. jam
Amlodipine 1x10mg
O/ NGT
TD 183/110 mmHG Kateter
HR 90 x/i
RR 20 x/i
T 36,9 C
Skor SSJ : (2,5 x1) + (2x1) +
(2x0) + (0.1x110) – (3x1) – 12
= 0.5
GCS E3M3V2
tidak ada pinpoint.
wh (-/-), rh (-/+)
90 03/18/2023 Ny. Rm 30 G4P1A2 gr 16-17 S/ pasien G4P1A2 datang IVFD RL 20 tpm
tahun minggu + abortus dibwa keluarga dg keluhan Misoprostol 2 tab
inkomplit darah dari jalur lahir sejak 1
hari yg laludiserati gumpalan
darah. HPHT 23/11/2022.
TD : 110/71 mmHG
HR : 75 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
umbilikus.
DJJ (-)
Ginekologi: vagina terbuka
(+) gumpalan darah (+)
73 03/18/2023 Ny. Sv 23 G1P0A0 gr aterm Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 10 tpm
tahun kala 1 fase aktif dibawa keluarga dengan Kateter urin
hari SMRS
O/
Sens : CM
TD : 104/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 32 cm
L III : kepala
VT 7-8 cm
85 03/18/2023 An. Yk, 9 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin
tadi pagi. Keluhan disertai PO. Salbutamol 2x2mg
batuk terus menerus PO. Metilprednisolon 3x4mg
berdahak dan dahak sulit PO. Cetirizine 1x10mg
dikeluarkan. Masih dapat
berbicara beberapa kata.
terkontrol obat.
O/
BB : 28,2 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
57 03/20/2023 Tn MD 365 Rdikulopati lumbal S/ Pasien datang IVFD Ringer Asetat 20 tpm
tahun dengabnkeluhan nyeri IV methylprednisolone 125
pinggang kanan sejak 1 mg
minggu ini. nyerinya seperti Gabapentin 2x300 mg
tertusuk dan nyeri dirasakan Meloxicam 2x15 mg
terus menerus. Nyeri terasa
seperti kaku dan dipelintir
kemudian menjalar ke
bokong kiri sampai kaki kiri.
Pasien mengaku tidak bias
tidur dan sulit berjalan sejak
timbul nyeri. pasien sulit
miring ke kanan atau ke kiri,
nyeri bertambah sakit bila
beraktivitas. Kesemutan (+)
baal (+) BAB dan BAK normal.
O/
Sens : CM
TD : 107/76 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
Laseque test (+/-)
60 03/20/2023 Tn. A 52 Nephrolithiasis (D) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
Tahun keluhan nyeri pinggang -iv ranitidin /8 jam
bawah, nyeri seperti -pro ESWL
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

61 03/20/2022 Ny. IM 24 Bartolinitis S/ pasien datang dg keluhan IVFD RL 20tpm
tahun benjolan kemerahan di Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
kemaluan arah jam 5, Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
benjoan muncul sekitar 1 Inj. Ranitidin 1 amo/12 jam
bulan yg lalu, membesar Ceterizin 2x5mg
secara perlahan, nyeri (+)
gatal (+) keputihan (+)
berwana kuning (+) bau (+)
pasien sudah menikah sejak
9 bulan lalu. benjolan
membuat berjalan dan
berhubungan jadi tidak
nyaman. Selama sakit ini,
pasien menggunakan obatan
tradisional yg dioleskan di
area benjolan.
O/
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
Status lokalis ar. Genitali
eksterna
Benjolan arah jam 5,
seukuran kelereng, merah,
fluktuasi (+)
69 3/20/2023 An. Ft 5 tahun Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1450 cc/24 jam
keluhan demam sejak 3 hari Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 17 kg
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
70 03/20/2023 Ny. Hn 29 G2P1A0 gr 14-15 S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
desember 2022,. Riwayat
ANC sebanyak 1 kali di
Puskesmas.
O/
Sens : CM
TD : 109/65 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
umbilikus.
tenang.
Px. Penunjang:
Tes kehamilan +
Hb 11 mg/dl , Leu 8.500,
Trombo 300.000
Elektrolit TAB
58 03/21/2023 Tn EF 34 obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
tahun demam tifoid dd keluhan demam sejak 1 -inj. omeprazole 40mg/24
demam dengue minggu SMRS, demam naik jam
turun, meningkat sore hari, -inj. ondancentron 1 amp /8
nyeri perut (+) mual (+) -paracetamol 3x500 mg
muntah (+) nyeri-nyeri sendi -Pantau KU, TTV, hasil lab
(-) BAB dan BAK dbn
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 120/80 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
112 03/21/2023 Tn.AB 65 Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn Wound toilet
tahun ar Distal digiti IV keluhan nyeri dan luka Hecting
manus sinistra terbuka pada telunjuk tangan Inj.ATS 1 amp (extra)
kanan setelah terkena Amoksisilin 3x500 mg
parang, Perdarahan aktif (-) Nattrium diclofenact 3x50 mg
nyeri (+) Omeprazole 2x20 mg
O/
TD : 121/80 mmHG
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : VL pada distal digiti II
manus sinistra ukuran 2x0.5
cm cm, perdaraahan aktif (-),
bengkak (+) merah (+)
59 03/21/2023 An. AS 5 GEA dg dehidrasi S/ Pasien datang dengan IVFD RL 1300cc/hari
tahun ringan sedang keluhan BAB cair sejak 3 hari. Zinc 1x20 mg
BAB ± 8x dengan ampas (+), Oralit 1x1 tiap BAB
air>ampas, lendir (+), darah Lacto B 2cx1 sch
(-). Keluhan disertai nyeri
perut (+) rasa mual (+) dan
muntah (+)Makan dan
minum hanya sedikit.
Sens : CM
BB: 15.7 kg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(10x/i) turgor kulit (↓)
63 03/21/2023 Tn.AB 65 Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn Wound toilet

tahun ar Distal digiti IV keluhan nyeri dan luka Hecting
manus sinistra terbuka pada manis tangan Amoksisilin 3x500 mg
kiri setelah terkena pisau Naytrium diclofenact 3x50
potong daging di pasar, mg
Perdarahan aktif (+) nyeri (+) Omeprazole 2x20 mg
O/
TD : 120/80 mmHG
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : VL pada distal digiti IV
cm, perdaraahan aktif +-)
62 03/22/2023 Ny. Ssw 43 Lipoma a/r thoraks S/ pasien datang dg keluhan IVFD RL 10tpm
tahun posterior benjolan di punggung kanan Inj.ranitidin 1 amp/12 jam
yg terasa nyeri. Awalnya Inj ketorolac 1 amp/8 jam
benjolan seukuran jarum Konsul dokter bedah untuk
pentul muncul sekitar 1 tindakan eksisi lipoma
tahun yg lalu, terus
membesar secara perlahan
hingga saat ini seukuran bola
pingpong, penurunan berat
badan disangkal. Mual (-)
muntah (-)
O/
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
Status lokalis a.r thorak
posterior dextra
Benjolan seukuran bola
pinpong, berwarna kulit
normal, mobile (+), fluktuasi
(-)
1 03/22/2023 Tn. AJ 56 Nephrolithiasis (S) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 121/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

64 03/23/2023 Tn. Ss 45 Kolik renal post aff A/ Pasien datang dengan Paracetamol 3x500 mg
tahun DJ sten keluhan nyeri pinggang Natrium diklofenac 3x50 mg
kanan menjalar ke perut Lansoprazole 2x30 mg
bawah, nyeri saat berkemih
(+], BAK berpasir (-) BAK
berdarah (-), demam naik
turun, pasien mengaku 1
bulan yg lalu telah dilakukan
penghancuran batu ginjal,
dan 10 hari yg lalu telah
dilakukan pelepasan selang
ginjal,
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 108/76 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
1 3/23/2023 An. Mw 7 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1520 cc/24 jam
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 21 kg
HR : 92 x/i
RR : 23 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
65 03/23/2023 Tn Vz 21 Open fraktur os S/ pasien datang dg keluhan Wound toilet
tahun radius luka terbuka pada lengan Hecting luka
bawah tangan kanan setelah Memasang bidai
KLL. IVFD RL 25 tpm
O/ Inj. ATS
Sens : CM Cefixime 2x200 mg
KU sedang Natrium diclofenac 3x50 mg
TD : 118/76 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
L : Luka terbuka 4x3x2, kotor
(+) bone expose (-)
perdarahan aktif
F : CRT <2 detik, pulsasi
teraba, akral hangat
M : ROM terbatas
Rotget antebrachii Ap/lat

tampak fraktur transverasl di
os radius
Pasien menolak rawatan dan

menolak rujuk
84 03/23/2023 Ny. Dm 33 chephalgia S/pasien datang dg keluhan IVFD RL 20 tpm
tahun nyeri kepala sejak 1 bulan yg Inj. Omeprazole 40 mg/24
lalu hilang timbul, memberat jam
dalam 2 hari ini, kepala Inj. Ondancentron 1 amp/8
terbentur disangkal, nyeri jam
seperti terikat, mata seperti Inj.citicolin 500mg/12 jam
tertekan, memberat saat Inj.mecobalamin 500mg/8
sujud. Nyeri ulu hati (-), mual jam
(+) muntah (-), BAB dan BAK Inj.ketorolac 1 amp/8 jam
dbn.
Vas 7-8
Riw DM (-)
Ht (-)
Sens : CM
TD : 131/86 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
67 03/23/2023 Tn A 58 tahun Susp BPH S/ Pasien datang dg BAK Kateter urin
tertahan sejak pagi ini, nyeri IVFD RL 10 tpm
perut bawah sepeeri Ketorolac 1 amp / 8 jam
berdenyut (+) mual (-)
muntah (-) pasien mengaku
tadi malam masih bisa pipis,
namum pagi ini tiba2 tidak
bisa pipis. BAB dbn
O/
Sens : CM
TD : 108/76 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)
68 03/23/2023 Ny. Yl usia :25 Dyspepsia A/ Pasien datang dengan -O2 1-2 lpm
tahun keluhan nyeri uluhati sejak -IVFD RL 20 tpm
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 111/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
71 03/23/2023 Ny. Yh 65 Penurunan S/ Pasien datang dibawa O2-2-3 lpm
tahun kesadaran ec keluarganya dengan tidak IVFD Asering 20 tpm
cerebral infark sadarkan diri sejak pagi ini Inj. Citicholin 500 mg/12 jam
secara tiba-tiba saat sedang Inj. Mecobalamin 1 amp/12
menyuci. Nyeri kepala (-) jam
muntah (+) mulut merot (+) Inj. Omeprazole 40 mg/24
bicara pelo (+) Pasien dg jam
Riwayat HT (+) tidak Inj. Ondancentron 1 amp/8
terkontrol, DM tidak ada. jam
Amlodipine 1x10mg
O/ NGT
TD 175/110 mmHG Kateter
HR 90 x/i
RR 20 x/i
T 36,9 C
Skor SSJ : (2,5 x1) + (2x1) +
(2x0) + (0.1x110) – (3x1) – 12
= 0.5
GCS E2M3V2
tidak ada pinpoint.
wh (-/-), rh (-/+)
85 03/23/2023 An. MF, 10 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin + Pulmicort
tahun keluhan sesak nafa. Keluhan 1:1
disertai batuk terus menerus PO. Ambroxol 3x15mg
berdahak dan dahak sulit PO. Salbutamol 2x2mg
dikeluarkan. Masih dapat PO. Metilprednisolon 3x4mg
berbicara beberapa kata. PO. Cetirizine 1x10mg
terkontrol obat.
O/
BB : 30 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
72 03/24/2023 Tn Tt 40 tahun obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
demam tifoid dd keluhan demam sejak 4 hari -inj. omeprazole 40mg/24
demam dengue + SMRS, demam naik turui, jam
hipertensi stage 1 pasien juga mengeluhkan -inj. ondancentron 1 amp /8
nyeri perut (+) mual (+) jam
Riw HT (+) -amlodipin 1x5 mg
DM (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 158/80 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
74 03/24/2023 Tn Ab 77 CHF + hipertensi S/pasien datang dg keluan O2 3-4 lpm
tahun sesak napas (+) yg memberat Nebul combivent 1 amp/8
dalam 2 hari ini, pasien juga jam
mengeluhkan cepat lelah, Threeway
aktivitas dan berkurang dg iv ondancentron 1 amp/8 jam
istiraha, sesak memberat dg furosemide 1 amp/8 jam
berbaring terlentang (+) pantau KU dan TTV
berkurang dg posisi duduk
muntah (+) nyeri perut
(-)demam hilang timbul
dalam 1 bulan terakhir, kaki
bengkak (+/+)sgelisah (+)
batuk (+) berdahak (-) BAB
dan BAK dbn
RPD: DM (+)
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 186/96 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (+/+)
Extremitas : udem (+/+/+/+),
CRT <2 detik, sianosis (+/+)
75 03/24/2023 An. DS 15 Corpus alienum ar S/ Pasien datang dg keluhan Ekstrasi corpal

tahun auricular sinitra telinga kiri terasa penuh,
pendengaran (↓), setelah
membersihkan telinga
dengan cotton bud.
Sens : CM
TD : 106/66 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98 %
Status lokalis ar auricular
sinista
Tampak massa putih
memenuhi liang telinga,
membrane timpani tak
tampak
2 03/24/2023 Ny.Mm AJ 56 BSK A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktat 20 tpm
bawah, nyeri seperti
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 121/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

76 03/30/2023 Ny. Km usia Dyspepsia A/ Pasien datang dengan -O2 1-2 lpm
58 tahun keluhan nyeri uluhati sejak -IVFD RL 20 tpm
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 109/69 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
77 03/30/2023 An SM 9 bulan Bronkopneumonia S/ pasien diantar keluarga dg O2 1-2 lpm
keluhan sesak, demam naik IVFD RL 770 cc
turun sejak 3 hari SMRS Inj. Meropemnem 140 mg/8
setelah imunisasi campak, jam
ibu pasien mengaku anak Paracetamol 3x80 mg
mengeluhkan batuk kering Nystatin 4x0.8 cc
>1 bulan SMRS, pilek (+), Ceterezin 2x2.5 mg
sariawan (+) tidak mau
menyusui (+), sulit tidur (+).
O/
Sens : CM
BB : 7,7 Kg
HR : 90 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/+)
Foto thoraks tampak
infiltrate pada lobus paru kiri
3 03/30/2023 Ny. DK 46 BSK A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 141/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

78 03/31/2023 Tn Hs 78 CHF + hipertensi S/pasien datang dg keluan Diet rendah garam
tahun sesak napas (+) sejak 1 hari O2 3-4 lpm
yll, yg memberat dalam 3 jam IVFD Ring As 10 tpm
SMRS, pasien juga Nebul ventolin 1 R / 8 jam
mengeluhkan cepat lelah, IV ceftriaxone 1gr/12 jam
aktivitas dan berkurang dg IV ondansentron 1 amp/8 jam
istiraha, sesak memberat dg SC insulin novomix 6-0-6
berbaring terlentang (+) SC. Forixtra 1 vial extra
berkurang dg posisi duduk Amlodipine 1x 5 mg
membungkuk (+) mual (+) Simvastatin 1x20 mg
muntah (+) nyeri perut (-) , Kalsium laktat 2x1
neri tengkuk (+) gelisah (+) Nitrokaf retard 2x1
batuk (+) berdahak (-) BAB Digoxin 1x0.25 mg
dan BAK dbn Ceterezinw 2x1
RPD: DM (+) pantau KU dan TTV
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 144/68 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
Leher : TVJ ↑
wh (-/-), rh (-/+)
Extremitas : udem (-), CRT <2
detik, sianosis (-)
66 03/31/2023 Ny. SA 24 G1P0A0 gr aterm Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 10 tpm

hari SMRS
O/
Sens : CM
TD : 104/70 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 32 cm
L III : kepala
VtT 8-9 cm
79 03/31/2023 Ny. R 53 obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
turui, pasien juga -inj. ondancentron 1 amp /8
mengeluhkan nyeri perut (+) jam
mual (+) muntah (+) nyeri -paracetamol 3x500 mg
kepala (+) nyeri-nyeri sendi -Pantau KU, TTV, hasil lab
(+) BAB dan BAK dbn
Riw HT (+)
DM (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 126/82 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
83 03/31/2023 Ny. SA 24 G1P0A0 gr aterm S/Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 10 tpm
ke piggang sejak ±1 hari Cefadroxyl 3x500 mg
SMRS, keluhan juga disertai Paracetamol 3x500 mg
mulas (+) keluar air-air (+) Vit C 1x500 mg
hari SMRS
O/
Sens : CM
TD : 116/84 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 32 cm
L III : kepala
Djj 140x/i
VT 9-10 cm
80 04/01/2023 Ny. HM 34 obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
turui, pasien juga -inj. ondancentron 1 amp /8
mengeluhkan nyeri perut (+) jam
mual (+) muntah (+) nyeri -paracetamol 3x500 mg
kepala (+) nyeri-nyeri sendi -Pantau KU, TTV, hasil lab
(+) BAB dan BAK dbn
Riw HT (+)
DM (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 116/81 mmHG
HR : 58 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
87 04/01/2023 Ny. RSD 26 G2P1A0 gr 10-11 S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
januari 2023,.
O/
Sens : CM
TD : 119/65 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
umbilikus.
tenang.
Px. Penunjang:
Tes kehamilan +
Hb 11 mg/dl , Leu 8.500,
Trombo 300.000
Elektrolit TAB
81 04/02/2023 An MF 7 Parafimosis S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1600 cc
tahun keluhanpenis tidak dapat Kaltrofen sup II
ditarik kembali ke posisi Planning : Sirkumsisi cito
semula secara tiba-tiba, anak
menaku sbeelumnya anak
menggaruk penisnya, nyeri
(+)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
BB : 25 kg
HR : 130 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Status lokalis ar penis
Tampak preputium penis
tidak bias ditarik ke posisi
semula, biru (-)
4 04/02/2023 Tn.SK 37 BSK A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktat 20 tpm
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 111/77 mmHg
HR : 59 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

82 04/03/2023 Tn Zk 45 ureterolithiasis (S) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktatt 20 tpm
tahun keluhan nyeri perut kiri -iv ranitidin /8 jam
bawah, nyeri seperti -iv ketorolak 1 amp/8 jam
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 101/95 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)

2 04/03/2023 An. ZM 4 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1250 cc/24 jam
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 15 kg
HR : 90 x/i
RR : 23 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
85 04/03/2023 An. A, 10 Asma bronkial S/Pasien datang dengan IVFD Tridex 10 tpm tetes
tahun keluhan sesak nafas sejak mikro
tadi pagi kurang lebih 2 jam Nebu Ventolin + Pulmicort
SMRS. Keluhan disertai batuk 1:1
terus menerus berdahak dan PO. Ambroxol 3x15mg
dahak sulit dikeluarkan. PO. Salbutamol 2x2mg
Masih dapat berbicara PO. Metilprednisolon 3x4mg
beberapa kata. Pasien PO. Cetirizine 1x10mg
terkontrol obat.
O/
BB : 30 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
86 04/03/2023 Tn TRH 23 Susp Appendisitis S/ Pasien datang dengan IVFD RL 20 tpm
tahun akut keluhan nyeri perut kanan Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
bawah dirasa sejak kemarin. Inj. Paracetamol 500mg/8jam
Keluhan disertai demam (+) Inj. Ondancentron 4mg/8jam
sejak 3 hari, mual (+), Inj. Omeprazole 40mg/24jam
muntah (-), BAB dan BAK
dalam batas normal.
O/
TD : 140/90 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 24x/i
T : 38 c
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Abd: soepel (-), timpani (+)
NT (+) peristaltik (10x/i)
defans muscular (+) nyeri
ketok CVA (-/-)
88 04/04/2023 Tn. Ew 54 Vulnus laceratum S/pasien datang dengan Wound toilet
tahun a.r genue (D) keluhan luka di lutut kanan Hecting 3 jahitan
(+) setelah terjatuh di kamar Salap gentamicyn
mandi, perdarahan aktif (+) Natrium diclofenact 3x500mg
luka terbuka 2 cm x 0.1 cm Vit C 1x500mg
O/
TD : 110/69 mmHG
HR : 119 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Status lokalis ar. Genue
dextra
L : luka terbuka 2 cmx0.1 cm,
perdarahan aktif
F : pulsasi teraba
5 04/04/2023 Ny. M 45 Nephrolithiasis (S) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
Tahun keluhan nyeri pinggang kiri -iv ranitidin /8 jam
nyeri seperti berdenyut, -pro ESWL
(-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 139/78 mmHg
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

89 04/05/2023 Ny.RM 32 Missed abbortion S/ pasien G2P1A0 datang IVFD RL 20 tpm
tahun dibwa keluarga dg keluhan Misoprostol 2 tab
darah dari jalur lahir sejak 1
minggu yg lalu memberat
pagi ini. HPHT 20/11/2022.
TD : 140/81 mmHG
HR : 75 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
umbilikus.
tenang. Darah (-)
85 04/05/2023 An. Mn, 10 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin + Pulmicort
tahun keluhan sesak nafa. Keluhan 1:1
terkontrol obat.
O/
BB : 30 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
4 04/05/2023 An. BK 8 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1580 cc/24 jam
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 24 kg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
91 04/05/2023 Tn GJ 53 Sirosis hepatis S/ pasien datang dg keluhan O2 1-2 lpm
tahun perut yang semakin Threeway
membesar sejak 2 bulan ini, Inj.omeprazole 40mg/24 jam
pasien juga mengatakan Inj.furosemid 1 amp/8 jam
lemas (+), mual (+), muntah KSR x1
(-) kaki bengkak (+) sesak (+). Curcuma 2x1
Riyawayat hepatitis B (+) 2 Spironolactone 2x100mg
bulan yll. Busmin 3x1
O/ Lipofood 1x1
TD : 119/74 mmHG
HR : 93 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-) ginekomastia
(+)
Abd: soepel (-), timpani (+)
NT (-) peristaltik (10x/i)
undulasi (+) hepar tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-/-)
6 04/05/2023 Ny. Mz 59 Nephrolithiasis (S) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
nyeri seperti berdenyut,
(-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (+)
O/
Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
HR : 77 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

92 4/8/2023 Tn AB 82 CHF + hipertensi S/pasien datang dg keluan Diet rendah garam
tahun sesak napas (+) sejak 1 hari O2 3-4 lpm
yll, , pasien juga IVFD Ring As 10 tpm
mengeluhkan cepat lelah, Nebul ventolin 1 R / 8 jam
keluhan memberat dg IV ceftriaxone 1gr/12 jam
aktivitas dan berkurang dg IV. omeprazole 40mg/24 jam
istirahat, sesak memberat dg IV ondansentron 1 amp/8 jam
berbaring terlentang (+) Amlodipine 1x 5 mg
berkurang dg posisi duduk Simvastatin 1x20 mg
membungkuk (+) mual (+) Kalsium laktat 2x1
muntah (+) nyeri perut (-) , Nitrokaf retard 2x1
neri tengkuk (+) gelisah (+) Digoxin 1x0.25 mg
batuk (+) berdahak (-) BAB pantau KU dan TTV
dan BAK dbn
RPD: DM (+)
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 154/68 mmHG
HR : 72 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
Leher : TVJ ↑
wh (-/-), rh (-/+)
Extremitas : udem (-), CRT <2
detik, sianosis (-)
93 4/8/2023 Ny. R 66 Hemiparese dextra S/ Pasien datang dengan Elevasi kepala 45 derajat
tahun keluhankelmahan anggota Oksigen 3-4 lpm
gerak kanan (+) sejak 2 hari Inf. Ringer Asetat 20 tpm
SMRS, nyeri kepala (+), mual Inj.omeprazole 40mg/24 jam
(-) muntah (-), bicara pelo (-) Inj. Citicoline 500mg/12jam
mata kiri sulit dibuka, pasien Amlodipin 1x10 mg
mengaku tidak bisa melihat Kateter
sejak ±2 bulan SMRS, NGT
pandangan berkabut.
Riw DM (+)
HT (+)
RPO : glibenclamid,
metformin
Sens : CM
TD : 181/91 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 24 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-) visus VOD 1/300
VOS 5/60
wh (-/-), rh (-/-)
Extremitas atas : 2222/5555
udem (-), CRT <2 detik,
sianosis (-)
Extremitas bawah :
2222/5555 udem (-), CRT <2
detik, sianosis (-)
SSS :
(2.5x0)+(2x1)+(2x0)+(0.1x91)-
(3x0)-12=0
94 04/08/2023 Ny. IS 26 GERD S/ Pasien datang dibawa O2 1-2 lpm
sejak pagi ini, dada terasa drip omeprazole 40 mg /24
panas, menyesak (+) mual (+) jam
muntah (+) muntah berisi iv ondancentron 1 amp/8 jam
makanan dan minuman yg inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
dimakan, nyeri kepala (+),
kentut (+) BAB dan BAK dbn.
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 120/80 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
7 04/08/2023 Tn. Mh 41 Nephrolithiasis (D) A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktat 20 tpm
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 101/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

95 04/08/2023 Tn.AB 66 Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
tahun ar Distal digiti II keluhan nyeri dan luka Inj. ATS
manus sinistra dan terbuka pada jari teunjuk Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
digiti I pedis sinistra tangan kiri dan jari jempol Inj.ketorolac 1 amp/8 jam
kaki kiri setelah terkena Inj.asam traneksamat 500
gerinda, Perdarahan aktif (+) mg/8 jam
nyeri (+) Wound toilet
Hecting
O/
TD : 120/80 mmHG
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : VL pada distal digiti II
cm, perdaraahan aktif +
VL pada distal digiti I pediss
sinistra ukuran 1x1x1 cm,
perdaraahan aktif +-)
97 04/08/2023 Tn J 41 tahun Ankle spran (S) S/pasien datang dg keluhan Bandage
kaki kiri bengkak dan nyeri IVFD RL 20 tpm
setelah terjatuh ±6 jam Inj.ketorolac 1 mp/8 jam
SMRS, pasien mengaku sulit Meloxicamm 2x7.5 mg
menggerakkan kaki. Lansoprazole 2x30 mg
O/ Curcuma 2x1
TD : 110/80 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : bengkak dan
kemerahan pada
pergelangan kaki kiri
Feel : nyeri tekan (+) hangat
(+) VAS 6-7
Move : ROM terbatas
85 04/08/2023 An. K, Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin
102tahun keluhan sesak nafas.. PO. Ambroxol 3x15mg
Keluhan disertai batuk terus PO. Salbutamol 2x2mg
menerus berdahak dan PO. Metilprednisolon 3x4mg
dahak sulit dikeluarkan. PO. Cetirizine 1x10mg
terkontrol obat.
O/
BB : 34 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
96 04/09/2023 Ny. Hd 33 G2P1A0 gr 18-19 S/ Pasien datang dengan O2 2-3 lpm
Tahun minggu dengan keluhan menyesak (+) nyeri IVFD Dex 5% 20 tpm
Hiperemesis ulu hati (+) sejak 3 hari SMRS Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
gravidarum mual (+) muntah (+) dg Inj. Ondansetron 1 amp/12
frekuensi >5x. Pasien jam
mengeluhkan nyeri kepala (+) Paracetamol 3x500 mg
lemah(+). Pasien saat ini Folamil 1x1
sedang hamil 18 minggu.
HPHT 22 Februari 2023,
O/
Sens : CM
TD : 101/69 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
umbilikus.
tenang.
Px. Penunjang:
300.000
Elektrolit TAB
98 04/09/2023 Ny.SNN 33 Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
tahun ar dorsum pedis keluhan nyeri dan luka Inj.ketorolac 1 amp/8 jam
dextra + vulnis terbuka pada punggu kaki Cefadroxyl 2x500 mg
eksoriosum a.r kanan dan luka lecet di lutut Amlodipine 1x10 mg
genue dextra kanan setelah terjatuh, Asam mafenamat 3x500 mg
Perdarahan aktif (-) nyeri (+). Gentamicy zalf 3x1 sue
Pasien juga mengeluhkan
pusing (+) mual (-) muntah (-) Wound toilet
RPD hipertensi (+) Hecting
O/
TD : 176/101 mmHG
HR : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
Lokalis
Look : luka robek pada
punggung kaki kanan dan
luka lecet paa lutut kanan,
perdarahan (-)
Feel : nyeri tekan (+) pulsasi
(+)
99 04/09/2023 Ny. EM 19 Epigastric pain S/ Pasien datang dibawa O2 1-2 lpm
sejak 3 jam SMRS, dada drip omeprazole 40 mg /24
terasa menyesak, mual (+) jam
muntah (+) muntah berisi iv ondancentron 1 amp/8 jam
makanan dan minuman yg paracetamol 3x500 mg
dimakan, nyeri kepala (+) sucralfat syr 3x1 C
BAB dan BAK dbn.
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 140/80 mmHG
HR : 80 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(+), tympani (+) peristaltik (+)
EKG
100 04/09/2023 An. SN 15 Dyspepsia S/ Pasien datang dibawa O2 1-2 lpm
sejak pagi ini, dada terasa Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
menyesak, mual (+) muntah
(+) muntah berisi makanan
dan minuman yg dimakan,
nyeri kepala (+) BAB dan BAK
dbn.
RPD : DM (-)
HT (-)
O/
Sens : CM
BB 37 kg
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(+), tympani (+) peristaltik (-)
EKG
101 04/09/2023 Ny. Ns 72 Hipertensi stage II + S/ pasien datang dg keluhan O2 1-2 lpm
tahun BPPV pusing berputar (+) kepala IVFD Ringer asetat 20 tpm
terasa berat (+) telinga drip omeprazole 40 mg /24
berdenging (+) keluhan jam
membaik dg menutup mata, iv ondancentron 1 amp/8 jam
keluhan dirasakan sejak 4 paracetamol 3x1000 mg
hari SMRS, mual (+) muntah flunarizin 2x10 mg
(-) amlodipine 1x10 mg
RPD : HT (+) simvastatin 1x20 mg
DM (-) betahistine 3x6 mg
O/
Sens : CM
TD :171/99 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
EKG
8 04/09/2023 Ny.Sm 85 BSK A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktat 20 tpm
nyeri seperti berdenyut sejak
1 minggu SMRS, demam (-)
nyeri saat BAK (+), BAK tidak
-) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 159/65 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

85 04/09/2023 An. RA, 10 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin + Pulmicort
tahun keluhan sesak nafas. Keluhan 1:1
terkontrol obat.
O/
BB : 31 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
102 04/10/2023 An. AM 17 Close fraktur a.r S/ pasien datang dg keluhan Bidai
tahun pedis dextra kaki kanan terasa nyeri dan IVFD Ringer laktat 20 tpm
tidak bias digerakkan setelah Inj.ceftriaxon 1gr / 12 jam
mengalami kecelakaan, luka Inj.ranitidin 1 amp/8 jam
(-) Inj. ketorolac 1 amp/8 jam
O/
Sens : CM
TD :110/71 mmHG
HR : 81 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Status lokalis a.r pedis dextra
L : deformitas (+) angulasi (+)
F : krepitasi (+) hangat (+)
pulsasi (+) CRT <2 detik
M : ROM terbatas
103 04/10/2023 An. Dafa 14 Cedera kepala S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 20 tpm
tahun sedang+ vulnus keluhan nyeri kepala setelah Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
excoriasi a.r terjatuh (+) luka lecet pada Inj.ketorolac 1 amp/8 jam
proximal siku kanan (+) riwayat Pantau KU dan TTV
antebrachii dextra pingsan (+) < 10 menit, mual
(-) muntah (-)
Sens : CM
BB 34 kg
HR : 81 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
GCS : E4M6V5
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Status lokalis a.r proximal
antebrachii dextra
L : excoriasi (+)
F : hangat (+) pulsasi (+) CRT
<2 detik
104 04/10/2023 Ny. Ym 56 Hipertensi S/ pasien datang dg keluhan O2 1-2 lpm
tahun emergency + BPPV pusing berputar (+) kepala IVFD Ringer asetat 20 tpm
terasa berat (+) telinga Inj. Citicolin 500mg/12jam
berdenging (+) keluhan Inj. Mecobalamin 500mg/8
membaik dg menutup mata, jam
mual (-) muntah (-) kebas- paracetamol 3x500 mg
kebas (+) flunarizin 2x10 mg
RPD : HT (+) amlodipine 1x10 mg
DM (-) betahistine 3x6 mg
O/
Sens : CM
TD :184/89 mmHG
HR : 88 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
EKG
105 04/10/2023 Tn. Zf 49 Penurunan S/pasien datang diantar O2 1-2 lpm
tahun kesadaran e.c susp keluarga dg keluhan nyeri IVFD futrolit 400 cc/24 jam
ensefalitis + LBP kepala sejak 1 hari SMRS, Inj.meropenem 1gr/ 8
pasien tidak respon ketika jaminj.ceftriaxon 2gr/24 jam
dipanggil sejak pagi ini, Inj.dexametason 1 amp/6 jam
demam sejak 3 hari SMRS. Drip omeprazole 40mg/24
O/ jam
GCS E3M4V4 Inj. Citicolin 500mg/12jam
TD :117/86 mmHG Inj. Mecobalamin 500mg/8
HR : 96 x/i jam
RR : 20 x/i Azitromicyn 1x500mg
T : 37 ⁰C Divalproex sodium 3x500 mg
SpO2 : 98% Gabapentin 1x100 mg
Mata: anemis (-/-) pupil Curcuma 3x1
isokor (+/+) cekung (-/-) Pasang kateter
ikterik (-/-) Pasang NGT
Leher : kaku kuduk (-)
wh (-/-), rh (-/-)
106 04/12/2023 Ny. Sm 47 Herpes simplek dg S/pasien datang dg keluhan IVFD RL 20 tpm
tahun infeksi sekunder lenting berisi air di pipi Drip paracetamol flash 500
kanan, nyeri (+) panas (+) mg (extra)
seperti tersiram air cabe (+) Acyclovir 5x200 mg
sejak 3 hari SMRS, keluhan Paracetamol 3x500mg
disertai demam sejak 1 ari Kompres NaCL 0.9 % 10-15
SMRS, nyeri sendi (+) menit
O/ Gentamicyn zalf
Sens : CM
TD :130/80 mmHG
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Status lokalis a.r facial dextra
Lenting air (+) dengan ukuran
0.5-1 cm berisi air, nyeri (+)
merah (+)
107 04/12/2023 Tn.K 19 tahun penyakit jantung S/ pasien datang dg keluhan O2 6-7 dg simple mask
rematik sesak nafas ± 1hari SMRS, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
dada terasa nyeri dan berat Ij. Meropenem 1 gr/8jam
seperti tertindih, mual (+), Drip omeprazole 40 mg/24
muntah (+) demam sejak 3 jam
hari SMRS, nyeri tulang Inj. Ondancentron 1 map/8
belakang (+) jma
O/ Azitromicyn 1x500 mg
Sens : CM ISDN 3x5 mg SL
TD :125/56 mmHG Paracetamol 3x1000 mg
HR : 100 x/i Sc forixtra 2.5 selama 3 hari
RR : 25 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-) BJ1>BJ2,
bising murmur diastolic (+)
Ekstremitas : sianosis
(+/+/+/+)
111 04/12/2023 Ny.SW 72 PSMBA S/ Pasien datang dibawa -IVFD RL210 tpm
tahun keluarga dg keluhan BAB cair -inj. omeprazole 40mg/12
bercampur darah kehitaman, jam
lengket (+) seperti aspal, -inj. ondancentron 1 amp/8
mual (+) muntah (+)berisi -inj. Asam traneksamat
makanan dan minuman yang 500mg/8 jam
dimakan, lemas (+) demam -sucralfat syr 3x1 C
(+) naik turun. -paracetamol 3x500mg
RPD : DM (+)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 94/49 mmHG
HR : 85 x/i
RR : 22 x/i
T : 37.2 ⁰C
SpO2 : 98%
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(meningkat)
foto BNO
3 4/12/2023 An. HJ 5 Tonsilitis akut S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1450 cc/24 jam
mual (-) muntah (-)
RPD : tonsillitis
Sens : CM
BB : 19 kg
HR : 82 x/i
RR : 23 x/i
T : 38 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
detritus (+)
wh (-/-), rh (-/-)
sianosis (-)
9 04/12/2023 Tn. W 43 Batu ginjal (S) pro A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer laktat 20 tpm
Tahun URS keluhan nyeri pinggang kiri -iv ranitidin /8 jam
nyeri seperti berdenyut sejak
1 bulan SMRS, pasien sudah
pernah dipasang selang pada
ginjal kiri ±2 bulan SMRS,
BAK tidak lancar(-), BAK
(-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 136/95 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (+/-)

108 04/13/2023 An MRA 12 Fimosis S/ pasien diantar keluarga dg IVFD RL 1600 cc
tahun keluhan nyeri saat BAK sejak Kaltrofen sup II
2 hari SMRS, BAK tidak Planning : Sirkumsisi cito
lancer, demam disangkal (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
BB : 35 kg
HR : 130 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
Status lokalis ar penis
Tampak preputium penis
tidak bias ditarik ke atas
9 04/13/2023 Tn. Zk 44 Batu Buli A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
Tahun keluhan nyeri saat BAK sejak - inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
8 bulan SMRS dan memberat -iv ranitidin /8 jam
1 hari ini, BAK tidak lancar(+), -drip. Dexketoprofen 1 amp/8
BAK keruh (+) berpasir (-) jam
berdarah (-)pasien mengaku -urif 1x1
terkadang pipis keluar tanpa Urinter 2x1
disadari, mual -) muntah
(-)demam (-) nyeri perut
kanan bawah
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 157/104 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/-)

109 04/13/2023 Tn. Aw 51 obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
tahun demam tifoid dd keluhan demam sejak 2 hari -inj. omeprazole 40mg/24
demam dengue SMRS, demam naik turun, jam
pasien juga mengeluhkan -inj. ondancentron 1 amp /8
nyeri perut (+) mual (+) jam
Riw HT (-)
DM (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 123/79 mmHG
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
110 04/13/2023 Ny.Rm 38 G4P3A0 gr 38-39 S/Pasien G4P3A0 datang IVFD RL 10 tpm
Tahun minggu dengan dibawa keluarga dengan SC
JPKTH + BSC ( 8 keluhan nyeri perut menjalar
tahun yll) ke piggang sejak ±1 hari
hari SMRS
O/
Sens : CM
TD : 120/90 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Leopold
L I : TFU 32 cm
L III : kepala
L IV : belum masuk PAP
Djj 130x/i
113 04/14/2023 An. RA 8 DHF A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 400 cc habis dalam 1
tahun keluhan demam sejak 5 hari jam
SMRS, menggigil (+) keringat -inj. Ranitidine 2 mg/8 jam
dingin (+) nyeri perut (+) -inj. ondancentron 2 mg /8
mual (+) muntah (+) nyeri- jam
nyeri sendi (-) BAB dan BAK -paracetamol 3x400 mg
dbn -curcuma 1x1
O/ -Pantau KU, TTV, hasil lab
Sens : CM
BB : 38 kg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS
10 04/14/2023 Ny. NA 41 Batu ureter kanan A/ Pasien datang dengan -IVFD Ringer asetat 20 tpm
Tahun + DJ stent keluhan nyeri pinggang -iv ranitidin /8 jam
bawah sejak 1 minggu SMRS,
nyeri seperti berdenyut,
keruh () berpasir (-) berdarah
(-) mual -) muntah (-)
RPD: DM (-)
Hipertensi (-)
O/
Sens : CM
TD : 143/99 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
CVA (-/+)

85 04/14/2023 An. Sk, 9 Asma bronkial S/Pasien datang dengan Nebu Ventolin
tadi pagi kurang lebih 2 jam PO. Salbutamol 2x2mg
SMRS. Keluhan disertai batuk PO. Metilprednisolon 3x4mg
terus menerus berdahak dan PO. Cetirizine 1x10mg
dahak sulit dikeluarkan.
terkontrol obat.
O/
BB : 27 kg
HR : 98
RR 28
T : 36.9
Thoraks
simetris
paru
(-/-)
115
116
117 05/21/2023 Tn Zw 44 Hemoptosis e.c S/ Pasien diantar keluarga dg IVFD RL 20 tpm

tahun sequel TB Paru keluhan batuk darah dirumah Inj. Asam traneksamat
3 x sebanyak ±30cc, 250mg/8 jam
penurunan berat badan Drip. Omeprazole 40mg/24
disangkal, sesak nafas (-), jam
demam (-) pasien pernah Codein 3x20 mg
minum OAT dan tuntas 6 Ceterezine 2x5mg
tahun yll.
O/
Sens : CM
TD : 130/76 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 21 x/i
T : 36,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (-/-)
118 05/22/2023 An AMN 1 Bronkopneumonia S/ pasien diantar keluarga dg O2 1-2 lpm

tahun keluhansesak yang IVFD RL 1000 cc/24 jam
memberat dalm 2 hari ini, Nebul ventolin s/s fulmicort 1
demam naik turun sejak 4 fls/8 jam
hari, batuk (+) berdahak (-) Drip ceftriaxone 350mg
sulit tidur karena batuk, dalam 100 cc NaCL 0.9%
lemas (+) habis dalam 1 jam
O/ Inj. Dexamethasone 1.5 mg/8
Sens : CM jam
BB : 10 Kg Paracetamol 3x100 mg
HR : 135 x/i Ceterezin 2x2.5 mg
RR : 36 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)

wh (-/-), rh (+/+)
Foto thoraks tampak
infiltrate pada lobus paru kiri
kanan
119 05/22/2023 Ny. R 66 OS glaucoma akut S/pasien datang dg keluhan IVFD RL 20 tpm
tahun mata kiri nyeri dan Drip manitol 400 cc habis
berdenyut sejak ± 2 minggu dalam 20-30 menit
SMRS, pandangan kabur, Glauseta 4x1 tab
nyeri kepala (+) nyeri ulu hati KSR 1x1
(+) mual (-) muntah (-) Glaupas plus 2x1 ODS
RPD Ht (+) Carpine 3x1 ODS
DM (-) Lansoprazole 2x20 mg
O/ Sens : CM Inj. Methylprednisolone 4
TD : 146/93 mmHG amp extra
HR : 97 x/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98 %
isokor (+/+) cekung (-/-) TIO
N+1
120 05/23/2023 Tn MAR 36 Ileus obstruksi S/ pasien datang dg keluhan IVFD RL 20 tpm
tahun nyeri perut sejka 2 bulan dan Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
memberat pagi ini, pasien Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
juga mengeluhkan tidak Pasang NGT
kentut sejak tadi malam, BAB Pasang kateter
ada sedikit, mual (-) muntah
(-) pasien pernah dirawat di
RS dg keluhan yg sama dan
dicurigai ileus obstruksi
O/ Sens : CM
TD : 125/85 mmHG
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (+/+)
Abd: distensi (+), NT (+),
defans muscular (+)
Extremitas bawah : udem
(+/+), CRT <2 detik
121 05/23/2023 Ny.NR 65 Dypsnea ec CHF S/pasien datang dg keluan O2 3-4 lpm
tahun sesak napas (+) yg memberat Threeway
malam ini, pasien juga IV. omeprazole 40mg/24 jam
mengeluhkan cepat lelah, iv ondancentron 1 amp/8 jam
keluhan memberat dg furosemide 1 amp/8 jam
aktivitas dan berkurang dg pantau KU dan TTV
istiraha, sesak memberat dg
berbaring terlentang (+)
berkurang dg posisi duduk
muntah (+) nyeri perut (-)
kaki bengkak (+/+) gelisah (+)
BAK dbn
RPD: DM (+)
Hipertensi (+)
Sens : CM
TD : 129/80 mmHG
HR : 90 x/i
RR : 26 x/i
T : 37 ⁰C
SpO2 : 98 %
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (+/+)
hipertimpani (+)
Extremitas bawah : udem
(+/+), CRT <2 detik
122 05/24/2023 Tn M 64 Cerebral infark S/ psien datang dg keluhan IVFD Ring As 20 tpm
tahun tangan kiri terasa lemas dan Inj. Citicolin 500 g/8 jam
kebas, pasien juga Inj.mecobalamin 500 mg/12
mengeluhkan nyeri kepala (+) jam
memberat dalam 2 hari ini, Drip omeprazole 40 mg/24
nyeri ulu hati (+) mual (+) jam
muntah (+) Inj. Ondancentron 1 aamp/8
O/ jam
Sens : CM Amlodipine 1x10 mg
TD : 189/100 mmHG Nicardipin 2 amp + 30 cc
HR : 89 x/i NaCL 0.9%, jalankan 12.5
RR : 22 x/i cc/jam
T : 37.2 ⁰C Clopidogrel 1x75 mg
SpO2 : 98%
Mata: anemis (+/+) pupil
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(dbn)
Ekstremitas atas 5555/4444
Ekstremitas bawah
5555/5555
123 05/29/2023 Tn. Wh 71 Anemia ec PSMBA S/ Pasien datang dibawa -O2 3 lpm
tahun keluarga dg keluhan lemas -IVFD RL 20 tpm
(+), pucat (+) ± 1 minggu -inj. omeprazole 40mg/12
SMRS. Riwayat BAB cair jam
bercampur darah kehitaman, - imibion 1x1
lengket (+) seperti aspal 3 - amlodipine 1x5 mg
hari SMRS, pasien juga -rencana transfusi PRC 3 kolf
mengeluhkan mual (+)
muntah (-)
RPD : DM (+)
HT (-)
O/
Sens : CM
TD : 164/69 mmHG
HR : 70 x/i
RR : 22 x/i
T : 37.2 ⁰C
SpO2 : 98%
Mata: anemis (+/+) pupil
ikterik (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
(dbn)
HB : 7 mg/dl
124 05/29/2023 Ny. NM 59 obs febris dd ISK A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm
tahun keluhan demam sejak 3 - inj. ceftriaxon 1fr/12 jam
hariSMRS, demam naik -inj. omeprazole 40mg/24
turun,menggigil (+) lems (+) jam
pasien juga mengeluhkan -paracetamol 3x500 mg
nyeri perut bawah (+) mual -Pantau KU, TTV, hasil lab
(-) muntah (-) nyeri kepala (+)
nyeri-nyeri sendi (+) nyeri
saat BAK.
Riw HT (+)
DM (-)
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
TD : 79/44 mmHG
HR : 60 x/i
RR : 22 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
125 05/30/2023 An. MN 3 obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 1150 cc/24 jam
tahun tahun demam tifoid dd keluhan demam sejak 3 hari -inj. Ranitidine 15 mg/8 jam
demam dengue SMRS, demam naik turun, -Norages syr 3x0.8 mg
nyeri perut (+) mual (-)
muntah (-)BAB dan BAK dbn
O/
Sens : CM
KU : sakit sedang
BB : 13kg
HR : 108 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,5 ⁰C
SpO2 : 99%
Mata: anemis (-/-)
wh (-/-), rh (-/-)
widal, igG dan igM
antidengue, KGDS

Borang Iship anitaWT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Iship anitaWT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Identitas Dx Anamnesa Terapi

1. 03/12/2023 Ny.Sw usia : kolik abdomen ec A/ Pasien datang dengan -threeway

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

7 03/10/2023 Ny.Sd obs febris dd A/ Pasien datang dengan -IVFD RL 20 tpm

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

20 Tn. MA 33 GERD S/ Pasien datang dengan -O2 2-3 lpm

Mata: anemis (-/-)

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-) VOD : Lp -

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

47 03/10/2023 Ny. FA 26 Dyspepsia S/ Pasien datang dibawa O2 1-2 lpm

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

56 03/18/2023 Ny. Rm 45 Penurunan S/ Pasien datang dibawa O2-2-3 lpm

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

63 03/21/2023 Tn.AB 65 Vulnus laceratum S/ pasien datang denagn Wound toilet

Pmx penunjang: Darah rutin,

Rotget antebrachii Ap/lat

Pasien menolak rawatan dan

Mata: anemis (-/-)

75 03/24/2023 An. DS 15 Corpus alienum ar S/ Pasien datang dg keluhan Ekstrasi corpal

Pmx penunjang: Darah rutin,

Mata: anemis (-/-)

Mata: anemis (-/-)

Pmx penunjang: Darah rutin,

66 03/31/2023 Ny. SA 24 G1P0A0 gr aterm Pasien G1P0A0 datang IVFD RL 10 tpm

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

Pmx penunjang: Darah rutin,

117 05/21/2023 Tn Zw 44 Hemoptosis e.c S/ Pasien diantar keluarga dg IVFD RL 20 tpm

Mata: anemis (-/-)

118 05/22/2023 An AMN 1 Bronkopneumonia S/ pasien diantar keluarga dg O2 1-2 lpm

Mata: anemis (-/-)

Anda mungkin juga menyukai