BORANG

NO Tanggal Bidang S O A P
.
1 3/11/19 URO/ Keluhan nyeri TD : 125/83 mmHg Nefrolithiasis Inj. Ranitidin
NEFROLITHIASIS pada pinggang N : 78 x/ menit Sinistra Inj. Hyosin
(ABDUL) kiri hilang RR : 20x/ menit
timbul sejak 1 SPO2 : 99%
bulan SMRS, S: 36.6
nyeri dirasakan
seperti ditusuk KU Tampak nyeri,
tusuk dan nyeri compos mentis
menjalar ke mata: CA (-/-) SI
perut bagian kiri (-/-), RC (+/+)
sering kambuh- isokor.
kambuhan. Thorax
Nyeri dirasakan Pulmo : vesikuler
memberat 3 jam (+/+ ) Ronki (-/-)
SMRS dengan wheezing (-/-)
VAS 8, mual (-), Cor : BJ reguler,
muntah (-), murmur/gallop (-)
demam (-). BAB Abdomen : datar,
(+) N, BAK dbn, supel, BU(+) NT (-)
riwayat BAK Nyeri ketok CVA -/+
berdarah (-), ekstremitas: Akral
BAK berpasir (-) hangat, CRT<2s,
edema (-/-/-/-)
2 3/11/19 PARU/ ASMA Keluhan sesak TD : 145/90 mmHg Asma Nebu Ventolin
nafas sejak 1 N : 78 x/ menit bronkial : nebu
hari SMRS, RR : 20x/ menit flexotide 1:1
dirasakan terus SPO2 : 95%
menerus namun S: 36.8
memberat 3 jam
SMRS. Pasien KU Tampak sesak,
merasa lebih compos mentis
nyaman untuk mata: CA (-/-) SI
duduk, masih (-/-), RC (+/+)
bisa isokor.
berkomunikasi Thorax
dengan kalimat. Pulmo : vesikuler
Sebelunya (+/+ ) Ronki (-/-)
pasien mengaku wheezing (+/+)
terlalu Cor : BJ reguler,
kecapaian dan murmur/gallop (-)
memang sering Abdomen : datar,
kambuh sesak. supel, BU(+) NT (-)
Dalam 1 tahun ekstremitas: Akral
 terakhir ini hangat, CRT<2s,
kambuh yang ke edema (-/-/-/-)
dua kali.
RPD:
Asma (+) tidak
ada obat rutin
Alergi obat (-)
DM (-)
HT (-)
Penyakit
jantung (-)
3 10/12/19 IPD/ MELENA NY. S/ 43 TH Ku/kes: lemas/ GCS Anemia e.c Infus Nacl 0,9
Pasien datang E4V5M6 gastritis % 20 tpm
mengeluh TD : 166/94 mmHg erosif Inj
sangat lemas RR : 20x/menit Ondansentron
sejak 2 minggu N: 79 x/Menit 1 A/12 jam
SMRS. Mual (+), S : 36.4 C Inj Ranitidin 1
muntah 1x(+) A/12 jam
berisi makanan, Status generalis : Inj Asam
nyeri ulu hati(+). Mata : CA +/+, SI -/ - tranexamat
Nafsu makan Thorax : simetris (+) 250 mg/12
menurun, P/ SD Ves +/+, jam
demam (-). BAK snoring -/-, stridor Sukralfat 3x
(+) N, BAB (+) (-), ronkhi -/- WH -/- 2C
kadang warna C/ S1>S2 reguler, Curcuma 2x1
hitam seperti Gallop (-), Murmur Transfusi PRC
aspal sejak 2 (-) 2 kolf
minggu, Abdomen : datar,
memberat 3 distensi (-), BU (+)
hari terakhir. N, nyeri tekan (+)
Riwayat regio epigastrik
konsumsi obat Hepar : tidak teraba
anti nyeri 5 pembesaran
tahun yll. Lien : tidak teraba
RPD: pembesaran
Alergi obat (-) Ekstremitas : edem
DM (-) -/-/-/-, Akral Hangat
HT (-) +/+/+/+
Penyakit
jantung (-) Lab 10/12/19
Gastritis(+) Hb 7.7 g/dl
4 13/12/19 ORTO/FRAKTUR Tn. S/ 56 TH Ku/kes: cukup/Cm open -inf. RL 20 tpm
Pasien GCS 15 fracture - inj. Ketorolac
mengeluhkan HR 75x/m amputatum 2x1 amp
nyeri pada jari TD 170/80 digiti V - inj TT 0,5 ml
kelingking S 36,3 manus im
tangan kanan Spo2 99% dextra - inj ATS 1500
 post terjepit RR 20x/m IU im
setang sepeda
motor 1 minggu Kepala: mesocephal
SMRS. Mata : ca-/-, si-/-,
Perdarahan aktif RC +/+ isokor (+),
(-), bengkak (-), Thorax: jejas (-)
mual (-), Pulmo SD vesikuler
muntah (-), +/+, RBK -/-, RBH
kesemutan (-), -/-, Whz -/-
demam (-) Cor S1>S2 reguler
m-, g-
RPD: Abd: Dbn
Alergi obat (-) Ext: akral hangat +/
DM (-) +/+/+
HT (-)
Penyakit St. Lokalis digiti V
jantung (-) manus dextra
Look : amputatum
(+), VL (+)
Feel : nyeri tekan
(+),
Move : ROM
terbatas nyeri

5 13/12/19 ORTO/FRAKTUR An. L/14 TH Ku/kes: cukup/Cm Close fraktur Infus Nacl
Pasien GCS 15 1/3 distal 0,9% 16 tpm
mengeluhkan HR 75x/m radius dextra Inj. Ketorolac
nyeri pada TD 110/80 3x1 amp
lengan kanan S 36,5 Inj Ranitidim
post ditendang Spo2 99% 2x1 amp
temannya saat RR 20x/m
berlatih
taekwondo 3 Kepala: mesocephal
hari SMRS, Mata : ca-/-, si-/-,
lengan bengkak RC +/+ isokor (+),
dan semakin Thorax: jejas (-)
membesar, Pulmo SD vesikuler
dirasakan sulit +/+, RBK -/-, RBH
digerakkan. -/-, Whz -/-
pingsan (-), Cor S1>S2 reguler
mual (-), m-, g-
muntah (-), Abd: Dbn
kesemutan (-) Ext: akral hangat +/
+/+/+
RPD:
Alergi obat (-) St. Lokalis
Trauma (-) antebrachii
 Look : edem (-),
deformitas (+)
Feel : nyeri tekan
(+),
Move : ROM
terbatas nyeri
6 13/12/19 IPD/ OBS. AFASIA Ny. L/ 76 TH Ku/kes: Tampak Afasia - Infus Asering
MOTORIK Pasien dating bingung/ motoric, 20 tpm
dengan keluhan E3M6Vafasia hemiparese - Infus
sulit diajak HR 105x/m dextra susp. Paracetamol
bicara, TD 134/73 SNH dd SH 500 mg
kelemahan S 38,2 (extra)
anggota gerak Spo2 99% - Inj citicolin 2x
kanan sejak 1 RR 16x/m 250 mg
hari SMRS, - Inj
pasien mengerti Kepala: mesocephal Mecobalamin
saat diajak Mata : ca-/-, si-/-, 2x1 amp
bicara tetapi RC +/+ isokor (+), - Inj Piracetam
tidak bias Thorax: jejas (-) 2x1 amp
berbicara, mual Pulmo SD vesikuler - PO
(-), muntah (-), 2 +/+, RBK -/-, RBH Paracetamol
hari SMRS -/-, Whz -/- 3x500 (jika
pasien Cor S1>S2 reguler suhu > 38,5)
mengeluhkan m-, g-
nyeri kepala. Abd: Dbn
Demam (+) 2 Ext: akral hangat +/
hari SMRS. +/+/+
Nafus makan
menuru, BAK St. Neurologis
dbn, BAK dbn KM: sdn
RF: +/+/+/+
RPD: RP: +/-/+/-
Alergi obat (-)
DM (-)
HT (-)
Penyakit
jantung (-)
Stroke (-)

7 17/12/19 BEDAH/ ILEUS Ny. S/ 56 KU/KES: Nyeri/ CM Ileus -Infus asering

Pasien dating TD: 110/60 mmHg Obstruktif 20 tpm
dengan keluhan RR: 17 x/mnt Partial -Inj
perut nyeri N: 84x/mnt ondansentron
seperti melilit T: 36 3x1 amp
sejak 6 hari hari -Inj ranitidin
yang lalu. Perut Status generalis: 3x1 amp
merasa Mata : CA (-/-), RC -Inj alinamin 1
 kembung dan (+/+), SI (-/-) amp dalam
terasa semakin Mulut : sianosis (-) asering
membesar. BAB Thorax : simetris, - NGT
terakhir pasien retraksi (-)
mengaku Pulmo : SD Ves
konsistensi (+/+), RBK (-/-), RBH
lembek dan (-/-), wh (-/-)
sedikit 3 hari yll. Cor : S1>S2,
Kentut (-), mual murmur (-), gallop
(+), muntah (+) (-)
2x berisi Abdomen:
makanan, BAK cembung, BU (+)
lancar, normal. menurun, metallic
sound (-), NT (+)
RPD: seluruh lapang
Alergi obat (-) abdomen
DM (-) Ekstremitas atas:
HT (-) edema (-/-), akral
Penyakit hangat, CRT<2detik
jantung (-) Ekstremitas bawah:
Stroke (-) edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

Ro Abdomen 3
posisi 17/12/19:
Coil spring (+), air
fluid level (+)
pendek-pendek
mengarah small
bowel obstruksi

8 17/12/19 OBS/ KPD Ny. K/ 40 TH Ku/ Kes: Nyeri/ CM G4P3A0 -Konsul dr. Sp.
Pasien rujukan HR 86x/m hamil 39 OG
Puskesmas TD 130/80 minggu 2 -Infus RL 20
Bojongsari S 36,2 hari dengan tpm
dengan G4P3A0 Spo2 99% KPD -Induksi
hamil 39 minggu RR 24x/m invitec 1/8
2 hari dengan tab/ 4 jam (4x)
KPD. Kepala: mesocephal -Amoksisilin
Mata : ca-/-, si-/-, 3x500 mg
Pasien merasa RC +/+ isokor (+),
keluar cairan Thorax: jejas (-)
sedikit-sedikit Pulmo SD vesikuler
dari jalan lahir +/+, RBK -/-, RBH
sejak 3 hari -/-, Whz -/-
SMRS, air Cor S1>S2 reguler
rembesan m-, g-
 bening, demam Abd: Cembung
(-), merasa gravid, BU (+) N
kencang – Ext: akral hangat +/
kencang tadi +/+/+
pagi. St. obstetri
Palp 30 cm, letkep
RPD: puki, HIS jarang, DJJ
Alergi obat (-) 144x/ menit
DM (-) VT pembukaan (-),
HT (-) PPV STLD + air
Penyakit sedikit
jantung (-) Cek lakmus (+)
PE (-) berubah warna

9 18/12/19 IPD/ AF, Ny. S/ 58 KU/Kes: tampak Af O2 5 lpm NK

ANOREKSIA Pasien baru gelisah/ CM Anoreksia Infus asering
dengan keluhan TD: 111/85 mmHg geriatri 16 tpm +
dada berdebar, RR: 31 x/mnt ondansentron
nyeri ulu hati N: 150x/mnt 8 mg
dan sesak sejak T: 38 Inj amiodaron
1 hari sebelum 150 mg bolus
masuk rumah Status generalis: pelan dalam
sakit dirasakan Mata : CA (-/-), RC D5% 100 cc
terus menerus (+/+), SI (-/-) Infus
dan memberat Mulut : sianosis (-) paracetamol
sejak sore. Thorax : simetris, 3x 1gram prn
Keluhan lain retraksi (-) Inj
muntah >3x , Pulmo : SD Ves ondansentron
mual, tidak bisa (+/+), RBK (-/-), RBH 3x1 amp
makan, minum (-/-), wh (-/-) Inj ranitidin
sedikit. Cor : S1>S2 ireguler, 3x1 amp
murmur (-), gallop Digoxin tab
(-) 2x1
Abdomen: Miniaspi 1x 80
cembung, BU (+) mg
normal, NT (-) CPG 1x75 mg
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
10 22/12/19 ANAK/ HIL An. D/ 11 bulan KU/Kes: rewel/ CM HIL
Terdapat RR: 31 x/mnt ireponibel
benjolan pada N: 150x/mnt inkarserata
buah zakar sejak T: 37 dextra
1 minggu BB:
 terakhir,
awalnya Status generalis:
benjolan dapat Mata : CA (-/-), RC
masuk sendiri (+/+), SI (-/-)
saat tidur tetapi Mulut : sianosis (-)
saat ini benjolan Thorax : simetris,
tidak dapat retraksi (-)
masuk, 2 hari Pulmo : SD Ves
terakhir pasien (+/+), RBK (-/-), RBH
tidak mau (-/-), wh (-/-)
makan, mual Cor : S1>S2 ireguler,
dan muntah 2x, murmur (-), gallop
dan belum BAB. (-)
Demam (-), BAK Abdomen:
(+) N cembung, BU (+)
normal, NT (-)
RPD: Ekstremitas atas:
Kejang (-) edema (-/-), akral
Alergi obat (-) hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

St. lokalis inguinalis

dextra
Benjolan 3x5 cm,
NT(+), BU (+),
Konsistensi kenyal,
permukaan halus

USG Abdomen
22/12/2019:
HIL dextra suspek
colon, suspek
incarserata
11 25/12/19 ANAK/KDS An. A/ 2 tahun KU/Kes: lemas/ CM Kejang Inf KAEN 3A
Pasien datang RR: 24 x/mnt demam 10 tpm makro
post kejang 2 N: 153x/mnt simplek Inf
jam SMRS, T: 38,3 Paracetamol
Kejang BB: 9,9 kg 100 mg (jika
kelojotan, mata suhu >38,5)
melihat keatas, Status generalis: Inj Diazepam 5
kurang lebih 5 Mata : CA (-/-), RC mg (jika
menit, setelah (+/+), SI (-/-) kejang)
kejang anak Mulut : sianosis (-) PO
sadar. Pasien Thorax : simetris, Paracetamol
demam 7 jam retraksi (-) drop 3x1cc
 SMRS, disertai Pulmo : SD Ves PO diazepam
BAB cair 1x (+/+), RBK (-/-), RBH 1mg (pulv) jika
ampas (+), (-/-), wh (-/-) suhu > 38,5
lender/darah (-), Cor : S1>S2 ireguler,
mual/muntah (-) murmur (-), gallop
(-)
RPD: Abdomen:
Riwayat kejang cembung, BU (+)
saat usia 1 normal, NT (-)
tahun, tetapi Ekstremitas atas:
hanya dibawa edema (-/-), akral
kebidan tidak hangat, CRT<2detik
dirawat Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
Alergi obat (-) hangat, CRT<2detik

St. neurologis
Kaku kuduk (-),
brudzunski 1,2,3,4
(-)

12 26/12/19 IPD/ ANEMIA TN. M/69 th KU/Kes: lemas/ CM Obs. Anemia Infus Nacl
MELENA Pasien dating TD: 130/98 mmHg Melena e.c 0,9% 20 tpm
dengan keluhan RR:22 x/mnt susp gastritis (transfusi set)
lemas sejak 1 N: 105x/mnt erosif Pro transfusi
minggu SMRS. T: 36,7 PRC 3 kolf
Riwayat BAB Spo2: 100% Inj Asam
hitam seperti traneksamat
aspal 1 minggu Status generalis: 3x500 mg
terakhir. BAB Mata : CA (+/+), RC Drip
hitam terakhir (+/+), SI (-/-) Omeprazole
hari ini 2x Mulut : sianosis (-) dalam nacl
sebanyak ½ Thorax : simetris, 0,9% 100 cc
gelas belimbing. retraksi (-) 2x1 vial
Muntah darah Pulmo : SD Ves
(-), batuk darah (+/+), RBK (-/-), RBH
(-), pusing (+), (-/-), wh (-/-)
nyeri perut (-), Cor : S1>S2 ireguler,
sesak nafas (-). murmur (-), gallop
Pasien riwayat (-)
mengkonsumsi Abdomen:
obat anti nyeri cembung, BU (+)
(obat warung) normal, NT (-)
sejak 5 tahun Lien/hepar: tidak
terkahir. Sudah teraba
cek HB Ekstremitas atas:
dipuskesmas 3,8 edema (-/-), akral
 hangat, CRT<2detik
RPD: Ekstremitas bawah:
HT (-) edema (-/-), akral
DM(-) hangat, CRT<2detik
Alergi obat (-)
Jantung (-) Lab 26/12/19
Hepar (-) HB 2,8 g/dl
13 28/12/19 SARAF/ SH DD Tn. M / 66 TH KU/Kes:Gelisah/ Penkes e.c IVFD asering
SNH Pasien datang E4VafM5 SH dd SNH 20 tpm
ke IGD dengan TD: 167/95 mmHg O2 10 lpm
penurunan N: 103x/ mnt nrm
kesadaran sejak RR: 20x/ mnt Inf pct 1 gr
2 hari SMRS, S: 38,8 extra lanjut
Pasien juga Spo2: 99% pct 3x500 mg
mengeluhkan tab
demam tinggi Status Generalis: Inj citicolin
mendadak sejak Kepala: CA+/+SI-/- 2x250 mg iv
1 hari SMRS pupil isokor Inj
pengukuran 3mm/3mm reflek mecobalamin
dengan cahaya +/+ 3x500 mcg iv
perabaan Thorax: SDV+/+ Inj ranitidin 2x
tangan oleh Rochi +/+ S1>S2 1 amp iv
keluarga pasien. reguler, M (-), G (-) Inj
Selain itu ps Abdomen: supel, ondansentron
juga NT- 2x1 amp iv
mengeluhkan Ekstremitas: akral DC
kelemahan hangat edema
anggota gerak -/-/-/- CT Scan
kiri (+), bicara kepala non
pelo (+) Status neurologis kontras
Keluhan lain Kekuatan motorik
sepert kejang, 5/2/5/2
mual muntah Tonus dbn
disangkal Klonus (-)
refleks patologis
RPD : HT (+) -/+/-/+
tidak terkontrol,
stroke 3 thn
lalu,DM
disangkal
14 29/12/19 Efusi pleura Ny. T/ 54th KU/Kes: sesak/ CM Efusi pleura -O2 NRM 10
bilateral Sesak nafas TD : 137/100 mmHg bilateral lpm
CHF dirumah sejak 3 N : 60 x/ menit CHF -IVFD asering
DM hari, terus RR : 30x/ menit DM tipe 2 15 tpm
menerus dan SPO2 : 75 % free air -inj furosemid
bertambah S: 36.5 2x2 amp (1 IV;
berat 1 hari 1 drip)
 SMRS. Sesak Status generalis: - nebu
diperberat Mata : CA (-/-), RC ventolin :
dengan aktifitas, (+/+), SI (-/-) flexotidr 1:1 /
dengan posisi Mulut : sianosis (-) 12 jam
tidur bertambah Thorax : simetris,
sesak. Perut retraksi (-), Perkusi Konsul dr. Sp.
dirasakan Redup SIC 4 / P:
semakin Redup SIC 5 Inj Ceftriaxone
membesar, Pulmo : vesikuler (+ 1x2 gr
terasa begah. menurun/+ Inj MP 3X62,5
Kedua kaki memurun) RBK mg
bengkak sejak 3 (+/+) wheezing Edukasi untuk
hari SMRS. (+/+) pasang WSD
Riwayat Cor : S1>S2 ireguler,
mondok dan murmur (-), gallop
dirawaf di ICU (-)
dengan dx CHF Abdomen:
cembung, BU (+)
normal, NT (-),
undulasi (+) asites
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (+/+), akral
hangat, CRT<2detik

Foto thorax
29/12/19
Efusi pleura
bilateral

Lab 29/12/19:
GDS 195,4
Kolesterol total
256,6
Trigliserida 215,5
15 5/1/20 IPD/ CHF, AKI Ny. S/61 th KU tampak sesak, - Obs. -O2 NK 4 lpm
Pasien datang compos mentis Dispneu e.c -IVFD Nacl
dengan keluhan TD : 166/110 mmHg CHF 0,9% 10tpm
sesak nafas N : 78 x/ menit - AKI -Inj furosemid
kambuh RR : 28x/ menit -Dislipidemia 2x 1 Amp
kambuhan, dan SPO2 : 99% dengan - Inj
memberat 3 O2 NK 5 lpm omeprazole
hari terakhir, S: 36.6 2x1 vial dalam
terutama saat nacl 0,9 % 100
beraktifitas mata: CA (-/-) SI cc
 sedang. Batuk (-/-), RC (+/+) - Nebu
(+), mual (+) , isokor. ventolin 1
muntah (-), Thorax respule
nyeri dada (-) Pulmo : vesikuler - Simvastatin
(+/+ ) Ronki basah 1x20 mg
RPD: halus (+/+) - Gemfibrozil
Riw. Sakit wheezing (+/+) 2x1 tab
jantung (+) Cor : BJ reguler, - Bisoprolol
Riw. Batuk murmur/gallop (-) 2,5 mg
darah (-) Abdomen : datar, - Curcuma 3x1
supel, BU(+) NT (-) tab
ekstremitas: Akral - Aminoral 3x1
hangat, CRT<2s, tab
edema (-/-/-/-) - Laxadyn syr
1x II cth
Lab 5/1/20 (malam)
Kolesterol total
351,1
Trigliserida 458,1
Ureum 54,2
Creatinin 1,29
SGOT 76,4
SGPT 47,4
16 6/1/20 IPD/ ASITES Ny. S/50 thn KU/Kes: sesak/ CM Congestif -O2 NK 5 lpm
PERMAGNA Sesak nafas TD: 132/100 mmHg hepatopati -IVFD Asering
kambuh- RR: 27 x/mnt Asites 16 tpm
kambuhan N: 172x/mnt permagna -Inj furosemid
memberat 3 T: 36,7 SVT 40 mg (1 amp
hari SMRS. SPO2: 95% bolus, 1 ampul
Perut bolus dalam
membesar sejak Status generalis: nacl 0,9% 100
kurang lebih 6 Mata : CA (-/-), RC cc)
bulan terkahir, (+/+), SI (-/-) - Inj ketorolac
semakin lama Mulut : sianosis (-) 3x1 amp
semakin Thorax : simetris, - Inj Ranitisin
mebesar, terasa retraksi (-) 2x1 amp
begah dan Pulmo : SD Ves - Inj
sesak. Kedua (+/+), RBK (-/-), RBH Amiodaron
kaki bengkak 3 (+min/+min), wh 150 mg drip
bulan terakhir. (-/-) dalam nacl 0,9
Nafsu makan Cor : S1>S2 ireguler, % habis dalam
menurun, murmur (-), gallop 20 menit 
mual/muntah (-) cek ulang EKG
(-), BAK (+) tidak Abdomen: 1 jam
lancar, BAB (+). cembung, BU (+) - DC-UT
Riwayat badan normal, NT (-),
kuning (-) Venektasi (+),
 spider nevi (-),
RPD: undulasi (+)
DM (+) sejak 7 Ekstremitas atas:
tahun yll rutin edema (-/-), akral
control hangat, CRT<2detik
HT (-) Ekstremitas bawah:
Jantung (-) edema (+/+), akral
hangat, CRT<2detik

Hasil USG abdomen

18/12/19:
Hepatomegali dd
congesti hepatopati
Sisrosis Hepatis

EKG 6/1/20
Takiaritmia
HR 172x/menit
SVT
17 6/1/20 IPD/ EDEM Ny. S/56 thn KU/Kes: tampak Edem pulmo -O2 NK 5 lpm
PULMO, CHF Sesak nafas gelisah/ CM CHF -IVFD Nacl
kambuh TD: 101/85 mmHg AF 0,9% 16 tpm
kambuhan sejak RR: 24 x/mnt -Inj furosemid
1 minggu N: 91x/mnt 2x1amp
terkahir, T: 36 - Inj MP
memberat 1 SPO2: 98% 2x62,5 mg
hari SMRS. Dada - Inj Ranitisin
terasa berdebar Status generalis: 2x1 amp
debar, nyeri Mata : CA (-/-), RC - PO
dada (-), batuk (+/+), SI (-/-) Bisoprolol
berdahak sejak Mulut : sianosis (-) 1x2,5 mg
3 hari. Thorax : simetris, - PO Ambroxol
Mual/muntah retraksi (-) 3x30 mg
(-), pusing (-), Pulmo : SD Ves - DC-UT
demam (-). BAK (+/+), RBK (-/-), RBH
(+) N, BAB (+) N. (+/+), wh
Kaki bengkak (-) (+min/+min)
Cor : S1>S2 ireguler,
RPD: murmur (-), gallop
Jantung (+) (-)
HT (-) Abdomen:
DM (-) cembung, BU (+)
Alergi obat (-) normal, NT (-)
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
 edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
18 6/1/20 ORTO/ FRAKTUR Ny. K/ 68 th KU/Kes: cukup/ CM -Close - Infus Asering
Post Terjatuh TD: 190/90 mmHg fraktur 16 tpm
dari kamar RR: 20 x/mnt colum - Inj Ketorolac
mandi, tangan N: 75x/mnt humerus 3x1 amp
kiri terkena bak T: 36 sinistra -Inj Ranitidin
mandi. -Ht urgensi 2x1 amp
Mengeluhkan Status generalis: -PO Irbesartan
bahu dan lengan Mata : CA (-/-), RC 1x150 mg
tangan kiri (+/+), SI (-/-) PO Amlodipin
membengkak, Mulut : sianosis (-) 10 mg 0-0-1
pegal dan nyeri Thorax : simetris,
saat digerakkan. retraksi (-)
Pulmo : SD Ves
RPD: (+/+), RBK (-/-), RBH
HT (+) Tidak (-/-), wh (-/-)
rutin kontrol Cor : S1>S2 ireguler,
DM (-) murmur (-), gallop
Alergi obat (-) (-)
Abdomen:
cembung, BU (+)
normal, NT (-)
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
St. lokalis Brachialis
sinistra
Look : Deformitas
(+), edem (+)
Feel : Nyeri tekan
(+)
Move: ROM
terbatas nyeri

Ro Brachialis
sinistra
Fraktur 1/3
proksimal colum
humerus sinistra
19 8/1/20 SARAF/ CKS KU/Kes: tampak
gelisah/ CM
TD: 111/85 mmHg
RR: 31 x/mnt
 N: 150x/mnt
T: 38

Status generalis:
Mata : CA (-/-), RC
(+/+), SI (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Pulmo : SD Ves
(+/+), RBK (-/-), RBH
(-/-), wh (-/-)
Cor : S1>S2 ireguler,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen:
cembung, BU (+)
normal, NT (-)
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
20 9/1/20 SARAF/ VERTIGO TN. A/50 th KU/Kes: tampak Vetigo Inf. Asering 16
Pusing berputar gelisah/ CM Perifer tpm
6 jam SMRS, TD: 130/85 mmHg Inj.
dirasakan saat RR: 20 x/mnt Ondansentron
bangun tidur. N: 78x/mnt 2x1 amp
Memberat saat T: 36,7 PO Flunarizin
membuka mata, 2x1 tab
berubah posisi Status generalis: PO Betahistin
kepala. Mual Mata : CA (-/-), RC 3x1 tab
(+), muntah (+) (+/+), SI (-/-)
> 5x berisi Mulut : sianosis (-)
makanan. Nyeri Thorax : simetris,
kepala (-), retraksi (-)
kelemahan Pulmo : SD Ves
anggota gerak (+/+), RBK (-/-), RBH
(-), berbicara (-/-), wh (-/-)
pelo (-) Cor : S1>S2 ireguler,
murmur (-), gallop
RPD (-)
Vetigo (-) Abdomen:
HT (-) cembung, BU (+)
DM (-) normal, NT (-)
Alergi obat (-) Ekstremitas atas:
 edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
21 9/1/20 IPD/ TF NN. S/25 th KU/Kes: lemas/ CM Febris H-7 Infus Nacl 0,9
Demam naik TD: 111/85 mmHg E.c TF % 20 tpm
turun sejak 7 RR: 18 x/mnt Inj
hari SMRS, naik N: 80x/mnt Kloramfenikol
terutama saat T: 38,5 4x500 mg
sore-malam. Inj Ketorolac
Bdan lemas, Status generalis: 3x1 amp
mual (+), Mata : CA (-/-), RC Inj Ranitidin
muntah (-), (+/+), SI (-/-) 2x1
badan terasa Mulut : sianosis (-), Infus
pegal pegal, lidah kotor (+) Paracetamol 1
nyeri kepala (+), Thorax : simetris, gr (extra)
lidah pahit, retraksi (-) PO
nafsu makan Pulmo : SD Ves Paracetamol
menurun. BAK (+/+), RBK (-/-), RBH 3x500 mg jika
(+) N, BAB (-) (-/-), wh (-/-) suhu > 37,5
sejam 3 hari Cor : S1>S2 ireguler,
terkahir. murmur (-), gallop
(-)
RPD Abdomen:
Alergi obat (-) cembung, BU (+)
Asma (-) normal, NT (-)
Tf (-) Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

Lab 9/1/20:
Leukosit 3400/Ul
S. TYPHI O Positif
1/640
S. TYPHI H Positif
1/640
S. PARATYPHI A-H
Negatif
22 11/1/2020 IPD/DHF Nn. A/ 15 th KU/Kes: lemas/ CM Obs. Febris Infus RL
Demam naik TD: 95/67 mmHg H-7 e.c DHF, loading 500 cc
turun sejak 7 RR: 22 x/mnt TF lanjut 30 tpm
hari SMRS, N: 83x/mnt Inj
mendadak dan T: 36,3 Kloramfenikol
langsung tinggi SPO2: 99% 4x500 mg
Mual (+), Inj Ketorolac
muntah (+) 2x Status generalis: 3x1 amp
berisi makanan, Mata : CA (-/-), RC Inj Ranitidin
nyeri ulu hati (+/+), SI (-/-) 2x1
(+). Batuk pilek Mulut : sianosis (-), Inj
sejak 2 hari lidah kotor Ondansentron
SMRS, nyeri (-),mukosa lembab, 2x1 amp
menelan, sesak tonsil T2-T2 PO
(-), pusing (-). Thorax : simetris, Paracetamol
Badan terasa retraksi (-) 3x500 mg jika
pegal pegal (-), Pulmo : SD Ves suhu > 37,5
mimisan (-), (+/+), RBK (-/-), RBH PO Sukralfat
muntah darah (-/-), wh (-/-) 2x1 C
(-), gusi Cor : S1>S2 ireguler,
berdarah (-). murmur (-), gallop Intruksi dr.
BAB/BAB tidak (-) Sp.PD
ada keluhan. Abdomen: - Infus 2 jalur
cembung, BU (+) nacl 0,9%
RPD normal, NT (+) - Transfusi TC
Alergi obat (-) epigastrik 4 kolf
Ekstremitas atas: - Inj Vit K 1
edema (-/-), akral amp/8 jam
hangat, CRT<2detik -Inj. Asam
Ekstremitas bawah: Traneksamat
edema (-/-), akral 500 mg/ 8 jam
hangat, CRT<2detik - Inj MP 62,5
mg/ 8 jam
Lab 9/1/20: - Bed rest
Leukosit 3400/Ul total
Trombosit 20.000 - Diet TKTP
S. TYPHI O Positif - Monitor KU
1/640 - Bila MAP
S. TYPHI H Positif turun syring
1/640 pump Levosol
S. PARATYPHI A-H mulai 1,1
Negatif mcg/kg/mnt
titrasi sampai
MAP tercapai,
jika jika sudah
dosis mak
belum
tercapai +
syring pump
dobutamin 3
mcg/kg/mnt
titrasi sampai
 MAP tercapai

23 13/1/20 OBS/ KPD Ny. S/ 29 thn KU/Kes: Nyeri/ CM G2P1A0 - Infus RL 20

Pasien rujukan TD: 120/80 mmHg Hamil 40 tpm
dari Puskesmas RR: 20 x/mnt minggu
Krang Tengah N: 83x/mnt inpartu kala Intruksi dr.Sp.
G2P1A0 H. 40 T: 36,6 1 fase laten OG:
minggu inpartu dengan KPD Obs
kala 1 fase laten Status generalis: persalinan
dengan KPD. Mata : CA (-/-), RC pervaginam
Merasakan (+/+), SI (-/-) Inj.
kenceng- Thorax : simetris, Amoksisilin
kenceng sejak retraksi (-) 3x1 gr
04.30 dan Pulmo : SD Ves Drip oksitosin
merasa kleuar (+/+), RBK (-/-), RBH 5 IU
air dari jalan (-/-), wh (-/-) (maksimal 40
lahir jam 05.00. Cor : S1>S2 ireguler, tetes)
Demam (-), murmur (-), gallop
pusing (-). (-)
Abdomen: cembung
RPD gravid, BU (+)
Alergi obat (-) normal, Palp TFU 31
HT (-) cm PUKI letkep, HIS
DM (-) 2x/ 10’25” DJJ
Jantung (-) 153x/menit.
VT pembukaan 3
cm, KK (-), portio
lunak kep turun H I
PPV (+) ketuban
hijau
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

24 13/1/20 IPD/ PPOK Tn. M/ 60 th KU/Kes: sesak/ CM Obs dyspnea - O2 NRM 10

Pasien datang TD: 169/101 mmHg e.c PPOK lpm
dengan keluhan RR: 30 x/mnt eksersebasi - Infus Asering
sesak nafas N: 129x/mnt akut 16 tpm
kambuh T: 36 - Nebu
kambuhan sejak SPO2: 84% free air combivent :
2 minggu SMRS, pulmicort
memberat 2 Status generalis: 1:1 / 8 jam
 hari SMRS. Mata : CA (-/-), RC - Inj
Sesak (+/+), SI (-/-) Furosemid 2x1
bertambah Mulut : sianosis (-) amp
terutama saat Thorax : simetris, -Inj MP 2x
aktivitas, lebih retraksi (-) 62,5 mg
enak posisi Pulmo : SD Ves -PO Ambroxol
duduk. Batuk (+/+), RBK (+/+), 3x 30 mg
kering (+) 2 RBH (-/-), whz (+/+)
minggu terakhir. (+min/+min) Rontgen
Kaki bengkak (-). Cor : S1>S2 ireguler, thorax
Seorang erokok murmur (-), gallop
aktif sehari 1 (-)
bungkus. Abdomen:
cembung, BU (+)
RPD normal, NT (-)
HT (-) Ekstremitas atas:
DM (-) edema (-/-), akral
Jantung (-) hangat, CRT<2detik
Paru (-) Ekstremitas bawah:
Alergi obat (-) edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
25 14/1/20 IPD/ TB PARU, Tn. S/ 53 thn KU/Kes: sesak/ CM -Obs. - O2 NRM 10
DIARE Sesak nafas TD: 90/69 mmHg Dypsneu e.c lpm
kambuh RR: 24 x/mnt susp TB paru - Infus Nacl
kambuhan sejak N: 125x/mnt kasus baru 0,9 % loading
2 minggu SMRS, T: 36,9 -Diare akut 500 cc lanjut
sesak memberat SPO2: 92% free air cair tanpa 20 tpm
2 hari terakhir. dehidrasi - Inj
Batuk berdahak Status generalis: ondansentron
2 minggu SMRS, Mata : CA (-/-), RC 2x1 amp
dahak berwarna (+/+), SI (-/-) - Drip
kuning, demam Mulut : sianosis (-) omeprazole
naik turun, Thorax : simetris, dalam nacl
keringat pada retraksi (-) 0,9% 100 cc
malam hari, Pulmo : SD Ves 2x1 vial
disertai (+/+), RBK (+/+), -PO
penurunan BB. RBH (-/-), whz (-/-) paracetamol
BAB cair > 5x (+min/+min) 3x500 mg
ampas (+), Cor : S1>S2 ireguler, (K/P)
lender/ darah (-) murmur (-), gallop -PO Erdostein
sudah 1 minggu. (-) 3x 200 mg
Mual (+), Abdomen: -PO antapulgit
muntah (-) cembung, BU (+) 2 tab tiap BAB
normal, NT (+)
RPD epigastrik -Rontgen
Asma (+) Ekstremitas atas: thorax
TBC(-) edema (-/-), akral
 DM (-) hangat, CRT<2detik
HT (-) Ekstremitas bawah:
Alergi obat (-) edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
26 14/1/20 IPD/ anoreksia Tn. E/ 80 thn KU/Kes: lemas/ CM -Anoreksia O2 NK 4 lpm
geriatri Lemas, tidak TD: 178/99 mmHg geriatric Infus Asering
mau makan RR: 20 x/mnt -HT grade 2 20 tpm
sejak 3 hari N: 83x/mnt Inj Ketorolac
SMRS, nyeri T: 36,3 3x1 amp
untuk menelan. SPO2: 95% free air Inj Ranitidin
Demam naik 2x1
turun sejak 3 Status generalis: PO Amlodipin
hari SMRS, mual Mata : CA (-/-), RC 10 mg 1-0-0
(-), muntah (-), (+/+), SI (-/-)
badan terasa Mulut : sianosis (-)
pegal-pegal Thorax : simetris,
terutama pada retraksi (-)
sendi-sendi, Pulmo : SD Ves
pusing (-), (+/+), RBK (+/+),
BAK/BAB dalam RBH (-/-), whz (-/-)
batas normal. (+min/+min)
Cor : S1>S2 ireguler,
RPD murmur (-), gallop
HT (-) (-)
DM (-) Abdomen:
Jantung (-) cembung, BU (+)
Paru (-) normal, NT (+)
Alergi obat (-) epigastrik
Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
27 14/1/2020 IPD/ TF Ny. Y; 49 th; 160 KU/Kes: lemas/ CM Febris H-4 Infus Nacl 0,9
cm; 65 kg TD: 129/81 mmHg e.c TF % loading
Demam naik RR: 22 x/mnt DM tpe II 500cc  cek
turun sejak 4 N: 108x/mnt GDS ulang
hari SMRS, naik T: 36,2 Inj
turun. Badan Kloramfenikol
lemas, mual (+), Status generalis: 3x1 gr
muntah (+) 1x Mata : CA (-/-), RC Inj Ketorolac
berisi makanan, (+/+), SI (-/-) 3x1 amp
badan terasa Mulut : sianosis (-), Inj Ranitidin
pegal pegal, lidah kotor (+) 2x1
nyeri kepala (+), Thorax : simetris, Inj
lidah pahit, retraksi (-) ondansentron
 nafsu makan Pulmo : SD Ves 3x1 amp
menurun. BAK (+/+), RBK (-/-), RBH PO
(+) N, BAB (-) (-/-), wh (-/-) Paracetamol
sejak 3 hari Cor : S1>S2 ireguler, 3x500 mg jika
terkahir. murmur (-), gallop suhu > 37,5
(-)
RPD Abdomen:
Alergi obat (-) cembung, BU (+)
Asma (-) normal, NT (-)
Tf (-) Ekstremitas atas:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

Lab 9/1/20:
Leukosit 12.000/Ul
S. TYPHI O Positif
1/320
S. TYPHI H Positif
1/320
S. PARATYPHI A-H
Negatif
GDS 349
28 14/01/202 Anak/BRPN An. A; 5 th; 12 KU/Kes: sesak/ CM Obs. O2 NRM 4 lpm
0 kg RR: 38 x/mnt Dyspnea e.c Infus KAEN 3A
Sesak nafas dan N: 142x/mnt BRPN 12 tpm makro
demam sejak 1 T: 37,9 Nebu Ventolin
minggu terakhir, BB: 12 kg : Nacl 1: 2 cc
sesak nafas SPO2: 93% free air selang seling
terus menerus flexotide : nacl
memberat 2 Status generalis: 1: 2 cc / 8 jam
hari sebelum Mata : CA (-/-), RC Inj. Ranitidin
masuk RS. Batuk (+/+), SI (-/-), air 3x 15 mg
berdahak sejak mata (+/+) PO Epexol syr
2 minggu, Mulut : sianosis (-) 3x ½ cth
berdahak (+) Thorax : simetris, PO
berwarna retraksi (+) minimal paracetamol
kuning, batuk subcostae syr 3x 1 cth
darah (-). Nafsu Pulmo : SD Ves (K/P)
makan (+/+), RBK (+/+),
menurun, RBH (-/-), wh (-/-)
minum (+), mual Cor : S1>S2 ireguler,
(+), muntah (-). murmur (-), gallop
(-)
RPD Abdomen:
 Tb (+) 2017 cembung, BU (+)
sudah normal, NT (-) ,
pengobatan dan turgor <2 dtk
dinyatakan Ekstremitas atas:
sembuh edema (-/-), akral
Kejang (-) hangat, CRT<2detik
Ekstremitas bawah:
edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik

29 15/01/202 Saraf/ susp SNH Ny. T; 53 th; 155 Ku/kes: lemah/ Hemiparese - Infus Asering
0 cm; 58 kg E4M6Vafasia sinistra e.c 20 tpm
Kelemahan HR 99x/m susp. SNH - Inj citicolin 2x
anggota gerak TD 162/102 250 mg
kiri 5 jam SMRS, S 36,3 - Inj
mendadak saat Spo2 100% Mecobalamin
sedang duduk. RR 20x/m 2x1 amp
Bicara pasien - Inj Ranitidin
pelo dan bicara Kepala: mesocephal 2x1 amp
tidak jelas. Mata : CA-/-, SI-/-,
Riwayat RC +/+ isokor 3 CT SCAN
penurunan mm/ 3 mm, kepala non
kesadaran (-), Thorax: simetris (-) kontras
mual (-), Pulmo SD vesikuler
muntah (-), +/+, RBK -/-, RBH
nyeri kepala (-). -/-, Whz -/-
Cor S1>S2 reguler
RPD M (-), G (-)
SNH (+) 2018 Abd: Cembung, BU
rutin control ke (+) N, NT (-), Supel
dr. Sp. S Ext: akral hangat +/
HT (+) +/+/+, crt < 2 dtk,
DM (-) edem (-)
Jantung (-)
St. Neurologis
N. XII : parese NXII
sinistra
KM: 5/4/5/4
RF: +/+/+/+
RP: +/-/+/-
30 16/01/20 OBS/ PE Ny. R; 21 th; 160 Ku/ Kes: Nyeri/ CM G1P0A0 -Konsul dr. Sp.
cm; 70 kg; HR 86x/m hamil 39 OG
Pasien rujukan TD 130/80 minggu 2 -Infus RL 20
Puskesmas S 36,2 hari dengan tpm
Krang Tengah Spo2 99% inpartu fase -Bolus
dengan G1P0A0 RR 24x/m laten dengan oksitosin 4 gr
hamil 39 minggu + drip
 2 hari dengan Kepala: mesocephal oksitosin 6 mg
inpartu fase Mata : ca-/-, si-/-, dalam RL
laten dengan RC +/+ isokor (+), bolus
preeklamsi Thorax: jejas (-) -PO Nifedipin
Pulmo SD vesikuler 3x 10 mg
Pasien merasa +/+, RBK -/-, RBH
kenceng- -/-, Whz -/-
kenceng sejak Cor S1>S2 reguler
pukul 00.00, m-, g-
tensi di PKM Abd: Cembung
(150/90), kaki gravid, BU (+) N
bengkak (+), Ext: akral hangat +/
nyeri kepala (-), +/+/+
sesak (-), sesak St. obstetri
nafas (-). Palp 30 cm, letkep
Riwayat tensi puka, HIS jarang,
tinggi selama DJJ 142x/ menit
kontrol VT pembukaan 1
kehamilan (-) cm KK (+) portio
tipis lunak kep
RPD: turun H I, PPV STLD
Alergi obat (-) Protein urin (+) 3
DM (-)
HT (-)
Penyakit
jantung (-)
PE (-)
31 20/1/20 OBS/ Sub involusi Ny. S; 21 th; 155 Ku/ Kes: Nyeri/ CM P2A0 post Infus RL
uteri cm; 60 kg HR 104x/m partum loading 1000
P2A0 post TD 98/60 (partus luar) cc lanjut 20
partum (partus S 36,2 post curetasi tpm
luar) post RR 20x/m dengan
curetasi dengan perdarahan Konsul dr. Sp.
perdarahan Kepala: mesocephal OG
Mata : ca-/-, si-/-, Transfusi s/d
Pasien RC +/+ isokor (+), hb 10 gr/dl
mengatakan Thorax: jejas (-) USG
perdarahan Pulmo SD vesikuler Inj Asam
banyak sejak +/+, RBK -/-, RBH traneksamat
pukul 02.00. -/-, Whz -/- 3x500 mg
pasien post Cor S1>S2 reguler
partum tgl m-, g-
5/1/20 post Abd: Cembung
curet di RSGT tgl gravid, BU (+) N
11/01/20. Ext: akral hangat +/
Perdarahan +/+/+
kurang lebih 2 St. obstetri
 pembalut. Palp TFU tidak
Riwayat SC anak teraba
pertama. VT pembukaan (-)
Badan lemas, teraba stolsel di
pusing (-), sesak vagina dikeluarkan
nafas (-). (+). Perdarahan
kurang lebih 500cc
RPD
Alergi obat (-) Lab 20/1/20
HB 7,4 gr/dl
32 22/1/20 Paru/ PPOK, CHF Ny. M; 56 th; KU/Kes: sesak/ CM Obs. - O2 NRM 10
155 cm; 63 kg TD: 115/73 mmHg Dyspnea e.c lpm
RR: 28 x/mnt PPOK - Infus Asering
Pasien datang N: 89x/mnt eksersebasi 16 tpm
dengan keluhan T: 36,5 akut dd susp - Nebu
sesak nafas SPO2: 89% free air TB paru combivent :
kambuh CHF flexotid 1:1 / 8
kambuhan sejak Status generalis: jam
1 minggu SMRS, Mata : CA (-/-), RC - Inj
memberat 3 (+/+), SI (-/-) Furosemid 2x1
hari SMRS. Mulut : sianosis (-) amp
Sesak Thorax : simetris, -Inj MP 2x
bertambah retraksi (-) 62,5 mg
terutama saat Pulmo : SD Ves -Inj ranitidine
aktivitas, lebih (+/+), RBK (+/+), 2x1 amp
enak posisi RBH (+min/+min), -PO Sanadryl
duduk. Batuk whz (+/+) DMP 3x2 cth
berdahak (+) 3 (+min/+min)
minggu terakhir. Cor : S1>S2 ireguler, Rontgen
Keringat dingin murmur (-), gallop thorax
(+), penurunan (-)
BB (+). Riwayat Abdomen:
Kaki bengkak (-). cembung, BU (+)
Seorang erokok normal, NT (-)
aktif sehari 1 Ekstremitas atas:
bungkus. edema (-/-), akral
hangat, CRT<2detik
RPD Ekstremitas bawah:
HT (-) edema (-/-), akral
DM (-) hangat, CRT<2detik
Jantung (+)
Paru (-)
Alergi obat (-)