Borang Medik

no tgl identitas diagnosis Data medis tatalaksana ket
1 12/10/2019 Tn.O/43th/67kg/169cm Toxic liver disease Pasien datang dengan keluhan - Ivfd RL 20 tpm
Enteritis akut nyeri peut kanan atas, muntah + - Inj Cefotaxime 1
sebanyak 3 kali, demam +, gram/8j/iv
keluhan tersebut sudah dialami - Ondancentron 4 mg/8j/iv
sejak seminggu terakhir, BAB cair - Pantoprazole 40 mg/24
sejak tadi pagi > 5 x, lendir+, j/iv
darah -, BAK lanccar. - Diatab 3 x 2 tab (tiap
habis bab cair)
KU : Sakit sedang, Ks: - hepaQ 3 x 1
Composmentis - ketosid 3 x 1
TTV : - ibuprofen 3 x 1
TD 90/60 - metronidazole 3 x 500 mg
N : 108
R : 20
S 39
Kepala : normocephal
Conjuntiva : anemis -/-, sklera:
sub ikterik
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh
-/-,
Cor : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan meningkat
P: tympani
P: nyeri tekan seluruh kuadran
abdomen , organomegaly -
Ekstremitas : akral hangat +/+
Lab
Wbc : 34.380/mm3
Sgpt : 187 mg/dl
HbsAg: +
2 12/10/19 Tn.A/48 thn/75kg/171cm Gout arthritis Pasien datang dengann keluhan - IVFD RL 20 tpm
nyeri lutut , nyeri pada kaki, - Inj Metylprednisolone
disertai demam yang sudah 62,5 mg/12j/iv
dirasakan sejak 1 minggu yang - Recolfar 0,5 mg 3 x 1
lalu, mual -, muntah -, BAK - Paracetamol tab 500 mg 3
berpasir -, nyeri saat BAK -, BAB x1
biasa . - Meloxicam 7,5 mg 0-1-0
Riw : asam urat + - Allupuronol 100 mg 1 x 1
KU : Sakit sedang, Ks:
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 96
R : 20
S 38,6
Conjuntiva : anemis -/-,
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan normal
P: tympani
P: nyeri tekan -, organomegaly -
Genu d/s : edema -, nyeri saat
digerakkan +, krepitasi -
Lab
AU : 7,8
3 6/12/2019 Tn.A/20 th/168 cm/57kg V. combutio grade 2 Pasien datang dengan keluhan - Debridement luka -bedah
(bedah) luka bakar pada telapk tangan, - Rawat inap minor
kaki kanan dan kepala akibat - Ivfd RL 20 tpm
tersengat listrik sekitar 1 bulan - Inj Ketorolac 30 mg/8j/iv
yang lalu, luka terasa nyeri +, - Inj.ceftriaxone 1 g/12j/iv
bernanah, pasien riwayat
berobatdi PKM balukang selama 3
hari dan diizinkan pulang dan
boleh rawat jalan.

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Kepala : tampak luka bakar di
regio occipitotemporal sinistra +
Manus D/S : tampak luka bakar
dnegan tepi hitam , darah+.
Cruris dextra : tampak luka
bakar , dengan pus pada bagian
tengah luka
4 6/12/2019 Tn.S/50 thn/62kg/169 Soft tissue tumor Pasien datag dengan keluhan - Rawat inap
benjolan pada telapak kaki kanan - Pro excisi tumor
yang dirasakan sejak 3 tahun yang
lalu, awalnya kecil lama kelamaan
membesar, 1 mingggu terakhir
benjolan terasa nyeri, benjolan
tidak pernah pecah, berdarah
ataupun bernanah, tidak ada
benjolan di tempat lain , tidak
pernah ada riwayat benjolan di
tempat lain.

Composmentis
TTV :
TD 130/80
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Plantar pedis dextra :
Massa +, konsistensi kenyal ,
ukuran d sekitar 5 cm, terfiksir ke
arah kulit , tumbuh ke arah kulit,
warna sama dengan kulit sekitar,
nyeri tekan +.
5 4/12/2019 Tn.D/61thn/68 kg/169cm Hernia inguinalis Pasien datang dengan keluhan - Pasang NGT (dekompresi) Menjahit
lateralis dextra benjolan pada selangkangan - IVFD RL : Dex 5 % 28 tpm luka
irreponible hingga skrotum, terasa nyeri +, - Pasien dipuasakan operasi
benjolan tidak dapat masuk - Inj Ketorolac 30 mg/8j/iv
kembali, awalnya benjolan - Rencana herniotomy
muncul sekitar 1 tahun yang lalu , - Jahit kulit luka operasi
namun muncul saat mengangkat - Terapi post operasi
beban berat , namun sejak 2 hari - Inj ceftriaxone 1g/12j/iv
terakhir benjolan sudah tidak - Inj ketorolac/8j/iv
dapat masuk kembali, keluhan - Pasien tetap dipuasakan
disertai mual +, muntah +, BAB H0 dan H1
terakhir 1 hari yang lalu, BAK - Pasien dapat minum susu
lancar hari ke 2 post operasi
- NGT tetap dipertahankan
sampai H2 post operasi
Composmentis
TTV :
TD 140/80
N : 88
R : 20
S : 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : distensi
A: peristaltik +, kesan menurun
P: hypertympani
P: nyeri tekan -, organomegaly –
Status lokalis : regio inguinal :
teraba benjolan (usus) hingga ke
bagian skrotum kanan , nyeri +,
merah -,
6 4/12/2019 Tn.D/48th/57kg/169cm Tumor epidermoid Pasien datang dengan keluhan - Pro excisi tumor dengan Bedah
benjolan di bawah kelopak mata , anastesi lokal minor ?
benjolan muncul sejak 1 tahun - Asam mefenamat 3 x 500
yang lalu, benjolan tidak terasa mg
nyeri, tidak pernah bernanah - Cefadroxyl 2 x 500 mg
ataupun berdarah.

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,6
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis:
Regio zigomaticum dextra :
Teraba massa uk d sekitar 0,5cm ,
konsistensi keras +, mobile +,
nyeri -, warna sama dengan kulit
sekitar, puncta -.
7 4/12/2019 Tn.F /38th/79kg/172cm hemorrhoid Pasien datanng dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm
benjolan pada anus sudah - Inj Ketolorac 30 mg/8j/iv
dirasakan sejak 2 tahun terakhir, - Inj asam tranexamat 500
benjolan terasa nyeri, BAB mg/8j/iv
bercampur darah + berwarna - Rhodium 3 x 1
merah segar, demma -, pusing -, - Metronidazole 3 x 500 mg
keluhan lain -. - Rencana pemasangan
rubber band
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Anus: tampak benjolan pada
bagian luar anus , sekitar 2 cm,
berwarna coklat kemerahan.
Rectal toucher : sfingter ani

menjepit, teraba massa +, arah
jam 12
8 7/12/2019 Tn.M/66th/58kg/167cm Retensi urin e.c BSK Pasien datang dengan keluhan - Pasang kateter
BAK sedikit sedkit dan tersa nyeri, - IVFD RL 20 tpm
nyeri perut bagian bawah sejak 1 - Asam mefenamat 3 x 500
hari yang lalu, keluhan sudah mg (jika nyeri)
dirasakan sejak 2 tahun terakhir,
kadang BAK berwarna merah
bercampur darah, mual -, muntah
-, demam-, BAB biasa.
Riwayat batu saluran kemih +
Composmentis
TTV :
TD 140/90
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan suprapubik,
organomegaly -
Rectal toucher : sdingter ani

menjepit, mukosa licin , tidak
teraba penonjolan prostat ke
arah rectum.
USG Abdomen: vesikolith ukuran

2, 68 cm
9 `7/12/2019 Ny.E/38 th/72kg/164cm Colic abdomen e.c Pasein datang ke poloklinik - Asam mefenamat 3 x 500
cholelithiasis dengan keluhan nyeri peut kanan mg
sejak 3 bulan terakhir, nyeri ulu - Urdafalk 2 x 1
hati +, mual +, muntah -, demam - Diet rendah lemak
-, nyeri saat BAK -, BAB biasa .
KU : baik, Ks: Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan epigastrium +,
nyeri tekan hipondrium kanan+,
nyeri tekan mc,burney+ ,,
organomegaly -
USG abdomen : sludge pada

gallbledder + cholelith
10 7/12/2019 Tn. A /61 th/58 kg/165cm Susp close fraktur Pasien datang dnegan kelhan - IVFD RL 20 tpm
radius ulna sinistra tangan kanan bengkon dan - Inj. Ketorolac amp/8j/iv
DD/ dislokasi wrist membengkak sejak 1 bulan yang - Menjahit luka
joint lalu akibat terjatuh dari mobil - Rontgen forearm and
container, terasa nyeri jika wirst joint
digerakkan +, riwayat berobat - Imobilisasi dengan spalak
sebelumnya di puskesmas - Asam mefenamat 3 x 500
pantoloan mg
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Ekstrenmotas atas regio
antebrachii sinistra: edema pada
wrist joint, deformitas +, ROM
terbatas nyeri +. Kelima jari
dapat digerakkan
11 6/12/19 Ny V/40 th/158 cm/55kg Tumor gaster susp Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 18 tpm
malignancy + benjolan pada bagian perut atas, - Inj omeprazole 40
anemia sudah dirasakan sejak 2 bulan mg/12j/iv
terakhir, nyeri ulu hati +, mual+, - Paracetamol 500
muntah + berwarna kuning , mg/6j/drips
pusing +, badan terasa lemas +, - Rencana rujuk ke
BAB berwarna hitam, BAK lancar. Makassar pro spesialis
Riwayat penyakit sebelumnya : onkologi
pasien pernah beberapa kali
dirawat d RS dengan Hb < 8.
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,8
Conjuntiva : anemis +/+,
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: teraba massa konsistensi keras
pada regio epigastrium +, nyeri
tekan epigastrium , organomegaly
-
Darah rutin :
Hb : 8,3 mg/dl
CT scan : penebalan pada corpus
hingga pylorus gaster susp Gastro
intestinal stromal tumor
12 5/12/2019 Tn. R/16 th/167cm/55kg Colic abdomen e.c Pasien datang dengan keluhan - Ivfd RL 20 tpm
BSK nyeri perut kanan tembus ke - Inj . Ketorolac 30
belakang nyeri saat BAK, mg/12j/iv
t=riwayat BAK berpasie, mual -, - Renax 3 x 1
muntah -, demam -, BAB biasa. - Perbanyak minum air
KU : Sakit sedang, Ks: - Diet rendah purin
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan rego lumbal kanan
dan nyri tekan mc. Burney +,
inguinal kanan + , organomegaly -
Nyeri ketuk cva +/-
Lab :
Urinalisis
Eritsosit +1
Mikroskopik
Kristal : asam urat
13 27/10/2019 Nn.R/17th/46kg/156cm GERD + ISK Pasien datang dengan keluhan - IVFD Rl 20 TPM
nyeri ulu hati+, mual +, muntah+, - Inj. Pantoprazole 40
nyeri pada perut bawah +, nyeri mg/24j/iv
saat BAK+, BAK berpasir - , haid - Inj. Ondancentron 4
terakhir 2 minggu yang lalu, BAB mg/8j/iv
biasa. - Natrium diclofenac 50 mg
2x1
KU : Sakit sedang, Ks: - Cuprofloxacin 2 x 5000
Composmentis mg
TTV : - Perbanyak minum air
TD 120/80 putih
N : 84
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
nyeri tekan suprapubik +,
organomegaly -
Laboratorium
Wbc : 15.460/mm3
Urinalisis
Eritrosit +2
Epitel 4 -6
Leukosit 2-4
14 23/10/2019 Tn.K/68th/50kg/168cm TB paru Pasien datang dengan keluhan - O2 2 – 4 lpm
batuk darah , batuk lama > 2 - IVFD Rl 20 tpm
bulan, sesak +, penurunan BB +, - Ceftriaxone 2 g/24j/drips
keringan kalau malam + , mual - , dalam nacl 100 cc
muntah -, BAK lancar, BAB biasa. - Azitromisin 500 mg 1 x 1
Riwayat asthma – - N.acetylsistein 200 mg 3 x
1
KU : Sakit sedang, Ks: -
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 26
S 36,8
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, RH +/+, wh
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Laboratorium :
Darah Rutin
Wbc : 15.860/mm3
Rontgen thorax : kesan :
Tuberculosis paru
15 28/10/2019 Tn E/47th/75kg/169 cm GERD + Entreritis Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 28 tpm
akut mual +, muntah +, nyeri ulu hati - Inj Panroprazole 40
sejak 2 hari yang lalu, BAK lancar, mg/24j/iv
BAB Cair 4 kali sejak tadi malam . - Lodia 3 x1 tab (setiap
habis BAB)
KU : Sakit sedang, Ks: - Ciprofloxacin 500 mg 2 x
Composmentis 1
TTV :
TD 130/80
N : 88
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan epigastrium+ ,
organomegaly -
16 23/10/2019 Tn.A/45th/47kg/169cm HIV with multiple Pasien datang dengan keluhan - Ivfd RL 20 tpm
complication demam +, naik turun sejak 2 - Ceftriaxone 2g/24j/drips
- TB paru minggu terakhir , batuk +, mual dalam nacl 100cc
- DM tipe 2 + , muntah -, penurunan BB +, - Paracetamol 3 x 500 mg
keringat malam +, BAK lancar , - N. Acetylsistein 3 x 200
BAB biasa. mg
Riwayat DM + - Azitromisin 1 x 500 mg
Riw HIV + - Levemir 0- 0- 16 U SC
- Novorapid 8-8-8 U SC
KU : Sakit sedang, Ks: - Pengobatan ARV
Composmentis dipoliklinik
TTV :
TD 110/80
N : 102
R : 22
S 38,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Laboratorium :
GDS : 223
GDP : 235
G2PP: 314
Rapid test HIV : positif
Radiologi
Rontgen thorax : kesan TB paru
17 21/10/2019 Ny.F/37 th/45kg/157cm Enteritis akut + Pasien datang dengan keluhan - iVFD RL 20 tpm
Graves disease jantung terasa berdebar-debar , - inj . pantoprazole 40
gemetar pada tangan ,mual +, mg/24j/iv
nyeri ulu hati+, BAB cair 3x , - lodia 3 x 1
lendir -, darah -. Riwayat - PTU 3X 100 mg
konsusmsi PTU - Bisoprolol 3 x 10 mg

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 113
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Cor : BJ I/II murni reguler ,
rakikardi
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan mningkat
P: tympani
P: nyeri tekan epigastrium+,
organomegaly -
Ekstremitas atas : tremor +/+
Laboratorium
FT4 >7,77
TSHs < 0,005
18. 28/11/2019 Ny.P/60tnn/56kg/157cm Hemorrhiod Pasien datang dengan benjolan - Rhodium 3 x 1
eksterna + pada anus dirasakan sudah - Asam tranexamat 3 x 500
hemorrhoid interna sekitar 20tahun, benjolan dapat mg
masuk jika didorong dengan jari , - Asam mefenamat 3 x 500
BAB kadang bercampur darah mg
segar +, nyeri perut saa BAB-, - Rujuk ke undata untuk
mual -, muntah – pusing -, pemeriksaan colon in
demam -, BAK lancar. loop

Composmentis
TTV :
TD 130/80
N : 88
R : 20
S 36,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Anus : terlihat benjolan pada anus
+ (hemorrhoid eksterna )
Rectal toucher: Terdapat benjolan
yang keluar dari lubang anus
dapat dimasukkan dengan jari +,
teraba massa keras pada bagian
rectum
19 28/11/2019 Nn.R/19 thn/47kg/158cm FAM Pasien datang dengan keluhan - Pro excisi tumor
benjolan d payudara kanan
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
tidak terasa nyeri, benjolan
sebesar biji kelereng, tidak
pernah berdarah ataupun
bernanah di daerah benjolan .
keluhan lain -

Composmentis
TTV :
TD 110/80
N : 80
R : 20
S 36,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis:
Mammae dextra :
Regio superior lateral : teraba
massa kenyal +, diameter sekitar
1,5cm, benjolan bulat terabur,
mobile+, nyeri -.
20 28/11/2019 Tn.A/48th/67kg/170cm Furunkel Pasien datang dengann keluhan - Gentamisin zalf 3 x 1
bisul pada bokong dirasakn sejak - Asam mefenamat tab 3 x
3 hari yang lalu,bisul terasa nyeri, 500 mg
bisul belum mengeluarkan nanah - Cefadroxyl tab 2 x 500 mg
ataupun darah, demam -, keluhan - Edukasi : menjaga
lain -. kebersihan kulit, hindari
Riwayat penyakit dahulu: pernah memakai pakaian yang
menderita penyakit yang sama lembab
sebelumnya 2 bulan yll .
Riwayat alergi makanan
disangkal

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan -, , organomegaly -
Status lokalis :
Gluteus dextra: tampak massa
cystic d 2 cm, warna kemerahan,
nyeri tekan, sekitar berwarna
merah +, pus – nanah -, teraba
hangat sekitar massa +.
21 28/11/2019 An.N/10 thn/31 kg/137cm Soft tissue tumor Pasien datang dengan keluhan - Pro excisi tumor
regio zygomaticum benjolan di wajah yang sudah
dextra muncul sejak 1 tahun terakhir,
awalnya kecil seperti jerawat
lama lama membesar, tidak
terasa nyeri, tidak pernah
berdarah ataupun bernanah ,
atau keluar cairan dari benjolan ,
keluhan lain -.

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Kepala :
Regio zygomaticum dextra :
teraba massa diameter sekitar 0,5
cm, mobile, warna sama dengan
kulit sekitar , nyeri tekan -.
22 29/11/2019 Tn.N/23/55/168cm Ileus paralitik Pasien datang dengan keluhan - Pasang NGT Pasang
muntah-muntah sejak 4 hari yang - Puasakan NGT
lalu , muntah warna hitam sejak - IVFD RL : DEX 5 % 1:1 28
tadi pagi sebelum masuk rumah tpm
sakit, nyeri seluruh perut , - Inj. Omeprazole 40
demam -, pusing +, badan terasa mg/12j/iv
lemas +, belum BAB selama 5 - Injcefoperazone 1g/12j/iv
hari, BAK lancar - Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv
Riwayat penyakit sebelumnya : - Inj metoclopramide 1
sering mengalami mual muntah amp/12j/iv
dalam 3 bulan terakhir
Riwayat operasi usus buntu tahun
2014

Composmentis
TTV :
TD 110/80
N : 84
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan menurun
3x/1 menit
P: tympani
P: nyeri tekan seluruh kuadran
abdomen +, organomegaly -
Produksi NGT : 500 cc berwarna

hijau kehitaman
Lab : darah rutin
WBC : 12.220
FOTO BNO 3 posisi :

kesan ileus paralitik
23 30/11/2019 Tn.S/33th/75kg/170cm Colic abdomen e.c Pasien datang dengan keluhan - IVFD Rl 20 TPM
BSK nyeri perut kiri sejak 4 hari yang - Inj . Ketorolac 30 mg/8j/iv
lalu, nyeri seperti menusuk - Ciprofloxacin 2 x 500 mg
nusuk+ kadang datang tiba tiba , - Renax 3 x 1
mual -, muntah -, demma -, BAK - Perbanyak minum air
kadang terasa nyeri, BAB biasa . putih

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan lumbal kiri dan
inginal kiri + , organomegaly -.
Nyeri ketuk CVA -/+
Urinalisis :
Eritrosit +1
Kristal Ca oxalate
24 30/11/2019 TN.F/33th/77kg/170cm Colic abdomen e.c Pasien datang dengan keluhan - IVFD Rl 20 TPM
BSK nyeri perut kanan, diraskan sejak - Inj . Ketorolac 30 mg/8j/iv
1 minggu yang lalu, mual-, - Ciprofloxacin 2 x 500 mg
muntah -,demam -, nyeri saat - Renax 3 x 1
BAK +, riwayat BAK bercampur - Perbanyak minum air
darah +, BAB biasa putih

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 88
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan lumbal kanan +,
inguinal kanan+, organomegaly –
Nyeri ketuk CVA +/-
Urinalisis :
Eritrosit +3
Kristal : ca oxalate
25 30/11/2019 NN.E/16thn/48kg/156cm TCR + Multiple v. Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm
laceratum puisng +, sakit kepla +, muntah + , - Inj. Ketorolac 30
setelah kecelakaan lalu lintas tadi mg/12j/iv
malam, riwayat pingsan +, - Inj. Piracetamm 3g/8j/iv
perdarahan dari telinga - , hidung - Cefadroxyl tab 2 x 500 mg
– mulut -, luka pada kepala - Inj ondancentron
tangan dan pinggul, nyeri pada 4mg/8j/iv
bahu kanan +, sesak -.

Composmentis
TTV :
TD 110/70
N : 88
R : 20
S 36,7
Kepala : normocephal,
Rregio frontalis : v.laceratum +
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan -, , organomegaly –
Jejas -
Ekstremitas atas : luka lecet pada
bahu kanan +, ROM terbatas
nyeri, krepitasi -
Ekstremitas bawah : jejas di areah
SIAS +, krepitasi -.
26 9/12/2019 Ny.F/22th/45kg/154cm Pyelonefritis Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm
nyeri perut kanan bawah + sejak - Inj ondancentron 4
5 hari smrs, mual +, muntah +, mg/8j/iv
demam _, belum BAB 2 hari, BAK - Inj . ketorolac 30 mg/8j/iv
lancar. - Inj ceftriaxoen 1 g/12j/iv

Composmentis
TTV :
TD 110/80
N : 80
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan MC.BURNEY +,
nyeri tekan lumbal kanan+,
organomegaly -
Darah rutin :
WBC : 15.220
USG : Pyelonefritis
27 9/12/2019 Tn.M/53 thn/64KG/168CM Appendicitis Pasien ndatang dengan keluhan - IVFD Rl 20 tpm
nyeri peryt kanan bawahh , mual - Inj . Ketorolac 30
+ mmg/8j/iv
, muntah , keluhan sudah dialami - Pro appendectomy
1 minggu yang lalu. Demam -,
BAB biasa , BAK lancar .

Composmentis
TTV :
TD 130/90
N : 80
R : 20
S 36,7
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan mc.burnyey, nyeri
tekan lepas +, rovsig sign +, psoas
sign + , organomegaly -
Laboratorium:
Wbc : 8540
USG abdomen : kesan

appendicitis
28 9/12/2019 Ny.A/47th/68kg/161 cm Abses mammae Pasien datang ke poliklinik bedah - Asam mefenamat 3 x 500
dextra dengan keluhan benjolan pada mg
payudara kanan sudah dialami 10 - Cefadroxyl 2 x 500 mg
hari terakhir terasa nyeri, tidak - Metronidazole 3 x 500 mg
pernah berdarah ataupun - Rawat jalan
bernanah, keluhan lain -. Pasien
tidak sedang menyusui. tidak
pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya, riwayat DM
disangkal.
KU : sakit sedang, Ks:

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Mammae dextra : sekitar areola
tampak massa berwarna
kemerahan , teraba hangat,
konsistensi keras sekitar 2 cm,
nyeri tekan +, bentuk tidak
beraturan , sekret pus – darah -.
29 9/12/2019 TN.K/53thn/75kg/168cm DM tipe II + Ulkus Pasien datang ke poli klinik - Metronidazole 3 x 500 mg
diabetik regio dengan keluhan luka pada dagu - Cefixime 2 x 100 mg
mentalis yang sudah dialami 3 bulan - Levemir 0- 0-10 IU SC
terakhir, awalnya luka di dagu - Rawat luka
akibat bekas tato, lama kelamaan - Pro debridement namun
menjadi luka bernanah, terasa GDS dioptimalkan terlebi
nyeri, riwayat DM + dahulu
- Edukasi untuk berobat
KU : Sakit sedang, Ks: teratur dan rutin kontrol
Composmentis kadar gula darah
TTV : - Diet DM
TD 130/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Regiio mentalis :
Tampak luka ukuran sekitar 2 cm,
sekitar luka hitam, pus+, terasa
nyeri +.
GDS : 265
30 9/12/2019 Tn.E/45 th/65kg/169cm DM tipe II + Ulkus Pasien datang ke poliklinik bedah - Metronidazole 3 x 500 mg
DM dengan keluhan luka dan bengkak - Cefixime 2 x 100 mg
pada tangan kanan sejak 1 - Levemir 0- 0-10 IU SC
minggu yang lalu, awalnya luka - Rawat luka
lecet lama kelamaan - Pro debridement namun
membengkan , terasa nyeri +, GDS dioptimalkan terlebi
demam -, keluhan lain -, dahulu
Riwayat DM + - Edukasi untuk berobat
teratur dan rutin kontrol
KU : Sakit sedang, Ks: kadar gula darah
Composmentis - Diet DM
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Manus dextra : tampak edema
dan eritema pada dorsum manus
dan kelima jari, jari ke empat
tampak ulkus+, nyeri +, teraba
hangat +, pus +.
31 9/12/2019 Tn.A/19TH/47kg/165cm Trauma capitis Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm
ringan + Multiple luka pada kepala tangan dan kaki - Inj . ceftriaxone 1 g/12j/iv
v.excoriatium setelah mengalami kecelakaan - Inj . ketorolac 30 mg/8j/iv
lalu lintas beberapa saat SMRS, - Inj piracetam 1g/8j/iv
riw pingsan +, mual -, muntah -, - Bersihkan dan jahit luka
pusing +, nyeri kepala +, riwayat
konsumsi alkohol disangkal.

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Kepala :
Oculi dextra : hematoma
palpebra +
Regio frontalis dextra : 3 buah v
laceratum , p sekitar 1 cm,
Auricula dextra : v laceratum p
sekitar 3 cm .
Regio brachium dextra : v.
Excoriatio
Regio gennu dextra : v. excoriatio
32 10/12/2019 Ny.V/25th/47kg/159cm Fibroadenoma Pasien datang dengan keluhan - Excisi tumor
mammae benjolan pada payudara kanan - IVFD RL 20 tpm
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, - Inj. Ceftriaxone 1 g/12j/iv
benjolan terasa nyeri +, jika haid - Inj.ketorolac 30 mg/8j/iv
bertambah nyeri+. Riwayat
benjolan d payudara kanan tahun
2016 sudah dioperasi

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis :
Mammae dextra : teraba massa
diameter sekitar 1,5 cm,
konsistensi kenyal , mobile +,
nyeri tekan +.
UGD 10/08/2019 An.A/11bln/8,4kg/61cm Febris e.c bacterial Pasien datang diantar orang - IVFD RL 10 tpm
infection + tuanya dengan keluhan demam - Paracetamol drips 90
33 blefarokonjungtivitis sejak 5 hari yang lalu, demam mg/6j/iv (jika s>38,5)
naik turun, disertai batuk +, - Gentamisin zalf 0,3&
beringus+, bsnysk kotoran mata (ODS) 3x1
sejak 2 hari yang lalu. - Ambroxol syr 15 mg/5 ml
3 x 1/2cth
KU : Sakit sedang, Ks: - Inj. Ceftriaxone 210
Composmentis mg/12j/iv (Skin test)
TTV :
N : 158
R : 32
S 38,6
Conjuntiva : anemis -/-, sekret
mukopurulen pada kedua mata +
Thorax :
Pulmo : bronkovesikuler +/+ RH
-/-, wh -/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan -
Darah rutin :
Wbc : 14.200
34 10/12/2019 An.R/14th/34 kg/145cm Demam tifoid Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 18 tpm
demam + sejak 4 hari yang lalu, - Inj. Pantoprazole 20
mual +, muntah + sebanyak 5 kali mg/12j/iv
sejak tadi pagi, nyeri ulu hati +, - Inj. Ondancentron 2
bab belum 2 hari, BAK lancar. mg/8j/iv
- Inj. Ceftriaxone
KU : Sakit sedang, Ks: 900mg/12j/iv
Composmentis - Paracetamol tab 3 x 500
TTV : mg
N : 100 - Bedrest
R : 20 - Diet lunak
S 37,9
Lidah : tifoid tongue +
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Laboratorium :
Widal : titer ty O: 1/320
35 11/08/2019 An.M/4 thn 7 bln/17 kg/102 GEA Pasien diantar orang tuanya - IVFD Rl 20 tpm
cm dengan keluhan BAB cair sejak 1 - Inj. Ranitidin 25 mg/12j/iv
hari yang lalu, bab cair disertai - Inj. Ondancentron 2
lendir +, darah -, bab cair 5 x mg/8j/iv
sejak tadi kemarin subuh, muntah - Zinc 1 x 20 mg (10hari)
4x tiap kali makan anak muntah, - Cotrimoxazole susp
penurunan nafsu makan +, anak 240mg/5ml 2 x 1 cth
masih mau minum +, demam - . - Oralit

Composmentis
TTV :
N : 104
R : 22
S 36,7
Conjuntiva : anemis -/-, mata
cekung -/-
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan -, CRT < 2 detik
36 11/08/2019 Nn.K/18th/45kg/156cm FAM Pasien datang dengan keluhan - Pro Eksisi tumor
benjolan pada payudara kiri
dirasakn sejak 8 bulan yang lalu,
tidak terasa nyeri , tidak pernah
muncul benjolan sebelumnya .

Composmentis
TTV :
TD 110/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis:
Mammae sinistra : teraba massa
ukuran sekitar 2 cm, konsistensi
kenyal , nyeri tekan -, mobile +.
37 11/8/2019 An.M/9 bln/8kg/68 cm Bronchopneumonia Pasien diantar oleh orang tuanya - 02 2 LPM
+ GEA dengan keluhan sesak+, demam - Nebulizer cpmbivent +
sejak 5 hari yang lalu, batuk nacl 2,5cc /8j
berlendir +, beringus +, muntah- - Paracetamol drips 80
muntah > 5x, bab cair 5 x sejak mg/6j/iv
tadi malam, anak masih mau - Inj Ceftriaxone 200
minum . mg/12j/iv
riwayat penyakit sebelumnya +
tidak ada
Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 38,8
Conjuntiva : anemis -/-, cekung -/-
Thorax :
+/+,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: CRT < 2 detik
Leukosit : 16.350
38 11/08/2019 Tn.D/45TH/67kg/168cm GERD Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm Pasang
nyeri ulu hati +, mual + muntah + - Inj Pantoprazole 40 infus
, keluhan dialami sejak 1 hari mg/24j/iv
yang lalu, demam -, BAB biasa , - Inj. Ondancentron 4
BAK lancar . mg/8j/iv

Composmentis
TTV :
TD 110/70
N : 86
R : 22S 37
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
organomegaly -
39 11/08/2019 Tn. I/37 thn/56kg/169cm Dyspepsia Pasien datang dnegan keluhan - IVFD RL 20 tpm
nyeri uliu hati yang dialami sejak - Inj pantoprazole 40
1 hari yang lalu , mual +, muntah mg/24j/iv
-, demam -, pusing -, sakit kepala
-, BAB biasa , BAK lancar.

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
organomegaly -
40 12/08/2019 An.N/1 thn 9 bln/10 kg Obs Febris unknow Pasien datang dengan kleuhan - Ivfd ring asetat 12 tpm
/79cm origin demam sejak 2 hari yanglalu, - Paracetamol syr
muntah 4 x sejak tadi malam, bab 125mg/5ml 3 x 1 cth
cair -, bak lancar. - Domperidon tab 1 mg
(3x1pulv)
Composmentis
TTV :
N : 124
R : 26
S 38,5
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: organomegaly -
41 12/08/2019 An.z/2THN3BLN/11kg/80cm GEA Pasien datang dengan keluhan - IVFD ring asetat 14 tpm
bab cair sebanyak 9 kali sejak tadi - Domperidon 1, 5 mg ( 3x
siang, bab lendir+, darah -, 1 pulv)
muntah > 5 x sejak tadi siang , - Zinc 20 mg 1 x 1
nafsu makan menurun , demam- . - Inj. Ceftriaxone 275
mg/12j/iv
Composmentis
TTV :
N : 130
R : 26
S 36,5
Conjuntiva : anemis -/-, cekung -/-
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: CRT < 2 detik
WBC : 16.320
42 12/08/2019 An.H/13th/42kg/150cm Demam tifoid Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 20 tpm
demam sejak 10 hari yang lalu, - Inj Ondancentron 4
demam naik turun , mual +, mg/8j/iv
muntah sejak tadi pagi , nyeri - Inj . ceftriaxone 1 g/12j/iv
perut +, BAB belum 3 hari, BAK (ST)
lancar . - Paracetamol 3 x 500 mg
- Bedrest
KU : Sakit sedang, Ks: - Diet lunak
Composmentis
TTV :
N : 102
R : 24
S 36,8
Lidah : tifoid tongue +
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan epigastrium+,
organomegaly -
Lab :
Widal
Titer TY O = 1/320
43 12/08/2019 nn. S/19th/45kg/156cm GERD Pasien datang dengan keluhan - IVFD Rl 20 tpm
muntah-muntah sejak tadi - Drips farbion 1
malam, nyeri ulu hati +, p;using +, amp/24j/iv
sakit kepala +, demam -, haid - Inj. Pantoprazole 40
terakhir bulan ini awal bulan , mg/24j/iv
BAB biasa , BAK lancar . - Inj.ondancentroon 4
mg/8j/iv
KU : Sakit sedang, Ks: Pasang infus
Composmentis
TTV :
TD 110/70
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
organomegaly -
Pllano test : negatif

44 12/08/2019 Tn.A/27th/56kg/170cm GERRD Pasien datang dnegan keluhan - IVFD RL 20 tpm
nyeri ulu hati +, mual +, muntah - Inj. Pantoprazole
+, keluhan dirasakan sejak 1 hari 40mg/24j/iv
yll, demam -, pusing -, nyeri - Inj Ondancentron 4 mg
kepala -, BAB biasa , BAK biasa. /8j/iv

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
organomegaly -
45 15/08/2019 An.M/8 th/23 kg/122cm GEA Pasien datang dengan keluhan - IVFD RL 200 cc (diguyr)
BAB cair 4 x dialami sejak 1 hari Selanjutnya 16 tpm
yang lalu, BAB bercampur lendir -, - Inj. Ondancentron 2
darah -, muntah tiap kali makan mg/8j/iv
+, demam sejak tadi pagi . - Paracetamol 3 x 250 mg
- Zinc 1 x 20 mg
Composmentis
TTV :
N : 130
R : 20
S 38,1
Mata cekung -/-
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: nyeri tekan -, CRT < 2 detik
46 12/08/2019 By.K/1 bln/4,8kg 54cm GEA dengan Pasien diantar orang tuanya - IVFD RL 70 CC/kgBB
dehidrasi berat dengan keluhan BAB cair > 10 kali (habis dalam 4 jam
sejak kemarin , BAB cair tiap kali pertama)
minum susu formula , konsistensi - Selanjutnya IVFD RL 5
cair , warna seperti susu , lendir -, tpm
darah -, disertai muntah muntah - Inj. Ondancentron 1
bnyak kali, demam sejak mg/8j/iv
kemarin , bayi ingin terus minum . - Paracetamol drops 0,6
cc/6jam
KU : Sakit sedang, lemah Ks: - Zink 10 mg 1 x 1
Composmentis - Oralit
TTV : - Awasi produksi urin
N : 173 - Ganti susu menjadi susu
R : 60 soya atau susu non
S 40,5 lactosa
Conjuntiva : anemis -/-, mata
cekung +/+
Thorax :
Pulmo : bronkovesikuler +/+, RH
-/-, wh -/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
P: CRT > 2 detik
47 12/08/2019 Ny.R/57TH/65kg/159cm V.ictum plantar Pasien datang dengan keluhan - Bersihkan luka
pedis dextra kaki kanan tertusuk paku berkarat - Cross incision
sejak 7 jam SMRS, kaki terasa - Inj. Tetagam 1 amp/im
nyeri, demam -, keluhan lain -. - Asam mefenamat 3 x 500
Riwayat DM disangkal mg
- Amoxycillin 3 x 500 mg
Composmentis
TTV :
TD 140/90
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani
Status lokalis
Plantar pedis dextra : luka tusuk
+, sekitar luka tidak tampak
eritema -, edema -, pus -.
47 KU : Sakit sedang, Ks:

Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8
Thorax :
-/-,
Abdomen :
I : kesan datar
P: tympani

Borang Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

no tgl identitas diagnosis Data medis tatalaksana ket

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

Ekstremitas : akral hangat +/+

KU : Sakit sedang, Ks:

Rectal toucher : sfingter ani

Rectal toucher : sdingter ani

USG Abdomen: vesikolith ukuran

USG abdomen : sludge pada

Rapid test HIV : positif

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

Produksi NGT : 500 cc berwarna

FOTO BNO 3 posisi :

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

Ekstremitas : akral hangat +/+

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

USG abdomen : kesan

KU : sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

KU : Sakit sedang, Ks:

Pllano test : negatif

KU : Sakit sedang, Ks:

47 KU : Sakit sedang, Ks:

Anda mungkin juga menyukai