No.

Tanggal Data Pasien Anamnesis & PF Diagnosis Detail Tatalaksana

Pelayanan (nama, No. ICD Diagnosis
RM, JK, tgl
lahir / usia)

1. 08/02/2023 Tn. Aryadi, Pasien datang J96.00 – Gagal  O2 10 lpm

34.50.22, dengan keluhan Acute napas tipe (NRM)
Laki-laki, sesak napas respiratory II +  IVFD NaCl
52 tahun berat sejak ±20 failure, Asfiksia + 0,9% 20 gtt/i
menit SMRS. unspecifie hemoptisis  Nebule
Pasien baru d whether masif + TB Ventolin +
pulang dari poli with paru putus Flixotide 1
paru RSUD hypoxia or obat resp/6 jam
Aceh Singkil hypercapn  Drip Aminofiln
dan di diagnosa ia 1 amp dalam
dgn TB paru, 500 cc NaCl
namun saat 0,9%  guyur.
berhenti sebentar selanjutnya
untuk drip Aminofilin
beristirahat 1 amp/8 jam
pasien muntah (20 gtt/i)
darah. Muntah  Drip
darah 1x dan Levofloxacin
kira-kira 750 mg/24 jam
sebanyak 1/3
 Inj.
aqua gelas, darah
Dexamethasone
berwarna merah
2 amp/4 jam
segar. Batuk
 Inj.
berdahak (+).
Omeprazole 1
pasien memiliki
vial/12 jam
riwayat minum
OAT (+) namun  Inj. Transamin
tidak tuntas. 500 mg/8 jam
Riw. DM (+),  Inj. Vit. K 1
riw. hipertensi amp/24 jam
disangkal.  Rujuk.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 160/85
mmHg
- HR :
150x/menit
- RR : 30x/menit
- T : 37°C
- SpO2 : 88 %
dgn O2 10 lpm

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
 - T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
Ronki (+/+), wh
(-), BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
dalam batas
normal
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 9,4
Ht : 28,6
E : 3,58
L : 23,5
T : 613
KGD : 269

2. 20/03/2023 Tn. Zainal Pasien dibawa S06. 9 - Severe  O2 5 lpm

Afandi, ke IGD oleh Unspecifie Head (NRM)
99.51.22, keluarga dengan d Injury  IVFD Asering
Laki-laki, keluhan intracrania (GCS 6) + 20 gtt/i
53 tahun penurunan l injury Multiple  Inj. Ketorolac 1
kesadaran post laceration amp/8 jam
terjatuh dari wound  Inj. Citicolin 1
becak ± 1 jam gr/12 jam
SMRS. Posisi  Inj. Piracetam 1
jatuh tidak jelas. gr/12 jam
Pasien tampak  Inj. Ceftriaxone
gelisah dan 1 gr/12 jam
mengerang.
 Inj. ATS 3000
sesak (-), muntah
IU.
(+), terdapat
 Rujuk.
luka robek di
kepala belakang
bagian kanan,
serta beberapa
luka lecet dan
hematom
dibagian wajah.
Pasien dengan
riw. Hipertensi
tidak terkontrol,
riw. DM
disangkal.

GCS : E1V2M3
Vital Sign :
 - TD : 160/100
mmHg
- HR : 35x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 97 %
dgn O2 5 lpm

PF :
- Kepala : pupil
anisokor (+),
luka robek di
kepala belakang
bagian kanan
dgn perdarahan
aktif, luka lecet
di dahi, hidung,
serta pipi
sebelah kanan,
hematom di pipi
kiri dan mata
kiri.
- Leher : dalam
batas normal
- Thoraks :
Ronki (+/+), wh
(-), BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral dingin,
CRT >2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,1
Ht : 35,0
E : 3,93
L : 16,0
T : 119
KGD : 105

3. 12/03/2023 Ny. Pasien datang O14.13 - Pre-  Inj. MgSO4

Nurhajijah, dengan keluhan Severe Eklampsia 20% (20 cc) 
34.51.22, nyeri ulu hati pre- Berat + bolus pelan.
Perempuan, sejak 3 hari eclampsia, Secundigra  IVFD RL +
27 thn SMRS. Pasien third vida + MgSO4 40%
juga trimester KDR 31- (30 cc)  14
mengeluhkan 32 minggu gtt/i
pandangan mata + PK +  Nifedipin tab
kabur. Pasien AH + B.
mengaku sedang Inpartu 4x10 mg
hamil anak ke-2.  Terminasi
Mual (-), muntah kehamilan
(-), mules-mules secara sectio
(-), riw. keluar cesaria 
air-air & lender (pasien
darah (-), riw. menolak)
kejang (-).  Pasang kateter
Pasien belum  Konsul anestesi
pernah USG untuk
pada kehamilan perawatan ICU.
kedua ini. Pasien
dgn riwayat
Hipertensi pada
kehamilan
pertama (2017),
dan riwayat
persalinan secara
pervaginam.
BBL anak
pertama ±3000
gram.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 210/130
mmHg
- HR :
100x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,8°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
Leopold :
I : TFU 27 Cm
II : punggung
kiri, DJJ 150x/i
III : kepala
IV : belum
masuk PAP
TBJ : 2170 gram
- Ekstremitas :
 kaki edema (+/+)
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 9,9
Ht : 28,5
E : 3,26
L : 15,5
T : 216
KGD : 87
Protein Urin : +2

4. 04/03/2023 Tn. Eko, Pasien datang K80.2 - Cholelithia  IVFD Asering

Laki-laki, dengan keluhan Calculus sis 20 gtt/i
35 thn nyeri ulu hati of  Inj.
yang dirasakan gallbladde Omeprazole 1
sejak ±4 jam r without vial  (extra)
SMRS. Pasien cholecystit  Inj. Fosmicin 1
mengaku ulu is gr/8 jam dalam
hati terasa sangat NaCl 0,9% 100
nyeri yang cc
menjalar hingga  Inj. Ketorolac
ke perut bagian 30 mg/8 jam
tengah dan  Inj.
pasien sampai Pantoprazole 1
berguling-guling vial/12 jam
menahan sakit
 Kaltrofen Supp
(intensitas nyeri
2 (extra)
9). Pasien juga
 Rencanakan
mengeluhkan
USG abdomen.
muntah beberapa
kali yang berisi
cairan serta sisa
makanan. Darah
(-), demam (+),
sesak (-). BAK
dan BAB dalam
batas normal.
Sebelumnya
pasien sudah
pernah dirawat
di RS dgn
keluhan yang
sama.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 117/72
mmHg
- HR : 84x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,3°C
 - SpO2 : 97 %

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+)
, nyeri tekan
ulu hati (+),
nyeri tekan
umbilical (+).
- Ekstremitas :
dalam batas
normal
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 15,3
Ht : 46,7
E : 5,11
L : 14,5
T : 353
KGD : 121

5. 07/03/2023 Tn. Hendri, Pasien datang M47.9 - Spondylosi  IVFD Asering

86.49.22, dengan keluhan Spondylos s 20 gtt/i
Laki-laki, nyeri pinggang is,  Inj. Ketorolac 1
40 tahun sejak ±2 jam unspecifie amp/8 jam
SMRS. Nyeri d
pinggang
dirasakan
memberat ketika
pasien berjalan
sehingga pasien
kesulitan untuk
berjalan. Nyeri
juga dirasakan
menjalar pada
kedua kaki
pasien yang
terasa seperti
kesemutan.
Kelemahan
anggota gerak
(-), kaku (-),
hilang
keseimbangan
(-), demam (-),
mual (-), muntah
(-), sesak (-).
BAK dan BAB
dalam batas
normal. Riw.
jatuh
sebelumnya
disangkal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 130/90
mmHg
- HR :
100x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,8°C
- SpO2 : 98 %

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
kaki terasa
seperti
kesemutan yang
menjalar dari
pinggang, akral
hangat, CRT <2
detik.
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
 Laboratorium : -

6. 11/03/2023 Ny. Pasien datang S42.002 - Closed  IVFD Asering

Masjida, dengan keluhan Fracture Fracture 20 gtt/i  ganti
97.79.17, nyeri pada bahu of Os. B.Fluid 20 gtt/i
Perempuan, kiri post terjatuh unspecifie Clavicula  Inj. Ketorolac 1
54 tahun dari sepeda d part of Sinistra + amp/8 jam
motor ±20 menit left Multiple  Inj. Ceftriaxone
SMRS. Pasien clavicle Vulnus 1 gr/12 jam
juga Excoriatu  Pasang Arm
mengeluhkan m Sling
tangan kiri terasa  Rencana ORIF
nyeri ketika
digerakkan.
Terdapat
beberapa luka
lecet dan
bengkak pada
bagian wajah
dan kepala
pasien. Mual (-),
muntah (-), sesak
(-), pusing (+),
nyeri kepala (+).
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 104/65
mmHg
- HR : 80x/menit
- RR : 18x/menit
- T : 37°C
- SpO2 : 97%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-), pupil
isokor (+/+),
luka lecet
dibawah hidung
(5x2 cm) dan di
dahi (6,5x1 cm),
serta hematom
pada dahi (9,5x5
cm), palpebra
superior sinistra
(6x2 cm) dan
bagian temporal
sinistra.
- T/H/M/L :
 dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II,
jejas (-), nyeri
(-).
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+),
jejas (-), nyeri
(-).
- Ekstremitas :
Nyeri di daerah
tulang selangka
kiri, nyeri pada
tangan kiri,
pergerakan
terbatas,
hematom pada
bahu kiri dan
siku kiri (+),
luka lecet pada
punggung tangan
kiri (2x1,5 cm),
dan luka lecet
pada punggung
kaki kiri (1,5x2
cm). Akral
hangat, CRT <2
detik.
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 10,0
Ht : 29,5
E : 3,39
L : 12,5
T : 192
KGD : 107

7. 16/03/2023 Ny. Pasien datang S62.635B Open  IVFD RL 20

Darlina, dengan keluhan - Fracture gtt/i
71.51.22, luka robek di jari Displaced Os.  Inj. Ceftriaxone
Perempuan, manis tangan fracture of Phalanx 1 gr/12 jam
42 tahun kiri setelah distal Distal  Inj. Ketorolac 1
terkena alat phalanx of Digiti IV amp/8 jam
untuk mengupas left ring Manus
kelapa ±2 hari finger, Sinistra
SMRS. Nyeri initial
(+), perdarahan encounter
 aktif (-). Kuku for open
tampak fracture
menghitam
namun jari
masih bisa
digerakkan.
GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 122/69
mmHg
- HR : 68x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,8°C
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
S/L a/r digiti IV
manus sinistra
Look : tampak
luka robek,
tulang terlihat
dari luka robek
(+), perdarahan
aktif (-).
Feel : Krepitasi
(+)
Move : ROM (+)
dalam batas
normal.
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium : -

8. 14/03/2023 Tn. Pasien datang S20.3 - Blunt  IVFD Asering

Jainuddin, dengan keluhan Other Thoracic 20 gtt/i
83.51.22, nyeri dada kanan superficial Trauma  Inj. Ketorolac 1
Laki-laki, setelah terbentur injuries of
24 tahun alat motor sejak front wall amp/8 jam
±1 jam SMRS. of thorax
Pasien mengaku
sedang bekerja
kemudian alat
bengkel
berbahan besi
mengenai
dadanya. Pasien
juga
mengeluhkan
sempat batuk
mengeluarkan
sedikit darah dan
sesak (+).

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 121/97
mmHg
- HR : 77x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,7°C
- SpO2 : 97%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II,
simetris (+),
tampak adanya
jejas kemerahan
dan luka lecet
pada dada kanan.
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
dalam batas
normal
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium : -
9. 19/03/2023 An. M. Pasien datang K35.2 - Appendicit  IVFD RL 20
Safatan, dengan keluhan Acute is gtt/i
85.51.22, nyeri perut appendicit  Inj. Fosmicin 1
Laki-laki, kanan sejak ±4 is with gr/8 jam
14 tahun hari SMRS. generalize  Drip
Nyeri perut d Paracetamol
dirasakan lebih peritonitis 500 mg/8 jam
berat di sebelah  Rencana
kanan. Pasien Appendectomy
juga
mengeluhkan
muntah sejak 4
hari yang lalu.
Pasien tidak bisa
BAB dan buang
angin sejak 3
hari yang lalu.
Demam (+),
BAK dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 122/70
mmHg
- HR : 116
x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 38,5°C
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
defans muscular
(+), peristaltik
(+) ,
McBurney’s
Sign (+),
Rovsing Sign
(+), Obturator
Sign (+).
- Ekstremitas :
dalam batas
normal
 - Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,7
Ht : 30,2
E : 4,42
L : 17,7
T : 289
KGD : 130

10. 31/03/2023 Tn. Pasien datang K35.2 - Appendicit  IVFD Asering

Sugimin, dengan keluhan Acute is 20 gtt/i
56.78.17, nyeri perut appendicit  Inj. Fosmicin 1
Laki-laki, kanan sejak 1 is with gr/8 jam (drip)
46 tahun minggu SMRS. generalize  Inj. Ketorolac 1
Nyeri dirasakan d amp/8 jam
memberat sejak peritonitis  Inj. Ranitidin 1
1 hari terakhir. amp/12 jam
Pasien juga  Inj.
mengeluhkan Metoclopramid
muntah-muntah 1 ampo/12 jam
sejak 2 hari yang  Drip
lalu dan tidak Paracetamol
bisa BAB dan 500 mg/8 jam
buang angin
 Pasang NGT
sejak 2 hari
 Rencana
terakhir. Mual
Appendectomy
(+), demam (+).
BAK dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 120/60
mmHg
- HR : 80
x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 38,1°C
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
 BJ I > BJ II
- Abdomen :
defans muscular
(+), peristaltik
(+) ,
McBurney’s
Sign (+),
Rovsing Sign
(+), Obturator
Sign (+).
- Ekstremitas :
dalam batas
normal
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 13,7
Ht : 40,0
E : 4,57
L : 18,3
T : 277
KGD : 82

11. 08/04/2023 Tn. Daesa, Pasien datang T75.4 - Electric  IVFD Asering
40.55.22, dengan keluhan Electrocut Burn 20 gtt/i
Laki-laki, tersetrum listrik ion  Inj. Ceftriaxone
25 tahun ±4 jam SMRS. 1 gr/12 jam
Pasien sempat  Inj. Ketorolac 1
pingsan dan amp/8 jam
sesak napas
namun sudah
berkurang.
Pasien juga
mengeluhkan
seluruh tubuh
terasa lemas
terutama kedua
tangan. Telunjuk
tangan kiri
pasien tidak bisa
digerakkan dan
terasa baal.
Kedua tangan
bisa digerakkan
namun lemah.
Mual (-), muntah
(-), pusing (+).
BAK dan BAB
dalam batas
normal.
 GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 100/60
mmHg
- HR : 66
x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+)
- Ekstremitas :
Akral hangat,
CRT <2 detik,
tangan & kaki
terasa lemah,
telunjuk tangan
kiri tidak bisa
digerakkan.
Tampak adanya
luka bakar kecil
bekas tersetrum
di telunjuk
tangan kiri dan
kedua telapak
kaki.
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 14,0
Ht : 42,2
E : 4,83
L : 7,7
T : 169
KGD : 92

12. 08/04/2023 Tn. Pasien datang K56 - Ileus  IVFD Asering

Sahibul, dengan keluhan Paralytic Obstruksi
39.55.22, perut membesar ileus and Susp. 20 gtt/i
Laki-laki, sejak ±3 hari intestinal Perforasi  Inj. Fosmicin 1
64 tahun SMRS. Keluhan obstructio gr/8 jam
berawal dari n without  Inj. Ketorolac 1
nyeri perut yang hernia amp/8 jam
dirasakan sejak  Dulcolax Supp
seminggu yg I
lalu kemudian  Pasang NGT
perut semakin terbuka
membesar dalam  Pasang kateter
3 hari terakhir.
Pasien juga
mengeluhkan
tidak bisa BAB,
BAK dan buang
angin sejak 3
hari terakhir.
Demam (-),
mual (-), muntah
(-). Riw.
hipertensi dan
DM disangkal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 150/70
mmHg
- HR : 90
x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 37,5°C
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
distensi (+),
soepel,
peristaltic (-),
bising usus (-),
nyeri (+).
- Ekstremitas :
Akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
 dalam batas
normal, rectal
touche : tidak
teraba tahanan /
benjolan, tidak
nyeri, feses (+).

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,4
Ht : 33,5
E : 3,52
L : 31,7
T : 420
KGD : 198

Kesan foto
thorax : sugestif
pneumoperitone
um, tidak
tampak
kardiomegali,
aterosklerosis
aorta.
Kesan foto
abdomen : Ileus
obstruksi letak
tinggi, mengarah
ke paralitik

13. 11/04/2023 An. Pasien datang A09 - Gastroenter  IVFD RL 900

Khadijah, dengan keluhan Other itis Akut + cc dalam 4 jam
64.55.22, muntah-muntah gastroente Dehidrasi  selanjutnya
Perempuan, dan mencret ritis and Ringan – 36 gtt/i
1 tahun 7 sejak ±4 hari colitis of Sedang  Drip
bulan SMRS. Muntah infectious Paracetamol
dikeluhkan and 180 mg/6 jam
setiap pasien unspecifie  L-bio 2x1 sach
selesai makan d origin.  Zinc syr 1x5 ml
dan berisi cairan  Oralit 4x150 ml
serta sisa
 Diet MB
makanan.
Konsistensi
BAB seperti air
namun masih
ada sedikit
ampas. Lendir
(-), darah (-).
Menurut orang
tua pasien
keluhan diawali
dengan demam
namun sekarang
sudah tidak
dikeluhkan lagi.
 Pasien masih
mau makan dan
minum. Batuk
(-), pilek (-),
BAK dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 140
x/menit
- RR : 34x/menit
- T : 37,5°C
- BB : 9 kg

PF :
- Kepala : mata
cekung (+),
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
turgor baik,
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,9
Ht : 36,9
E : 5,92
L : 8,3
T : 321
KGD : 87

14. 11/04/2023 An. Al- Pasien datang G40.401 - General  IVFD D5% +
Kibran, dengan keluhan Other Epilepsi NaCl 0,45% 30
97.47.22, kejang 1x generalize gtt/i
Laki-laki, dirumah ±30 d epilepsy  Drip
5 tahun menit SMRS. and Paracetamol
Kejang seluruh epileptic 350 mg/8 jam
tubuh dan syndromes
berlangsung , not  Inj. Diazepam 3
selama ±5 menit. intractable mg/8 jam 
Pasien dengan , with jika kejang.
riwayat kejang status
berulang sejak epilepticus
umur 1 tahun 8
bulan. Menurut
orang tua pasien
kejang kambuh
hampir setiap
hari. Kejang
biasanya tidak
diawali dengan
demam. Orang
tua juga
mengeluhkan
pasien belum
bisa berbicara.
Batuk (-), pilek
(-), muntah (-),
demam (+),
BAK dan BAB
dalam batas
normal. Pasien
pernah dirawat
di RS 1 bulan
yang lalu dengan
keluhan yang
sama.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 118
x/menit
- RR : 28x/menit
- T : 37,7°C
- BB : 15 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
 CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,3
Ht : 39,1
E : 5,66
L : 9,1
T : 343
KGD : 103

15. 13/04/2024 An. Radja, Pasien datang J18.0 – Bronkopne  IVFD RL 20

47.14.22, dengan keluhan Bronchop umonia gtt/i
Laki-laki, sesak napas neumonia,  Nebule
1 tahun 3 sejak 1 hari unspecifie Ventolin 1
bulan SMRS. Menurut d rsp/8 jam
orang tua pasien organism  Drip
keluhan sesak Paracetamol
diawali dengan 150 mg/8 jam
demam (+),  (jika
batuk berdahak demam)
(+), pilek (+),  Inj. Ceftriaxone
mual dan 250 mg/12 jam
muntah (+) sejak  Ambroxol Syr
3 hari 3x1 cth
sebelumnya.
 Salbutamol Syr
Paisen juga
3x1 cth
menjadi tidak
 Dexametasone
nafsu makan dan
Tab 3x1 (pulv)
hanya mau
minum susu.
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 136
x/menit
- RR : 34x/menit
- T : 38°C
- BB : 10,5 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
 vesikuler (+/+),
ronki (+/+), wh
(+/+), BJ I > BJ
II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,6
Ht : 36,3
E : 4,99
L : 19,2
T : 417
KGD : 93

16. 13/04/2023 An. Aidil, Pasien datang A90 - Demam  IVFD RL

15.57.22, dengan keluhan Dengue Dengue + 20 gtt/i
Laki-laki, demam sejak ±2 fever Dehidrasi micro
14 tahun minggu SMRS. (classical Ringan –  Drip
Demam dengue) Sedang + Paraceta
dirasakan naik Konstipasi mol 500
turun dan mg/8 jam
memberat sejak  Inj.
2 hari terakhir. Ranitidin
Pasien juga 40 mg/12
mengeluhkan jam
nyeri kepala dan  L-Bio
badan terasa 2x1 Sach
lemas. Pasien  Lactulax
tidak nafsu Syr 2x1
makan serta cth
belum BAB  Diet M.II
sejak 1 minggu
terakhir. Gusi
berdarah (-),
mimisan (-),
mual muntah (-),
batuk (+), pilek
(-). BAK dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 103
x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 38,1°C
 - BB : 35 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-),
lidah coated
tongue (+).
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 10,8
Ht : 35,2
E : 3,86
L : 9,4
T : 101
KGD : 95

17. 26/04/2023 An. Pasien datang R56.01 - Kejang  Stezolid Supp 5

Hanum, dengan keluhan Complex Demam mg  (Extra)
11.20.21, kejang-kejang febrile Kompleks  IVFD 4:1 Fluid
Perempuan, ±20 menit convulsio + Gizi 20 gtt/i micro
3 Tahun SMRS. Kejang ns Buruk  Drip
berlangsung Paracetamol 90
selama ±30 mg/8 jam
menit. Kejang  Inj. Ceftriaxone
bermula dari 1 150 mg/12 jam
kaki kemudian  Inj. Diazepam 2
menjadi
mg/8 jam 
kelojotan
(jika kejang)
seluruh tubuh.
Pasien memiliki
riwayat kejang
demam saat usia
1 tahun dan 1
tahun 2 bulan.
Nafsu makan
 baik. Demam
(-), batuk (-),
pilek (-), mual
(-), muntah (-),
mencret (-),
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 160
x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 37,4°C
- BB : 6 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 13,1
Ht : 44,2
E : 5,70
L : 8,8
T : 350
KGD : 99
Widal Test : (-)

18. 26/04/2023 An. Pasien datang A01.00 - Demam  IVFD RL 20

Ranum, dengan keluhan Typhoid Tifoid gtt/i
43.74.21, demam sejak fever,  Drip
Perempuan, ±10 hari SMRS. unspecifie Paracetamol
10 Tahun Demam d 400 mg/6 jam
dirasakan tinggi
dan tidak turun  Vit. D 1x1 tab
meskipun pasien
sudah minum
obat demam
yang dibeli di
apotek. Pasien
juga
mengeluhkan
batuk kering (+),
riw. mimisan
(+), gusi
berdarah (-),
mual (-), muntah
(-). Pasien masih
mau makan dan
minum. BAK
dan BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 126
x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 38,9°C
- BB : 27 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (+).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 10,5
Ht : 32,8
E : 4,26
 L : 5,9
T : 274
KGD : 102
Widal Test : (+)

19. 24/04/2023 An. Aldela, Pasien datang A09 - Gastroenter  IVFD 4:1 Fluid
04.58.22, dengan keluhan Other itis Akut + 30 gtt/i micro
Perempuan, muntah setiap gastroente Dehidrasi  Inj.
3 Bulan selesai menyusu ritis and Ringan- Ondansetron
sejak ±2 hari colitis of Sedang 0,5 mg/8 jam
SMRS. Menurut infectious  L-Bio 2x1 Sach
orang tua pasien and  Cetirizin Drp
keluhan muntah unspecifie 2x0,1 cc
sudah muncul d origin.
berulang sejak
pasien baru
lahir. Muntah
segera sesaat
setelah minum
susu. Saat ini
pasien masih
mau menyusu.
Demam (-),
pilek (+), batuk
(-), mencret (-).
BAK dan BAB
dalam batas
normal. Pasien
dgn riwayat
BBLR 1800
gram.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 146
x/menit
- RR : 52x/menit
- T : 36,7°C
- BB : 3 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
 peristaltic (+) ,
distensi (-).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,2
Ht : 33,6
E : 4,42
L : 9,3
T : 320
KGD : 102

20. 25/04/2023 An. Pasien datang A09 - Gastroenter  Zinc Syr 1x1 C
Nuwaira, dengan keluhan Other itis Akut +  Domperidon
09.95.21, muntah dan gastroente Dehidrasi Syr 3x1 C
Perempuan, mencret sejak ±1 ritis and Ringan-  L-Bio 2x1 Sach
1 Tahun minggu SMRS. colitis of Sedang  Oralit
Muntah dan infectious Semaunya.
mencret ±3 kali and
dalam sehari. unspecifie
Konsistensi d origin.
BAB cair
berampas, ada
lender kuning
kehijauan yang
berminyak.
Pasien masih
mau makan dan
minum. Demam
(-), batuk (-),
pilek (-). BAK
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 110
x/menit
- RR : 24
x/menit
- T : 36,6°C
- BB : 8 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
 - T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,1
Ht : 38,5
E : 4,97
L : 9,4
T : 420
KGD : 97

21. 24/04/2023 An. Octha, Pasien datang J18.9 – Pneumonia  O2 3-4 L/i
22.18.20, dengan keluhan Pneumoni DD. Asma  IVFD RL 20
Perempuan, sesak napas a, Bronkial gtt/i
13 Tahun sejak ±1 hari unspecifie  Nebule
SMRS. Pasien d Ventolin 1
juga organism resp/6 jam
mengeluhkan  Inj. Viccilin 1
batuk berdahak gr/6 jam
dan demam  Inj.
sejak 2 hari Dexametasone
terakhir. Mual 1 amp/8 jam
(-), muntah (-).  Paracetamol tab
BAK dan BAB 3x500 mg
dalam batas
 Salbutamol tab
normal. Riw.
3x2 mg
sesak berulang
 Ambroxol tab
disangkal.
3x1
Pasien memiliki
keluarga dgn
riwayat asma
yaitu paman.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 127/74
mmHg
- HR : 139
x/menit
- RR : 28
 x/menit
- T : 37,8°C
- BB : 38 kg
- SpO2 : 93%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (+/+), wh
(+/+), BJ I > BJ
II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,4
Ht : 37,8
E : 4,11
L : 15,6
T : 323
KGD : 111

22. 02/05/2023 An. Said, Pasien datang R56. 00 - Kejang  IVFD 4:1 Fluid
Laki-laki, dengan keluhan Simple Demam 20 gtt/i mikro
1 Tahun kejang sejak ±20 febrile Simplex +  3 cc/kgBB
menit SMRS. convulsio FWS
 Drip
Kejang kaku ns
Paracetamol
seluruh tubuh,
dan berlangsung 120 mg/6 jam
selama ±15  Inj. Diazepam 4
menit. Setelah mg (K/P) 
kejang pasien (jika kejang)
sadar dan  Inj. Ampicilin
menangis. 200 mg/6 jam
Menurut orang
tua pasien, ini
merupakan
kejang pertama
yang dialami
pasien. Riwayat
kejang
sebelumnya
disangkal.
Pasien juga
mengalami
demam tinggi
sejak 1 hari
SMRS. Nafsu
makan baik,
batuk (-), pilek
(-), mual (-),
muntah (-),
mencret (-),
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 120
x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 39°C
- BB : 8 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,8
Ht : 43,7
E : 5,68
L : 8,2
T : 320
KGD : 89
23. 01/05/2023 An. Fikri, Pasien datang R50 - FWS e.c  IVFD 2:1 Fluid
56.58.22, dengan keluhan Fever of dd/ : 20 gtt/i
Laki-laki, demam sejak ±2 other and 1.  Drip
15 Tahun hari SMRS. unknown Pneumonia Paracetamol
Pasien juga origin Non
500 mg/6 jam
mengeluhkan Enteric
batuk kering. 2. Acute  Inj. Ceftriaxone
Dada pasien Bronkitis 1 gr/12 jam
terasa sakit jika  Dextromethorp
menarik napas an Syr 3xCI
(+), pilek (-),
riw. mimisan (-),
gusi berdarah
(-), mual (-),
muntah (-).
Pasien masih
mau makan dan
minum. BAK
dan BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 124/84
mmHg
- HR : 96
x/menit
- RR : 24
x/menit
- T : 38,1°C
- BB : 50 kg
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
 normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 17,0
Ht : 45,8
E : 5,47
L : 16,8
T : 215
KGD : 110

24. 29/04/2023 An. Al Pasien datang A01.00 - Demam  IVFD RL 20

Husna, dengan keluhan Typhoid Tifoid gtt/i makro
43.58.22, demam tinggi fever,  Drip
Perempuan, sejak ±1 minggu unspecifie Paracetamol
10 Tahun SMRS. Demam d
400 mg/6 jam
dirasakan naik
turun. Pasien  Inj. Ceftriaxone
juga 900 mg/12 jam
mengeluhkan  Inj.
muntah sejak 1 Ondansetron
minggu terakhir, 3,6 mg/8 jam
muntah setiap  Sach L.Bio 3x1
selesai makan
dan nyeri
diseluruh bagian
perut. Mual (+),
nafsu makan
menurun (+),
nyeri kepala (+),
lemas (+),
mencret (-),
batuk (-), pilek
(-), BAK dan
BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 117
x/menit
- RR : 20
x/menit
- T : 39,8°C
- BB : 36 kg
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
 - Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel, distensi
(+), peristaltik
(+), nyeri tekan
(+).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,3
Ht : 38,0
E : 4,81
L : 5,7
T : 269
KGD : 97
Widal Test : (+)

25. 01/05/2023 An. Pasien datang J18.0 - Bronkopne  IVFD 4:1 Fluid
Erliansyah, dengan keluhan Bronchop umonia + 20 gtt/i mikro
80.26.22, batuk berulang neumonia, Furunkulos  Nebule
Laki-laki, sejak ±5 hari unspecifie is Ventolin 1
6 Bulan SMRS. Pasien d
resp/12 jam
juga mengalami organism
demam sejak 5  Inj. Viccilin
hari terakhir. 375 mg/8 jam
Sesak (+), mual  In. Novalgin
(-), muntah (-), 105 mg/6 jam
pilek (-). Orang  Asam Fusidat
tua pasien juga Zalf 3x1
mengeluhkan  Mometasone
ada benjolan Zalf 3x1
yang tumbuh di
 Diet MPASI +
leher dan di
bahu pasien. ASI
Benjolan
berwarna
kemerahan dan
bernanah. BAK
dan BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- HR : 120
x/menit
- RR : 27
 x/menit
- T : 39,5°C
- BB : 7 kg
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sklera ikterik (-)
- T/H/M/L :
tampak adanya
benjolan
berukuran 3x3
cm di leher dan
bahu pasien,
benjolan
kemerahan dan
bernanah.
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (+/+), wh
(-), BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltik (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,6
Ht : 36,3
E : 3,95
L : 15,2
T : 315
KGD : 90

26. 04/05/2023 Ny. Pasien datang N13.2 - Hidronefro  Pasang Kateter

Maimunah, dengan keluhan Hydronep sis  IVFD NaCL
97.53.22, tidak bisa buang hrosis Bilateral + 0,9% 20 gtt/i
Perempuan, air kecil sejak ±2 with renal Neurogeni (selang/seling)
60 Tahun hari SMRS. and k Bladder
dengan
Demam (-), ureteral +
mual (-), muntah calculous Hipoglike  IVFD Dextrose
(-), nyeri perut obstructio mia 10% 20 gtt/i
(-), BAB dalam n (selang/seling)
batas normal.  Inj. Ceftriaxone
Riwayat HT, 1 gr/12 jam
DM, penyakit  Inj. Ketorolac 1
jantung dan
ginjal amp/8 jam
sebelumnya  Rujuk
disangkal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 100/80
mmHg
- HR : 88
x/menit
- RR : 22
x/menit
- T : 37°C
- BB : 55 kg
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-),
full blast (+).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 10,0
Ht : 31,0
E : 4,98
L : 17,3
T : 519
KGD : 36

Kesan USG
Abdomen :
- Hidronefrosis
Bilateral
- Full blast
dengan volume
 lk 1329,87 mL

27. 04/05/2023 Ny. Eli Pasien datang C41.1 - Tumor  Raber Obgyn
Darnaini, dengan keluhan Malignant Mandibula  IVFD RL 20
71.58.22, adanya benjolan neoplasm gtt/i
Perempuan, di pipi kanan of
 Drip
24 Tahun sejak ±3 minggu mandible
Paracetamol 1
SMRS. Benjolan
awalnya muncul gr/12 jam
di bagian dalam  Asam Folat tab
pipi kanan dan 1x1
berukuran  Nulacta tab 1x1
sebesar  Calcium tab
kelereng, namun 1x1
makin lama  Emibion tab
makin membesar 2x1
hingga ke
rahang dan  Rujuk ke
depan telinga. Onkologi dan
Pasien untuk
mengeluhkan pemeriksaan
benjolan terasa Patologi
nyeri dan Anatomi
berdenyut. Nyeri
dirasakan
menjalar hingga
ke leher dan
kepala bagian
belakang. Pasien
juga
mengeluhkan
kesulitan untuk
membuka
mulutnya dan
juga demam (+)
sejak 1 hari yang
lalu. Pasien saat
ini sedang hamil
anak kedua
(G2P1A0).
Sesak (-), mual
(-), muntah (-),
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 100/70
mmHg
- HR : 96
x/menit
- RR : 20
x/menit
- T : 40,0 °C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-).
Terdapat adanya
benjolan besar di
pipi hingga
rahang kanan
yang teraba
keras, padat,
immobile dan
nyeri bila
ditekan.
Benjolan
berwana sama
dengan kulit
disekitarnya dan
tidak bernanah.
Benjolan
berukuran ±8 cm
x 6 cm.
- T/H/M/L :
KGB dalam
batas normal,
nyeri menelan
(+)
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
peristaltic (+),
TFU 25 cm, TBJ
: 2015 gram, DJJ
143x/menit
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,1
Ht : 32,5
E : 4,17
L : 12,8
T : 357
KGD : 94
28. 04/05/2023 Tn. Sahril, Pasien datang K40.9 - Hernia  IVFD B-Fluid
73.73.19, dengan keluhan Unilateral Scrotalis 20 gtt/i
Laki-laki, adanya benjolan inguinal Dextra  Inj. Ceftriaxone
61 Tahun pada buah zakar hernia, 1 gr/12 jam
sebelah kanan without
 Inj. Ketorolac 1
sejak ±2 hari obstructio
SMRS. Menurut n or amp/8 jam
pasien gangrene  Rencana
sebelumnya Herniorraphy
benjolan hilang
timbul
dipengaruhi oleh
perubahan
posisi, tidak
nyeri, dan dapat
dimasukkan
kembali. Pasien
mengaku
keluhan ini
sudah ada sejak
±2 tahun
terakhir. Namun
sejak 2 hari yang
lalu benjolan
sudah tidak bisa
dimasukkan
kembali dan
mulai terasa
nyeri (+).
Demam (-),
mual (-), muntah
(-), BAK dan
BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 137/85
mmHg
- HR : 79
x/menit
- RR : 22
x/menit
- T : 36,9°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
 vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
terdapat adanya
benjolan pada
skrotum kanan
yang tidak bisa
dimasukkan
kembali

Pem.
Laboratorium :
Hb : 14,3
Ht : 44,2
E : 5,07
L : 12,8
T : 241
KGD : 126

29. 09/06/2023 Tn. Suria, Pasien datang L89.98 - Decubitus  IVFD NaCL
31.54.21 dengan keluhan Decubitus + Squele 0,9% 20 gtt/i 
Laki-laki, adanya luka ulcer, Stroke Drip
59 Tahun berlubang pada stage Aminofluid 1
paha sebelah kiri unspecifie
fls (extra)
sejak ±2 minggu d Other
SMRS. Luka lower  Inj. Ceftriaxone
awalnya limb sites 1 gr/12 jam
berukuran kecil  Inj. Ketorolac 1
namun semakin amp/8 jam
lama semakin  Inj. Citicolin 1
membesar dan gr/12 jam
dalam. Pasien  Clopidogrel tab
mengeluhkan 1 x 75 mg
luka terasa nyeri
 Rencana
(+). Pasien
memiliki riwayat debridement
stroke sejak 2
tahun yang lalu
dan saat ini
sudah tidak bisa
melakukan
aktivitas sama
sekali. Sehari-
hari pasien
hanya berbaring
di tempat tidur
dan semua
kegiatan dibantu
oleh keluarga.
Demam (-),
mual (-), muntah
(-), sesak (-),
BAK (+) dengan
kateter dan BAB
dalam batas
normal. Riwayat
DM disangkal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 90/59
mmHg
- HR : 76
x/menit
- RR : 26
x/menit
- T : 36,4°C
- SpO2 : 96%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik,
kelemahan
anggota gerak
kiri, kontraktur
otot ekstremitas
kiri. Tampak
adanya luka
berukuran 7x5
cm pada bagian
belakang paha
kiri, luka tampak
basah, pinggiran
luka tampak
menghitam.
- Genitalia :
 Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,2
Ht : 39,1
E : 4,28
L : 11,3
T : 275
KGD : 96

30. 11/06/2023 Ny. Siti Pasien datang S00.9 - Head  IVFD Asering
Aliah, dengan keluhan Superficia Injury Post 20 gtt/i
Perempuan, pusing post l injury of Trauma  Inj. Ketorolac 1
terjatuh dari head, part GCS 15 amp/8 jam
motor ±30 menit unspecifie
 Inj. Citicolin
SMRS. Pasien d
mengeluhkan 500 mg/12 jam
kepalanya terasa
berat dan nyeri
(+). Pasien juga
mengeluhkan
seluruh
tubuhnya terasa
nyeri dan lemas.
Posisi jatuh
tidak jelas.
Pasien juga
mengalami luka
lecet di bagian
jari-jari tangan
kanan dan siku
tangan kiri.
Mual (+),
muntah (-),
sesak (-). BAK
dan BAB dalam
batas normal.
Riwayat
hipertensi dan
DM disangkal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 138/79
mmHg
- HR : 96
x/menit
- RR : 20
x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 97%

PF :
 - Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik,
keempat anggota
gerak bisa
digerakkan dan
diangkat, fraktur
(-), nyeri (+).
Tampak adanya
beberapa luka
lecet kecil di
jari-jari tangan
kanan dan luka
lecet berukuran
2x1 cm di siku
tangan kiri.
- Genitalia :
Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,3
Ht : 35,2
E : 3,92
L : 8,1
T : 318
KGD : 115

31. 11/06/2023 An. Warni, Pasien datang K30 – Dyspepsia  IVFD NaCL
77.30.22, dengan keluhan Functional 0,9% 20 gtt/i
Perempuan, nyeri perut sejak Dyspepsia  Inj. Ranitidin 1
15 Tahun ±4 hari SMRS. amp/12 jam
Pasien
 Inj.
mengeluhkan
perut terasa Paracetamol
perih dan panas 500 mg/6 jam
terutama  Lansoprazole
dibagian ulu hati tab 1 x 30 mg
dan nyeri
semakin  Diet MB
memberat.
Pasien mengaku
memiliki riwayat
asam lambung.
Mual (-), muntah
(-), demam (-).
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 121/66
mmHg
- HR : 103
x/menit
- RR : 22
x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 99%
- BB : 41 kg

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (+)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 10,5
Ht : 33,7
E : 4,36
L : 8,3
T : 369
KGD : 103
32. 14/06/2023 Ny. Pasien datang D21.3 - Tumor  IVFD NaCL
Kumala dengan keluhan Benign Thoraks 0,9% 20 gtt/i
sari, adanya benjolan neoplasm Posterior  Inj. Ketorolac 1
44.65.22, di punggung of amp/8 jam
Perempuan, sebelah kiri connective
 Inj. Ceftriaxone
38 Tahun sejak ±2 minggu and other
SMRS. Menurut soft tissue 1 gr/12 jam
pasien, awalnya of thorax  Levemir 0-0-10
benjolan muncul IU
hanya sebesar  Novorapid 4-4-
telur puyuh, 4 IU
namun dalam  Rencana Eksisi
waktu 2 minggu Tumor
semakin lama
semakin
membesar.
Benjolan terasa
nyeri (+) dan
tampak
berwarna
kemerahan.
Pasien
mengeluhkan
jadi sulit tidur
karena saat
berbaring
benjolan
bertambah nyeri.
Luka pada
benjolan (-),
demam (-). BAK
dan BAB dalam
batas normal.
Pasien memiliki
riwayat DM tipe
II dan hingga
saat ini rutin
mengkonsumsi
Glibenclamide.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 122/97
mmHg
- HR : 135
x/menit
- RR : 24
x/menit
- T : 37°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
 sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II.
Tampak adanya
benjolan seperti
abses di
punggung kiri
pasien berukuran
± 6x6 cm.
Benjolan
berwarna
kemerahan dan
teraba lunak bila
ditekan. Luka
(-), pus (-), darah
(-).
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik
- Genitalia :
Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,4
Ht : 35,8
E : 4,11
L : 9,5
T : 301
KGD : 286

33. 14/06/2023 Ny. Fiki Pasien datang D16.31 - Tumor a/r  IVFD B-fluid
Anggraini, dengan keluhan Benign Pedis 20 gtt/i
96.74.17, adanya benjolan neoplasm Dextra  Inj. Ketorolac 1
Perempuan, di mata kaki of short amp/8 jam
33 Tahun kanan sejak ±2 bones of
 Inj. Ceftriaxone
bulan yang lalu. right
Menurut pasien, lower 1 gr/12 jam
saat pertama limb  Rencana Eksisi
muncul benjolan Tumor
tidak sebesar
sekarang dan
tidak terasa
nyeri. Semakin
lama benjolan
semakin
membesar dan
kini terasa nyeri
(+) hingga
pasien sulit
berjalan.
Terdapat adanya
luka berlubang
pada benjolan
yang dikeluhkan
pasien sering
mengeluarkan
cairan
kekuningan.
Pasien memiliki
riwayat asam
urat sejak 1
tahun terakhir
namun tidak
minum obat.
Pasien mengaku
hanya minum
obat penghilang
rasa nyeri dan
antibiotik yang
dibeli sendiri di
apotik. Demam
(-). BAK dan
BAB dalam
batas normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 113/97
mmHg
- HR : 121
x/menit
- RR : 20
x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II.
- Abdomen :
 soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik.
Tampak adanya
benjolan seperti
abses di mata
kaki kanan
berukuran ± 5x5
cm. Benjolan
berwarna
kemerahan dan
teraba lunak bila
ditekan. Luka
(+) tampak
basah, pus (-),
darah (-).
- Genitalia :
Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 11,2
Ht : 34,6
E : 4,14
L : 8,7
T : 296
KGD : 85

34. 14/06/2023 Ny. Pasien datang D21.3 - Soft Tissue  IVFD B-fluid
Endang, dengan keluhan Benign Tumor 20 gtt/i
34.65.22, adanya benjolan neoplasm Axilla  Inj. Ketorolac 1
Perempuan, di ketiak kanan of amp/8 jam
28 Tahun sejak ±4 bulan connective
 Inj. Ceftriaxone
yang lalu. and other
Benjolan soft tissue 1 gr/12 jam
kadang-kadang of thorax  Rencana Eksisi
terasa nyeri, dan Tumor
semakin lama
semakin
membesar.
Benjolan teraba
keras dan bisa
digerakkan,
tidak nyeri bila
dipegang.
Demam (-).
BAK dan BAB
dalam batas
normal.

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 121/75
mmHg
- HR : 98
x/menit
- RR : 20
x/menit
- T : 36,5°C
- SpO2 : 98%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-)
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II.
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik.
Tampak adanya
benjolan di
ketiak kanan
berukuran ± 5x3
cm. Benjolan
berwarna sama
dengan kulit
disekitarnya,
teraba keras dan
bisa digerakkan.
Luka (-), pus (-),
darah (-).
- Genitalia :
Dalam batas
normal

Pem.
Laboratorium :
Hb : 12,4
Ht : 39,7
E : 5,33
L : 10,1
T : 421
KGD : 90
35. 14/06/2023 By. Sariati, Bayi rujukan P21.1 - Perinatal  Suction dengan
65.64.21, dari puskesmas Mild and Asfiksia NGT No. 10
Perempuan, dibawa dengan moderate  O2 1-2 L/i
0 Hari keluhan sesak birth
 CPAP : PEEP 7
napas sejak ±2 asphyxia
FiO2 30%
jam SMRS. Bayi
tidak menangis,  Pasang OGT
gerakan tidak  IVFD Dextrose
aktif, dan tubuh 10% 10 gtt/i
kebiruan. Bayi  Inj. Ampicillin
hanya merintih 50 mg/kgBB/12
sesekali. Napas jam  185
bayi tampak mg/12 jam
terputus-putus.
 Inj. Gentamicin
Belum BAK dan
BAB. Bayi baru 5 mg/kgBB/24
saja lahir pukul jam  18,5
08.15 wib (tiba mg/24 jam (jika
di RS pukul bayi sudah
10.40 wib) dari BAK)
ibu G7P5A1.  Diet Thropic
Menurut bidan Feeding 30
yang membantu ml/kgBB/hari,
persalinan, bayi dibagi 8 waktu
lahir menangis
 13,8 ml/3
spontan, gerakan
aktif, dan tubuh jam
kemerahan.  Rawat
Namun sesaat inkubator, jaga
setelah kehangatan
diletakkan di bayi, hati-hati
atas dada ibu, hipotermia.
bayi tiba-tiba  Rawat tali pusat
membiru dan dengan kassa
kesulitan steril.
bernapas.
Kemudian bayi
di suction
namun napas
masih terputus-
putus dan sesak.
Bayi lahir cukup
bulan namun
bidan
mengatakan air
ketuban tampak
keruh.

GCS : -
Vital Sign :
- HR : 153
x/menit
- RR : 72
x/menit
- T : 36°C
 - SpO2 : 90%
tanpa O2

BBL : 3700
gram
PB : 48 cm
LK : 33 cm

PF :
- Kepala :
normocephali,
caput
succadenum (-),
cephal hematom
(-).
- T/H/M/L :
bibir kebiruan
(+)
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (+/+), wh
(-), merintih (+),
retraksi dinding
dada (+). BJ I >
BJ II.
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
tali pusat layu
kekuningan, bau
(-).
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik,
tampak kebiruan
(+/+).
- Genitalia :
perempuan, anus
(+), belum BAK
dan BAB.

Pem.
Laboratorium :
Hb : 18,2
Ht : 58,0
E : 5,73
L : 26,9
T : 296
KGD : 128

36. 12/06/2023 Tn. Pasien datang I64 - Penurunan  IVFD Asering

Muhamma dengan keluhan Stroke, kesadaran, 20 gtt/i
d, penurunan not hemiparesi  O2 2L/i nasal
98.90.21, kesadaran sejak specified s sinistra,
Perempuan, ±1 jam SMRS. as paresis
57 Tahun Pasien juga haemorrha NVII canul
mengalami ge or sinistra  Pasang NGT &
kelemahan infarction sentral ec. kateter
anggota gerak dd stroke  Diet sonde
kiri. Menurut I16.1 - hemoragik
6x200 cc
keluarga, Hypertens / stroke
sebelumnya ive iskemik +  Inj. Citicolin 1
pasien emergenc Hipertensi gr/12 jam
mengeluhkan y Emergency  Drip Perdipin
pusing (+) dan mulai 0,5 mcg
nyeri kepala (+).  target TD
Mulut merot (+). sistolik 200
Saat dirumah, mmHg
pasien sempat  Inj.
muntah (+) 2x. Omeprazole 1
Pasien memiliki
vial/24 jam
riwayat
hipertensi  Inj. Ceftriaxone
namun hanya 1 gr/12 jam
minum obat
(Amlodipin) jika
tekanan darah
dirasa naik.
Riwayat DM
disangkal. BAK
dan BAB dalam
batas normal.

GCS : E3V2M6
Vital Sign :
- TD : 220/110
mmHg
- HR : 65
x/menit
- RR : 24
x/menit
- T : 37,2°C
- SpO2 : 99%

PF :
- Kepala :
konjungtiva
anemis (-),
sclera ikterik (-),
pupil isokor
2mm/2mm
- T/H/M/L :
dalam batas
normal
- Thoraks :
vesikuler (+/+),
ronki (-), wh (-),
BJ I > BJ II.
- Abdomen :
soepel,
peristaltic (+),
nyeri tekan (-)
- Ekstremitas :
akral hangat,
CRT <2 detik.
Motorik 
kesan :
Hemiparesis
sinistra
Sensorik : tidak
dapat dinilai
Refleks
Fisiologis :
Eks. atas : +2/+3
Eks. bawah :
+2/+3
Refleks
Patologis :
Babinski (-/-)
- Genitalia :
Dalam batas
normal.

Pem.
Laboratorium :
Hb : 13,4
Ht : 40,5
E : 4,47
L : 7,9
T : 182
KGD : 155