BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik :043669

Masuk Puskesmas : 19 November 2022

Nama : Tn. Y

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 12 November 1971

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis,

Lokasi : Rumah Sakit Islam Gorontalo

Tanggal / Waktu : 20 November 2022, pukul 10.30 WITA

Tanggal Masuk : 19 November 2022

Keluhan utama : Bisul disekitar anus

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan terdapat bisul pada daerah sekitar lubang
anus sejak -+ 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku bisul hilang timbul setelah
pecah dan mengeluarkan nanah kemudian timbul lagi. Pasien juga merasakan
nyeri pada bagian bokong, nyeri hebat muncul ketika pasien duduk dan berbaring
terlentang. Pasien mengatakan tidak ada gangguan makan dan minum serta mual
muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengeluhkan gejala serupa 1 tahun yang lalu dan riwayat operasi

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat keluarga (-)

Riwatat Asam Urat (+)

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi cukup /

GCS :15 E4M6V5 (Compos Mentis)

BB : 58 Kg

TB : 161 cm

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 85x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 °C

Pemeriksaan Sistematis

Mata : tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada edema palpebra

Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Telinga : tidak ada otorrhea

Hidung : tidak ada epistaksis dan rhinorrea

Mulut : tidak ada sianosis

Kulit : tidak ada ikterik

THORAX

Inspeksi : Simetris bilateral

Palpasi : Vokal fremitus sama pada hemithorax kiri dan kanan.

Perkusi : Sonor pada hemithorax kiri dan kanan.

Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
midclavicularis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada.

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.

Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Lokalisasi

Anal-Perianal : RT : tonus sphinter ani adequate, mukosa licin, ampu reckti tidak
kolap, massa (+) teraba indurasi arah jam 6,8,9 dengan jarak -+ 0,6 cm dari tepi
anus

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

 Hemoglobin 12.0 11,0-17,0 g/dL
Leukosit 6.0 5,0-10,0 10^3/uL
Eritrosit 4,27 4,00-6,20 Juta/uL
Hematocrit 37,1 35,0-55,0 %
Trombosit 266 150-450 10^3/uL

GDS 125 <200 mg/dL

CT 2’35’’ 1-6 Menit
BT 11 6-14 Menit

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :

Fistula ani

RENCANA TINDAKAN

Fistulectomy multiple

Puasakan 8 jam sebelum operasi

Pemasangan IVFD RL

Personal dan oral hygine

Terapi sebelum operasi

IVFD RL 28 tpm

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv

Inj. Ketorolac 3% amp/8jam/iv

Teknik Operasi

Posisi pasien litotomi atau knee chest

1. Dilakukan anestesi regional atau general

2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan
fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentate, sehingga
dapat ditentukan asal dari fistel
3. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan
methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol
4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan
penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde
diraba dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum
5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan
fistulatomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding
fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai
memotong sfingter eksterna.
6. Luka operasi ditutup dengan tampon.