Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit

Nama : Serumen - Baby oil tts 3x1 ads S:

Tn. AR; Obturans - Spooling telinga
62 thn; Pasien datang dengan keluhan nyeri
160 cm; (Other dan terasa penuh pada telinga kanan
62 kg disorder of sejak 5 hari yang lalu. Penurunan
external ear) pendegaran ada. Riwayat keluar
cairan dari telinga disangkal, telinga
berdenging disangkal. Riwayat
sering mengorek telinga dengan
cutton buds (+).

O:

Status Vitalis

TD : 130/90 mmHg

N : 88x/menit

P: 20x/menit

S : 36,8 oC

Status lokalis :

- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus lapang,
hiperemis (-), sekret padat warna
kecoklatan, membran timpani sulit
dievaluasi.

- Auricla Sinistra :
Meatus Acousticus Externus lapang,
hiperemis (-), sekret tidak ada,
membran timpani intak, refleks
cahaya positif.
 A : Serumen Obturans auricula
dextra

Nama : Arthritis - Natrium diclofenate S:

Tn. HY; Gout 25 mg 2x1
66 thn; Pasien mengeluh nyeri pada lutut
- Allopurinol 100 mg
165 cm; (Gout) kanan sejak kurang lebih sepuluh
3x1(bila sudah tidak
75 kg hari. Nyeri dirasakan seperti
nyeri)
tertusuk-tusuk dan hilang timbul
- Vitamin B comp 1x1
sepanjang hari. Nyeri dirasa mereda
dalam posisi istirahat (duduk dan
berbaring). Menurut pengakuan
pasien nyeri ini muncul setelah
pasien mengkonsumsi coto. Kurang
lebih dua tahun yang lalu terdapat
benjolan pada ibu jari kaki sebelah
kanan. Benjolan dikatakan kurang
lebih sebesar kelereng dan tidak
membesar, warna tidak kemerahan.
Awalnya benjolan muncul di ibu jari
kaki kanan kemudian muncul di ibu
jari kiri dan lutut kanan.

O:

Status Vitalis

TD : 130/90 mmHg

N : 88x/menit

P: 20x/menit

S : 36,8 oC

Status lokalis :

Genu Dextra :

Bengkak (+) , kemerahan (-), nodul

(-), palpasi hangat (-),Nyeri Tekan
 (+) VAS 3/10, krepitasi (-).

Genu Sinistra :

Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul

(-), palpasi hangat (-),Nyeri Tekan
(-) VAS 0/10, krepitasi (-).

MTP-1 Pedis Dextra:

Topus (+), kemerahan (-),

deformitas (-) palpasi Hangat (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-).

MTP-1 Pedis Sinistra :

Topus (+), kemerahan (-),

deformitas (-) palpasi Hangat (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-).

Laboratorium :

Asam urat : 11,2 mg/dl

A : Arthritis Gout

Nama : Neuroderma - - Klorfeniramin maleat S:

Ny. H; titis (CTM) 3 x 4 mg
67 thn; sirkumkript Pasien datang dengan keluhan gatal
- Dexamethasone 3 x 5
145 cm; a hebat pada kulit, tidak terus
mg
45 kg menerus,namun dirasakan terutama
- Betametason 0,1% cr.
(lichen waktu istirahat, bila gatal, sulit
2 x 1 ue
simplex ditahan bahkan hingga harus di
chronicus garuk sampai luka baru gatal hilang
and purigo untuk sementara. Tidak ada mual
ICD 10 : muntah, Demam tidak ada,kejang
L28 tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.

Riwayat pengobatan tidak ada,

Riwayat alergi tidak ada.

O:

Status Generalis :

SakitSedang/ GiziCukup/Compos
Mentis

BB: 45 kg

Status Vitalis :

TD : 120/80 mmHg

N : 90x/menit

P: 20 x/menit

S : 36,8 oC

Anemis -/-, Ikterik -/-

Rh -/-, Wh -/-

S1S2 murni reguler, murmur negatif

Peristaltik ada, kesan normal.

Edema ekstremitas -/-

Status lokalis:

Terdapat lesi eritema,meninggi dan

bagian tengah menebal berbentuk
tidak beraturan di daerah tungkai
bawah, pergelangan kaki, tengkuk.

A :Neurodermatitis sirkumkripta
Nama : Otitis - - Amoxicilin 3x500 mg S:
Ny. DC; eksterna - Asam Mefenamat
65 thn; Pasien datang dengan keluhan rasa
3x500 mg
160 cm; (Otitis sakit pada telinga kanan terutama
- Gentamycin cr. 2x1 ue
56 kg externa) saat daun telinga disentuh, rasa
penuh pada telinga kadang terdengar
suara mendengung, telinga terasa
basah. tidak ada mual muntah,
Demam ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air
besar biasa

Buang air kecil : lancar, kuning.

Riwayat pasien sering

membersihkan telinga dengan cotton
bud setelah selesai berenang.

Riwayat pengobatan tidak ada,

O:

Status Generalis :

SakitSedang/ GiziCukup/Compos
Mentis

BB: 56 kg

Status Vitalis :

TD : 110/80 mmHg

N : 92x/menit

P: 20 x/menit

S : 37,8 oC

Anemis -/-, Ikterik -/-

Rh -/-, Wh -/-

S1S2 murni reguler, murmur negatif

Peristaltik ada, kesan normal.

 Edema ekstremitas -/-

Pemeriksaan Fisik :

Nyeri tekan tragus dan nyeri saat

daun telinga disentu dan ada
furunkel pada liang telinga luar.

Tes garpu tala normal

A Otitis Ekterna sirkumskripta

Nama : GERD - - Omeprazole 2x20 mg S:

Ny. ( Gastro- - Domperidone 3x10
MW; 61 esophageal Pasien datang dengan keluhan rasa
mg
thn; 156 reflux terbakar di bagian dada sehingga
cm; 55 disease) timbul rasa asam di mulut, terutama
kg setelah makan. Ada mual dan
muntah. Demam tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air
besar biasa

Buang air kecil : lancar, kuning.

Riwayat konsumsi makanan yang

pedis dan kecut.

Riwayat pengobatan tidak ada.

O:

Status Generalis :

SakitSedang/ GiziCukup/Compos
Mentis

BB: 55 kg

Status Vitalis :

TD : 130/80 mmHg
 N : 88x/menit

P: 20 x/menit

S : 36,8 oC

Anemis -/-, Ikterik -/-

Rh -/-, Wh -/-

S1S2 murni reguler, murmur negatif

Peristaltik ada, kesan normal.

Edema ekstremitas -/-

A : Gastroesophageal refluks disease

Ny. BL; Stroke non - Pemasan - Head up 30 derajat S:

70 thn hemoragic gan infus - Pasang oksigen via
150 cm; Pasien datang ke Puskesmas dengan
nasal kanul 3-4 lpm
60 kg ( stroke ) keluhan lemah separuh badan sisi
- IVFD NaCl 0,9 % 28
kanan sejak 1 hari yang
tpm
lalu.Awalnya secara tiba tiba saat
- Isosorbid Dinitrate
pasien bangun tidur, pasien
2x5 mg sublingual
merasakan lemah separuh badan
- Rujuk ke RS Umum tersebut. Riwayat nyeri kepala
Daerah sebelum saat awal serangan tersebut
ada. Mual dan muntah saat serangan
atau setelah serangan di sangkal.
Riwayat demam disangkal. Riwayat
tekanan darah tinggi ada namun
berobat tidak teratur. Riwayat DM
disangkal. Riwayat nyeri dada dan
berdebar-debar disangkal. Riwayat
trauma kepala dan tebentur
disangkal.

BAK dan BAB normal.

O:
Keadaan Umum:

Sakit sedang/gizi cukup/Compos

Mentis (E4M6V5)

Tanda Vital :

TD: 170/80 mmHg

N: 94x/i

P: 20x/i

S: 36,3 C

Status Generalisata:

Mata : An -/- , ik -/-

Thorax: Rh -/- wh -/-

Bunyi jantung S1/S2 murni reguler,

murmur negatif

Abdomen : peristaltik kesan normal

Extremitas : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologis:

Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya

Langsung/ Tidak Langsung (+/+)

Motorik wajah: Nervus 7 :

Mengangkat alis dan menutup mata
dalam batas normal, saat
menyeringai didapatkan sulcus
nasolibialis kanan dangkal
Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk (-) dan Laseque (-)
Kekuatan Motorik :
4/5
4/5
Tonus : Tonus meningkat pada
 extremitas sisi kanan, sisi kiri alam
batas normal
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),
Patella ( + /+ )
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
Score Hasanuddin : 8

A:
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra
ec Suspect Stroke Non Hemorragic
Tn. S; Konjungtivi - Chorampenichol 1% S:
73 tn; tis bakterial eye drops 4x1 tts ODS
168 m; akut Pasien datang ke PKM dengan
- Klorfeniramin Maleat
70 kg keluhan mata kiri dan kanan terasa
(CTM) 3x4 mg
(conjunctivi ada yang mengganjal satu hari yang
- Vitamin C 1x50 mg
tis) lalu, disertai ada sekret (belekan)
- Edukasi mengenai
yang banyak terutama pagi hari
higienitas pada mata
sehingga agak susah membuka mata,
tidak di sertai rasa perih gatal, pasien
tidak ada kontak dengan orang sakit
mata. Belum pernah diobati.

O:

Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi

cukup/compos mentis

Status vitalis :

TD: 120/80mmHg

N: 80x/i

P: 20x/i

S: 37.2 C

Status lokalis:
 Mata : OD/OS: visus 6/6

Konjungtiva bulbi tampak hiperemis

(Injeksi konjungtiva (+)), edema
pada kelopak mata baguan atas,
kornea dalam batas normal, lensa
dalam batas normal, Tekanam
intraokuler dalam batas normal,
disertai ada sekret mukoputulen.

A: Konjungtivitis Bakterial akut

Ny. MT; Dispepsia - Omeprazole 2x20 mg S:

62 thn; - Edukasi mengatur pola
150 cm; (Dysepsia) makan dan menghinari
Pasien datang dengan keluhan nyeri
54 kg pada perut bagian tengah atas sejak
makanan yang
5 jam yang lalu. Pasien juga merasa
merangsang lambung
mual dan perut terasa kembung.
Selama ini pola makan tidak teratur
dan sering mengkonsumsi makan
pedas dan asam. Riwayat penyakit
maag (+). Riwayat muntah dan BAB
darah (-). Riwayat penyakit lain (-)

O:

Status Vitalis

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

P: 20x/menit

S : 36,8 oC

Status Generalisata:

Mata : An -/- , ik -/-

Thorax: Rh -/- wh -/-

 Bunyi jantung S1/S2 murni reguler,
murmur negatif

Abdomen : nyeri tekan regio

epigastrium, peristaltik kesan normal

Extremitas ; tidak ada kelainan

A : Dyspepsia

Nama : Hipertensi - Amlodipine 1x5 mg S:

Tn. BP; Grade 2 / malam
63 thn; ESSENTIA Pasien datang dengan kelunhan
- Vitamin B Complex 1x1
170 cm; L nyeri kepala, leher terasa tegang dan
75 kg (PRIMARY kadang-kadang merasa pusing
) dialami kurang lebih 2 minggu
HIYPERTE terakhir. Jantung berdebar-debar (-),
NSION nyeri dada (-), pengllihatan kabur
(-). Demam (-), mual (-) muntah (-).
Riwayat hipertensi (+) namun tidak
minum obat teratur.

Riwayat penyakit lain disangkal.

O:

Status Vitalis

TD : 160/80 mmHg

N : 88x/menit

P: 20x/menit

S : 37,2oC

Status Generalis :

Anemis -/-, Ikterik -/-

Rh -/-, Wh -/-
 S1 dan S2 murni reguler, Murmur
(-)

Peristaltik ada, kesan normal.

Edema ekstremitas -/-

A : Hipertensi Grade II

Ny. Diabetes - Metformin 3x500 mg S:

HW; 72 Melitus - Vitamin B Complex 1x1
thn; 150 TIPE 2 Pasien datang dengan keluhan sering
- Edukasi:
cm; 60 terbangun malam hari untuk BAK.
Turunkan berat badan
kg ( Non- nyeri saat BAK disangkal. Kencing
Perbaiki pola makan dan
insulin- bercampur darah (-), nanah (-), pasir
olah raga
dependent (-). Pasien juga megeluh sering
diabetes merasa haus dan cepat lapar. demam
mellitus) (-), mual (-) muntah (-), riwayat
penyakit lain (-)

O:

Sakit Sedang/ Gizi Lebih /Compos

mentis

Status Vitalis :

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

P: 20 x/menit

S : 36,5oC

Status Gizi :

BB: 60 kg

TB: 150 cm
 IMT = 26,67 kg/m2

Konjungtiva Anemis -/- Sklera

ikterik -/-

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

Pemeriksaan GDS: 270 mg/dl

A : Diabetes Melitus tipe 2

Tn. T; OA genu - Natrium diclofenate S:

75 2x25 mg ac
tahun; (other KU : Nyeri lutut
- Ranitidine 2x150 mg
165 cm arthritis)
- Vitamin B Complex AT : Pasien datang dengan keluhan
70 kg 1x1 nyeri pada lutut sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu namun terasa
memberat 2 hari terakhir. Nyeri
dirasa terutama saat berjalan atau
saat menaiki tangga. Gejala demam
(-), nyeri ulu hati (+), BAB kesan
biasa, BAK lancar. Riwayat keluhan
berulang (+), riwayat berobat (+) ada
perubahan namun obatnya habis.

O:

Status Generalis :

Sakit sedang/ gizi lebih/compos

mentis
 BB : 70 kg

Status vitalis :

TD : 130/90 mmHg

N : 86 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,8 oC

Konjungtiva Anemis -/- Sklera

ikterik -/-

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

Extremitas : Edema tungkai(-/-)

Regio genu : eritem (-), edema (-),

panas pada perabaan (-), krepitasi
(+)

A: Osteoarthritis

Tn. M; Myalgia - Meloxicam 2x7,5 mg S:

67 ac
tahun; (Other and KU : Nyeri pinggang
- Ranitidine 2x150 mg
unspecified
160 cm; soft tissue - Vitamin B Complex AT : Pasien datang dengan keluhan
60 kg disorders, 1x1 nyeri pinggang kanan sejak kurang
not lebih 2 minggu yang lalu, nyeri yang
elsewhere dirasakan hilang timbul, tidak
classified)
menjalar, hanya terlokalisir di
pinggang. Keluhan diperberat
dengan aktifitas terutama saat
mengangkat beban berat. Gejala
 demam (-), nyeri ulu hati (+), BAB
kesan biasa, BAK lancar.

O:

Status Generalis :

Sakit ringan/ kompos mentis/gizi

cukup

BB : 60 kg

Status vitalis :

TD : 140/80 mmHg

N : 82 x/menit

P : 18 x/menit

S : 36,8 oC

Konjungtiva Anemis -/- Sklera

ikterik -/-

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

Punggung : Nyeri ketok (-)

Extremitas : Edema tungkai(-/-),

laseque test (-/-), tes Patrick (-/-), tes
Kontra Patrick (-/-)

A : Myalgia

Tn. HL; ISPA - Ambroxol 3x30 mg Seorang laki-laki dating dengan

62 - Vitamin C 1x50 mg keluhan batuk dan beringus dialami
tahun; ( Acute sejak 1 hari terakhir. Keluhan
162 cm; upper - Klorfeniramin Maleat dirasakan terus-menerus terutama
58 kg respiratory (CTM) 3x4 mg pada saat malam. Riwayat alergi(-)
infection of riwayat demam(-). Riwayat penyakit
multiple sebelumnya(-).
and
unspecified
sites ) O:

TD: 120/80 mmHg

N: 120x/menit

P: 28x/menit

S: 36.7 oC

Konjungtiva Anemis -/- Sklera

ikterik -/-

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

A: ISPA

Ny. RD; Acute - Paracetamol 3x500 mg S :

60 nasopharyn - Ambroxol 3x30 mg
tahun; gitis KU : Batuk
- Klorfenimarin Maleat
145 cm; [common (CTM) 3x4 mg AT : Pasien datang dengan keluhan
47 kg cold] batuk yang dialami sejak 1 hari yang
lalu, keluhan batuk disertai lender
berwarna bening. Gejala penyerta flu
(+), nyeri tenggorokan (-), gatal
pada tenggorokan (+), sesak nafas
 (-), demam (+), nyeri kepala (-).
Riwayat alergi (-), riwayat kontak
dengan penderita yang sama (-),
riwayat keluhan berulang (-).

O:

Status Generalis :

Sakit sedang/gizi cukup/ compos

mentis

BB : 47 kg

Status vitalis :

TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,5 oC

Mata : Konjungtiva Anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Tonsil/faring : dbn

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/+(apeks) Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

Extremitas : Edema tungkai(-/-)

A : Common cold

Tn. SM; Dermatitis - Betamethason valerat S:

67 kontak 0,1% cr. 2x1 ue
tahun; KU : Gatal pada kedua tangan
- Klorfenimarin Maleat
167 cm; alergi (CTM) 3x4 mg AT : Pasien datang dengan keluhan
66 kg gatal pada kedua tangan dialami
( Allergic sejak 2 bulan yang lalu, keluhan
contact disertai lesi kemerahan dan kulit
dermatitis ) bersisik. Awalnya gatal biasa lalu
kemudian muncul bisul yang banyak
dan kemerahan disekitarnya.
keluhan dirasa berat terutama setelah
bekerja panen rumput laut. Riwayat
alergi tidak diketahui, riwayat
keluhan berulang (+), riwayat
berobat (-) riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama (-).

O:

Status Generalis :

Sakit ringan/ kompos mentis/gizi

cukup

BB : 55 kg

Status vitalis :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37 oC

Konjungtiva Anemis -/- Sklera

ikterik -/-

Thorax : BP: Vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Jantung S1/S2 murni regular,

murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik

dbn, NT(-), Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)

Extremitas : Edematungkai(-/-)

Status Dermatologis :

Efloresensi : makula eritema dengan

skuama berbatas tidak tegas, ukuran
plakat, tersebar di regio manus
dextra et sinistra

A : Dermatitis kontak alergi