LAPORAN KASUS UJIAN

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

DISUSUN OLEH:

Lena Fitriyana 1102016102

PENGUJI:

dr. Jon Prijadi, Sp. THT-KL

PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA

DAN LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 18 APRIL – 14 MEI 2022
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. NH
Usia : 45 tahun
Alamat : Perum kirana, Cikarang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2022, pukul 10.40 WIB

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 April 2022 pukul
10.40 WIB di Poli THT-KL RSUD Kabupaten Bekasi.

Keluhan Utama
Telinga kanan keluar cairan sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan
Pendengaran berkurang pada telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar
cairan pada telinga kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
tersebut disertai dengan nyeri dan penurunan pendengaran pada telinga kanan.
Pasien merasakan telinga terasa penuh seperti ada yang menyumbat dan
mengganggu pendengaran pasien. Awal timbulnya keluhan, pasien mengalami
sakit pilek sekitar seminggu sebelum keluhan pada telinganya muncul. Saat
pilek tersebut, pasien meraakan rasa tidak nyaman pada telinga kanannya
seperti ada benda asing yang menghalangi dan terasa nyari, sehingga pasien
berusaha mengatasi keluhan tersebut dengan mengorek telinga menggunakan
cutton bud namun keluhan tidak dirasakan membaik. Beberapa hari setelah
keluhan pileknya membaik, pasien merasakan pada telinga kanan terdapat
keluarnya cairan kekuningan yang dirasakan hilang timbul. Pasien belum
mengobati keluhan tersebut sebelumnya. Pasien menyangkal adanya keluhan
telinga berdengung, rasa gatal pada telinga, pusing berputar, gangguan
keseimbangan, demam, kejang, nyeri kepala, batuk, dan nyeri tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

– Riwayat Sinusitis : Disangkal
– Riwayat Diabetes : Disangkal
– Riwayat Hipertensi : Disangkal
– Riwayat Asma : Disangkal
– Riwayat Rhinitis Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

– Keluhan Serupa : Disangkal
– Riwayat Sinusitis : Disangkal
– Riwayat Diabetes : Disangkal
– Riwayat Hipertensi : Disangkal
– Riwayat Asma : Disangkal
– Riwayat Rhinitis Alergi : Disangkal
 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum pernah mengobati keluhannya sebelumnya.

Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan, dan
lainnya.

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 87 x/ menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.6°C
SaO2 : 99% (room air)
Status Generalisata

· Kepala : Normocephal, nyeri tekan (–), massa (–),

rambut beruban
· Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
. Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

· Thorax
– Inspeksi : Bentuk normal, gerakan statis-dinamis simetris
 – Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
– Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
– Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (–), murmur (–),
vesikular breathing sound (+/+), ronkhi (–), wheezing (–)
· Abdomen
– Inspeksi : Datar
– Auskultasi : Bising usus (+)
– Palpasi : Nyeri tekan (–), hepatosplenomegali (–)
– Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
· Ekstremitas Atas : Akral hangat, oedem (–), sianosis (–), CRT <2”
· Ekstremitas Bawah : Akral hangat, oedem (–), sianosis (–), CRT <2”

1.4. Status Lokalis THT

TELINGA

BAGIAN KELAINAN AURIS

DEXTRA SINISTRA

Preaurikula ∙ Kelainan - -
kongenital
∙ Radang tumor - -
∙ Trauma - -
∙ Nyeri tekan - -

Aurikula ∙ Kelainan - -
kongenital
∙ Radang tumor - -
∙ Trauma - -
∙ Nyeri tekan (+) Tragus -
 Retroaurikula ∙ Kelainan - -
kongenital
∙ Radang tumor - -
∙ Trauma - -
∙ Nyeri tekan - -

Canalis ∙ Kelainankongenital - -
Acusticus ∙ Kulit Hiperemis (+) -
Externus ∙ Sekret + -
∙ Serumen - -
∙ Edema - -
∙ Debris - -
∙ Jaringan - -
granulasi
∙Kolesteatoma - -

Membran ∙ Bentuk Perforasi Normal

Timpani ∙ Warna Hiperemis (+) Hiperemis (-)
∙ Intak Intak (-) Intak (+)
∙ Cahaya Cone of light (-) Cone of light arah
jarum jam 7

TES PENDENGARAN

Pemeriksaan Auris

Dextra Sinistra

Tes Bisik Normal Normal

Tes Rinne negatif Positif

Tes Weber Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Swabach Memanjang Sama dengan Pemeriksa

Kesan : Tuli Konduktif AD

HIDUNG

BAGIAN KELAINAN NASAL

DEXTRA SINISTRA

Keadaan Luar ∙ Bentuk Normal Normal

∙ Ukuran Normal Normal

Rhinoskopi ∙ Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Anterior ∙ Sekret - -
∙ Krusta - -
∙ ConchaInferior Eutrofi Eutrofi
∙ Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
∙ Polip/tumor - -

Rhinoskopi ∙ Mukosa Tidak Tidak

Posterior ∙ Koana dilakukan dilakukan
∙ Sekret pemeriksaan pemeriksaan
∙ Torustubarius
∙ Fossa
Rossenmuller
∙ Adenoid
MULUT DAN OROFARING

BAGIAN KELAINAN KETERANGAN

Mulut ∙ Mukosa Mulut Hiperemis (-)

∙ Lidah Deviasi (-), tampak kotor(-)
∙ Palatum mole gigi Normal
∙ Geligi

∙ Uvula Deviasi (-)

∙ Halitosis Tidak dilakukan pemeriksaan

Tonsil ∙ Mukosa Hiperemis (-)

∙ Besar T1-T1 tenang
∙ Kripta -
∙ Detritus -
∙ Perlengketan -

Faring ∙ Mukosa Tidak dilakukan pemeriksaan

∙ Granulasi
∙ Post nasal drip

Laring ∙ Epiglotis Tidak dilakukan

∙ Kartilao arytenoid pemeriksaan
∙ Plica ariepiglotika
∙ Plica vestibularis
∙ Plica vokalis
∙ Rima glottis
∙ Trakea
 Maxillofacial

Bagian Keterangan

Bentuk Tidak ditemukan kelainan

Parese N. Cranialis Tidak ditemukan kelainan

Leher

Bagian Keterangan

Bentuk Normal, Trakea berada di tengah

Massa Massa (–), pembesaran KGB (–)

IV. Resume
Pasien Tn NH, usia 45 tahun datang dengan keluhan terdapat keluarnya
cairan kekuningan pada telinga kanan yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan nyeri telinga (+/-), penurunan pendengaran (+/-),
riwayat sakit pilek (+), dan penggunaan cotton bud (+/-). Beberapa hari setelah
keluhan pileknya membaik, pasien merasakan pada telinga kanan terdapat
keluarnya cairan kekuningan yang dirasakan hilang timbul. Pada pemeriksaan
fisik telinga ditemukan nyeri tekan pada tragus telinga kanan. Pemeriksaan
otoskopi didapatkan CAE hiperemis (+/-), secret (+/-), serumen (-/-), edema (-
 /-), MT hiperemis (+/-), intak (-/+), perforasi (+/-), dan cone of light (-/+). Pada
pemeriksaan garputala di dapatkan kesan tuli konduktif AD.

V. Diagnosis Banding
- Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD
- Otitis Eksterna
- Tuli Konduktif AD
VI. Diagnosis Kerja
- Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD
- Tuli Konduktif AD
VII. Rencana Pemeriksaan
- Otoendoskopi
- Audiometri dan Timpanometri

VIII. Tata Laksana

● Medikamentosa
1. H2O2 3 x 5 tetes AD selama 3-5 hari
2. Ofloxacin tetes telinga 2 x 5 tetes AD
3. Amoksisilin tab 500 mg 3x1 P.O

● Edukasi
1. Rutin mengonsumsi obat sesuai anjuran dokter
2. Tidak membersihkan telinga menggunakan cotton bud dan menetes
telinga menggunakan obat/cairan lainnya yang tidak dianjurkan oleh
dokter.
3. Hindari aktivitas dengan air seperti berenang dan menjaga kelembaban
telinga dengan tidak terkena air
IX. Prognosis
Quo ad Vitam :Dubia Ad Bonam
Quo ad Functionam :Dubia
Quo ad Sanationam :Dubia
Lampiran

Otoendoskopi (26/04/2022)