STATUS UJIAN

Penyusun :
Dini Mudira Sari 2010730027

Penguji Utama:
dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 BAB I
STATUS PASIEN THT

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : An. R
Umur : 12 Tahun
Alamat : Cakung - Jakarta Timur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri menelan berulang.

2. Keluhan Tambahan
Tenggorokan kering, berbau, demam, batuk, pilek, sesak, tidur mendengkur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSIJ Pondok kopi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga
mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan terasa
berbau. Keluhan disertai dengan sering demam 1 minggu yang lalu selama 3 hari, batuk,
dan pilek dengan lender putih. Ibu pasien mengatakan pasien mendengkur saat tidur.
Terkadang pasien merasakan sedikit sesak. Ibu pasien merasa pasien sering demam ketika
aktifitas pasien disekolah sedang banyak. Jika pasien demam, ibu pasien sering melihat
tenggorokan pasien dengan menggunakan senter dan ibu pasien melihat amandel anaknya
membesar dan memerah. Pasien tidak mengeluh terlihat darah saat meludah, nyeri pada
kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran dan tidak dirasakan sakit kepala.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan berulang sejak 1
tahun yang lalu. Sudah pernah diperiksa ke dokter dan pasien diberitahukan bahwa
amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan amandel.
Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih memilih untuk diberi pengobatan
mengurangi gejala. Dan pasien sudah sering berobat ke poli THT sejak 1 tahun yang lalu.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien
memiliki riwayat alergi debu dan cuaca dingin. Riwayat asma, hipertensi dan diabetes
melitus pada keluarga disangkal.

6. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk keluhan ini.

7. Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi debu dan alergi cuaca dingin.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

8. Riwayat psikososial
Pasien sering meminum minuman yang dingin, dan memakan makanan yang masih
terlalu panas. Nafsu makan pasien menurun jika tenggorokannya terasa sakit dan susah
menelan. Pasien setiap hari diantar jemput oleh orang tua ke sekolah dengan
menggunakan sepeda motor dan pasien tidak menggunakan masker.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, kuat angkat
 Suhu : 36.7ºC
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Status Gizi : BB : 29 kg TB: 125cm IMT: 18,56 (Normal 18,5-24,9)

D. Status Generalis
1. Kepala : normocephal
2. Mata : allergi shiner (-/-), konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
sklera ikterik , (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
3. Telinga : lihat status lokalis
4. Hidung : lihat status lokalis
5. Mulut : bibir kering(-), stomatitis(-), lidah kotor dan tremor(-), gigi berlubang
(-)
6. Tenggorok : lihat status lokalis
7. Leher : lihat status lokalis
8. Thorax
Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung relative dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler
10. Abdomen
Inspeksi : ruam makulopapular (-), penonjolan (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas:
o Superior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik
 o Inferior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik.
E. Status Lokalis THT

TELINGA
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Aurikula Kelainan kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Helix sign - -
Tragus sign - -
Retroaurikula Nyeri tekan mastoid - -
Edema - -
Hiperemis - -
Radang - -
Tumor - -
Canalis Acustikus Serumen + -
Externa Hiperemis - -
Edema - -
Laserasi - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
Perdarahan - -
Bekuandarah - -
 Membrana Timpani Intak + +
Reflek cahaya + +
Retraksi Membran - -
Timpani
Hiperemis - -
Bulging - -
Perforasi - -
Tes garpu tala Rinne + +
Weber Tidak terdapat
lateralisasi
Schwabach Sama dengan permeriksa

HIDUNG
Inspeksi : Kelainan bentuk hidung (-), allergic crease (-)
Palpasi : Krepitasi (-)

• Sinus paranasal:
 nyeri tekan pada: pangkal hidung (-) (-)
 nyeri tekan pada: daerah orbita (-) (-)
 nyeri tekan pada: pipi (-) (-)

 nyeri tekan pada: Dahi (-) (-)

 Edema Sinus Paranasal (-) (-)

 HIDUNG Dexstra Sinistra

Septum Deviasi (-) (-)

Cavum Nasi
 Livide (-) (-)
 Sekret (+), putih (+), putih
kekuningan kekuningan
 Massa/ Polip/ tumor (-) (-)

 Epistaksis (-) (-)

 Bekuan darah (-) (-)

 conca Hipertrofi Hipertrofi

TENGGOROKAN

Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah

Faring  Hiperemis (+)
 Massa (-)
 post nasal drip (-)
 Granul (-)
Laring Tidak dilakukan
Tonsil palatina Kanan Kiri
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripte Melebar Melebar
Detritus (+) (+)
Peri Tonsil Abses (-) Abses (-)
Gigi  Caries gigi (-)
 Gigi tambalan (-)
 Gigi berlubang (-)
 Pemeriksaan Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior) Tidak Dilakukan

Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Muara tuba eustachius Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect) Tidak dilakukan

Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularis Tidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan

LEHER

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Pembesaran (-) Tiroid Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)

IV. RESUME

An. R, Laki-laki 12 tahun datang dengan keluhan odinofagia sejak 1 minggu yang lalu,
terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di
tenggorokan, terasa kering (+) dan berbau (+). Disertai febris (+), batuk (+), pilek (+),
mendengkur saat tidur (+), dispneu (+). Demam sering ketika banyak aktifitas.

Pada pemeriksaan fisik keaadaan tampak sakit ringan, kesadaran CM, tanda-tanda vital
dalam batas normal. Status generalisata dan status gizi normal, Pada status lokalis :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+/+), konka hipertropi (+/+)

Tenggorokan : Tonsil T3-T3, tonsil hiperemis (+), permukaan tidak rata (+/+),
kriptae melebar (+/+), detritus (+/+), faring hiperemis (+).

V. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time, mikrobiologi (kultur)

VI. DIAGNOSIS
 Tonsillitis kronis

VII.PLANNING
Medikamentosa :
 Antibiotika oral
Amoxicillin tablet (3x250mg) selama 5-7 hari
 Analgetik dan Antipiretik oral
Paracetamol tablet (3x250 mg)
 Mukolitik
Ambroxol tablet 30mg/kali, 3x1 tablet
 Dekongestan (oral /topical)
Pseudoephedrine (oral) 30 mg/kali, 3 x 1 tablet
 Obat kumur + desinfektan
 Bedah :
Tonsilektomi.

Edukasi :
 Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, manis, pedas, dan lainnya yang dapat
mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan minuman dingin dan makanan terlalu panas.
 Menjaga higiene mulut.
 Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat perkembangan penyembuhan
dan jika diperlukan mengganti antibiotic sesuai hasil kultur.
Sarankan keluarga untuk menjaga kesehatan pasien dan mempertimbangkan untuk
melakukan operasi pengangkatan amandel atau tonsilektomi.

Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanantionam : dubia ad malam