BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.YR

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dsn Pahing, Margabakti,Kadugede

Tanggal MRS : 30 Desember 2022

RM : 00223978

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama

Pasien dianter orangtuanya karena kll 27 jam smrs kejadian jam 8 pagi
tanggal 29-11-2022 kemarin, keluhan pasien nyeri dan bengkak di paha kiri dan betis
kiri terdapat luka terbuka terlihat tulang.
Primary Survey

Airway : Clear, stridor (-), gurgling (-)

Breathing : Spontan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, RR 26x/menit

Circulation : Akral hangat, tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 104x/menit

Disability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 3 mm, reflek

cahaya +/+

Expossure : Swelling, dan deformitas angulasi di regio femur.

Swelling ,deformitas angulasi , fraktur terbuka dan Vulnus laserasi regio cruris kiri
1
Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri dan bengkak di paha kiri dan betis kiri terdapat luka terbuka terlihat
tulang. sejak 27 jam sebelum masuk rumah sakit, kejadian jam 8 pagi
tanggal 29-11-2022 kemarin
- Mekanise trauma : Sebelumnya pasien mengendarai sepeda motor di daerah

tangerang dan menghindari pejalan kaki yang menyebrang. Pasien

mengendarai sepeda motor membanting motor ke sebelah kiri kecepatan

sedang sehingga menabrak pohon dan tertimpa motor . tidak mengunakan

helm.

- Pasien sadar setelah kejadian

- Riwayat mual, muntah, pusing, nyeri kepala atau kejang,sesak,nyeri perut

setelah kejadian disangkal

- Riwayat keluar cairan atau darah dari hidung, mulut dan telinga setelah

kejadian disangkal

- Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke IGD RS Tangerang diaerah

Tangerang karena alesan keluarga tinggal di kuningan pasien APS dari rs

tersebut jam 11 malem ,dan datang kerumah sakit 45

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat patah tulang sebelumnya tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat

Hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

2
Pasien adalah seorang karyawan swasta

3.3 Pemeriksaan Fisik

Secondary Survey
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Kulit : Turgor kulit baik

Kepala : Inspeksi: hematom (-), VL (-), normocephal

Palpasi: fraktur depress (-)

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ada perdarahan, tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ada perdarahan, Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tidak hiperemis

Gigi dan mulut : Caries (-),Tidak ditemukan kelainan

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ditemukan pembesaran kelenjar

getah bening

Dinding dada : Tidak ditemukan kelainan

Paru :

 Inspeksi : Simetris, kiri = kanan, jejas (-)

 Palpasi : Fremitus kiri = kanan

 Perkusi : Sonor

 Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

3
 Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Regio Abdomen :

 Inspeksi : Distensi (-), Jejas (-), DC (-), DS (-)

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi : Bising usus (+) N

Status Lokalis Regio Femur Sinistra

Look :

 Swelling (+) deformitas angulasi (+)

Feel:

 Nyeri tekan (+), Krepitasi (+).

Movement :

 Pergerakan terbatas karena nyeri.

Status Lokalis Regio Cruris Sinistra

Look :

 Swelling (+) deformitas angulasi (+) fraktur terbuka (+)

 VL(+)

Feel:

 Nyeri tekan (+), Krepitasi (+), NVD (sensorik baik, motorik terbatas, refilling

kapiler < 2”)

 Sensibilitas baik, pulsasi arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis teraba

Movement :

 Pergerakan terbatas karena nyeri.

Foto Klinis Pasien :

4
5
3.4 Diagnosis Kerja

Fraktur tertutup femur sinistra 1/3 proksimal ,fraktur terbuka tibia-fibula sinistra 1/3

distal, anemia akut et causa blood loss

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hb : 4,8 g/dl

Leukosit : 10.000

Trombosit : 108.000

Hematokrit : 29,4%

Eritrosit :3,49

Kesan : Hasil dalam batas normal.

Pemeriksaan Radiologi

6
 -

Kesan: diskontinuitas tulang tibia 1/3 tengah Kominutif displaced + diskontinuitas

tulang fibula 1/3 tengah kominutif displaced.

3.6 Diagnosis Akhir

Fraktur tertutup femur sinistra 1/3 proksimal ,fraktur terbuka tibia-fibula sinistra 1/3

distal grade 3b, Anemia hemoragik,syok hemoragik

3.8 Tatalaksana

- Pasang spalk kaki

- NRM 10 liter 02

- IVFD RL loading

- IVFD koloid (Fimahes 200) loading

- Injeksi Ketorolac 1x 1 amp’

7
 Konsul dr Arif SP OT

- Balut tekan kompres Nacl

- Inj Gentamisin 2x80mg

- Injeksi cefazoline 2 gram 1x 1

- Konsul dr Lukman Sp An

Konsul dr Lukman SP AN

- IVFD RL loading

- Ivfd koloid fimahes loading

- Prc 3 katong di igd kantong

- Injeksi ondan 1x 1

- Injeksi omz 1x 1

- Injeksi kalnex 1x 1

- Injeksi Vit k 1x 1

Rencana terapi :

- ORIF Cito jam 3 sore

3.9Prognosis
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad sanam : malam
- Quo ad functionam : bonam

3.10 Follow Up

Tang S O A P
gal

8
30/11  Nyeri dan bengkak  Ku : sakit sedang  Fraktur tertutup  Pasang spalk
/22  Kes : CM kaki
di paha kiri dan
 TD : 100/70 mmhg femur sinistra  NRM 10 liter
betis kiri terdapat
 ND : 92 x/menit 02
1/3
luka terbuka terlihat  RR : 20 x/menit  IVFD RL
tulang. sejak 27 jam  T : afebris proksimal ,frakt loading
 VAS: 4  IVFD koloid
sebelum masuk
ur terbuka tibia- (Fimahes 200)
rumah sakit, St. lokalis femur (S): loading
fibula sinistra  Injeksi
kejadian jam 8 pagi Look: Swelling (+) dan
Ketorolac 1x 1
tanggal 29-11-2022 deformitas angulasi (+) 1/3 distal,
amp
kemarin Feel: Nyeri tekan anemia akut et Konsul dr Arif
 Os sadar setelah SP OT
Movement: terbatas
kejadian causa blood  Balut tekan
akibat nyeri kompres Nacl
 Riwayat mual, St. lokalis femur (S): loss.  Inj Gentamisin
2x80mg
muntah, pusing, Look: Swelling (+),
 Injeksi
nyeri kepala atau deformitas angulasi (+), cefazoline 2
gram 1x 1
kejang, sesak, nyeri fraktur terbuka (+) dan  OP cito jam 3
sore
perut(-) VL(+)
 R.ICU post
Feel: Nyeri tekan OP
 Keluar darah dari
hidung, mulut, Movement: terbatas Konsul dr
telinga (-)
akibat nyeri
Lukman SP AN
Lab
Hb4,8. Leukosit 10.00.ht
 IVFD RL
13,9.trombosit
loading
13.08.erirosit 1.60  IVFD koloid
Fungsi hati sgot 43.sgpt (Fimahes
200)loading
31
 Prc 3 katong
Fyngsi ginjal ureum 43 di igd kantong
kreatinin 105  Injeksi ondan
Elektrolit natrium 1x 1
 Injeksi omz 1x
132.kalium 3.9
1
 Injeksi kalnex

9
 1x 1
 Injeksi Vit k
1x 1

dr Lukman SP

AN (19:45)
 post op,
 nyeri pada luka
 IVFD
RL1000ml/24j
am
 Kalnex3x500
 Vitamin 3x10
 Tramadol
150mg+fenten
il100mg+ketor
olac 30mg
 Lansoprazole
1x30mg
 Post transfusi
5 labu WB
 cek darah rutin

01/12 dr arif SP OT
/2022  Post op , fraktur  Terapi lanjut
 nyeri pada luka  Ku : sakit sedang dr lukman Sp An
 Kes : CM terbuka tibia-
 Laporkan hasil
 TD : 120/70 mmhg lab darah rutin
fibula sinistra
 HR:80 ulang
 RR 24x 1/3 distal,
 T : afebris
 Spo2 98%NRM  Fraktur tertutup
Hb 9,7
femur sinistra
.leukosit 5.85.ht 28.2
trombosit 54 1/3 proksimal
Eritrosit 3.32
 Syok hemoragik

dr Arif SP OT
10
  Terapi lanjut
 Ku : sakit sedang dr Lukman Sp
 Kes : CM An
 TD : 120/80 mmhg  Laporkan hasil
 HR:80 lab darah rutin
 RR 2x ulang
02/12
 T : afebris  Tranfusi tc 3
/2022
 Spo2 98%NRM labu
 nyeri pada luka
 Post op , fraktur

terbuka tibia-
Hb 10.2leukosit6.21 ht
29.4 trombosit fibula sinistra
50eritrosit 3.85 Ddimer
1528 1/3 distal,
dr arif SP OT
 Fraktur tertutup  Terapi lanjut
dr lukman Sp An
 nyeri pada luka femur sinistra  Laporkan hasil
lab darah rutin
1/3 proksimal
ulang
 Syok hemoragik

 Trombositopeni

 Ku : sakit sedang
 Kes : CM
 TD : 120/70 mmhg
03/12  HR:80
dr arif SP OT
/2022  RR 24x
 Terapi lanjut
 T : afebris  Post op , fraktur
dr lukman Sp An
 Spo2 98%NRM
terbuka tibia-  ibuprofen
3x400
Hb 11.3leukosit9.04 ht
fibula sinistra  pct oral
31.9 trombosit 84
500mg
eritrosit 3.85 Ddimer 1/3 distal,
1528  vasola
1x2.5ml iv
 Fraktur tertutup
 lansoprazole
femur sinistra 1x30 mg iv
 Ku : sakit sedang  Persiapa op
 nyeri pada luka 1/3 proksimal puasa 6 jam
 Kes : CM
sediakan
04/12
11
  TD : 120/70 mmhg  Syok hemoragik Darah 2 labu
/2022  HR:80  Ceftazidime
 RR 24x  Trombositopeni 3x2gram
 T : afebris  Levofloxazine
1x700mg
 Post op , fraktur

terbuka tibia-

 nyeri pada luka fibula sinistra

dr arif SP OT
1/3 distal,  Terapi lanjut
dr lukman Sp An
 Fraktur tertutup  Laporkan hasil
lab darah rutin
femur sinistra  Loading RL
 Ku : sakit sedang
600
 Kes : CM 1/3 proksimal
 TD : 120/70 mmhg
 HR:80  Syok hemoragik
 RR 24x
 nyeri pada luka  Trombositopeni
 T : afebris
Hb 7.3 leukosit 9.90 ht dr arif SP OT
21.6 trombosit 129  Terapi lanjut
eritrisite 2.79 dr lukman Sp An
 Laporkan hasil
lab darah rutin

 Ku : sakit sedang
05/12
 Kes : CM
/2022
 nyeri pada luka  TD : 120/70 mmhg
 HR:80
 Post op , fraktur
 RR 24x
 T : afebris terbuka tibia-
Hb 8.9.leukosit 9.56.ht
25.6. fibula sinistra
Trombosit142.eritrosi
3.24 1/3 distal, dr arif SP OT
 Terapi lanjut
 Post op Fraktur dr lukman Sp An
 Laporkan hasil
tertutup femur
 nyeri pada luka lab darah rutin
 Ku : sakit sedang
12
  Kes : CM sinistra 1/3  Terapi lanjut
 TD : 120/70 mmhg
proksimal
 HR:80
 RR 24x  Syok hemoragik
06/12  T : afebris
/2022 Hb 9.9.leukosit 13.18.ht  trombositopeni
28.8Trombosit
227.eritrosit 3.56 dr arif SP OT
 Terapi lanjut
 Post op , fraktur  Pindahkan ke
 nyeri pada luka bougenvile
terbuka tibia- dr lukman Sp An
 Terapi lanjut
fibula sinistra
 Ku : sakit sedang
 Kes : CM 1/3 distal,
 TD : 120/70 mmhg
 HR:80  Post op Fraktur
 RR 24x
tertutup femur
 T : afebris
sinistra 1/3
dr arif SP OT
proksimal  Terapi lanjut
dr lukman Sp An
 Syok hemoragik Terapi lanjut
07/12
/2022  trombositopeni

 Ku : sakit sedang
 Kes : CM  Post op , fraktur
 TD : 120/70 mmhg
 HR:80 terbuka tibia-
dr arif SP OT
 RR 24x
fibula sinistra pasien boleh
 T : afebris pulang
1/3 distal,

 Post op Fraktur

tertutup femur

sinistra 1/3
 Kes : CM proksimal
 TD : 120/70 mmhg

13
  HR:80  Syok hemoragik
 RR 24x
 T : afebris  Trombositopeni
08/12
/2022  HAP

 Post op , fraktur

terbuka tibia-

fibula sinistra

1/3 distal,

 Post op Fraktur

tertutup femur

sinistra 1/3

proksimal

 Syok hemoragik
09/12
/2022  Trombositopeni

 HAP

 Post op , fraktur

terbuka tibia-

fibula sinistra

1/3 distal,

 Post op Fraktur

tertutup femur

sinistra 1/3

proksimal
10/12
14
  Syok hemoragik
/2022
 Trombositopeni

 HAP

 Post op , fraktur

terbuka tibia-

fibula sinistra

1/3 distal,

 Post op Fraktur

tertutup femur

sinistra 1/3

proksimal

 Syok hemoragik

 Trombositopeni

 HAP

BAB 4

PEMBAHASAN KASUS

Seorang laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan nyeri, bengkak dan

bengkok di tungkai bawah kanan sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengendarai

sepeda motor, dan ditabrak oleh mobil dari arah kanan, kemudian pasien terjatuh kea

rah kiri. Pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan dan pasien

15
tidak dapat berdiri untuk menumpu berat badan. Pasien dalam kondisi sadar saat

terjatuh, tidak ada mual muntah setelah kejadian. Tidak ada darah keluar darah dari

hidung, telinga. Tidak ada trauma ditempat lain.

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan GCS 15 dimana pasien dapat

membuka mata spontan (E4), dapat menggerakkan extremitas yang tidak sakit sesuai

perintah (M6), dan berbicara normal (V5). Ditemukan nyeri tekan pada tungkai kanan

bawah, deformitas (+), nyeri tekan (+), sensibilitas baik, pulsasi arteri tibialis

posterior dan arteri dorsalis pedis teraba, CRT <2 detik, akral hangat, pergerakan aktif

dan pasif terbatas karena nyeri, pergerakan sendi jari-jari (+). Dilakukan pemeriksaan

penunjang laboratorium darah dengan kesan normal. Kemudian dilakukan

pemeriksaan rontgen dengan hasil tampak diskontinuitas tulang pada 1/3 medial tibia

fibula dextra tertutup dengan garis fraktur komunitif displaced.

Trauma pada tulang terjadi saat tekanan eksternal lebih besar dari yang

diserap tulang sehingga terjadi kerusakan atau terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur

tertutup disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari pukulan langsung,

seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor, sehingga diskontinuitas tulang

terjadi.

Tungkai bawah atau regio cruris terdiri atas 2 tulang panjang, yakni tibia dan

fibula. Tibia adalah salah satu tulang ekstremitas bawah yang mudah untuk terjadi

fraktur karena dilapisi oleh kulit dan otot yang tipis. Karena langsung berada dibawah

kulit, sering ditemukan juga fraktur terbuka pada tibia. 12 Fraktur diafisis tibia biasanya

terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal

atau oblik pendek. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah

dan 1/3 bagian distal. Fraktur tibia pada umumnya disertai dengan fraktur fibula

karena energi yang ditransmisikan melalui membran interosseous ke fibula.12

16
 Pada pasien terjadi hematom yang menyebabkan dilatasi kapiler otot,

sehingga tekanan kapiler meningkat, terjadi eksudasi plasma dan infiltrasisel darah

putih. Dilatasi kapiler plasma menyebabkan histamin terstimulasi, protein plasma

hilang dan masuk ke interstisial. Hal ini menyebabkan timbulnya swelling.1

Pasien didiagnosa fraktur tibia fibula dextra tertutup. Saat pasien tiba di IGD

dilakukan primary survey untuk menilai keadaan pasien, dilakukan pembersihan luka

dan imobilisasi dengan pembidaian untuk mengurangi nyeri, dan dipasang cairan

infus RL. Obat-obatan yang diberikan adalah ketorolac untuk mengurangi nyeri.

Pasien dipasang posterior slab, tindakan pemasangan posterior slab penting untuk

menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk membantu proses perbaikan pada

tulang yang patah. Pasien direncanakan untuk ORIF elektif.

Pemasangan back slab dilakukan sebagai upaya imobilisasi. New Zealand

Orthopaedic Organization (2010), menyatakan bahwa back slab cast adalah alat

imobilisasi pertama sebelum dilakukan tindakan definitif yang digunakan untuk

stabilisasi dari bagian fraktur dan otot yang mengelilinginya dan digunakan untuk

mengurangi oedema (swelling) sebagai bidai. Gips ini mudah dilepaskan bila

diperlukan pemeriksaan inspeksi pada bagian tubuh yang ditutupi. Menurut Miranda

(2010) back slab cast dapat membantu mengurangi nyeri, pembengkakan, serta

spasme otot pada kasus patah tulang. Back slab cast terdiri dari plaster yang menjaga

tendon dan digunakan pada bagian yang terjadi pembengkakan tanpa memberikan

penekanan. Pergerakan ekstremitas yang mengalami fraktur setelah pembidaian

dengan back slab cast sangat minimal, sehingga dapat mencegah kerusakan fragmen

tulang dan jaringan sekitarnya yang lebih berat. Koval & Zukerman (2006),

menyatakan bahwa back slab cast menjaga tulang yang patah pada kesejajaran selama

proses penyembuhan.
17
 Pasien direncanakan untuk menjalani ORIF elektif. Sesuai dengan indikasi

ORIF menurut Appley (1995), pasien mengalami fraktur communitive pada tibia

fibula, yang merupakan fraktur tidak stabil dan berisiko mengalami penarikan

fragmen tulang setelah direduksi. Menurut Marelli (2007), keuntungan ORIF adalah

memungkinkan proses mobilisasi dini serta lebih memungkikan pasien untuk

melakukan aktivitas dengan bantuan yang minimal..

Sesuai dengan prinsip penyembuhan fraktur, fragmen tulang yang patah

dengan sendirinya akan menyatu kembali setelah 3 - 4 bulan. Pada orang dewasa,

proses penyembuhan fraktur tibia atau fibula rata-rata akan berlangsung selama 12 –

16 minggu.6 Dalam hal ini, proses reduksi dan imobilisasi adalah salah satu hal yang

sangat mempengaruhi outcome dari penyembuhan fraktur

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley AG, Solomon Luis. Apley’s System of Orthopaedics and

fracture.7thEdition. Jakarta: Widya Medika.2012. hal.238-75
2. Bailey and Love’s short practice of surgery 26th edition. CRC Press 2013.
3. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Mescape Reference (update 2012,
May 21). Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-
overview#aw2aab6b3. Accessed Januari 24, 2018.
4. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available
from http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm.
Accessed Januari 24, 2018.

18
5. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures.
Available from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582.
6. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and Green.
Fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2006. p. 2081-93.
7. Jon C. Thompson. Netter’s concise orthopaedic anatomy. 2 nd
edition.Philadelphia: Saunders; 2010. p. 293-4.
8. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara.
2010. Available from
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf. Accessed
Januari 24, 2018.
9. Rasjad C.Trauma. Dalam pengantar Ilmu Bedah Ortopedi – Edisi 2.
Makassar : Bintang Lamumpatue, 2003.hal370-1;455-62
10. Sjamsuhidajat dan Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2. Jakarta: EGC. 2004
11. Patel M. Open Tibia Fractures Treatment & Management. Mescape Reference
(update 2015, Dec 21). Available from http://emedicine.medscape.com/
Accessed Januari 24, 2018..
12. Norvell JG. Tibia and Fibula Fracture in The ED. Mescape Reference (update
2016, Sep 09). Available from http://emedicine.medscape.com/ Accessed
Januari 24, 2018.
13. Thompson JC. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. USA.
Elsevier. 2002

19