RONAL EGI ERNEST

16.71.0179
 2 OKTOBER 2017
Nama : No / 60 Tahun / Wiraswasta / 17393198 / BPJS
Alamat : Getas Tanjung Anom
KU : Nyeri Dada Kanan
Anamnesa : RPS : Px mengeluhkan nyeri dada bagian kanan, sesak (+) sudah dirasakan kurang lebih selama 2
minggu, Leher terasa tengeng, telapak, tangan dan kaki terasa tebal
RPD : Dahulu pernah sakit jantung/ HT (+)/ DM (+)/ Asma disangkal
Sosial : Px tidak merokok
K umum : Cukup Pulmo : Suara nafas : Ves | Ves
GCS : 456 Ronchi : (-)|(-)
Temperatur : 36,8 C Wheezing : (-)|(-)
TD : 137/75 mmHg Cor : Ictus : ICS 5 Midclavicula Line S
Nadi : 90 x / Menit, Reguler, Kuat angkat S1 : Tunggal reguler
RR : 23 x / Menit S2 : Tunggal reguler
A/I/C/D: -/-/-/- Mur-mur : (-)
JVP : Tidak Meningkat Gallop : (-)
Ekstrasystole : (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat (-), Jejas (-), Dist (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Oedem : (-)
Akral : AHKM
 2 OKTOBER 2017
Daftar Masalah Sementara
Dada Terasa Nyeri Paraesthesia
Sesak Nyeri leher
Hipertensi stage I
Assesment
PJK OMI Inferior
Komplikasi : DC
Komorbid : DM
Planning Diagnosa
Ekg
Echocardiography
Planning Terapi
Furosemid (-0-0) Bisoprolol (0-1-0)
Spironolacton 25 (1-0-0) ISDN (3x1)
Diazepam dan metampiron (3xI) Atorvastatin (0-0-1)
Clopidogrel (1-0-0)
Planning Monitoring
Monitoring Keluhan
Monitoring Vital Sign
Monitoring Kepatuhan Minum Obat
 2 OKTOBER 2017

EKG

Bacaan : -
 3 OKTOBER 2017
Nama : To / 54 Tahun / Petani / 17393310 / BPJS
Alamat : Sawahan Nganjuk
KU : Nyeri dada
Anamnesa : RPS : Px mengeluhkan nyeri dada, ndredeg (+), sesak (-)
RPD : Dahulu tidak pernah sakit seperti ini/ HT (+)/ DM disangkal/ Asma disangkal
Sosial : Px merokok
K umum : Cukup Pulmo : Suara nafas : Ves | Ves
GCS : 456 Ronchi : (-)|(-)
Temperatur : 36,8 C Wheezing : (-)|(-)
TD : 183/100 mmHg Cor : Ictus : ICS 5 Midclavicula Line S
Nadi : 84 x / Menit, Reguler, Kuat angkat S1 : Tunggal reguler
RR : 20 x / Menit S2 : Tunggal reguler
A/I/C/D: -/-/-/- Mur-mur : (-)
JVP : Tidak Meningkat Gallop : (-)
Ekstrasystole : (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat (-), Jejas (-), Dist (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Oedem : (-)
Akral : HKM
 3 SEPTEMBER 2017
Daftar Masalah Sementara
Dada Terasa Nyeri
Dada berdebar-debar
Hipertensi Emergency
Assesment
HHD
Komplikasi : Angina Pectoris
Planning Diagnosa
Ekg
Foto Thorax
Echocardiography
Planning Terapi
Telmisartan (1-0-0)
Bisoprolol (0--0)
Amlodipin 5 mg (0-0-1)
ISDN (3x1)
Diazepam dan metampiron (3xI)
Planning Monitoring
Monitoring Keluhan
Monitoring Vital Sign
Monitoring Kepatuhan Minum Obat
Monitoring Pola Makan
 3 OKTOBER 2017

EKG

Bacaan : Sinus Rhythm, Axis LAD

 4 OKTOBER 2017
Nama : Do/ 1,5 Tahun / - / 16362843 / BPJS
Alamat : Banjar, Pation sawo
KU : Sesak
Anamnesa : RPS : Ibu pasien mengeluhkan anaknya sesak (+), dan batuk (+), panas (-), mual (-),
muntah (-)
RPD : Dahulu pernah didiagnosa VSD/ HT disangkal/ DM disangkal/ Asma disangkal
K umum : Cukup Pulmo : Suara nafas : Ves | Ves
GCS : 456 Ronchi : (-)|(-)
Temperatur : 36,8 C Wheezing : (-)|(-)
TD : - mmHg Cor : Ictus : ICS 5 Midclavicula Line S
Nadi : - x / Menit, Reguler, Kuat angkat S1 : Tunggal reguler
RR : 30 x / Menit S2 : Tunggal reguler
A/I/C/D: -/-/-/- Mur-mur : (+)
JVP : Tidak Meningkat Gallop : (-)
Ekstrasystole : (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat (-), Jejas (-), Dist (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Oedem : (-)
Akral : HKM
 4 OKTOBER 2017
Daftar Masalah Sementara
Sesak
Batuk
Assesment
VSD
Planning Diagnosa
USG Jantung / Echocardiography
Planning Terapi
Perbaikan nutrisi
Apabila perbaikan nutrisi gagal rencanakan operasi
Planning Monitoring
Monitoring Keluhan
Monitoring Vital Sign
Monitoring Pola Makan
 Nama : Suharni/ 67 Tahun / Wiraswasta / / BPJS
Alamat :
KU : Nyeri Dada
5 OKTOBER 2017
Anamnesa : RPS : Px mengeluh nyeri dada kurang lebih sudah 1 minggu, dada terasa ampeg sejak 1 minggu
yang lalu juga,
RPD : Dahulu tidak pernah sakit seperti ini/ HT (+)/ DM disangkal/ Asma disangkal
Sosial : Px tidak merokok
K umum : Cukup Pulmo : Suara nafas : Ves | Ves
GCS : 456 Ronchi : (-)|(-)
Temperatur : 36,8 C Wheezing : (-)|(-)
TD : 160/80 mmHg Cor : Ictus : ICS 5 Midclavicula Line S
Nadi : 93 x / Menit, Reguler, Kuat angkat S1 : Tunggal reguler
RR : 20 x / Menit S2 : Tunggal reguler
A/I/C/D: -/-/-/- Mur-mur : (-)
JVP : Tidak Meningkat Gallop : (-)
Ekstrasystole : (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat (-), Jejas (-), Dist (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Oedem : (-)
Akral : HKM
 5 OKTOBER 2017
Daftar Masalah Sementara
Nyeri dada
Ampeg
Assesment
Unstable angina
DD : NSTEMI
Planning Diagnosa
Ekg
Foto Thorax
Cek troponin, DL, Kreatinin, Kalium
USG Jantung / Echocardiography
Planning Terapi
PZ 500 ml/ 24 jam Candesartan (1x) Laxadyne syrup (3xC1)
Asetosal 100 mg (3x1) Bisoprolol (1x) Coten 100mg ( 2x1)
Clopidogrel (4x1) dilanjutkan (1x1) Atorvastatin 20 mg(1x2tab) MRS di ICU atas indikasi sindroma koroner akut
NTG pump (10 mikrogram/mnt) Disolf (3x1)
Enoxaparin sodium (2xI subcutan) Aprazolam (1x1)
Planning Monitoring
Monitoring Keluhan
Monitoring Vital Sign
Monitoring Kepatuhan Minum Obat
 EKG
5 OKTOBER 2017
Bacaan : -
 6 OKTOBER 2017
Nama : Rah / 66 Tahun / Wiraswasta / 15338346 / BPJS
Alamat : Pace kulon, Pace, Nganjuk
KU : Dada berdebar-debar
Anamnesa : RPS : Pasien mengeluh ndredeg, pusing (+), nafsu makan menurun
RPD : Dahulu tidak pernah sakit seperti ini/ HT (+)/ DM disangkal/ Asma disangkal
Sosial : Px tidak merokok
K umum : Cukup Pulmo : Suara nafas : Ves | Ves
GCS : 456 Ronchi : (-)|(-)
Temperatur : 36,8 C Wheezing : (-)|(-)
TD : 194/90 mmHg Cor : Ictus : ICS 5 Midclavicula Line S
Nadi : 73 x / Menit, Reguler, Kuat angkat S1 : Tunggal reguler
RR : 20 x / Menit S2 : Tunggal reguler
A/I/C/D: -/-/-/- Mur-mur : (-)
JVP : Tidak Meningkat Gallop : (-)
Ekstrasystole : (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat (-), Jejas (-), Dist (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Oedem : (-)
Akral : HKM
 6 OKTOBER 2017
Daftar Masalah Sementara
Dada berdebar-debar
Pusing
Nafsu makan menurun
Assesment
HHD
Planning Diagnosa
Ekg
Foto Thorax
Pemeriksaan Darah Lengkap
Echocardiography
Planning Terapi
Spironolacton 25 (1-0-0)
Telmisartan (0-1-0)
Amlodipin (0-0-1)
Ranitidin (2xI)
Planning Monitoring
Monitoring Keluhan
Monitoring Vital Sign
Monitoring Kepatuhan Minum Obat
Monitoring Pola Makan
 6 OKTOBER 2017

EKG
TERIMAKASIH