Case Based Discussion

(CBD)

Pembimbing : dr.Lisa, Sp.PD

Ummu Nafiah NR
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn M.
• Umur : 64 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• No. Medical Record : 012001674xx
• Alamat : Weding Barat 01/08 Weding Bonang
Demak
• Ruang rawat : R. Lily
• Tgl masuk : 26 Juli 2017
• Tgl keluar : 2 Agustus 2017
• Status Care : JKN PBI
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA

Keluhan Sesak
Utama Nafas
• RPS
3 bln 1 bln 7 hari
SMRS MRS
SMRS SMRS

Sesak Nafas  Sesak makin • Sesak yg

lama makin dirasakan - Sesak
saat aktivitas Nafas, yg
ringan, seperti terasa, semakin
tambah jika parah, berat
jalan agak jauh aktivitas
Batuk, dahak (-) bahkan sulit -Batuk (+)
sedkit, jalan untuk tidur
ke KM
• Pasien dahak (-)
 Batuk+,
dahak- berobat ke
Bertambah berat  Sesak juga dokter, foto
jika tidur terasa saat RO thorak
istirahat  jantung
terlentang,  Kaki pernah bengkak
berkurang jika bengkak di dan cairan
terlentang dengan beri obat
berkurang diparu
bantal tinggi.  Sudah
berobat ke
mantri
terdekat,
namun
keluhan
sesak belum
berkurang
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi : + (tak terkontrol : minum obat jika
ada keluhan)
• Riwayat Gastritis :+
• Riwayat Jantung :-
• Riwayat alergi obat : -
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat DM : -
• Riwayat Gastritis :-
• Riwayat Jantung :-
• Riwayat sosial – ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis,

Frekuen Suhu: BB: 57

Tekanan 36.8 Frekuensi TB: 159 cm
si Nadi:
darah: derajat Nafas: 24 BMI: 22,5
88
150/100 Celcius x/menit
x/menit
mmHg
Kepala : Normocephali,
Rambut : hitam kemerahan
distribusi merata tidak
mudah dicabut
•Mata : CA -/- , SI -/- ,
Reflek cahaya +/+,
Eksoftalmus -/-,
Lagoftalmus -/-
•Hidung: nafas cuping
hidung (-/-)
•Telinga T.A.K
•Mulut : bibir sianosis (-),
kering (-)
Leher :
KGB tidak membesar, Kaku kuduk
(-)
Deviasi trakhea : (-)
JVP = 5+3cm
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:24x/min, RR:24x/min,
Hyperpigmentas (-), Hiperpigmentasi (-),
tumor (-), inflammation (-), tumor (-), inflammation (-),
spider nevi (-), Hemithorax spider nevi (-), Hemithorax
D=S, ICS Normal, D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax

kanan = kiri, tidak kanan = kiri, tidak terlihat
terlihat gerakan otot gerakan otot bantu nafas,
bantu nafas, retraksi ICS retraksi ICS (-)
(-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
Arcus costae angle < 90, pelebaran ICS (-), Sterm
pelebaran ICS (-), Stem fremitus D = S
fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru

AUSKULTASI Suara nafas dasar Suara nafas dasar

vesikuler, ronchi (-) , vesikuler, ronchi (-) ,
 Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI HASIL KIMIA HASIL

Hb 10,3 g/dl (↓) Ureum 29,8 mg/dl

Ht 31,5 % (↓)
Creatinin 1,0 mg/dl
Leukosit 7,5 ribu/uL darah
Trombosit 379 ribu/uL SGOT / SGPT 35 / 34
Eritrosit 3,63 (↓)
CKMB 33
MCV 28,4
GDS 166
MCH 32,7
IMUNOLOGI HASIL
MCHC 86,8
HBsAg Negatif

 Kesan :
Anemia, Hemokonsentrasi,
GDS ↑ , CKMB ↑
Cor :
Apeks ke laterokaudal
Pinggang mendatar, main bronkus kiri
terangkat
Pulmo :
Corakan vaskuler meningkat disertai
blurring vaskuler dan pelebaran
vaskuler di perihiler
Tampak perihiler haze
Diafragma normal dan sinus
kostofrenikus tajam
Kesan :

 Kardiomegali(LVH ,
Suspek LAH)
 gambaran awal edema
pulmo
 INTREPETASI

1. Frekuensi : 1500/16 = Ritme : 94

• Reguler- Reguler
3. Irama : Sinus
4. Zona transisi: v1
5. Axis : lead I : (+) AVF : (+) NAD
6. Morfologi glombang:
• P : tidak dapat dihitung
• PR : tidak dapat dihitung
• QRS : 0,16 detik melebar
• R aksen : V4
• Q patologis : Lead III, V1, V2, V3
• ST : elevasi (-) depresi (-)  isoelektrik
• T : T inverted(+) V5-V6, tall (-)
Kelainan lain:Rdi V6 + S di V1 (>35 kk)
Kesan: Infark Miokard, RBBB, LVH
 DATA ABNORMALITAS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
•Sesak nafas FISIK
•Dyspneu D’Effort
•Orthopneu •Nadi dan RR meningkat
•Paroksisimal •Hipertensi
nocturnal dyspneu •JVP meningkat
•Nyeri dada •Iktus cordis teraba, kuat
•Bengkak kaki angkat, diameter
melebar
•Batas jantung melebar

FOTO THORAX
  Kardiomegali (LVH,
suspek LAH)
Edema Pulmo
 PROBLEM LIST

CHF NYHA IV
HIPERTENSI
Initial Planning
 Initial Terapi
Medikamentosa
•O2 nasal 3 liter/menit
•Infus RL 12 tpm
•Inj Furosemid 1-1-0
•Inj Ranitidin 2x1
•Inj ondansetron 3x1
•ISDN 3x5mg
•Spironolakton 1x25mg
•Digoksin 2x ½

Non medikamentosa
•Tirah baring
•Diit rendah garam, dan TKTP
PROGNOSIS
PROGNOSA