LAPORAN KASUS

DISPNEU EC ADHF, HIPERTENSI EMERGENCY

Ichtiyaumullail

PEMBIMBING:
dr. Devi Anyaprita

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA
2021
 IDENTITAS 1 2 3

PASIEN

Nama : Tn. Namat

Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kampung Rawa Malang RT 07 RW 10
No. RM : 00.25.15.66
Tgl masuk IGD : 22-06-2021
 ANAMNESIS 1 2 3

PENYAKIT
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 jam lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak saat ini timbul tiba2 saat pasien sedang duduk menonton TV setelah solat. Pasien sudah sering
sesak napas namun semakin lama semakin memberat. Sesak napas saat berjalan 100 meter (+), sesak
timbul saat aktivitas ringan dan saat tidur berbaring (+), awalnya sesak membaik saat istirahat (+) namun
saat ini tidak membaik. Kadang-kadang sesak malam hari sehingga sulit tidur (+), mudah lelah (+), batuk
kering (+). Keluhan lainnya mual (+), muntah (-).
• Keluhan disertai lemas dan sakit kepala berdenyut sejak 3 jam SMRS. Keluhan kaki bengkak disangkal,
nyeri dada disangkal.
• Kelemahan anggota gerak (-).
 ANAMNESIS 1 2 3

PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
Riw Hipertensi (+)
Riw Jantung (+)
Riw CKD on HD (+)
Riw Asma (-)
Riw DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat sakit jantung
PEMERIKSAAN FISIK

1 Kesadaran = Kompos mentis

2 GCS = E4M6V5= 15

3 Tanda Vital =
Tekanan Darah : 218/105 mmHg
Nadi : 146 x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 95%
PEMERIKSAAN FISIK
4
Kepala : Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah
• Normocephali
• Rambut hitam ke abu-abuan terdistribusi rata
• Tidak teraba benjolan, kulit kepala tidak ada Telinga : deformitas (-), secret (-)
kelainan
Hidung : Deformitas (-) sekret-/-,hiperemis -/-
Mata :
• Conjunctiva anemis (-/-) Tenggorokan : Faring tidak Hiperemis ,tonsil t1-t1
• Sklera ikterik (-/-)
• Pupil Isokor ,bulat ,diameter 3 mm,reflek
cahaya +/+
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
vesicular breathing sound
bentuk dan gerak vocal fremitus normal kiri
Paru 4 simetris, deformitas (-) = kanan
sonor kiri = kanan normal +/+, rhonki-/-,
wheezing -/-

batas jantung (ICS 2

sternalis dex, ICS 3
iktus kordis tidak iktus kordis tidak kuat Bunyi jantung S1 dan S2
Jantung strenalis sin, ICS 4
terlihat angkat normal, gallop (+), murmur-
parasternal sin, ICS 5
midclavicular sin)

Supel, Hepar dan Lien

timpani, shifting
tidak teraba membesar,
Abdomen datar, spider naevi (-) dullness -, nyeri ketok bising usus (+) normal
Nyeri tekan epigastrium
CVA -/-
(-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT < 2 detik, Edem tungkai -/-
 EKG PASIEN SAAT DI IGD

1. Lead AVR = gel P negatif, Lead II gel P positif= ekg bisa dibaca
2. Irama sinus = gel p diikuti qrs t
3. Laju regular= dari r-r’ sama jaraknya
4. HR= 300:3= 100x/menit atau 1500:17=88
5. Axis = normoaxis= gelombang p positif di lead I dan aVF= tidak ada LVH/RVH
6. Gelombang P=2 kotak kecil = normal tidak ada pembesaran atrium(<3kotak kecil)
7. PR interval= 4 kotal kecil= normal (3-5kotak kecil)
8. Kompleks QRS= normal <3kotak kecil dan tidak lebih dari 1/3 R
9. Segmen ST= ST elevasi antero septal? Di v1 v2 v3 v4
10. Gel T= normal defleksi positif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 9,8 13,8 -17 gr
Hematokrit 29 40-54
Leukosit 18,880 4,230-9,070
Trombosit 350.000 185000-402000
LED 96 0-15
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-6
Neutrofil 78 34-71
Monosit 16 4-12
Limfosit 5 19-52
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 142 134-146
Kalium 5.2 3.4-4.5
Klorida 99 96-108
RENAL PROFILE
Ureum 179 18-55
Creatinin 10,2 0,9-1,3
Swab SARS –C0V NEGATIF NEGATIF
 XRAY THORAKS

Tulang-tulang intak.
Lengkung hemidiafragma kanan-kiri licin. Sinus
kostofrenikus kanan-kiri lancip.
Kardiomegali (+), CTR >50%. ((a+b):c)x100%=
(9):15 x100%= 60%
Aorta dan mediastinum kesan melebar.
Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkhovaskular kedua paru baik.
Tampak infiltrat/ nodul pada kedua lapangan paru.
Kesan:
Kardiomegali, infiltrate lapang paru
 DIAGNOSIS
Dyspnea ec Acute Decompensated Heart Failure + Hipertesi
Emergency + Hiperkalemia + Anemia on CKD

Tatalaksana IGD sementara

O2 NK 4 lpm
Captopril 25 mg PO
Amlodipin 10 mg PO
Tatalaksana dr.Haikal Sp.JP
Candesartan 1x16 mg
Amlodipin 1x10 mg
Lasix 2x2 amp
ISDN 3x5mg
Thromboaspilet 1x80mg (bila TD<160/90)
Simvastatin 1x40mg

Total cairan 1000cc/24jam

Bila klinis sesak perbaikan (RR<24x/menit, SpO2 >94%) rawat ruangan
biasa, bila tidak  rawat IMCU

Konsul Sp.PD untuk CKD

Tatalaksana dr.Adil Sp.PD

HD cito
HEART FAILURE
DEFINISI
abnormalitas struktur jantung atau fungsi yang menyebabkan kegagalan jantung mendistribusikan
oksigen ke seluruh tubuh
HEART FAILURE

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

HEART FAILURE
GEJALA

Spesifik
HEART FAILURE

New York Heart Association (NYHA) Functional Class:

KLASIFIKASI • Kelas I :
– Tidak ada limitasi aktivitas fisik.
– Sesak napas (-) dengan aktivitas fisik biasa.
• Kelas II :
– Sedikit limitasi aktivitas fisik.
– Timbul rasa lelah, palpitasi, dan sesak napas dengan aktivitas fisik biasa,
– tetapi nyaman sewaktu istirahat.
• Kelas III :
– Aktivitas fisik sangat terbatas.
– Aktivitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala,
– tetapi nyaman sewaktu istirahat.
• Kelas IV :
– Sesak napas waktu istirahat
HEART FAILURE

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin pada
pasien diduga gagal jantung adalah
• Darah perifer lengkap (hemoglobin,
leukosit, trombosit),
• Elektrolit
• Kreatinin
• Estimasi Laju filtrasi glomerulus
• Fungsi hepar
• Urinalisa
HEART FAILURE

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Troponin I atau T
• Pemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung
jika gambaran klinis disertai dengan dugaan sindrom koroner
akut.

• Peningkatan ringan kadar troponin kardiak sering terjadi pada

gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi gagal
jantung pada penderita tanpa iskemia miokard
HEART FAILURE

EKOKARDIOGRAFI

• Ekokardiografi digunakan untuk semua teknik pencitraan

ultrasonografi jantung termasuk pulsed and continuous wave
doppler, colour doppler, dan tissue doppler imaging.

• Yang diukur pada Ekokardiografi:

– Fraksi ejeksi vektrikel kiri
– Fungsi ketebalan ventrikel,
– Diameter akhir sistolik dan diastolik
– Fungsi katup
HEART FAILURE
TATALAKSANA

NONFARMAKOLOGI
- Monitor BB, jika naik >3kg dalam 2 hari naikan dosis
diuretic
- Menurunkan berat badan, Latihan fisik jika kondisi
stabil
- Restriksi cairan 900ml-1,2liter/hari
- Waspada terjadi kaheksia  6 bulan terakhir
kehilangan berat badan >6 % dari berat badan stabil
sebelumnya tanpa disertai retensi cairan
HEART FAILURE
TATALAKSANA

FARMAKOLOGI
Gagal jantung Akut
1. Diuretik
2. ACE-inhibitor dan ARB
3. Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain
4. B-blocker
Gagal jantung Kronik
5. ACE-inhibitor dan ARB
6. Diuretik
7. β-bloker
8. Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik)
9. Inotropik: Digoksin dan inotropik lain
10. Antagonis aldosteron
HIPERTENSI EMERGENCY
KRISIS HIPERTENSI
• Peningkatan tekanan darah mendadak (> 180/120 mmHg)
- Kerusakan organ +/-
- KELUHAN +/-
- PENANGGULANGAN SEGERA

HIPERTENSI URGENSI
TANPA GEJALA
DEFINISI - tekanan darah > 180/120 mmHg
- Tanpa keluhan (sakit kepala/cemas)
Hipertensi Emergensi - kerusakan organ Akut tidak ada
- Keluhan Kerusakan organ : sesak, DGN GEJALA
nyeri dada, nokturia, disartria, - tekanan darah > 180/120 mmHg
gangguan kesadaran - Keluhan sakit kepala hebat, nafas
pendek, kardiovaskuler stabil
- kerusakan organ akut tidak ada
HIPERTENSI EMERGENCY

GEJALA KLINIS
• Pusing, kepala berat
• Nyeri dada
• Cepat lelah
• Berdebar-debar
• Sesak nafas
• Tanpa keluhan
• Kelemahan ekstremitas
HIPERTENSI EMERGENCY

Kriteria Diagnosis Diagnosis Banding

1. Pemeriksaan fisik: TD > 180/120 1. Cephalgia
2. Fototoraks : Kardiomegali 2. Anxietas
3. EKG : LVH, perubahan segmen ST 3. CKD
4. Echocardiografi :LVH, disfungsi 4. Sindroma koroner akut
diastolik + sistolik
HIPERTENSI EMERGENCY

Prognosis
Terapi Ad vitam : malam
Ad sanationam : malam
Ad fungsional : malam
1. Nitrat(IV)
2. CCB (IV)
3. ACE inhibitor/ARB
4. Diuretik: Tiazid
5. Beta blocker
6. Calcium channel blocker
7. Vasodilator direk