LAPORAN KASUS

Penurunan Kesadaran ec Stroke

Hemoragik dd Iskemik
Ichtiyaumullail

PEMBIMBING:
dr. Devi Anyaprita

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA
2021
 IDENTITAS 1 2 3

PASIEN

Nama : Tn. Dasta

Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kampung Baru RT 03 RW 09
No. RM : 00.30.25.70
Tgl masuk IGD : 16-07-2021
 ANAMNESIS 1 2 3

PENYAKIT
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS. Menurut keluarga,
sebelumya pasien merasakan sakit kepala (+) dan mual (+), muntah (-), lalu saat pasien
berjalan ke kamar tidur untuk istirahat tiba-tiba terjatuh lemas dan tidak sadar, tidak
merespon saat dipanggil, tidak dapat berkomunikasi, duduk, berdiri, atau berjalan. Menurut
keluarga kelemahan terjadi pada seluruh tubuh. Sejak dari rumah hingga ke RS pasien tidak
sadar.
 ANAMNESIS 1 2 3

PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
Riw Trauma (-)
Riw Tumor (-)
Riw Infeksi SSP (-)
Riw Epilepsi (-)
Riw Liver (-)
Riw Ginjal (-)
Riw Paru (-)
Riw HT (-)
Riw DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-
PEMERIKSAAN FISIK

1 Kesadaran = Koma, Sakit Berat

2 GCS = E1M1V1= 3

Tanda Vital =
3
Tekanan Darah : 98/56 mmHg
Nadi : 68x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.40C
SpO2 : 98%
BB : 60kg
TB: 168cm
PEMERIKSAAN FISIK
4
Kepala : Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah
• Normocephali
• Rambut hitam ke abu-abuan terdistribusi rata
• Tidak teraba benjolan, kulit kepala tidak ada Telinga : deformitas (-), secret (-)
kelainan
Hidung : Deformitas (-) sekret-/-,hiperemis -/-
Mata :
• Conjunctiva anemis (-/-) Tenggorokan : Faring tidak Hiperemis ,tonsil t1-t1
• Sklera ikterik (-/-)
• Pupil Isokor,diameter 2 mm/ 2mm , reflek
cahaya +/+ lambat,
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
vesicular breathing sound
bentuk dan gerak vocal fremitus normal kiri
Paru 4 simetris, deformitas (-) = kanan
sonor kiri = kanan normal +/+, rhonki-/-,
wheezing -/-

batas jantung normal

(ICS 2 sternalis dex, ICS
iktus kordis tidak iktus kordis tidak kuat Bunyi jantung S1 dan S2
Jantung 3 strenalis sin, ICS 4
terlihat angkat normal, gallop -, murmur -
parasternal sin, ICS 5
midclavicular sin)

Superl, Hepar dan Lien

timpani, shifting
tidak teraba membesar,
Abdomen datar, spider naevi (-) dullness -, nyeri ketok bising usus (+) normal
Nyeri tekan epigastrium
CVA -/-
(-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT < 2 detik, Edem tungkai -/-
Kekuatan Motorik atas : 0/1
Kekuatan Motorik bawah : 0/1
Refleks Babinski : -/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13.8 13,8 -17 gr
Hematokrit 40.1 40-54
Leukosit 5.810 4,230-9,070
Trombosit 196.000 185000-402000
LED 31 0-15
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-6
Neutrofil 74 34-71
Monosit 9 4-12
Limfosit 17 19-52
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 138 134-146
Kalium 3.8 3.4-4.5
Klorida 98 96-108
Creatinin 1.4 0.9-1.3
Swab SARS –C0V NEGATIF NEGATIF
CRP 47.4 <6
GDS 153 70-115
 XRAY THORAKS

Tulang-tulang intak.
Lengkung hemidiafragma kanan-kiri licin. Sinus
kostofrenikus kanan-kiri lancip.
Kardiomegali (+), CTR <50%. ((a+b):c)x100%= (5):9
x100%= 55%
Aorta dan mediastinum normal
Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkhovaskular kedua paru baik.
Tampak infiltrat/ nodul pada kedua lapangan paru.
Kesan:
infiltrate lapang paru, kardiomegali
CT SCAN KEPALA
 EKG

1. Lead AVR = gel P negatif, Lead II gel P positif = ekg bisa dibaca
2. Irama sinus = gel P diikuti QRS T
3. Laju regular = dari r-r’ sama jaraknya
4. HR = 300:6= 50= bradikardia
5. Axis = lead I dan aVF gel p positif= tidak ada LVH/RVH
6. Gel p = 2 kotal kecil= normal tidak ada pembesaran atrium (<3 kotak kecil)
7. PR interval = 5 kotak kecil= normal (3-5 kotak kecil)
8. Kompleks QRS= <3 kotak kecil= normal dan tidak lebih dari 1/3 R
9. Tidak ada ST elevasi
10. Gel T= T inverted defleksi negatif di lead III dan AvF
 DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran ec Stroke Hemoragik dd Iskemik

Tatalaksana IGD sementara

Inf Asering 20 tpm
Pasang NGT
Pasang DC
 Advice dr.Yoga,Sp.S
Manitol 250cc habis dalam 15 menit, 6 jam berikutnya 4x125cc
tap off
Asam folat 2x1
Vit B Kompleks 2x1
Simvastatin 1x10mg
Aspilet 4tab kemudian 1x1 tab
Asering/12jam
Cek Ur Cr
 Advice dr.Haikal,Sp.JP
Tensi tangan kanan dan kiri untuk perbandingan.
Tangan kanan 107/60, nadi 70
Tangan Kiri 116/63, nadi 71
Tidak ada tambahan terapi
 GANGGUAN KESADARAN
Penekanan batang otak
Kerusakan Lesi supratentorial Herniasi sentral
hemisfer Herniasi unkal
bilateral luas
Lesi intrinsik batang otak  formasio
Herniasi retikularis rusak
Lesi infratentorial “Upward herniation”

KOMA Herniasi tonsiler

MEKANISME
STRUKTURAL
Perdarahan intrakranial

Trauma kepala
Penyebab Tumor otak
Infeksi sistem saraf pusat

Epilepsi (status epileptikus)

 ISKEMIK : Penurunan aliran darah otak < 12-15 ml/100 gr otak/menit  iskemik  fungsi metabolik
dan sinapsis neuron 

Penurunan sintesis dan fungsi neurotransimiter

HIPOGLIKEMI
Pengurangan respon terhadap stimulus auditori pada formasio retikularis

HEPATIKUM : Gangguan hepar  klirens hepar terhadap amonia <<  amonia otak   merusak
otak
Gangguan fungsi ginjal  uremia  Asam-asam organik darah di SSP 
PENYAKIT permeabilitas sawar darah otak  Akumulasi toksin
GINJAL
Hipervolemia relatif otak terhadap darah 
KOMA intoksikasi air
MEKANISME Dialisis terlalu cepat
Pergerakan lambat bikarbonat dari darah ke otak
METABOLIK
 asidosis otak
PENYAKIT PARU : Insufisiensi paru  hiperkapnea  narkosis CO2

HIPOTERMIA : Hipotermia (< 30 C)  gangguan aktifitas metabolik neuron-neuron

HIPERTERMIA : Hipertermia  konsentrasi ATP <<  pelepasan glutamat dan aspartat

  eksitotoksik
Disfungsi
HIPOOSMOLAR : Pergerakan air ke intraseluler  pembengkakan neuronal neuronal
Edema otak
Pembuluh-
Kandungan Perdarahan
Pergerakan cairan pembuluh
intrakranial  darah
intradural,
HIPEROSMOLAR keluar sel subarakhnoid,
Tekanan LCS  meregang
intraserebral
Myelinosis pons dan robek
 STROKE HEMORAGIK

DEFINISI Stroke  gangguan aliran darah ke otak, baik bersifat

regional maupun global yang berlangsung begitu cepat
 menimbulkan kerusakan otak, dengan manifestasi
yang ditimbulkannya berupa kecacatan baik anggota
gerak maupun fungsi-fungsi lainnya (ANLS, 2017).

Stroke hemoragik didefinisikan sebagai stroke yang

disebabkan oleh lesi vaskular intraserebrum yang
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
 STROKE HEMORAGIK

EPIDEMIOLOGI

Stroke iskemik atau infark serebri lebih sering

dijumpai, dengan presentase 70-80% sedangkan
stroke perdarahan sekitar 20% dari seluruh kejadian
stroke dan sering disertai morbiditas dan mortalitas
tinggi (Javed, 2008; Goldstein 2011).
 STROKE HEMORAGIK

Arteri
VASKULARISASI OTAK serebri
posterior

Hemisfer
otak
Arteri Arteri
serebri serebri
media anterior
 STROKE HEMORAGIK

 Arteri serebri media mencabangkan 4 segmen : segmen

horizontal yang memanjang hingga limen insula

Menyuplai arteri
lentikulostriata lateral,
segmen insula, segmen
operkulum, dan
segmen korteks bagian
distal pada hemisfer
lateral.
STROKE HEMORAGIK
 Pada sirkulasi posterior, arteri vertebralis 
bersatu  arteri basilaris.

 Arteri serebeli inferior posterior  cabang dari

arteri vertebralis (distal) sedangkan

 Arteri serebeli inferior anterior  cabang dari

arteri basilaris (proksimal).

 Arteri serebeli superior  cabang distal dari

arteri basilaris sebelum arteri basilaris bercabang
dua menjadi arteri serebri posterior.
 STROKE HEMORAGIK

FAKTOR RESIKO
KLASIFIKASI STROKE
 STROKE HEMORAGIK

KLASIFIKASI SH
 STROKE HEMORAGIK

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

 10% stroke disebabkan perdarahan intraserebral.

 Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol
merupakan penyebab utama stroke hemoragik.
 Penyebab lainnya adalah pecahnya aneurisma,
malformasi arteriovena, angioma kavernosa,
alkoholisme, terapi antikoagulan, dan angiopati
amiloid (Setyopranoto, I., 2011).
 STROKE HEMORAGIK

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

 Perdarahan intraserebral  perdarahan primer 

berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan
bukan disebabkan oleh trauma.
• Perdarahan di ruang supratentorium  prognosis baik
(volume darah sedikit).
• Perdarahan dalam ruang infratentorium di daerah pons
atau serebelum  prognosis lebih buruk karena 
cepatnya timbul tekanan pada struktur-struktur vital di
belakang otak (Price, SA, Wilson, L.M., 2006).
 STROKE HEMORAGIK

Subarachnoid hemmorhage (SAH)

• SAH menduduki sekitar 7-15% dari seluruh kasus gangguan

peredaran darah otak.
• SAH paling banyak  pecahnya aneurisma (50%) Sebagian
besar kasus  pecahnya aneurisma pada percabangan
arteri-arteri besar.
• Penyebab lain  malformasi arterivena atau tumor
(Setyopranoto, I., 2011).
 STROKE HEMORAGIK

MANIFESTASI KLINIS ICH

Hemisfer • hemiparesis kiri, hipesthesia kiri, buta

mata kiri, afasia
kanan
• hemiparesis kanan, hipesthesia kanan,
Hemisfer kiri buta mata kanan

Serebellum • penurunan kesadaran drastis, apnea dan

kematian, ataksia ipsilateral, merot
 STROKE HEMORAGIK

MANIFESTASI KLINIS ICH

• hemiparesis kontralateral, hipesthesia kontralateral,

Thalamus hemianopsia homonim, afasia, miosis, kebingungan.

Nukleus kaudatus • hemiparesis kontralateral, kebingungan

• tetraparesis, merot, penurunan kesadaran, miosis,

Batang otak instabilitas autonomik, ocular bobbing

Putamen • hemiparesis kontralateral, hipesthesia kontralateral,

hemianopsia homonim, afasia, apraksia
 STROKE HEMORAGIK

MANIFESTASI KLINIS SAH

• Kebanyakan aneurisma  asimtomatik hingga pada saat aneurisma itu

ruptur (Wanke, 2007).
• Nyeri kepala yang terjadi mendadak (thunderclap headache, the worst
headache in my life)  tanda khas untuk SAH (Liebeskind, 2014).
• 30 % pasien, sakit kepala  ipsilateral aneurisma yang ruptur (Lemonick,
2010).
 STROKE HEMORAGIK

MANIFESTASI KLINIS SAH

• Nyeri kepala pada SAH  dapat disertai atau tidak disertai dengan kaku
kuduk akibat iritasi meningen, hilang kesadaran sesaat, mual, muntah,
atau defisit neurologis fokal.
• Nyeri punggung dan atau tungkai dapat muncul  iritasi radiks nervus
lumbosakral oleh darah (Wanke, 2007).
 STROKE HEMORAGIK

PX PX
DIAGNOSIS ANAMNESIS PF
NEUROLOGIS PENUNJANG

pemeriksaan
tanda trauma, status mental dan
infeksi, dan iritasi tingkat kesadaran, Lab  Darah rutin,
riwayat dan meninges pemeriksaan Kimia darah
keluhan utama
nervus kranial, Pencitraan 
pasien, U/ cari faktor fungsi motorik dan CT,SCAN, MRI, dll
gejala risiko stroke seperti sensorik
obesitas, hipertensi,
kelainan jantung, dll
 STROKE HEMORAGIK

ALGORITMA GAJAH
MADA
 STROKE HEMORAGIK

SIRIRAJ SCORE
No. Gejala/Tanda Penilaian Indek Skor ( 2,5xS ) + ( 2xM ) + ( 2xN ) + ( 0,1xD ) – ( 3xA ) – 12
1 Kesadaran (1) Kompos Mentis
(2) Mengantuk
(3) Semi x 2,5 +
koma/koma • Skor >1 = stroke hemoragik
2 Muntah (1) Tidak • Skor <-1 = stroke infark/iskemik
(2) Ya x2 +
• Skor diantara -1 dan 1
3 Nyeri Kepala (1) Tidak menandakan ragu-ragu dan
(2) Ya x2 +
membutuhkan pemeriksaan CT
4 Tekanan Darah Diastolik x 10% + Scan.
5 Ateroma:
 DM (1) Tidak x (-3) -
 Angina Pektoris (2) Ya
6 Konstanta -12 -12
Hasil SSS
 STROKE HEMORAGIK

KOMPLIKASI

• Herniasi
• Hidrosefalus
• Peningkatan TIK
• Kejang
• Perdarahan berulang
• Defisit neurgologis memberat deteriorasi neurologis
• Hiponatremia
 STROKE HEMORAGIK

TATA LAKSANA

TERAPI UMUM (SUPPORTIF)

a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
a. Pemberian suplemen oksigen sangat dianjurkan untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
b. Perbaiki jalan napas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien
yang tidak sadar
c. Intubasi ETT (endo tracheal tube) atau LMA (laryngeal mask airway)
diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 50 mmHg), atau syok, atau
pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.
d. Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu, kalau
lebih dari 2 minggu maka dianjurkan dilakukan trakeostomi
 STROKE HEMORAGIK
TATA LAKSANA

TERAPI UMUM (SUPPORTIF)

b. Stabilisasi hemodinamik (sirkulasi)
a. Koreksi hipotensi dan hypovolemia untuk menjaga perfusi sistemik sistem
organ
b. Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pemberian cairan
hipotonik seperti glukosa)
c. Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg, dan cairan sudah
mencukupi dapat diberikan obat-obat vasopressor secara titrasi seperti
dopamin dosis sedang / tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target
tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg.
d. Pemantauan jantung (cardiac monitoring) harus dilakukan selama 24 jam
pertama. Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi
(konsul kardiologi)
 STROKE HEMORAGIK
TATA LAKSANA

TERAPI UMUM (SUPPORTIF)

c. Pengendalian peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
• Tinggikan posisi kepala 20–30 derajat
• Hindari penekanan vena jugular
• Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik.
• Hindari hipertermia.
• Jaga normovolemi
• Osmoterapi atas indikasi
• Manitol 0.25–0.50 gr/kgBB, selama >20 menit
• Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB.
 STROKE HEMORAGIK
TATA LAKSANA
TERAPI UMUM (SUPPORTIF)
c. Pengendalian kejang
• Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5–20mg dilanjutkan
oleh fenitoin loading dose 15–20 mg/kg bolus dengan kecepatan
maksimum 50 mg/menit.
d. Pengendalian suhu tubuh
• Setiap pasien stroke yang disertai febris harus diobati dengan antipiretik
dan diatasi penyebabnya. Berikan Asetaminofen 500-650 mg bila suhu
lebih dari 38ºC
• Pada pasien febris atau berisiko infeksi, harus dilakukan kultur dan apusan
(trakeal, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter
ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi
meningitis.
 STROKE HEMORAGIK

TATA LAKSANA
Tata laksana umum di ruang rawat
1. Cairan
• Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi
• Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun
enteral).
• Hitung keseimbangan cairan dengan mengukur produksi urin sehari
• Elektrolit (natrium, kalium, kalsium, magnesium) harus selalu di periksa dan
diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal
• Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah.
• Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari
kecuali pada keadaan hipoglikemia
 STROKE HEMORAGIK
TATA LAKSANA
Tata laksana umum di ruang rawat
2. Nutrisi
• Nutrisi enteral (dengan atau tanpa NGT) sebaiknya diberikan secepat mungkin apabila
tidak ada kontraindikasi paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam
• Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan diberikan melalui
pipa nasogastric
• Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan >6 minggu,
pertimbangkan untuk gastrostomi
3. Mencegah dan mengatasi komplikasi
• Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan / atau memakai kasur
antidekubitus.
• Pencegahan DVT dan emboli paru.