REFLEKSI KASUS DE QUERVAIN TENOSYNOVITIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Adhyatma, M. Kes Semarang

Disusun oleh : Irawan Adi Setiawan (01.207.5386)

Pembimbing : dr. Istiqomah, Sp. S dr. Noorjanah P, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG Kasus Nama Mahasiswa NIM I. : De Quervain tenosynovitis manus dextra : Irawan Adi Setiawan : 01.207.5386 IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status No. CM : Ny. Rusminah : 50 tahun : Perempuan : Wonolopo RT 01/VI Mijen Semarang :: Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : 393311

Tanggal Masuk RS : 09-08-2012 Ruang Kelas : Poli saraf :

Mengetahui,

Dokter Ruangan

Dokter Pembimbing

Koordinator Mahasiswa

DAFTAR MASALAH NO 1 Masalah Aktif

Nyeri pada pangkal ibu jari kanan

Tanggal 09 Agustus 2012

NO

Masalah Tidak Aktif

Tanggal

Nyeri pada bahu kiri

I.

SUBJEKTIF ANAMNESA
1. Keluhan Utama

Pangkal jempol kanan (pergelangan tangan) terasa nyeri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang o Onset : Sejak 2 bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada pangkal jempol kanan. o Kualitas : Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama nyerinya semakin memberat dan disertai jari-jari yang terasa kaku dan tebal. o Kuantitas : Rasa sakit bertambah berat saat pasien menggunakan pergelangan tangan kanan. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas dengan tangan kanan (menggenggam, menyapu, mencuci, gosok gigi, dll) o Faktor yang memperberat : Aktivitas dengan menggunakan pergelangan tangan.

Faktor yang memperingan : Istirahat dan oles counterpain, keluhan mereda, tetapi kambuh lagi

Kronologi : Nyeri timbul secara tiba-tiba, sebelumnya pasien mengaku tidak pernah terjatuh. Pasien hanya mengaku sering menggunakan tangan kanannya untuk bekerja (mencuci, menyapu, dll). Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak meminum obat penghilang rasa nyeri, tetapi pasien memutuskan untuk mengurut tangannya. 2 kali tangan pasien diurut, tetapi nyeri tidak berkurang, justru dirasakan semakin nyeri. Dalam 2 bulan terakhir ini, nyeri dirasakan terus menerus, makin lama nyerinya semakin memberat dan disertai jari-jari yang terasa kaku dan tebal. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas dengan tangan kanan (menggenggam, menyapu, mencuci, gosok gigi, dll).

Keluhan lain : Lengan kiri (bahu) terkadang terasa nyeri, pergerakan minimal, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan yang sama : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya b. Riwayat Hipertensi : disangkal c. Riwayat DM : disangkal d. Riwayat Penyakit jantung : disangkal e. Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluarga pernah mengalami keluhan yang sama : tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini b. Riwayar Hipertensi dalam keluarga : disangkal

c. d.

Riwayat DM dalam keluarga : disangkal Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : disangkal

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Pasien merupakan ibu rumah tangga.kehidupan sehari-hari ditanggung anaknya. Biaya perawatan ditanggung sendiri.

II. OBJEKTIF

1. Status Praesent Keadaan umum BB TB Status gizi Vital Sign TD Nadi RR : 130/80 mmHg : 84x / mnt : 24x / mnt : compos mentis, GCS : E4V5M6 : 15 : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Suhu : 36 C Kepala Leher Jantung : mesocephal, nyeri tekan (-), alopesia (-) : simetris, perbesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, kulit normal, tidak ada masa Palpasi : iktus kordis tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : batas jantung: Atas : ICS II, linea sternalis kiri

Kanan : ICS V, linea parasternal kanan Kiri : ICS V 1cm kearah medial linea midclavicula

Pinggang : ICS III, linea sternalis kiri Auskultasi : irama reguler, bising jantung (-) Paru-paru :

Inspeksi : kulit normal, simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-) Palapasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), sterm fermitus kanan=kiri Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar trakheal, bronkhial, vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen :

Inspeksi : kulit normal, supel, pergerakan usus (-), perbesaran organ (-) Auskultasi : peristaltik normal, bising usus abnormal (-) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba Alat Kelamin Tidak diperiksa :

2. Status Psikis
a. Cara berfikir b. Tingkah laku c. Afek d. Ingatan

: realistis : normoaktif : sesuai : baik

3. Status Neurologis
A. Kepala

Bentuk Nyeri tekan Simetri Pulsasi

: Mesocephal : (-) : (+) : (-)

B. Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk : Normal, simetris : Normal : (-)

C. Saraf Kranial

: dbN

BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN Motorik

Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebra Pergerakan kolumna vertebra

: Normal : Normal : Normal : Normal

Sensibilitas

Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Sensibilitas posisi

: Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Reflek

Reflek kulit perut atas Reflek kulit perut tengah Reflek klit perut bawah Reflek kremaster

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi: Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Sisi radius pergelangan tangan Kanan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Rubor (+) Kalor (+) Dolor (+) Tumor (+) Palpasi (sebut kelainannya) ROM ekstrimitas superior Finger digiti 1 Fleksor Ekstensor Shoulder Abduksi Adduksi Fleksi Ekstensi Endorotasi Normal Terbatas Terbatas Terbatas Normal Normal NT (+) pangkal digiti 1 manus dextra NT (+) bahu kiri Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal

Eksorotasi Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas 5 Normal E normal 5 Normal E normal

Reflek fisiologik Biseps Triceps Radius Ulna 3. ANGGOTA GERAK BAWAH ANGGOTA GERAK BAWAH Inspeksi: Drop foot Claw foot Pitchers foot Kontraktur Warna kulit Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologik Patella Achiles

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

Kanan

Kiri

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal 5 Normal E Normal (+) (+)

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal 5 Normal E Normal (+) (+)

Reflek Patologis Babinski Gonda Chaddock Bing Oppenheim Rossolimo Gordon Mendel-Becterew Tes Lasegue Tes patrik Tes kontra patrik Tes Kernig Pemeriksaan Klonus

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Klonus paha/ lutut Klonus kaki : (-)

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF

Miksi Defekasi Ereksi

: Normal : Normal : Tidak ditanyakan

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Ataksia Tes Romberg Gaya Berjalan Tes Disdiadokhokinesis Tes Fenomen Rebound

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tes Dismetria

: Tidak dilakukan

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

Tremor Atetosis Mioklonus Khorea

: (-) : (-) : (-) : (-)

TES TAMBAHAN

Tes Nafziger Tes Valsava Apley Scratch test Finkelstein Pray test Phalen test Tinnel test : (-)

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : (-)/(+) : (+)/(-) : Sulit dinilai : Sulit dinilai

III.

RINGKASAN
Jenis anamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 09 Agustus 2012 di Poli saraf Keluhan Utama : Sejak 2 bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada pangkal jempol kanan Kronologi : Nyeri timbul secara tiba-tiba, sebelumnya pasien mengaku tidak pernah terjatuh. Pasien hanya mengaku sering menggunakan tangan kanannya untuk bekerja (mencuci, menyapu, dll). Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak meminum obat penghilang rasa nyeri, tetapi pasien memutuskan untuk mengurut tangannya. 2 kali tangan

pasien diurut, tetapi nyeri tidak berkurang, justru dirasakan semakin nyeri. Dalam 2 bulan terakhir ini, nyeri dirasakan terus menerus, makin lama nyerinya semakin memberat dan disertai jari-jari yang terasa kaku dan tebal. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas dengan tangan kanan (menggenggam, menyapu, mencuci, gosok gigi, dll). Keluhan lain : Lengan kiri (bahu) terkadang terasa nyeri, pergerakan minimal, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). Pemeriksaan fisik o o o o Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 Tanda vital :

TD Nadi RR Suhu

: 130/80 mmHg : 84x / mnt : 24x / mnt : 36 C Kanan Kiri

Apley Scratch test Finkelstein

: (-)/(+) : (+)/(-)

 IV.

Pray test Phalen test Tinnel test : (-)

: Sulit dinilai : Sulit dinilai

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis Diagnosis Topis : Nyeri pangkal ibu jari kanan : Keadaan patologis tendo m. abductor policis longus, tendo m. ekstensor policis brevis manus dextra Diagnosis Etiologi : Tenosinovitis de Quervain manus dextra e.c inflamasi

II.

Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi

: Suspect frozen shoulder sinistra : Keadaan patologis daerah bahu : Trauma, degeneratif

V.

RENCANA AWAL Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Medikamentosa : Nyeri pangkal ibu jari kanan dan suspect frozen shoulder sinistra : x-foto wrist dextra, x-Foto shoulder sinistra : : OAINS : Na diclofenac 2x50mg Neurotropik : Vit B1, B6, B12 1x1 tab Muscle relaxan: diazepam 2x2mg, Eperisone 2x1 tab Injeksi local kortikosteroid : triamcinolone acetonide

Non Medikamentosa : Istirahat, pembatasan aktivitas yang menggunakan pergelangan Tangan, gunakan splint Minum obat teratur, control teratur Fisioterapi: SWD, MWD, US, TENS