Orthopedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran
LAPORAN
Universitas Muslim Indonesia KASUS

A NK Y L OSI NG SP ONDY LI TI S

F I R M AWAT I A R
111 2 0 19 2 14 9

P EM BI M BI N G
D R. A . D H E D I E P R A S AT I A S A M , S P. O T, M.K ES
 LAPORAN KASUS
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. EF
• Umur : 37 tahun / 07-10-1981
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerja : Swasta
• Alamat: Ronggowarsito104
• Pasien Datang Ke RS tidak diantar, datang sendiri menggunakan sepeda.
ANAMNESIS
• Keluhan utama 
• Nyeri pada punggung dan pergerakan sendi terbatas.
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang pasien laki-laki berusia 37 tahun datang ke poli rehab medik RS
PWDC, datang tanpa diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada
punggung dan pergerakan sendi pada tulang belakang dan bahu saat
beraktifitas. Pasien mengatakan pegal terasa sekali saat duduk terlalu lama.
Pekerjaan pasien sebagai office boy di sebuah sekolah ikut terganggu akibat
terbatasnya gerakan dari punggung, leher, dan bahu.
ANAMNESIS
• Pasien mengeluhkan nyeri yang memberat setelah melakukan
aktivitas berat berkaitan dengan pekerjaan sebagai office
boy. Pasien mengatakan sering pegal dan sakit. ketika duduk
lama serta saat beraktifitas. Gerakan leher terbatas, sulit
menengok ke arah samping dan menunduk. Perpindahan posisi
dari jongkok sampai berdiri harus perlahan. Menurut pasien
ketika tidur harus menggunakan bantal yang agak tinggi agar
tidak pegal dan sakit pada leher.
ANAMNESIS
• Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.
Tidak ada gangguan penglihatan kabur dan pandangan ganda,
ataupun gangguan pendengaran. Pasien juga mengatakan tidak
mengalami muntah menyembur, ataupun penurunan kesadaran.
Selain itu pasien juga tidak mengalami demam tinggi ataupun
kejang.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang serupa.
• Riwayat Penyakit Dahulu 
Pasien memiliki riwayat kecelakaan yang membuat fraktur pada pergelangan kaki semasa
SMP (sekitar 20 tahun lalu) dan dilakukan gips pada kaki tersebut selama satu bulan.
• Riwayat Pengobatan
Pasien meminum obat rutin yang biasanya diminum yaitu meloxicam dan vitamin B
kompleks.
• Riwayat Sosial
Pasien berobat menggunakan BPJS pasien tinggal bersama dengan keluarganya, tidak
memiliki kebiasaan merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : kompos mentis GCS 15 (E4 M6 V5)
•   Tekanan darah : 130/80 mmHg
•     Nadi : 85 kali/menit
•   Pernapasan : 20 kali/menit
•   Suhu : 36,8oC
 PEMERIKSAAN FISIK
• Motorik
•   Respirasi : abdominotorakal
•   Bentuk columna vertebralis : kifosis
•   Pergerakan columna vertebralis : tidak dinilai
•  Schober test : nilai <20cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Alignment lumbosacral baik Tak ada dislokasi
• Tak ada destruksi tulang, pedikel baik
• Tak ada kompresi
• Tampak gambaran bridging spurs multiple yang
membentuk bamboo spine Diskus tak ada penyempitan
• Tak tampak tanda sakroilitis

• Kesan:
• Sesuai dengan gambaran ankylosing spondylitis
 RESUME
• Seorang pasien laki-laki berusia 37 tahun datang ke poli rehab medik RS
PWDC, datang tanpa diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada
punggung dan pergerakan sendi pada tulang belakang dan bahu saat
beraktifitas. Pasien mengatakan pegal terasa sekali saat duduk terlalu
lama. Pekerjaan pasien sebagai office boy di sebuah sekolah ikut
terganggu akibat terbatasnya gerakan dari punggung, leher, dan bahu.
 RESUME
• Pasien mengeluhkan nyeri yang memberat setelah melakukan aktivitas berat berkaitan
dengan pekerjaan sebagai office boy. Pasien mengatakan sering pegal dan sakit. ketika duduk lama
serta saat beraktifitas. Gerakan leher terbatas, sulit menengok ke arah samping dan menunduk.
Perpindahan posisi dari jongkok sampai berdiri harus perlahan. Menurut pasien ketika tidur harus
menggunakan bantal yang agak tinggi agar tidak pegal dan sakit pada leher. Terdapat riwayat
fraktur pada pergelangan kaki kiri dan TB. Terdapat pemeriksaan kaku kuduk dan kontrapetrik yang
positif dengan rangsang sensorik yang menurun terutama pada radix saraf C7 dan L3. Pada
pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran yang sesuai ddengan ankylosing spondylitis.
DIAGNOSIS
a. Diagnosis klinik : back pain
b. Diagnosis topis : tulang belakang cervical dan lumbal
c. Diagnosis etiologic : Ankylosing Spondylitis
TATALAKSANA
• Medikamentosa
• Meloxicam 75 mg 1x1 
•   Ranitidine 150mg 1x1
•   Vitamin b1, b6, b12
• Non Medikamentosa
•   Menghindari aktivitas fisik berat 
•   Latihan ringan 
•   Berenang
•   Fisioterapi
PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH