LAPORAN STATUS KLINIK

Universitas Riau
Fakultas Kedokteran
Program Studi Pendidikan Dokter

Kelompok 9
Tutor : dr. Wiwit Ade F.W, M.Biomed, Sp.PA
- Puja Iklima
- Kwansillia Rio Mytalistiani
- Deby Andita
- Raissa Kurniasih
- Afdhal Fikri
- Ria Ari Santi
- Wahyu Wijayanti
- Majdah Rummy Rosidi
- Despi Safitri
- Widya Putri
- Mawaddatul Husna
- Viona Ayu Safitri
- Hapsah
- Uswatun Hasanah

===========================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Maret 2016

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Naria

Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Diponegoro 5

A. ANAMNESIS ( AUTO / ALLO)

1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada kedua lutut terutama saat cuaca dingin, naik turun
tangga, berjalan dengan jarak yang jauh, berdiri pada posisi jongkok dan nyeri terasa seperti
ditusuk.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 5 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri pada kedua lutut saat naik turun tangga,
berjalan dengan jarak yang jauh dan berdiri dari posisi jongkok terutama pada saat cuaca dingin
dan nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri hilang timbul dengan durasi 1 jam dan terasa seperti
ditusuk. Pada saat bangun pagi sendi terasa kaku dan sulit untuk bangkit. Pasien juga
mengeluhkan terdengar bunyi “krek” pada lututnya. Kemudian pasien mendapatkan saran dari
temannya untuk membeli obat di apotik, yaitu dexamethason dan piroxicam. Setelah itu pasien
dibawa oleh keluarga untuk periksa ke dokter umum di Klinik dr. X dan diberikan obat
dexamethason, piroxicam dan vitamin B 12. Obat tersebut tetap dikonsumsi tanpa kontrol teratur
ke dokter selama kurang lebih 5 tahun ini.
2-3 bulan belakangan ini pasien mengeluhkan kaki bengkak dan kebas. Lalu dalam 3
minggu terakhir pasien mengeluhkan kaku pada tengkuk dan susah tidur. Kemudian dibawa oleh
keluarga ke praktik dr. X, dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 170/100
mmHg dan kolesterol 216 mg/dl. Lalu oleh dokter pasien diberikan obat diazepam, amlodipin,
molaneuron dan simvastatin.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah mengalami trauma jatuh pada lengan kanan dan mengalami fraktur.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Pasien mempunyai penyakit hipertensi dan hiperkolesterol.

5. RIWAYAT KELUARGA :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami
pasien, karena penyakit ini bukan merupakan penyakit herediter. Namun, pasien memiliki
saudara laki-laki yang memiliki riwayat hipertensi.

6. RIWAYAT PRIBADI DAN STATUS SOSIAL

a) Kepala dan leher :
Pasien mengeluh pusing dan kaku pada tengkuk. Muka pasien terlihat moonface.
b) Kardiovaskuler :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau jantung berdebar-debar.
c) Respirasi :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh adanya sesak napas atau batuk-batuk.
d) Gastrointestinalis :
Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB terkontrol dan lancar.
e) Urogenitalis :
Tidak ada keluhan, BAK terkontrol dan lancar.
f) Muskuloskeletal :
Pasien merasakan nyeri pada kedua lutut saat berjalan dengan jarak yang jauh, naik turun tangga
dan berdiri dari posisi jongkok terutama saat cuaca dingin.
g) Nervorum :
Pasien mengeluh kebas pada kaki.

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK

1.1. TANDA-TANDA VITAL

a) Tekanan darah : 160/100 mmHg.
b) Denyut Nadi : 71 kali/ menit.
c) Pernapasan : 31 kali/ menit.
d) Temperatur : 370 C.
e) Tinggi Badan : 145 cm.
f) Berat Badan : 83 kg.

1.2. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

a) Kemampuan Fungsional Dasar :
Pasien mampu tidur miring kanan dan kiri, bangun dari tidur agak sulit, bisa duduk, berdiri dan
berjalan secara mandiri namun pola berjalan agak terganggu.
b) Aktivitas Fungsional :
Aktifitas perawatan diri dan aktifitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri namun ada
keterbatasan seperti sholat duduk, BAB dan BAK tidak bisa jongkok.
c) Lingkungan Aktivitas :
Lingkungan rumah kurang mendukung kesehatan dan keselamatan pasien. Seperti adanya tangga
pada kamar tidur, kamar mandi dan dekat kloset, lantai licin dan ventilasi kurang.

Diagnosis Banding :
Analisis Masalah Pada Pasien

Diagnosis OA lutut menggunakan kriteria klasifikasi dari American College of Rheumatology

seperti tercantum pada tabel berikut ini.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Osteoartritis Lutut

Klinis Klinis dan Laboratorik Klinis dan Radiografi

Nyeri lutut + minimal 3 dari 6
kriteria berikut :
o Umur > 50 tahun
o Kaku pagi < 30 menit
o Krepitus
o Nyeri tekan
o Pembesaran tulang
o Tidak panas pada perabaan
Nyeri lutut + minimal 5
dari 9 kriteria berikut :
o Umur > 50 tahun
o Kaku pagi < 30 menit
o Krepitus
o Nyeri tekan
o Pembesaran tulang
o Tidak panas pada perabaan
o LED < 40 mm / jam
o RF < 1 : 40
o Analisis cairan sendi normal
Nyeri lutut + minimal 1 dari 3
kriteria berikut :
o Umur > 50 tahun
o Kaku pagi < 30 menit
o Krepitus
+
OSTEOFIT

Diagnosis Osteoarthritis sudah dapat ditegakkan berdasarkan criteria diatas yaitu, ada
nyeri lutut, dan gambaran radiografik,osteofit dan salah satu dari: umur >50 tahun,kaku sendi
kurang <30menit, serta krepitasi. Pada pasien ini usia,obesitas,pekerjaan berat,kelainan tulang
dan kepadatan tulang adalah faktor resiko yang utama. Pada penderita ini berdasarkan anamnesis
riwayat sosialnya, penderita adalah seorang wanita berumur 65 tahun yang meskipun tidak
melakukan pekerjaan yang berat tetapi dirinya tetap menjalankan pekerjaan rumah tangga yang
notabene banyak menggunakan sendi lutut. Selain itu, dari hasil IMT penderita ini juga
mengalami obesitas grade II. Kondisi pada penderita ini merupakan resiko sekunder terjadinya
osteoarthritis. Penderita mengeluh nyeri di lutut sejak 5 tahun yang lalu, kaku sendi dirasakan
pada pagi hari dan diperberat pada suhu dingin. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh desakan
cairan yang berada disekitar jaringa yang mengalami inflamasi (kapsul sendi,synovial,bursa)

Penderita juga mengeluhkan bengkak pada kedua lutut.sendi yang membengkak disebabkan oleh
penonjolan tulang,sinovitis,efusi, dan karena adanya osteofit yang dapat mengubah permukaan
sendi.

Diagnosis Kerja : Arthalgia Genu et causa suspect Osteoarthritis

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif kronik non inflamasi yang berkaitan
dengan kerusakan kartilago sendi. Penyakit ini bersifat progresif lambat, ditandai dengan adanya
degenerasi tulang rawan sendi, hipertrofi tulang pada tepinya, sklerosis tulang subkondral,
perubahan pada membran sinovial, disertai nyeri, biasanya setelah aktivitas berkepanjangan, dan
kekakuan, khususnya pada pagi hari atau setelah inaktivitas

faktor risiko timbulnya OA lutut meliputi usia, jenis kelamin, ras, genetik, nutrisi, obesitas, penyakit
komorbiditas, menisektomi, kelainan anatomis, riwayat trauma lutut, aktivitas fisik, kebiasaan olah
raga, dan jenis pekerjaan. Aktivitas fisik yang berat / weight bearing seperti berdiri lama (2 jam atau
lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari), mengangkat benda berat (10 kg
– 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), mendorong objek yang berat (10 kg – 50 kg selama
10 kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko terjadinya
OA lutut

ANJURAN & EDUKASI

- Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen pada
kedua lutut.
- Pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitas yang membebani sendi lutut, misalnya :
naik turun tangga dan berjalan dengan jarak yang jauh.
- Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas-aktivitas yang telah diajarkan oleh
terapis, misalnya : menekuk dan meluruskan lutut, pembebanan pada lutut.
- Pasien dianjurkan untuk memakai knee decker saat beraktivitas dan melepasnya saat
beristirahat.
- Pasien dianjurkan untuk menurunkan berat badan dan menjaga diet.
·

LAMPIRAN