LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Universitas Riau
Fakultas Kedokteran
Program Studi Pendidikan Dokter

Deby Andita
Kelompok 9 Blok 16

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Naria

Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Diponegoro 5
Anak ke- : 4 dari 4 bersaudara

Genogram :

Keterangan :

Pria
Wanita

2. Perjalanan Penyakit

KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada kedua lutut. Nyeri hilang timbul dan durasi
nyeri berlangsung selama 1 jam. Nyeri hilang apabila diberikan kortikosteroid. Nyeri pada
lutut ini tidak diperberat bila mengkonsumsi kacang-kacangan maupun jeroan Nyeri
dirasakan terutama saat cuaca dingin, naik turun tangga, berjalan dengan jarak yang jauh,
berdiri pada posisi jongkok dan nyeri terasa seperti ditusuk dan berdenyut.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Nyei pada kedua lutut mengganggu aktivitas pasien. Terutama saat naik turun
tangga, berjalan dengan jarak yang jauh dan berdiri dari posisi jongkok terutama pada saat
cuaca dingin dan nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri ini sudah dirasakan selama 5 tahun.
Pada saat bangun pagi sendi terasa kaku dan sulit untuk bangkit. Pasien juga mengeluhkan
terdengar krepitasi pada lututnya.
Kemudian pasien mendapatkan saran dari temannya untuk membeli obat di apotek,
yaitu dexamethason dan piroxicam. Hingga saat ini, ia mengonsumsi kedua obat tersebut bila
nyeri timbul. Obat tersebut tetap dikonsumsi tanpa kontrol teratur ke dokter selama kurang
lebih 5 tahun ini.
2-3 bulan belakangan ini pasien mengeluhkan kaki bengkak dan kebas. Lalu dalam 3
minggu terakhir pasien mengeluhkan kaku pada tengkuk dan susah tidur. Kemudian dibawa
oleh keluarga ke praktik dr. X, dan dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien
170/100 mmHg dan kolesterol 216 mg/dl. Lalu oleh dokter pasien diberikan obat diazepam,
amlodipin, molaneuron dan simvastatin.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah mengalami fraktur humerus akibat trauma jatuh di teras depan rumah pasien

RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Pasien mempunyai penyakit hipertensi dan hiperkolesterol.

RIWAYAT KELUARGA :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami
pasien, karena penyakit ini bukan merupakan penyakit herediter. Namun, pasien memiliki
saudara laki-laki yang memiliki riwayat hipertensi.

RIWAYAT PRIBADI DAN STATUS SOSIAL

a) Kepala dan leher :
Pasien mengeluh pusing dan kaku pada tengkuk. Muka pasien terlihat moonface.
b) Kardiovaskuler :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau jantung berdebar-debar.
c) Respirasi :
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh adanya sesak napas atau batuk-batuk.
d) Gastrointestinalis :
Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB terkontrol dan lancar.
e) Urogenitalis :
Tidak ada keluhan, BAK terkontrol dan lancar.
f) Muskuloskeletal :
Pasien merasakan nyeri pada kedua lutut saat berjalan dengan jarak yang jauh, naik turun
tangga dan berdiri dari posisi jongkok terutama saat cuaca dingin.
g) Nervorum :
Pasien mengeluh kebas pada kaki.

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA-TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 160/100 mmHg.
b) Denyut Nadi : 71 kali/ menit.
c) Pernapasan : 31 kali/ menit.
d) Temperatur : 370 C.
e) Tinggi Badan : 145 cm.
f) Berat Badan : 83 kg.

KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

a) Kemampuan Fungsional Dasar :
Pasien mampu tidur miring kanan dan kiri, bangun dari tidur agak sulit, bisa duduk, berdiri
dan berjalan secara mandiri namun pola berjalan agak terganggu.
b) Aktivitas Fungsional :
Aktifitas perawatan diri dan aktifitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri namun ada
keterbatasan seperti sholat duduk, BAB dan BAK tidak bisa jongkok.
c) Lingkungan Aktivitas :
Lingkungan rumah kurang mendukung kesehatan dan keselamatan pasien. Seperti adanya
tangga pada kamar tidur, kamar mandi dan dekat kloset, lantai licin dan ventilasi kurang.

Lain-Lain :
1. Kebiasaan : pasien beraktivitas normal. ADL tidak terganggu kecuali sholat. tidak
mengontrol makan, tidur tidak cukup.
2. Agama : Islam
3. Ras : Asia
4. Usia : 65 tahun
5. Gender : Wanita

Kesimpulan dan Kebutuhan Pasien

a) Pasien terbiasa menggunakan steroid bila nyeri dan sudah mulai menunjukkan
efek samping penggunaan jangka panjang seperti moonface.
b) IMT Pasien 39 yang menandakan obesitas 2, kaki menopang beban tubuh.
c) Pasien tidak memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya

1. Usulan Pengelolaan
a) Menyarankan untuk kembali kontrol ke dokter mengenai keadaan
kesehatannya
b) Menyarankan untuk tetap menjaga dietnya sehari hari
c) Menyarankan untuk tetap menjaga pola hidup sehat terutama menurunkan
berat badannya

2. Narasi observasi
Pada saat kami datang mengunjungi pasien, pasien menyambut dengan baik, pasien
tampak sehat, kompos mentis dan dapat beraktivitas normal. Proporsi badan gemuk.

3. Pelajaran Penting yang didapatkan

Dari kunjungan ke pasien ini, terdapat beberapa pelajaran yang dapat diperoleh, yaitu:
a) Menjaga pola kehidupan agar tetap sehat sejak dini, dan tetap melakukan
aktivitas sehari-hari secara aktif
b) Mendapatkan ilmu tentang Osteoarthritis pada Geriatri sehingga dapat
memberikan promotif dan preventif kepada orang-orang di sekitar kehidupan
kita tentang menghindari faktor resiko dari penyakit ini.
c) Pentingnya selalu melakukan cek tentang kesehatan kita jika mendapatkan
keluhan sejak dini.
.

Diagnosis Banding :
3. Analisis Masalah Pada Pasien

Diagnosis OA lutut menggunakan kriteria klasifikasi dari American College of Rheumatology

seperti tercantum pada tabel berikut ini.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Osteoartritis Lutut

Klinis Klinis dan Laboratorik Klinis dan Radiografi

Nyeri lutut + minimal 3 dari
6 kriteria berikut :
o Umur > 50 tahun
o Kaku pagi < 30 menit
o Krepitus
o Nyeri tekan
o Pembesaran tulang
o Tidak panas pada perabaan
Nyeri lutut + minimal 5 Nyeri lutut + minimal 1 dari
dari 9 kriteria berikut : 3 kriteria berikut :
o Umur > 50 tahun o Umur > 50 tahun
o Kaku pagi < 30 menit o Kaku pagi < 30 menit
o Krepitus o Krepitus
o Nyeri tekan
o Pembesaran tulang +
o Tidak panas pada perabaan OSTEOFIT
o LED < 40 mm / jam
o RF < 1 : 40
o Analisis cairan sendi
normal

Diagnosis Osteoarthritis sudah dapat ditegakkan berdasarkan criteria diatas yaitu,

ada nyeri lutut, dan gambaran radiografik,osteofit dan salah satu dari: umur >50 tahun, kaku
sendi kurang <30menit, serta krepitasi. Pada pasien ini usia,obesitas,pekerjaan berat,kelainan
tulang dan kepadatan tulang adalah faktor resiko yang utama. Pada penderita ini berdasarkan
anamnesis riwayat sosialnya, penderita adalah seorang wanita berumur 65 tahun yang
meskipun tidak melakukan pekerjaan yang berat tetapi dirinya tetap menjalankan pekerjaan
rumah tangga yang notabene banyak menggunakan sendi lutut. Selain itu, dari hasil IMT
penderita ini juga mengalami obesitas grade II. Kondisi pada penderita ini merupakan resiko
sekunder terjadinya osteoarthritis. Penderita mengeluh nyeri di lutut sejak 5 tahun yang lalu,
kaku sendi dirasakan pada pagi hari dan diperberat pada suhu dingin. Keadaan ini biasanya
disebabkan oleh desakan cairan yang berada disekitar jaringa yang mengalami inflamasi
(kapsul sendi,synovial,bursa)

Penderita juga mengeluhkan bengkak pada kedua lutut.sendi yang membengkak disebabkan
oleh penonjolan tulang,sinovitis,efusi, dan karena adanya osteofit yang dapat mengubah
permukaan sendi.

Diagnosis Kerja : Arthalgia Genu et causa suspect Osteoarthritis

Osteoarthritis
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif kronik non inflamasi yang
berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Penyakit ini bersifat progresif lambat, ditandai
dengan adanya degenerasi tulang rawan sendi, hipertrofi tulang pada tepinya, sklerosis tulang
subkondral, perubahan pada membran sinovial, disertai nyeri, biasanya setelah aktivitas
berkepanjangan, dan kekakuan, khususnya pada pagi hari atau setelah inaktivitas

faktor risiko timbulnya OA lutut meliputi usia, jenis kelamin, ras, genetik, nutrisi, obesitas,
penyakit komorbiditas, menisektomi, kelainan anatomis, riwayat trauma lutut, aktivitas fisik,
kebiasaan olah raga, dan jenis pekerjaan. Aktivitas fisik yang berat / weight bearing seperti
berdiri lama (2 jam atau lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari),
mengangkat benda berat (10 kg – 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), mendorong
objek yang berat (10 kg – 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga
setiap hari merupakan faktor risiko terjadinya OA lutut

ANJURAN & EDUKASI

- Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen
pada kedua lutut.
- Pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitas yang membebani sendi lutut,
misalnya : naik turun tangga dan berjalan dengan jarak yang jauh.
- Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas-aktivitas yang telah diajarkan oleh
terapis, misalnya : menekuk dan meluruskan lutut, pembebanan pada lutut.
- Pasien dianjurkan untuk memakai knee decker saat beraktivitas dan melepasnya
saat beristirahat.
- Pasien dianjurkan untuk menurunkan berat badan dan menjaga diet.
·
LAMPIRAN
 LAPORAN
KUNJUNGAN RUMAH

Deby Andita
1308123636

Kelompok 9 Blok 16

Fakultas Kedokteran
Universitas Riau
2016