Laporan Kasus

FROZEN SHOULDER

Pembimbing :
dr. Fitriyani, M.Kes., Sp.S

Disusun Oleh :
Angga Dwi Pratomo, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
201

Nama Mahasiswa

: Angga Dwi Pratomo, S.Ked

NIM

: 10310038

Universitas

: Malahayati

Pemeriksaan

Tgl. Pemeriksaan

IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status
Suku Bangsa
Tanggal masuk RS

II

: 1 September 2015

: Tn. E
: 49 th
: Beringin Raya Kemiling
: Islam
: PNS
: Menikah
: Jawa
: 1 September 2015

RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS

Keluhan Utama

: bahu kanan terasa kaku

Keluhan Tambahan

: ------------------

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan bahu sebelah
kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien
merasa bahu kanannya terasa kaku, bila digerakkan terasa nyeri kemudian pasien
memeriksakannya di klinik tapi tidak berkurang keluhannya malah semakin berat,
pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang harus
mengangkat bahu seperti memakai baju. Karena keluhan tidak berkurang pasien
memeriksakan tangannya kepoli saraf. Pasien mengaku jarang melakukan angkatangkat berat, riwayat trauma disangkal. Rasa kelemahan, kesemutan pada tangan
kanan disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat stroke
Riwayat trauma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama yang dialami
pasien.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai petani, tinggal dengan anak dan isterinya. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS.
III
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4M6V5
Tanda Vital
Nadi
: 80x/menit, reguler, isi cukup, ekual
Pernapasan
: 22 x/menit, reguler
Suhu
: 370C
TD
: 130/80 mmHg

Status Generalis

Kepala : normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-)

Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata
Mata : reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-)
Mulut
Mukosa bibir lembab, sianosis (-),
Lidah : simetris, tremor (-)

Leher:
Pembesaran KGB
: Tidak tampak pembesaran
pembesaran kelenjar tyroid : Tidak tampak pembesaran
JVP
: 5 2 mmH2O
Trakea
: Deviasi (-)

Torax :
Cor
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
o Perkusi :
Batas Kanan Bawah : ICS IV garis parasternal dextra dengan bunyi redup
Batas Kiri Bawah
: ICS V garis midclavicula sinistra dengan bunyi redup
Batas Kanan Atas : ICS II linea parasternal dextra dengan bunyi redup
Batas Kiri Atas
: ICS II linea parasternal sinistra dengan bunyi redup
o Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
o Inspeksi : Dinding thorax simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi

otot-otot pernafasan (-)

o Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi (-)
o Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Splen
: Tidak teraba
Ballotement : - / o Perkusi
: Timpani
o Auskultasi
: Bising usus (+) N
Ekstremitas
o Superior
: Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)
, oedem (-/-)

o Inferior

: Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)

, oedem (-/-)

STATUS NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
A Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS)

Kanan

Kiri

Daya penciuman hidung

Normal

Normal

N II. (OPTIKUS)

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

6/60

6/60

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang penglihatan

Normal

Normal

Tes warna

Normal

Normal

N III.(OKULOMOTORIUS), N IV. (TROKHLEARIS), N VI. (ABDUSEN)

Kelopak mata :
Ptosis

Endopthalmus

Exopthalmus

Diameter

3mm

3mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Isokor/anisokor

Isokor

Isokor

Posisi

Central

Central

Pupil

Reflek cahaya Langsung

Reflek cahaya Tidak Langsung

Medial

Lateral

Superior

Inferior

Obliqus, superior

Obliqus, inferior

Refleks pupil akomondasi

Refleks pupil Konvergensi

Gerakan bola mata

N V. (TRIGEMINUS)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus

Ramus maksilaris

Ramus mandibularis

Motorik
M. maseter

M. temporalis

M. pterigoideus

Reflek
Reflek Kornea

Dalam batas normal

Refleks bersin

Dalam batas normal

N VII. (FASIALIS)
Inspeksi wajah sewaktu:
Diam

Simetris

Tertawa

Simetris

Meringis

Simetris

Bersiul

Simetris

Menutup mata

Simetris

Pasien disuruh untuk:

Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata kuat-kuat

Simetris

Mengembungkan pipi

Simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah

Tidak ada kelainan

N VIII. (AKUSTIKUS)
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran

Dalam batas normal

Tinnitus

Tidak ada

N.vestibularis
Test vertigo

Test Romberg = DBN

nistagmus

Tidak ada (-/-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS)
dan N.X (Vagus)
Suara Bindeng / nasal

Posisi Uvula

Central

Palatum Mole

Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris

Arcus Palatoglossus

Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris

Arcus Pharingeus

Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris

Reflek Batuk

Reflek Muntah

Peristaltik usus

Bradikardi

Takikardi

N XI. (AKSESORIUS)
M. Sternokleidomastoideus

Kekuatan motorik +/+

M. Trapezius

Kekuatan motorik +/+

N XII. (HIPOGLOSUS)
Atropi

Fasikulasi

Deviasi

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk

Kernig test

Lasseque test

Brudzinky I

Brudzinky I

Sistem motorik
Gerakan
Kekuatan otot

Superior ka/ki

Inferior ka/ki

Pasif / aktif

Aktif/ aktif

3/5

5/5

Tonus

Baik

Baik

Klonus

Atrophi

Bisep N/N

Pattela N/N

Trisep N/N

Achiles N/N

Hoffman trimmer

Babinsky -/-

-/-

Chaddock -/-

Reflex fisiologis

Reflex patologi

Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/-

Sensibilitas
Eksteroseptif/ rasa permukaan (superior/inferior)
Rasa raba

Dalam batas normal

Rasa nyeri

Dalam batas normal

Rasa suhu panas

Dalam batas normal

Rasa suhu dingin

Dalam batas normal

Propioseptif/ rasa dalam

Rasa sikap

Dalam batas normal

Rasa getar

Dalam batas normal

Rasa nyeri dalam

Dalam batas normal

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis

Grafognosis

Koordinasi
Tes tunjuk hidung
Tes pronasi supinasi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Susunan saraf otonom

Miksi
Defekasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Fungsi luhur
Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi

Dalam batas norma

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Algoritma Gadjah Mada

Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Reflex babinsky

RESUME
Pasien seorang pria usia 49 tahun datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang
Amin dengan keluhan bahu sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila
digerakkan terasa nyeri kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak
berkurang keluhannya malah semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan
aktifitas terutama aktifitas yang harus mengangkat bahu seperti memakai baju.
Karena keluhan tidak berkurang pasien memeriksakan tangannya ke poli saraf.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Test Mossley
Test Appley
Test Yergerson

:+
:+
:+

Keadaan umum : Baik

Kesadaran
: Compos mentis
GSC
: E4M6V5
Kekuatan otot
3

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
DiagnosisTropis
Diagnosis Etiologi

: Frozen shoulder
: Glenohumeral
: Inflamasi

DIAGNOSIS BANDING

Frozen shoulder
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipitalis

INITIAL PLAN

IpDx
Foto Rongent cervical-thorakal AP, lateral
IpTx
o Non Medika Mentosa
Fisioterapi
o Medika Mentosa
Na diclofenak 2x50 mg
Ranitidin 2x500 mg
IpEx
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien
o Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan.
o Disarankan sering melakukan streching

PROGNOSIS
Adsanam
Ad vital

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

FROZEN SHOULDER
Definisi
Frozen shoulder, atau adhesive capsulitis adalah suatu kelainan di mana terjadi
inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat disekitar sendi glenohumeral,
sehingga sendi tersebut menjadi kaku dan terjadi keterbatasan gerak dan nyeri yang
kronis.
Anatomi dan Fisiologi
Sendi pada bahu terdiri dari tiga tulang yaitu tulang klavikula, skapula, dan
humerus. Terdapar dua sendi yang sangat berperan pada pergerakan bahu yaitu
sendi akromiklavikular dan glenohumeral. Sendi glenohumeral lah yang berbentuk
ball-and-socket yang memungkinkan untuk terjadi ROM yang luas. Strukturstruktur yang membentuk bahu disebut juga sebgai rotator cuff. Tulang-tulang pada
bahu disatukan oleh otot, tendon, dan ligament. Tendon dan ligament membantu
member kekuatan dan stabilitas lebih. Otot-otot yang menjadi bagian dari rotator
cuff adalah m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, dan m.
subscapularis.
Otot-otot pada rotator cuff sangat penting pada pergerakan bahu dan menjaga
stabilitas sendi glenohumeral. Otot ini bermulai dari scapula dan menyambung ke
humerus membuat seperti cuff atau manset pada sendi bahu. Manset ini menjaga
caput humeri di dalam fossa glenoid yang dangkal.
Otot-otot pada rotator cuff menjadi ball dalam socket pada sendi
glenohumeral dan memberikan mobilitas dan kekuatan pada sendi shoulder.
Terdapat dua bursa untuk memberi bantalan dan melingungi dari akromion dan
memungkinkan gerakan sendi yang lancar.
Saat terjadi abduksi lengan, rotator cuff memampatkan sendi glenohumeral,
sebuah istilah yang dikenal sebagai kompresi cekung (concavity compression),
untuk memungkinkan otot deltoid yang besar untuk terus mengangkat lengan.

Dengan kata lain, rotator cuff, caput humerus akan naik sampai sebagian keluar
dari fosa glenoid, mengurangi efisiensi dari otot deltoid.

Epidemiologi
Nyeri pada bahu merupakan penyebab kelainan muskuloskletal tersering
ketiga setelah nyeri punggung bawah dan nyeri leher. Prevalensi dari frozen
shoulder pada populasi umum dilaporkan sekitar 2%, dengan prevalensi 11% pada
penderita diabetes.
Frozen shoulder dapat mengenai kedua bahu, baik secara bersamaan atau
berurutan, pada sebanyak 16% pasien. Frekuensi frozen shoulder bilateral lebih
sering pada pasien dengan diabetes dari pada yang tidak. Pada 14% pasien, saat
frozen shoulder masih terjadi pada suatu bahu, bahu kontralateral juga terpengaruh.
Frozen shoulder kontralateral biasanya terjadi dalam waktu 5 tahun onset penyakit.
Suatu relapse frozen shoulder pada bahu yang sama jarang terjadi.
Frozen shoulder sering terjadi pada pasien denga hipertiroid dan
hipertriglicemi. Meskipun berbagai penulis melaporkan bahwa penyakit jantung,
tuberkulosis, dan berbagai kondisi medis lainnya dapat berhubungan dengan FS,
namun asosiasi ini sebagian besar hanya anekdot dan tidak didukung dengan studi
case control.
Etiologi
Frozen shoulder dapat terjadi akibat suatu proses idiopatic atau akibat kondisi
mendasar yang menyebabkan sendi tidak digunakan. Idiopatic frozen shoulder
sering terjadi pada dekade ke empat atau ke enam.
Rotator cuff tendinopati, bursitis subacromial akut, patah tulang sekitar
collum dan caput humeri, stroke paralitic adalah factor predisposisi yang sering
menyebabkan terjadinya frozen shoulder. Penyebab tersering adalah rotator cuff
tendinopati dengan sekitar 10% dari pasien dengan kelainan ini akan mengalami
frozen shoulder. Pasien dengan diabetes mellitus dan pasien yang tidak menjalani
fisioterapi juga memiliki resiko tinggi. Penggunaan sering terlalu lama juga dapat
menyebabkan frozen shoulder.
Frozen shoulder dapat terjadi setelah imobilisasi yang lama akibat trauma atau
operasi pada sendi tersebut. Biasanya hanya satu bahu yang terkena, akan tetapi
pada sepertiga kasus pergerakan yang terbatas dapat terjadi pada kedua lengan.
Patofisiologi

Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis

menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap
nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini
sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif
atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri
yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil
akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan
vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi,
dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan
bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon
subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi.
Penyebab frozen shoulder mungkin melibatkan proses inflamasi. Kapsul yang
berada di sekitar sendi bahu menebal dan berkontraksi. Hal ini membuat ruangan
untuk tulang humerus bergerak lebih kecil, sehingga saat bergerak terjadi nyeri.
Penemuan makroskopik dari patofisiologi dari frozen shoulder adalah fibrosis
yang padat dari ligament dan kapsul glenohumeral. Secara histologik ditemukan
prolifrasi aktif fibroblast dan fibroblas tersebut berubah menjadi miofibroblas
sehingga menyebabkan matriks yang padat dari kolagen yang berantakan yang
menyebabkan kontraktur kapsular. Berkurangnya cairan synovial pada sendi bahu
juga berkontribusi terhadap terjadinya frozen shoulder.
Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan
fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan
penjedahan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi.
Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain
sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang
disebut frozen shoulder.
Terdapat pula pendapat yang menyatakan adanya proses perrubahan vakuler
pada frozen shoulder.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu terbagi dalam
tiga fase, nyeri, kaku, dan perbaikan. Proses alamiah dari fase-fase ini biasanya
berjalan selama 1 hingga 3 tahun.
Fase pertama sering disebut juga sebagai painful atau freezing stage, fase ini
diawalin dengan rasa nyeri pada bahu. Pasien akan mengeluhkan nyeri saat tidur
dengan posisi miring dan akan membatasi gerak untuk menghindari nyeri. Pasien

akan sering mengeluhkan nyeri pada daerah deltoid. Sering kali pasien tidak akan
meminta bantuan medis pada fase ini, karena dianggap nyeri akan hilang dengan
sendirinya. Mereka dapat mencoba mengurangi nyeri dengan analgesic. Tidak ada
trauma sebelumnya, akan tetapi pasien akan ingat pertama kali dia tidak bisa
melakukan kegiatan tertentu akibat nyeri yang membatasi pergerakan. Fase ini
dapat berlangsung selama 2 sampai 9 bulan.
Fase kedua ini disebut stiff atau frozen fase. Pada fase ini pergerakan bahu
menjadi sangat terbatas, dan pasien akan menyadari bahwa sangat sulit untuk
melalukan kegiatan sehari-hari, terutama yang memerlukan terjadinya rotasi
interna dan externa serta mengangkat lengan seperti pada saat keramas atau
mengambil sesuatu yang tinggi. Saat in pasien biasanya mempunyai keluahan
spesifik seperti tidak bisa menggaruk punggung, atau memasang BH, atau
mengambil sesuatu dari rak yang tinggi. Fase ini berlangsung selama 3 bulan
hingga 1 tahun.
Fase terakhir adalah fase resolusi atau thawing fase. Pada fase ini pasien mulai
bisa menggerakan kembali sendi bahu. Setelah 1-3 tahun kemampuan untuk
melakukan aktivitas akan membaik, tapi pemulihan sempurna jarang terjadi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hilangnya gerak pada segala arah baik
secara gerak aktif maupun pasif. Pada pemeriksaan fisik, fleksi atau elevasi
mungkin kurang dari 90 derajat, abduksi kurang dari 45 derajat, dan rotasi internal
dan eksternal dapat berkurang sampai 20 derajat atau kurang. Terdapat pula
restriksi pada rotasi eksternal.
Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak
sendi aktif. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan
tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien
tidak dapat melakukan gerakan ini. Nyeri akan bertambah pada penekanan dari
tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan
berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis,
karena atrofi otot deltoid, supra spinatus dan otot rotator cuff lainnya.
Faktor Resiko
Frozen shoulder lebih sering terjadi pada wanita. Frozen shoulder sering
terjadi pada orang yang pernah mengalami trauma atau operasi pada sendi bahu.
Orang dengan diabetes, penyakit jantung, penyakit paru, hipertiroid, dan
hipertriglisemi cenderung berisiko untuk mengalami frozen shoulder.
Pemeriksaan Penunjang

Pada prinsipnya diagnosa frozen shoulder ditegakan berdasarkan manifestasi

klinis. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis hanya dilakukan
untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Pemeriksaan lab kadang
dilakukan karena sering pada penderita fronzen shoulder merupakan penderita
diabetes yang tidak diketahui.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari frozen shoulder berfokus pada mengembalikan
pergerakan sendi dan mengurangi nyeri pada bahu. Biasanya pengobatan diawali
dengan pemberian NSAID dan pemberian panas pada lokasi nyeri, dilanjutkan
dengan latihan-latihan gerakan. Pada beberpa kasus dilakukan TENS untuk
mengurangi nyeri.
Langkah selanjutnya biasanya melibatkan satu atau serangkaian suntikan
steroid(sampaienam) seperti Methylprednisolone. Pengobatan ini dapat perlu
dilakukan dalam beberapa bulan. Injeksi biasanya diberikan dengan bantuan
radiologis, bisa dengan fluoroskopi, USG, atau CT. Bantuan radiologis digunakan
untuk memastikan jarum masuk dengan tepat pada sendi bahu. Kortison injeksikan
pada sendi untuk menekan inflamasi yang terjadi pada kondisi ini. Kapsul bahu
juga dapat diregangkan dengan salin normal, kadang hingga terjadi rupture pada
kapsul untuk mengurangi nyeri dan hilangnya gerak karena kontraksi. Tindakan ini
disebut hidrodilatasi, akan tetapi terdapat beberapa penelitian yang meragukan
kegunaan terapi tersebut.
Apabila terapi-terapi

ini

tidak

berhasil

seorang

dokter

dapat

merekomendasikan manipulasi dari bahu dibawah anestesi umum untuk

melepaskan perlengketan. Operasi dilakukan pada kasus yang cukup parah dan
sudah lama terjadi. Biasanya operasi yang dilakukan berupa arthroskopi.
Mungkin diperlukan juga fisioterapi dan latihan gerak. Fisioterapi dapat
berupa pijatan atau pemeberian panas.
Prognosis
Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar penderita
frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi bahu.