SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN CEDERA

KEPALA BERAT GCS E1M4Vet CURIGA PERDARAHAN

INTRAKRANIAL
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Anindyo Abshar A

(22010115210047)

Mentor Residen :
dr. Denny Krystian Tandy Ose
Mentor Senior:
dr. Ajid Risdianto, Sp. BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Anindyo Abshar Andar. (22010115210047)

Judul Laporan

: Seorang Wanita 25 Tahun dengan Cedera Kepala Berat

GCS E1M4Vet Curiga Perdarahan Intrakranial

MentorResiden

: dr. Denny Krystian Tandy Ose

Pembimbing

: dr. Sahal Fatah, Sp.B, Sp.BTKV

Semarang, Desember 2016

Mentor Residen,

Mentor Senior,

dr. Denny Krystian,Sp.B

dr. Sahal Fatah, Sp.B,

Sp.BTKV

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Nomor CM
Dirawat
Tanggal Masuk

: Tn. U
: 25 tahun
: Laki-Laki
: Belum Menikah
: Tamat SD
: Pegawai Swasta
: Tandang, Tembalang, Semarang Selatan
: B385962
: Rajawali 2A
: 18 Desember 2016

I. DAFTAR MASALAH
No
Masalah Aktif
1. Penurunan
kesadaran

Tanggal
18-12-2016

No

Masalah Pasif

Tanggal

post KLL GCS E1M4Vet

2.

Pupil anisokor

18-12-2016

3.

Lemah motorik sinistra

18-12-2016

4.

Bengkak regio orbita

18-12-2016

5.

Fraktur os.

18-12-2016

frontozygoma dan os.

Zygotemporal.
Cedera kepala berat

6.

III

18-12-2016

PRIMARY SURVEY

a. Airway and c-spine control

Snoring (-), gurgling (-), stridor (-)

Airway patent dengan terpasang ET, dan terpasang Cervical Collar
b. Breathing and ventilation

RR : 33x/mnt, kedalaman napas cukup, reguler

SpO2 100 %

JVP tidak meningkat

Trakhea di tengah

Pemeriksaan fisik paru

-

Inspeksi :
o Statis

: Hemithorax sinistra sama dengan dextra

o Dinamis

: Hemithorax sinistra sama dengan dextra

Jejas (-) Gerakan paradoksal (-)

-

Palpasi

: Stem fremitus hemithorax kiri = kanan

Perkusi

: Sonor pada Hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+) pada kedua hemithorax ,

suara tambahan (-)

breathing adekuat
c. Circulation and bleeding control :
Frekuensi nadi 118x/menit, isi dan tegangan cukup,
Tekanan darah 114/78 mmHg
Akral hangat, cap refill <2, perdarahan aktif (-), imbibisi (-)
sirkulasi stabil
Infus RL 20 tpm

d. Disability

GCS E1M4Vet,
Pupil bulat anisokor diamter 4mm/3 mm,
Reflex cahaya (menurun/+N)
e. Exposure

Terdapat jejas luka trauma pada regio frontotemporal

Logroll: jejas (-), deformitas tulang belakang (-)

II.DATA SUBJEKTIF
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Desember 2016 pukul 08.00 WIB
di ruang IGD RSDK
1. Keluhan Utama
: Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
6 jam yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dengan
menggunakan sepeda motor. Mekanisme kecelakaan tidak di ketahui
karena pasien kehilangan kesadaran di tempat kejadian. Lalu pasien
dibawa oleh warga ke RS Bhayangkara.Mual, muntah (-), kejang (-),
kehilangan kesadaran (+).

Di RS Bhayangkara sudah dilakukan

oksigenasi, pembersihan luka, penjaitan luka, pemberian IV line, dan

pemasangan ET tube. Karena keterbatasan alat dan sarana, pasien dirujuk

ke IGD RSDK.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat tumor/keganasan disangkal
- Riwayat trauma kepala disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
5. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan pendidikan terakhir SMP,
dan sudah menikah. Pembiayaan menggunakan JKN PBI.
Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.
IV. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik tanggal 18 Desember 2016 pukul 08.00 WIB di IGD
RSDK
1. Status Generalis
Keadaanumum

: tampak sesak, coma

Tanda - tanda Vital

Frekuensi RR

: 33x/menit

Frekuensi Nadi

: 118x/menit reguler, isi, dan tegangancukup

Tekanan darah

: 114/78mmHg

Suhu

: 36,8oC aksiler

GCS

: E1M4VET

VAS Nyeri

:-

Status Gizi

BB

: 62 kg

TB

: 168 cm

BMI

: 21,96

Kesan

: Normal weight

2. Status Internus

Kepala

: Terdapat jejas luka trauma pada regio frontotemporal dextra

yang sudah terjahit dengan ukuran panjang 13cm, dijahit
sebanyak 13 jahitan dengan benang T-lene 4-0, rembes (-),
perdarahan aktif (-), hematom (-), tampak hematom pada
subgaleal regio frontotemporal dextra

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), skleraikterik (-), Mata

cowong (-/-), refleks cahaya (menurun\+), pupil anisokor
4mm/isokor 3mm, terdapat empysema dan pembengkakan
pada regio orbita dan zygoma kanan

Telinga

: discharge (-/-), nyeri tekan (-/-), ottrhea (-), battle sign(-)

Hidung

: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-), rinorhea(-)

Mulut

: sianosis (-) , mukosa kering (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-)

Thorax
Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis

Sinistra

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop

(-)

Pulmo
Inspeksi

: Jejas (-) , retraksi (-) ,

Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi

: Datar, jejas (-), benjolan (-), venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: supel (+), nyeri tekan (-),defans muskuler (-) ,

hepar dan lien tidak teraba, benjolan (-)

Pinggang :
Inspeksi

: jejas(-), kemerahan (-), deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan pinggang (+), nyeri tekan vertebra (-)

tes kompresi (-)

Perkusi

: nyeri ketok vertebra (-),

stabil
Genitalia eksterna : laki- laki, sudah dilakukan kateter urin urin
kekuningan jernih volume + 500 ml
Ano-perineal : perineal hematoma (-), edema (-)
Ekstremitas:
Superior

Inferior

Motorik

TD

Akraldingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp Reffill

<2/<2

TD

<2/<2

3. Pemeriksaan Neurologis
a. Pemeriksaan nervi cranialis
N I (Olfaktorius)
kanan
Subjektif

tidak dapat dilakukan

Objektif dengan bahan

tidak dapat dilakukan

kiri

N II (Optikus)
kanan
Tajam penglihatan

kiri

tidak dapat dilakukan

Lapangan penglihatan

tidak dapat dilakukan

Melihat warna

tidak dapat dilakukan

Fundus okuli

tidak dapat dilakukan

N III (Okulomotor)
Pergerakan mata

bebas

bebas

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Eksoftalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil

kanan

kiri

-diameter

4mm

3mm

-bentuk

bulat

bulat

Konvergensi

Diplopia

tidak dapat dinilai

N IV (Trochlearis)

kanan

kiri

Pergerakan mata

tidak dapat dinilai

N V (Trigeminus)

kanan

Membuka mulut

tidak dapat dilakukan

Mengunyah

tidak dapat dilakukan

Menggigit

tidak dapat dilakukan

Reflek kornea

+.

Sensibilitas muka

tidak dapat dilakukan

Sensibilitas lidah

tidak dapat dilakukan

kiri

N VI (Abdusens)
kanan
Pergerakan mata ke lateral

tidak dapat dilakukan

Sikap bulbus

sentral

kiri
sentral

N VII (Fasialis)

kanan

kiri

Menutup mata

tidak dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

tidak dapat dilakukan

Bersiul

tidak dapat dilakukan

Perasaan lidah 2/3 depan

tidak dapat dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis)
kanan

kiri

Detik arloji

tidak dapat dilakukan

Suara berbisik

tidak dapat dilakukan

Test rinne

tidak dapat dilakukan

Test weber

tidak dapat dilakukan

Test swabach

tidak dapat dilakukan

N IX (Glossofaringius)
kanan
Pengecapan lidah 1/3 belakang:
Sensibilitas faring

kiri

tidak dapat dilakukan

:

tidak dapat dilakukan

N X (Vagus)
Arcus faring

: kearah kiri

Bicara

: tidak dapat dilakukan

Menelan

: tidak dapat diperiksa

Okulokardiak

: tidak dapat diperiksa

N XI (Aksesorius)
kanan

kiri

Memalingkan wajah

tidak dapat diperiksa

Mengangkat bahu

tidak dapat diperiksa

N XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah

: tidak dapat diperiksa

Tremor

: tidak dapat diperiksa

Artikulasi

: tidak dapat diperiksa

Deviasi

: tidak dapat diperiksa

b. Badan dan Anggota Gerak

ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan
Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Trof

Kiri
-

Tidak dapat dinilai

normotonus

hipotonus

Eutrof

Eutrof

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks biceps

++

++

Refleks triceps

++

++

Refleks brachioradialis :

++

++

Refleks Hoffman

Refleks Tromner

ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik
kanan

kiri

Pergerakan

Kekuatan

Tidak dapat dinilai

Tonus

normotonus

hipotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Refleks

Refleks Patella
Refleks Achiles
Refleks Babinski
Refleks Chaddok
Refleks Schaeffer
Refleks Gordon
Refleks Gonda
Refleks Oppenheim
Refleks Bing
Refleks Rosolimo

++
++
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif

++
++
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif

III.

DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinik

- Penurunan Kesadaran, pupil anisokor, kesan lateralisasi ke kiri

2. Diagnosis Topis

- Epidural kanan, subdural kanan, regio orbita bilateral, dan zygoma

kanan.
3. Diagnosis Etiologis :
Cedera kepala berat, dengan GCS E 1M4Vet curiga perdarahan intra
kranial
Subgaleal Hematoma dextra
Hematoma regio orbita
Suspek fraktur os. frontozygoma dan os. zygotemporal
Dengan diagnosa banding:

Cedera kepala berat, dengan GCS E1M4Vet Suspek epidural

hematom dextra
Cedera kepala berat, dengan GCS E1M4Vet Suspek subdural
hematom dextra

IV.

RENCANA AWAL
IP Dx
S
:O
: Darah rutin, CT-Scan head non contrast, foto polos cervical APlateral cross table.
IP Rx :
- Mannitol 50 mg/8 jam, intravena
- Phenitoin 200 mg/24 jam, intravena
- Rujuk ke dokter spesialis bedah saraf.
IP Mx :
- Tanda-tanda vital (frekuensi napas, frekuensi
suhu) keadaan umum, dan defisit neurologis.
IP Ex

nadi, tekanan darah,

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kemungkinan penyakit

yang diderita dan pemeriksaan lain yang akan dilakukan untuk

menegakan diagnosis.
Menjelaskan bahwa kemungkinan akan dilakukan pembedahan untuk
menghilangkan penyebab gangguan penglihatan pada pasien, sehingga

pasien dirujuk ke dokter spesialis bedah saraf.

Memberitahu keluarga pasien untuk segera memberitahu dokter bila

keluhan memberat atau muncul keluhan baru.

Memberitahu keluarga pasien bahwa akan ada rencana tindakan
operasi setelah diagnosis ditegakkan.