LAPORAN KASUS

Seorang Wanita 46 tahun dengan

Otitis Media Supuratif Kronik
Sinistra
Pembimbing :
dr. Alexander Bramukhaer
dr. Noor Aminah

Identitas Penderita

Nama
: Ny. K
Tanggal lahir
: 31 Desember 1969
Usia
: 46 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kendal
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Warga negara
: Indonesia
Suku
: Jawa
No. RM IRNA
: 194xxx

Anamnesis
Auto anamnesis pada tanggal 10 Agustus
2016 di RSI Kendal
Keluhan Utama : keluar cairan dari telinga
kiri

Anamnesis
6 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar cairan
dari telinga kiri. Cairan berwarna kekuningan, kental,
dan tidak berbau. Keluar terus menerus. Keluhan ini
tidak diperberat dan diperingan dengan apapun.
Pasien juga merasa nyeri pada telinga kiri terus
menerus jika keluar cairan. Pendengaran berkurang
(-/+), gemrebeg (-/+), pusing berputar (-), nyeri
kepala (-), gangguan mengecap (-), gangguan gerak
wajah (-).
Riwayat nyeri telinga kiri dan keluar cairan dari
telinga kiri sejak 20 tahun yang lalu, berobat ke
dokter tetapi kambuh-kambuhan terutama saat
panas (demam) dan pilek. Riwayat mengorek telinga
dengan cotton bud (+) seminggu lebih dari 2 kali.

Anamnesis
Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke
dokter untuk penyakit di telinganya tetapi kambuhkambuhan terutama saat demam dan pilek. Pasien
hanya berobat untuk penyakit kencing manis dan
darah tinggi jika ada keluhan.
Riwayat Kesehatan/Penyakit : Riwayat keluar
cairan dari telinga sejak 20 tahun. Riwayat sakit
kencing manis dan sakit darah tinggi baru diketahui
sejak 4 tahun terakhir.
Riwayat Keluarga : tidak terdapat anggota
keluarga yang sakit seperti ini.
Kondisi Lingkungan sosial dan fisik : Pasien
seorang ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai
buruh. Memiliki 3 orang anak yang belum mandiri.
Pembiayaan dengan BPJS Non PBI kelas III.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis

Kesadaran : Composmentis
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu : 36,6 C
Kepala
: Mesosefal.
Wajah
: asimetri (-), parese n.VII (-/-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-),
mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
pupil +/+ 3mm/3mm

Status Lokalis (THT)

1. Telinga
Telinga
Mastoid

Kanan
fistel

Pre-aurikula

(-),nyeri ketok(-)
nyeri ketok (-)
fistel (-), abses (-), nyeri fistel (-), abses (-), nyeri

Aurikula

tekan (-)
Normotia, nyeri tarik (-)

Retroaurikula

fistel (-), abses (-), nyeri fistel (-), abses (-), nyeri

CAE

tekan (-)
Discaj (-), granulasi (-)

(-),

nyeri

Membran timpani
Warna
Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) arah jam 5
Perforasi
Lain-lain

(-)

Kiri
tekan fistel (-), nyeri tekan (-),

tekan (-)
Normotia, nyeri tarik (-)
tekan (-)
Discaj (+),

tidak

mukoid, granulasi (-)

Putih suram
(-)
(+) sentral tepi tebal

berbau,

Status Lokalis (THT)

2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan luar :
- Hidung : simetris, deformitas (-), benjolan
(-)
- Sinus
: nyeri tekan & nyeri ketok dahi
(-), pangkal hidung (-), pipi (-/-)

Hidung dan Sinus Paranasal

Rinoskopi anterior
Rhinoskopi
Anterior
Discaj
Mukosa
Konka
Tumor
Septum

Kanan
(-)
Pucat (-), edema (-),
livid (-)

Kiri
(-)
Pucat (-), edema (-),
livid (-)

Edema (-), hipertrofi (-)

Edema (-), hipertrofi (-)
(-)
(-)
Deviasi (-)

Diafanoskopi : tidak dilakukan

Status Lokalis (THT)

3. Tenggorok
a. Faring
Orofaring:
: simetris, bombans (-)
Palatum
Arkus faring : simetris, hiperemis (-), uvula
di
tengah
Mukosa : hiperemis (-)

Tenggorok
Tonsil

Kanan

Kiri

Ukuran

T1

T1

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Rata

Rata

Melebar (-)

Melebar (-)

Detritus

(-)

(-)

Membran

(-)

(-)

Permukaan
Kripte

b. Laring : tidak dilakukan

Status Generalis
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll -/-, JVP
meningkat (-)
Thorak : retraksi (-)
Cor : I: iktus cordis tidak tampak
P: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm dari
LMCS
P: konfigurasi jantung dalam batas
normal
A: bunyi jantung I-II reguler, bising (-),

Status Generalis
Pulmo : I: simetris saat statis dan dinamis
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor seluruh lapangan paru
A: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara tambahan
(-/-)
Abdomen: I: Datar
A: bising usus (+) normal
P: timpani (+)
Pa: Nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba

Status Generalis

Extremitas
Oedema : -/Sianosis : -/Akral dingin:
Parese : -/Kekuatan :

: superior
-/-/-/- -/-/5/5/5 5/5/5

inferior

Pemeriksaan Khusus / Laboratorium /

Penunjang
1. Tes Pendengaran
Tes bisik
: Kanan : tuli sedang (3/6)
Kiri : normal (6/6)
Rinne
: Kanan : (-) AC<BC
Kiri : (+) AC>BC
Schwabach
: Kanan : memanjang
Kiri : sama dengan pemeriksa
Weber
: lateralisasi ke kanan
Audiometri : tidak dilakukan
Tympanometri : tidak dilakukan

Pemeriksaan Khusus / Laboratorium /

Penunjang
2. Tes Keseimbangan
: tidak dilakukan
3. Tes Vestibuler
: tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Radiologik
:
X Foto Schuller (di RS Ken Saras) : kesuraman
mastoid kanan, mastoid air cell berkuang, tak
tampak destruksi mastoiditis kanan
5. Pemeriksaan Endoskopik
: tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Patologi Klinik :
Darah Rutin
: tidak dilakukan
Urin rutin
: tidak dilakukan
7. Tes alergi
: tidak dilakukan
8. Pemeriksaan mikrobiologik : tidak dilakukan
9. Fungsi N. Facialis
: tidak dilakukan

Pemeriksaan Radiologis

X Foto Schuller

RINGKASAN
Pasien wanita (Ny. S I) 42 tahun dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kanan terus menerus
warna kekuningan, cair dan berbau khas sejak 6
bulan. Telinga kanan pendengaran berkurang,
gembrebeg. Riwayat suka mengorek telinga (+),
sering batuk pilek (+), hipertensi (+) tidak
terkontrol. \
Dari pemeriksaan fisik telinga kanan : CAE granulasi
(+), discaj (+) kekuningan, berbau, purulen.
Membran timpani : refleks cahaya (-), perforasi (+)
atik tepi tebal.
Tes bisik telinga kanan : tuli sedang (3/6), tes
garputala rinne kanan (-), Schwabach kanan
memanjang, weber lateralisasi kekanan.

Diagnosis Banding
Otitis Media Supuratif Kronik Dextra
Dd/ Maligna
Benigna

Diagnosis Sementara
Otitis Media Supuratif Kronik Dextra
Maligna komplikasi Mastoiditis Dextra

Rencana Pengelolaan
IP Dx : Kultur sekret telinga kanan, MSCT Scan Mastoid tanpa
kontras, Audiometri
IP Tx :
Ear Toilet telinga kanan setiap hari
Perhidrol tetes telinga kanan 4 tetes/6 jam
Ofloxacin tetes telinga 10 tetes/12 jam
Rujuk ke dokter spesialis THT-KL
IP Mx
: Keadaan umum, tanda vital (terutama tekanan
darah),
progresivitas penyakit
IP Ex
:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai hasil
pemeriksaan, diagnosis, dan terapi yang akan diberikan.
Menjelaskan kepada pasien tentang higienitas telinga, jangan
sampai terkena air terlebih dahulu, jangan menorek telinga
dengan benda tajam.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
kemungkinan penyakit untuk kambuh, sehingga perlu menjaga

Prognosis
Quo ad sanam
: dubia ad malam
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia

Hasil Pemeriksaan
Penunjang

PATOLOGI KLINIK
Pemeriksaan hematologi (12/05/2015)
HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13,4

gr/dl

12 15

Hematokrit

39,5

35 47

Eritrosit

4,42

jt/uL

4,4 - 5,9

MCH

30,4

Pg

27 32

MCV

89,3

fL

76 96

MCHC

34,0

g/dL

29 36

Leukosit

5,96

ribu / uL

3,6 11

Trombosit

217

ribu / uL

150400

RDW

11,1

11,60 - 14,80

MPV

8,11

fL

4,00 - 11,00

HASIL

SATUAN NILAI

GDS

99

mg/dL

NORMAL
80-160

Albumin

4,4

gr/dL

3,4 - 5,0

SGOT

30

U/l

15 34

SGPT

35

U/l

15 60

Ureum

21

mg/dl

15 39

Kreatinin

0,8

mg/dl

0,6 1,30

Natrium

140

Mmol/L

136 145

Kalium

3,9

Mmol/L

3,5 - 5,1

Chlorida

110

Mmol/L

98 - 107

PPT waktu Phrotrombin

10

Detik

10-15

PPT Kontrol

9,6

Detik

PTTK
Thromboplastin
APPT Kontrol

Waktu 34,7

Detik

30,6

Detik

23,4-36,8

NASOSKOPI (6/03/2015)

Mukosa hiperemis (-/-), livid (-/-)

Sekret (-/-)
Konka inferior hipertrofi (+/+)
Konka media KOM terbuka/terbuka
Septum deviasi (-)
Otoskopi : membran timpani perforasi di
atik, tepi tebal

Audiometri (17/02/2015)
Kesimpulan :
Telinga kanan : CHL derajat sedang ( PTA 45
dB)
Telinga kiri : dalam batas normal

Pemeriksaan Radiologis
X Foto Schuller (di
RS Ken Saras,
31/01/2015)
kesuraman
mastoid kanan,
mastoid air cell
berkuang, tak
tampak destruksi
mastoiditis
kanan

Pemeriksaan Radiologis
MSCT Mastoid Tanpa Kontras
(17/02/2015)
Kesan : gambaran mastoiditis kanan,
penebalan membrana tympani kanan

Pemeriksaan Mikrobiologik
Kultur sensitivitas sekret telinga kanan
Hasil : Staphylococcus haemolyticus
Resisten :
Flomoxef Latamoxef, Benzylpenicillin, Nafcillin, Amoxicillin,
Amoxicillin/Clavulanic acid, Ampicillin/Sulbactam, Carbenicillin,
Ticarcillin, Ticarcillin/Clavulanic acid, Azlocillin, Mezlocillin,
Piperacillin, Piperacillin/Tazobactam, Cloxacillin, Dicloxacillin,
Flucloxacillin, Methicillin, Oxacillin MIC, Oxacillin, Cefaclor,
Cefadroxil, Cefalexin, Cefalotin, Cefnidir, Cefditoren, Cefixime,
Cefpodoxime, Ceftibuten, Cefmexonim, Cefoperazone,
Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefepime,
Cefpirome, Doripenem, Ertapenem, Faropenem, Imipenem,
Meropenem, Ciprofloxacin, Cefazolin, Cefetamet, Cefonicid,
Cefprozil, Cefraine, Cephapirin, Loracarbef, Cefamandole,
Cefuroxime, Cefmetazole, Cefotetan, Cefoxitin, Clindamycin,
Tetracycline

Pemeriksaan Mikrobiologik
Kultur sensitivitas sekret telinga kanan
Hasil : Staphylococcus haemolyticus
Sensitif :
Gentamicin, Moxifloxacin, Azithromycin, Clarithromycin,
Erythromycin, Quinupristin/Dalfopristin, Linezolid,
Vancomycin, Nitrofurantoin, Rifampicin,
Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Terima kasih