KASUS KECIL

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER, INFEKSI

SALURAN KEMIH, HIPERTENSI STAGE I, DIABETES MELLITUS
TIPE II OBESE, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Disusun Oleh:
Risky Pratiwi Pulungsari

G99142032

Nia Anggarani

G99142033

Alifiana Jatiningrum

G99142034

Residen

dr. Nugroho

Pembimbing:

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER, INFEKSI

SALURAN KEMIH, HIPERTENSI STAGE I, DIABETES MELLITUS
TIPE II OBESE, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Oleh :
Risky Pratiwi Pulungsari

G99142032

Nia Anggarani

G99142033

Alifiana Jatiningrum

G99142034

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes)

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A.

B.

IdentitasPenderita
Nama

: Ny. Y

No. RM

: 01314844

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Pucangsawit, Jebres, Surakarta

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 23 September 2015

Tanggal dikasuskan

: 25 September 2015

Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan dilakukan saat hari
ketiga perawatan.
Keluhan Utama
Pusing yang memberat sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan pusing yang semakin memberat sejak 3
hari SMRS. Pusing muncul secara perlahan-lahan dan hilang timbul. Pusing
berlangsung selama kurang lebih 10 menit. Pasien merasa berputar dan
serasa ingin jatuh setiap kali pusing. Pusing dirasakan berkurang dengan
berbaring miring ke kiri. Apabila berubah posisi maka pusing kembali
muncul. Sebelumnya pasien belum pernah merasakan pusing seperti ini.
Pusing disertai mual, namun tidak disertai dengan muntah, sehingga pasien
setiap harinya hanya makan 3-4 sendok saja. Pasien menyangkal adanya
telinga berdenging. Riwayat penyakit telinga, kejang dan trauma kepala
disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam sejak 2 hari SMRS. Demam

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam disertai keringat dingin.
Demam hingga menggigil tidak ada. Pasien mengaku belum meminum obat
penurun panas sejak demam muncul. Batuk dan pilek disangkal oleh pasien.
BAK pasien berwarna kuning keruh dengan frekuensi 9-10 kali
perhari, kurang lebih 50-100 cc setiap kali BAK. BAK terasa panas dan
tidak disertai nyeri dan anyang-anyangen. Pasien menyangkal adanya air
kencing berwarna merah. Pasien merasakan keluhan ini sejak 2 hari SMRS.
Pasien menyangkal adanya nyeri pada pinggang. BAB pasien berwarna
cokelat, konsistensi padat lunak dengan frekuensi 1 kali perhari, tidak ada
lendir dan darah.
Pasien mengaku menderita DM sejak 3 tahun yang lalu dan mendapat
metformin dan glibenclamid dari puskesmas. Pasien juga memiliki riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan meminum captopril. Pasien mengaku
rajin untuk kontrol ke puskesmas, namun sering lupa dalam meminum
obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat sakit liver

Riwayat alergi
Riwayat sakit telinga
Riwayat kejang
Riwayat trauma kepala
Riwayat mondok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (-)

Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Pasien

= Meninggal

= Hipertensi
Riwayat Kebiasaan
Alkohol

Disangkal

Obat bebas

Disangkal

Merokok

Disangkal

Jamu

(+)

Olahraga

Jalan pagi seminggu 2 kali

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, berobat menggunakan
fasilitas BPJS. Pasien makan 3 kali sehari dengan sayur dan lauk pauk
(tahu, tempe, daging, telur, ikan) bergantian setiap harinya. Pasien minum
kurang lebih 1 liter air sehari. Pasien sering minum teh.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2015 dengan hasil
sebagai berikut:
1.
Keadaan umum
2.
Tanda vital
Tensi
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
VAS
3.
Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

: Composmentis, GCS E4/V5/M6

: 150/100 mmHg
: 100x/ menit
: 20x/menit
: 37.10C, axiller
:3
: 62 kg
: 157 cm
: 25.153 kg/m2
: obesitas I

4.

Kulit

5.

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka

6.

(-), atrofi m. Temporalis (-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

Mata

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus
7.
8.
9.

(-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah

10.

Leher

(-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

: JVP R + 3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher kaku

11.

(-), distensi vena-vena leher (-)

Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan

dada

kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar

getah bening axilla (-/-).
12.

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angkat, lebar 1 cm, teraba di SIC V 1

cm ke arah medial linea medioclavicularis sinistra

Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar.
Batas kanan atas
: SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra
Batas kiri atas
: SIC II linea sternalis sinistra
Batas kiri bawah
: SIC V 1 cm ke arah medial linea medioclavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

 Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar
Kiri
: Sonor, batas paru jantung pada SIC V 1 cm ke arah
medial linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
Kiri

krepitasi (-)
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis
: Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
Kiri

krepitasi (-)
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

13.

Abdomen

 Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorax, sikatrik (-), striae (+),

caput medusae (-),venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali permenit, bruit hepar (-)
Perkusi
: timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), area
troube timpani
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di suprapubik

Palpasi

(-), hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok ginjal (-), turgor
kembali cepat.
14.

Ekstremitas
Akral

15.

dingin

Oedem

Status neurologi:
Kesadaran
: GCS 15 (E4/M6/V5)
Tanda Rangsangan Meningeal:

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : Kernig

:-

Pemeriksaan Nn. Cranialis

N. I

: Penciuman normal kiri dan kanan

N. II

: Tajam penglihatan, lapangan pandang dan melihat warna dalam

batas normal.

N. III, IV, VI :

Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/

+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Diplopia (-), ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (+/+) horizontal

Gerakan mata kebawah normal

N. V : Membuka mulut (+), menggerakkan rahang (+), menggigit (+),

mengunyah (+), sensorik dalam batas normal, refleks kornea (+/+)

N. VII : Raut muka simetrismengerutkan dahi (+), menutup mata (+),

memperlihatkan gigi (+), sekresi air mata (+), sensasi lidah 2/3
depan (+).

N. VIII

: test rinne, weber, scwabach tidak dilakukan.

 N. IX : Refleks muntah (+), sensasi lidah 1/3 belakang (+)

N. X : Arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula di tengah, menelan
(+), disfagia (-), disfonia (-)

N. XI : Menoleh ke kanan dan kiri (+), mengangkat bahu (+)

N. XII : Kedudukan lidah di dalam dan saat dijulurkan simetris. Tremor
(-)
Pemeriksaan Koordinasi :
Cara berjalan
Romberg tes
Tandem walking tes
Supinasi-pronasi
Tes jari hidung
Tes hidung jari
Tes heel to toe
Pemeriksaan Motorik
K 5/5/5

5/5/5

5/5/5

5/5/5

n
n

RF +2/+2

Normal
Tidak dilakukan
-

n
n
+2/+2

+2/+2 +2/+2
RP

Pemeriksaan Sensorik

: Eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal

Pemeriksaan Otonom

Miksi : neurogenic bladder (-)

Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.

Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 23 September 2015
dengan hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
11.0
g/dl
34
%
6.8
103/ L
193
103 / L
3.64
106/ L
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
267
mg/dl
Creatinine
0.8
mg/dl
Ureum
31
mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium darah
135
mmol/L
Kalium darah
4.2
mmol/L
Chlorida darah
101
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
HbSAg
Nonreactive
Hb
Hct
AL
AT
AE

B.

EKG (23 September 2015)

10

13.517,5
33 45
4.5 11.0
150450
4.50 5.90
60 140
0.6-1.1
< 50
136-145
3.3-5.1
98-106
Nonreactive

Keterangan:
Irama

: Sinus takikardi

Gel P pulmonal

:-

Heart rate: 101 bpm

S persisten

:-

Axis

: Normoaxis

ST elevasi

:-

Gel P

: 0.08 detik

ST depresi

:-

Interval PR

: 0.16 detik

T inverted

:-

QRS kompleks

: 0.06 detik

Q patologis

:-

Gel P mitral

:-

Kesimpulan

: Sinus takikardi, 101 bpm, normoaxis

C. Urin Rutin (26 September 2015)

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein

Hasil
Satuan
MAKROSKOPIS
Oranye
Berawan
KIMIA URIN
1.018
5.5
25
/ul
++
25
mg/dl

11

Rujukan

1.015-1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif

Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Eritrosit
Leukosit
Epitel squamos
Epitel transisional
Epitel bulat
Hyline
Granulated
Leukosit
Bakteri
Kristal
Yeast like cell
Small round cell
Sperma
Konduktivitas
IV.

Normal
mg/dl
5
mg/dl
Normal
mg/dl
Negatif
mg/dl
25
mg/dl
MIKROSKOPIS
37.1
/ul
7.9
/LBP
EPITEL
/LBP
/LBP
/LBP
SILINDER
0
/LBK
2-3
/LBK
/LBK
21336.3
/ul
0
/ul
0
/ul
8.6
/ul
0
/ul
18.7
mS/cm

Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
0-8.7
0-12
Negatif
Negatif
Negatif
0-3
Negatif
Negatif
0-2150
0
0
0
0
3.0-32.0

RESUME
Keluhan utama
Pusing yang memberat sejak 3 hari SMRS
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing yang semakin memberat sejak 3 hari
SMRS. Muncul secara perlahan-lahan, hilang timbul, kurang lebih 10 menit. Pusing
berputar (+), ingin jatuh setiap kali pusing. Berkurang dengan berbaring dan miring ke
kiri. Apabila berubah posisi maka pusing kembali muncul. Telinga berdenging (-). Mual
(+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+). Riwayat serupa (-), penyakit telinga (-),
kejang (-), trauma kepala (-). Demam sejak 2 hari SMRS, terus menerus sepanjang hari.
Keringat dingin (+), menggigil (-). Riwayat meminum obat penurun panas (-), batuk dan
pilek (-).
BAK berwarna kuning keruh, frekuensi 9-10 kali perhari, kurang lebih 50-100 cc
setiap kali BAK. BAK terasa panas sejak 2 hari SMRS, nyeri (-), anyang-anyangen (-),
nyeri pinggang (-), kencing berwarna merah (-). BAB berwarna cokelat, konsistensi
padat lunak, frekuensi 1 kali perhari, lendir dan darah (-).

12

DM (+) sejak 3 tahun yang lalu, meminum obat metformin dan glibenclamid.
Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu, meminum captopril. Pasien sering lupa dalam
meminum obatnya.
Pemeriksaan fisik
Compos mentis, GCS E4/V5/M6. Tensi 150/100 mmHg, nadi 100x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, suhu 37.10C, axiller, VAS 3. Berat badan 62 kg, tinggi badan
157 cm, IMT 25.153 kg/m2. Nistagmus (+/+) horizontal.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah:
Hb 11 g/dl, Eritrosit 3.64x106 /l, gula darah sewaktu 267 mg/dl, natrium darah
135 mmol/L
EKG:
Sinus takikardi, 101 bpm, normoaxis
Urin rutin:
Leukosit 25/ul, Nitrit ++, Protein 25 mg/dl, Keton 5 mg/dl, Eritrosit 25 mg/dl,
silinder granulated 2-3/LBK, bakteri 21336.3/ul, Small round cell 8.6/ul
PROBLEM
1. Vertigo perifer
2. Infeksi saluran kemih
3. Hipertensi stage I
4. Diabetes Mellitus tipe 2 obese
5. Hiponatremia ringan

13

Rencana Awal

No
1.

Diagnosis/
masalah
Vertigo perifer

Rencana Awal

Pengkajian (Assesment)

diagnosis
Konsul neuro

Anamnesis:
Pusing berputar dan serasa ingin

Rencana Terapi
Bedrest tidak total
Betahystine

jatuh. Muncul secara perlahan-lahan,

3x6 mg

Rencana Edukasi

Rencana Monitoring

Edukasi mengenai

Awasi vertigo

Mesylate penyakit yang

diderita,

hilang timbul, kurang lebih 10 menit.

penatalaksanaan,

Pusing berkurang dengan berbaring

dan prognosis dari

dan miring ke kiri. Pusing semakin

penyakit yang

bertambah jika berubah posisi.

diderita.

Pemeriksaan fisik:
Nistagmus (+/+) horizontal
Pemeriksaan penunjang:
2.

Infeksi saluran

Anamnesis:

kemih

Demam sejak 2 hari SMRS, terus

menerus

Kultur
sepanjang

hari,

terus

menerus sepanjang hari. Keringat

dingin (+)

rutin Infus NaCl 0.9 % 20 Edukasi mengenai Kultur urin ulang

mikroorganisme
dan

tpm

resistensi Injeksi Ciprofloxacin

antibiotik

500 mg/12 jam

penyakit

yang USG Abdomen

diderita,
penatalaksanaan,
dan prognosis dari
penyakit

yang

 BAK terasa panas sejak 2 hari

diderita.

SMRS
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Penunjang:
Urin rutin:
Leukosit 25/ul, Nitrit ++, Protein 25
mg/dl, Keton 5 mg/dl, Eritrosit 25
mg/dl, silinder granulated 2-3/LBK,
bakteri 21336.3/ul, Small round cell
3.

Hipertensi stage

8.6/ul
Anamnesis:

Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu,

tidak rutin minum obat.
Pemeriksaan fisik:

Foto

rontgen

thoraks

Profil lipid

Bedrest tidak total

Penjelasan kepada KUVS

Diet rendah garam 5 pasien

penyakit
gram/hari
Captopril 3 x 12.5 mg

tentang
dan

tatalaksana,

Tekanan darah 150/100 mmHg

rencana terapi dan

Nadi 100x/menit

komplikasinya

JVP R+3
Pemeriksaan penunjang:
-

4.

Diabetes

Anamnesis:

GDP

Bedrest tidak total

Penjelasan kepada GDS/hari

Mellitus tipe 2

Riwayat DM 3 tahun yang lalu, tidak

GD2PP

Diet DM 1700 kkal

pasien

obese

rutin meminum obat metformin dan

HbA1C

Novarapid 6-6-6 / 15

glibenclamid.
Pemeriksaan fisik:
Berat Badan

: 62 kg

Profil lipid

menit sebelum makan

Asam urat

secara SC

tatalaksana,
rencana terapi dan
komplikasinya,

Tinggi Badan : 157 cm

IMT

penyakit

tentang HbA1C
dan

serta nutrisi

: 25.153 kg/m2

Pemeriksaan penunjang
5.

Hiponatremia
ringan

Gula darah sewaktu 267 mg/dl

Anamnesis:
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan penunjang
Natrium darah 135 mmol/L

Infus NaCl 0,9% 20 Edukasi

tpm

tentang Pemeriksaan

kondisi pasien dan

eletrolit darah

kemungkinan

ulang

penyebab
komplikasinya

serta