LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 21 November 2016 17 Desember 2016

RINITIS ALERGI

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Hanny Fuzi Lestari
30101206635

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
1

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus
RINITIS ALERGI
Telah Didiskusikan Tanggal :
Rabu, 14 Desember 2016

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn Nuriya Fitriya

TTL / Usia

: 26 05 -1996 / 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Papringan 03/02, Kaliwungu, Kudus.

Agama

: Islam

No. RM

: 347 367

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 08 Desember 2016 pukul 10.00 di

poliklinik THT.
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan hidung sebelah
kanan tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Hidung tersumbat dirasakan bergantian
didahului hidung kiri lalu kanan. Keluhan dirasakan memberat saat malam hari pagi
hari, hingga pasien kesulitan tidur, juga saat sujud. Keluhan berkurang saat siang hari
dan dirasa mengganggu aktifitas.
Awalnya didahului oleh bersin-bersin > 5X dalam 1x serangan setelah pasien
membersihkan rumah. Selain itu juga dirasakan gatal pada hidung, ingus ence seperti
air namun tidak berbaur lalu hidung terasa tersumbat. Keluhan pasien

diperberat

apabila cuaca dingin. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 5 tahun lalu dan sudah sering
berobat namun kambuh-kambuhan.
Nyeri kepala disangkal, nyeri pipi disangkal, nyeri diantara atau belakang bola
mata disangkal, nyeri di dahi disangkal, nyeri di kepala belakang disangkal, nyeri alih
pada gigi disangkal, demam disangkal.
Nyeri telinga disangkal, riwayat keluar cairan di telinga disangkal, nyeri
tenggorok disangkal, nyeri telan disangkal, tidur mengorok disangkal. Mulut berbau
disangkal, gangguan penciuman disangkal.
3

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat keluhan serupa

Riwayat ISPA

: diakui (sejak pasien SMP)

: diakui

Riwayat alergi

: diakui

Riwayat asma
Riwayat sakit gigi
Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat keluhan serupa

Riwayat alergi
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat asma

: diakui
: diakui
: diakui
: diakui
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang mahasiswa
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi: cukup
III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Baik

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,50 C

Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Status Lokalis
4

1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

- Perforasi
-Cone of Light
-Warna
-Bentuk

DEKSTRA
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Nyeri tekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-)
abses (-)
Nyeri tekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (+)
hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut
arah jam 5
Putih keabu-abuan
Cekung

SINISTRA
Bentuk (N)
benjolan (-)
nyeri tekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-),
abses (-)
Nyeri tekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (+)
hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut ke
arah jam 7
Putih keabu-abuan
Cekung

Pemeriksaan Khusus Telinga : tidak dilakukan.

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG
Bentuk

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

DEKSTRA
SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal
Normal
Deformitas (+)
Deformitas (+)
RHINOSKOPI ANTERIOR
tampak basah, pucat
tampak basah, pucat
keabuan,
keabuan,
Edema (+)
Edema (+)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (+)
Edema (+)
Hipertrofi (+)
hipertrofi (+)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (+)
Edema (+)
Hipertrofi (+)
Hipertrofi (+)
5

Meatus Nasi Media

Meatus Nasi Inferior

Massa

Sekret (-)
Massa AbN (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
(-)

Sekret (-)
Massa AbN (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
(-)

Corpus Alienum

(-)

(-)

Septum Deviasi
Palatal Phenomenon

(-)

(-)

LOKASI

DEKSTRA

SINISTRA

Infraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

DEKSTRA

SINISTRA

Sinus Maksilaris

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Sinus Frontalis

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

(+)

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal
:
muda
Ginggiva
Gigi geligi

Warna merah muda

warna

Palatum durum dan mole

Lidah 2/3 anterior

merah
Warna merah muda
Kalkulus (-), Karies (-), Gangren
(-)
Warna merah muda
Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)
6

Tonsil
Tonsil
Ukuran
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative

Dekstra
T0
Abses (-)
Hiperemis
(+)

Sinistra
T0
Abses (-)
Hiperemis
(+)

Orofaring
Arkus faring
Palatum
Mukosa

Simetris, hiperemis (-)

Merah muda
Merah muda, granulasi (-), atrofi

Dinding posterior orofaring

(-).
Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

IV.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Kulit ( Prick Test )

Tes provokasi

Ig E total

Sinuskopi

Foto polos Sinus Paranasal

CT Scan SPN
RESUME
Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama
: Hidung tersumbat.
RPS
:
- Mengeluh hidung tersumbat yang dirasakan sejak 3 hari lalu.
-

Hidung tersumbat dirasakan bergantian didahului hidung kiri lalu kanan sekarang
terasa pada kedua hidung. Keluhan dirasakan memberat jika malam hari hingga
pasien kesusahan tidur, saat tiduran dan sujud sehingga sangat mengganggu aktivitas.

Berkurang jika siang hari.

Hidung tersumbat disertai dengan bersin bersin terutama saat terkena debu di rumah
dan bau yang tidak enak serta menyengat. Selain itu juga dirasakan gatal pada hidung,

ingus encer .
Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 5 tahun lalu dan kambuh-kambuhan.

RPD
RPK

: Keluhan serupa (+), ISPA (+)

: Keluhan serupa (+)
7

Pemeriksaan Objektif

Status presenst
Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Kepala normocephal, wajah simetris, leher anterior dan posterior tidak teraba
adanya pembesaran KGB

Pemeriksaan rutin umum hidung

Mukosa tidak hiperemis, septum deviasi (+), sekret hidung sedikit kental, konka
nasalis tampak pucat, massa (-), benda asing (-).

VI.

Pemeriksaan rutin sinus paranasal

Dalam batas normal
Tes Diafanoskopi
Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga
- Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada sekret atau
discharge yang keluar, membran timpani utuh.
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Tonsil T0 T0, post tonsilektomi tahun 2014, abses peritonsil (-).

DIAGNOSIS BANDING

VII.

Rinitis Alergi
Rinitis Vasomotor
Rinitis Medikamemtosa
DIAGNOSIS SEMENTARA
Rinitis Alergi

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan
IX.

X.

PROGNOSIS
Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanam

: Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
1. Menghindari alergen penyebab
Dapat dicapai dengan mengisolasi pasien dari alergen, menempatkan suatu sawar
antara pasien dengan alergen, atau menjauhkan alergen dari pasien.
2. Medikamentosa
- Antihistamin oral
Antihistamin bekerja menghindari respon jaringan efektor dari
pengaruh histamin dengan cara kompetitif inhibitor pada reseptor H1.
-

Antihistamin efektif untuk mengurangi gejala gatal nasal, bersin dan rinore.
Dekongestan Tremenza
Kortikosteroid Methyl prednisolone
8

Dapat menurunkan infiltrasi sel-sel radang terutama sel mast,

menurunkan

jumlah

eosinofil

pada

mukosa

hidung,

menurunkan

hipersensitivitas, menurunkan permeabilitas vaskular dan menurunkan

pelepasan mediator.
- Ambroxol
3. Operatif
Tindakan konkotomi parsial, konkoplasti atau multiple outfractured, inferior
turbinoplasty perlu dipikrkan apabila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil
dikecilkan dengan kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat.
4. Imunoterapi
Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah
berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang
memuaskan. Tujuan imunoterapi adalah : pembentukan IgG blocking antibody dan
penurunan igE. Ada 2 metode imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal
dan sublingual.
XI.

KOMPLIKASI
Komplikasi rinitis alergi yang sering ialah :
1 Rinosinusitis
2 Polip hidung
3 Otitis media efusi