LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 14 Februari 2016 12 Maret 2016

SINUSITIS MAKSILARIS

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Jauhari, Sp. THT-KL
Disusun Oleh :
Bayu Winoto
01.211.6348

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus
SINUSITIS MAKSILARIS
Telah Didiskusikan Taggal :
Kamis, 9 Maret 2016

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. SG

Usia

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tukang potong rambut

Alamat

: Karang Bener 04/IV, Kudus

Agama

: Islam

No. RM

: 727760

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin ,29 Februari 2016 pukul
11.00 di poliklinik THT.
Keluhan Utama
Hidung kanan berbau busuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan
hidung kanan berbau busuk sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini disertai
dengan pilek, ingus kental dan berwarna kehijauan. Ingus ini terasa turun
sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur
sehingga pasien merasa mulutnya juga berbau. Keluhan ini mereda pada
siang hari. Pasien mengatakan pipi kanan terasa kemeng sampai sekitar
bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika pasien dalam posisi
tiduran.
Selama pilek, pasien mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat,
tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. Kemudian pasien
merasakan nyeri kepala dan menyangkal adanya demam. Pasien juga

menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung tersumbat

secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien beberapa kali mengalami gejala
serupa namun lebih ringan, sehingga pasien tidak terlalu menganggapnya
dan hanya minum obat pilek di warung. Pasien mengaku sejak 1 tahun
yang lalu, gigi gerahamnya yang ketiga pada bagian rahang kanan atas
menghitam serta belum membaik.
Tidak ada riwayat benda asing yang masuk, tidak ada keluhan
mimisan, tidak ada telinga gembrebeg, tidak ada penglihatan double.
Pasien menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat sakit gigi

: diakui (gigi geraham ke-3 kanan

Riwayat ISPA
Riwayat alergi
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat trauma kepala
Riwayat operasi sebelumnya

atas)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berprofesi sebagai tukang potong rambut
Biaya pengobatan ditanggung BPJS non-PBI
Kesan ekonomi: cukup

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Kurus

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Napas

: 19 x/menit

Suhu

: 36,30 C

Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

- Perforasi
-Cone of Light

DEKSTRA
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Nyeritekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-)
abses (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (-)
hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut
arah jam 5

SINISTRA
Bentuk (N)
benjolan (-)
nyeri tekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-),
abses (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (-)
hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut ke
arah jam 7

-Warna
-Bentuk

Putih keabu-abuan
Cekung

Putih keabu-abuan
Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan.

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG
Bentuk

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Meatus Nasi Media

Meatus Nasi Inferior

Massa

DEKSTRA
SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal
Normal
Deformitas (-)
Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Hiperemis (+) di meatus
Merah muda
media di sekitar ostium
Hiperemis (-)
sinus maxillaris
Edema (-)
Edema (-)
Hiperemis (+)
Hiperemis (-)
Edema (+)
Edema (-)
Hipertrofi (+)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hipertrofi (+)
Hipertrofi (-)
Sekret (+), Mukopurulen
Sekret (-)
Massa AbN (-)
Massa AbN (-)
Edema (+)
Edema (-)
Pus (+)
Pus (-)
Hiperemis (+)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
Massa AbN (-)
(-)
(-)

Corpus Alienum

(-)

Septum Deviasi

(-)
(-)

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI

DEKSTRA

SINISTRA

Infraorbita

Nyeri tekan (+)

Nyeri ketuk (+)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

DEKSTRA

SINISTRA

Kesuraman (+)

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL
Sinus Maksilaris
Sinus Frontalis

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal
:
muda
Ginggiva
Gigi geligi

Warna merah muda

warna

merah
Warna merah muda
Gangren radix di gigi M3 superior
dextra (+)
Warna merah muda
Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Palatum durum dan mole

Lidah 2/3 anterior

Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merahmuda
(-)

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merahmuda
(-)

Peritonsil
Pilar anterior
Fixative

Abses (-)
Merah muda
(+)

Abses (-)
Merah muda
(+)

Orofaring
Arkus faring
Palatum
Mukosa
Dinding posterior orofaring

Simetris, hiperemis (-)

Merah muda
Merah muda
Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

X-Foto Rontgen : Posisi Waters, Caldwell

CT-Scan Sinus Paranasal
Sinuskopi
Pemeriksaan Mikrobiologi dan Tes resistensi

RESUME
Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama
: Hidung kanan berbau busuk
RPS
:
- Sejak 4 hari yang lalu mengeluh foeter ex nasi dextra (+), rhinorea
purulen (+), post nasal drip (+), foetor ex ore (+), nasal obstruction

(+), cough (+), cephalgia (+), febris (-), hiposmia (-)

- Sejak 1 bulan yang lalu, keluhan serupa tapi lebih ringan
- Sejak 1 tahun Riw. gangren radix di gigi M3 superior dextra
RPD
: Riw. sakit gigi geraham ke-3 kanan atas(+)

RPK

ISPA (-), Alergi (-), Asma (-)

: ISPA (-), Alergi (-), Asma (-)

Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif

Status presenst
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung
:
- Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi
di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media

hiperemis di sekitar ostium sinus maxillaris dextra

Pemeriksaan rutin sinus paranasal
:
- Infraorbita : nyeri tekan +/- , nyeri ketok +/Tes Diafanoskopi
:
- Sinus Maksila : Kesuraman +/Pemeriksaan rutin umum telinga
:
- Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada
sekret atau discharge yang keluar.
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
:
- Normal, hiperemis dan tanda peradangan (-), tidak ada perbesaran
tonsil

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

VII.

Sinusitis Maksilaris
Pansinusitis kronik dextra
Rhinitis atrofika
Rhinosinusitis

DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis Maxillaris akut dextra

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa
- Antibiotik adekuat
- Simptomatik : Dekongestan oral/topikal
Anti inflamasi (Kortikosteroid oral/topikal)
Mukolitik
2. Operatif
- Pembedahan Radikal
: Caldwell-Luc
- Pembedahan Non-Radikal : BSEF(Bedah Sinus Endoskopik
Fungsional)
3. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham ke-3 kanan atas, setelah
keluhan sinusitis membaik.

XI.

KOMPLIKASI
1. Orbita

: Edem Palpebra, Selulitis Orbita, Abses Subperiosteal,

2. Intrakranial
3. Paru-Paru

Abses Orbita, Trombosis Sinus Cavernosus.

: Meningitis, Abses Subdural atau Ekstradural, Abses Otak
: Bronkitis Kronik, Bronkiektasis.

10