1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
JAKARTA


IDENTITAS MAHASISWA
Nama :Tessia Sukmawasti
Asal :Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
NIM :11-2009-195
Pembimbing :dr. Fitriah Shebubakar, Sp.THT
Tanggal :2 Maret 2011


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Alamat : Jl. Warakas IV Gang V No 48 Jakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Melayu
Agama : Islam

II. ANAMNESA
Autoanamnesis
Dilakukan tanggal : 2 Maret 2011
Pukul : 11.10 WIB
Keluhan Utama :
Os mengeluh pilek sejak 5 hari Sebelum datang ke rumah sakit
Keluhan Tambahan :
Hidung tersumbat apabila os tidur miring ke kanan

2
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari sebelum os datang ke rumah sakit os mengeluh pilek atau keluar
cairan dari hidung. Cairan yang keluar dari hidung berwarna kuning kehijauan,
kental dan berbau busuk. Os juga merasakan cairan dari hidung seperti turun
ke tenggorokan. Selain itu, os mengeluh hidungnya tersumbat apabila os tidur
miring ke kanan.
2 hari sebelum os datang ke rumah sakit os mengeluh cairan yang
sebelumnya keluar dari kedua lubang hidung hanya keluar dari lubang hidung
sebelah kanan. Cairan yang keluar masih tetap berwarna kuning kehijauan,
kental dan berbau busuk. Os mengatakan hidungnya tidak terasa gatal, tidak
ada gangguan penciuman, tidak ada nyeri pada kedua pipi dan os tidak
mengalami sakit kepala, demam serta batuk. Os tidak pernah mengalami
bersin-bersin saat pagi atau malam hari dan saat os terpapar debu. Os juga
mengaku gigi geraham belakangnya pernah patah dan terasa nyeri, namun os
tidak pernah berobat ke dokter gigi.
Adanya nyeri menelan, nyeri pada kedua telinga, gangguan
pendengaran serta keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Os tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Os tidak
memiliki riwayat sakit asma maupun alergi obat dan makanan. Os juga tidak
menderita penyakit darah tinggi dan kencing manis. Os mengaku tidak pernah
mengalami trauma pada hidung.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Os mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat asma, alergi obat
dan makanan, darah tinggi serta kencing manis. Di keluarga os juga tidak ada
yang mengalami sakit yang sama seperti os.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
3
Suhu : 36,4
o
C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Kepala : Normocephali, rambut hitam dan distribusi
merata
Mata : Pupil isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normoperistaltik
Extremitas : Akral Hangat, sianosis (-), oedem (-)

B. STATUS THT
TELINGA
KANAN KIRI
TELINGA LUAR
Bentuk
Kelainan kongenital
- Bats ear
- Mikrotia
- Atresia

Normotia

-
-
-

Normotia

-
-
-
DAUN TELINGA
- Nyeri tarik
- Nyeri tekan tragus
- Abses
- Fistel
- Sikatrik
- Tumor

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
4
RETROAURIKULER
- Nyeri tekan mastoid
- Abses
- Fistel
- Sikatriks

-
-
-
-

-
-
-
-
LIANG TELINGA
- Lapang/sempit
- Hiperemis
- Furunkel
- Serumen
- Jaringan granulasi
- Benda Asing

Lapang
-
-
+
-
-

Lapang
-
-
+
-
-
MEMBRAN TIMPANI
- Intak
- Hiperemis
- Bulging
- Retraksi
- Refleks cahaya





- Perforasi




+
-
-
-
-


-


+
-
-
-
+


-

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN
TES PENALA KANAN KIRI
RINNE + +
WEBER Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
SCHWABACH Sama dengan Sama dengan
5
pemeriksa pemeriksa
Kesan: Telinga Kanan Normal
Telinga Kiri Normal

HIDUNG
KANAN KIRI
BENTUK HIDUNG
LUAR
Simetris Simetris
DEFORMITAS - -
NYERI TEKAN PIPI - -
NYERI TEKAN
DAHI
- -
KREPITASI - -


PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIOR
KANAN KIRI
VESTIBULUM Normal Normal
KONKA INFERIOR
- Oedem
- Hiperemis
- Livide

+
+
-

+
+
-
KONKA MEDIA Sulit dinilai Sulit dinilai
KONKA SUPERIOR Sulit dinilai Sulit dinilai
MEATUS NASI Normal Normal
CAVUM NASI Menyempit Lapang
MUKOSA
- Hiperemis
- Basah
- Oedem
- Livide

+
+
+
-

+
+
+
-
SEKRET +
Kental, kekuningan
-
6



PEMERIKSAAN RINOSKOPI POSTERIOR
(TIDAK DILAKUKAN)
PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
(TIDAK DILAKUKAN)

TENGGOROK
FARING
DINDING FARING
o Hiperemis : ( - )
o Granula : ( - )
ARCUS
o Simetris
o Hiperemis : ( - )
TONSIL
o Ukuran : T1-T1
o Kripta : ( - )
o Hiperemis : ( - )
o Dendritus : ( - )
o Pseudomembran : ( - )
UVULA
o Letak : Di tengah
o Oedema : ( - )
o Hiperemis : ( - )
GIGI
o Caries : ( + ) M2 kanan atas
SEPTUM NASI
- Letak

- Spina
- Krusta

Deviasi septum ke kanan
-
-



-
DASAR HIDUNG Normal Normal
7

LARING
(TIDAK DILAKUKAN)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM : tidak dilakukan
RONTGEN :
Foto sinus paranasalis
Tampak perselubungan sinus maksilaris dextra
Tampak deviasi septum
Cavum nasi agak menyempit
Adenoid tak membesar
Kesan : sinusitis maksilaris dextra, septum deviasi dan konka hipertrofi
AUDIOMETRI : tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien perempuan, usia 47 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD Koja
dengan keluhan pilek disertai keluarnya cairan dari hidung berwarna
kuning kehijauan, kental dan berbau busuk sejak 5 hari yang lalu. Os juga
mengeluh hidungnya tersumbat bila os tidur miring ke kanan. 2 hari yang
lalu os mengaku cairan hanya keluar dari hidung sebelah kanan saja.
Cairan yang keluar masih tetap berwarna kuning kehijauan, kental dan
berbau busuk. Os mengaku gigi geraham belakangnya pernah patah dan
terasa nyeri, namun os tidak pernah berobat ke dokter gigi. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan THT didapatkan :
Telinga : dalam batas normal
Hidung :
konka inferior kanan dan kiri oedem, hiperemis
Cavum nasi kanan menyempit, cavum nasi kiri lapang
Mukosa rongga hidung kanan dan kiri hiperemis, basah dan
oedem
Sekret pada rongga hidung kanan (+) kental dan kekuningan
8
Septum nasi deviasi ke kanan
Tenggorokan : caries dentis (+) M2 kanan atas
Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen sinus paranasalis didapatkan
kesan : sinusitis maksilaris dextra, septum deviasi dan konka hipertrofi.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
Sinusitis maksilaris dextra ec caries dentis dan deviasi septum nasi
Diagnosis Banding :
Sinusitis maksilaris ec rhinitis alergika

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Co-amoxiclav 3 x 500 mg po
Erdosteine 2 x 300 mg po

Non-medikamentosa
Konsul ke bagian penyakit gigi dan mulut : gigi yang terinfeksi
harus dicabut atau dirawat
Diathermi sinus maksilaris dextra 3x

VIII. PENCEGAHAN
Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi dan
istirahat cukup serta teratur
Menjaga hygiene rongga mulut

IX. KOMPLIKASI
Kelainan orbita : edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal,
abses orbita, dan trombosis sinus kavernosus.
Kelainan intracranial : meningitis, abses ekstradural atau subdural,
abses otak dan trombosis sinus kavernosus.
sinusitis kronis :
Osteomielitis dan abses subperiosteal
9
Kelainan paru, seperti bronchitis kronik dan bronkiektasis.
kambuhnya asma bronchial yang sukar dihilangkan sebelum
sinusitisnya disembuhkan.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam