LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umun

Swadana Kudus. I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama No.CM II. : Ny.R : 42 th : Perempuan : Buruh : Tumpangkrasak RT.02/01 Jati Kudus : Islam : 560.089

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada Selasa, 29-05-2012 jam 10.00 WIB Keluhan Utama : Hidung sebelah kiri berbau busuk Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan hidung kiri berbau busuk disertai pilek dengan ingus kental berwarna kuning kehijauan sudah sejak 5 bulan. Keluhan tersebut dirasakan sepanjang hari. Pasien merasa ingus turun ke tenggorokan sehingga terkadang pasien mengalami batuk. Pasien juga mengeluh badan meriang, nyeri pada pipi sebelah kiri serta merasa pusing terutama pagi dan siang hari. Pasien mengatakan gigi sebelah kiri atas berlubang terasa nyeri kira-kira 5 bulan lalu, dan sekarang tinggal akarnya saja. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan keluhan sedikit berkurang. Namun setelah obat habis pasien merasa kambuh lagi. Pasien mengaku tidak ada riwayat hidung gatal dan bersin-bersin,hidung tersumbat bergantian, tidak ada mimisan, serta tidak kemasukan benda asing. Pasien juga mengaku telinga tidak keluar cairan, gembrebeg, dan nyeri telinga. Tidak ada nyeri tengggorok, tidak sulit menelan, serta tidak serak. Pasien juga mengaku tidak ada keluhan pada kedua matanya.

 Riwayat Penyakit Dahulu : A. Riwayat gigi berlubang di sebelah kiri atas B. Riwayat asma disangkal C. Riwayat alergi kulit disangkal D. Riwayat kencing manis disangkal E. Riwayat darah tinggi disangkal F. Riwayat maag disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : A. Riwayat asma disangkal B. Riwayat alergi kulit disangkal C. Riwayat kencing manis diakui D. Riwayat darah tinggi diakui E. Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa Riwayat Sosial Ekonomi : A. Pasien seorang buruh cuci, suami tukang becak. B. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas C. Kesan : ekonomi kurang

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status presens : - KU - Kesadaran - Status Gizi - Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiratory Rate Suhu -Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher anterior Leher posterior : baik : compos mentis : cukup : : 120/80mmHg : 84x/menit : 20 x/menit : 37,2 derajat celcius : : mesocephal : simetris : tidak ada pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB

STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA Aurikula Preauricula DEXTRA Bentuk (N), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Retroauricula Mastoid CAE Membran tympani Perforasi Cone of light Warna Bentuk (-) MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung (-) MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Tampak tenang SINISTRA Bentuk (N), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Tampak tenang

Pemerikasaan rutin khusus : tidak dilakukan pemeriksaan

2. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Hidung Bentuk Secret Mukosa Konka media Inferior Meatus media Inferior Dextra N Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), hipertrofi(-) Hiperemis (-), hipertrofi(-) Hiperemis (-), oedem (-) Hiperemis (-), oedem (-) Sinistra N Mukopurulen Hiperemis Hiperemis (+), Oedem (+) Hiperemis (+), Oedem (+) Sekret mukopurulen terkumpul disekitar ostium sinus maksilaris dengan mukosa sekitar hiperemis Septum deviasi Massa (-) (-) (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus : - Tes aplikasi efedrin : (+) konka media dan inferior hidung kiri mengecil Kesan : Oedem -Tes Proyeksi sinus paranasalis Sinus paranasal Sinus Paranasal Infraorbita Supraorbita Glabela Diafanaskopi Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) (-) Tidak tampak kesuraman Nyeri tekan (+) Nyeri ketuk (+) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) (+) Tampak kesuraman di pipi kiri Dekstra Sinistra

3. TENGGOROKAN Mukosa bucal Ginggiva Gigi geligi Palatum durum Lidah 2/3 anterior Tonsil Ukuran Kripte Permukaan Detritus Warna Fixative : T1 T1 : tidak melebar tidak melebar : rata rata : tidak ada tidak ada : merah muda merah muda : (+) (+) : merah muda : hiperemis(-) : caries dan gangren 7 kiri atas : simetris, hiperemis(-) : dbn

Peritonsil

: abses (-) abses (-)

Dinding posterior orofaring : Post Nasal drip (+)

Pemeriksaan rutin khusus : tidak dilakukan pemeriksaan

IV.

CATATAN LAIN (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Lab darah rutin

2. Kultur dan sensitivitas test 3. X foto sinus posisi waters 4. Endoskopi THT : Nasosinuskopi 5. CT Scan SPN ( bila perlu )

VI.

RESUME 1. Pemeriksaan subyektif Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra RPS RPD RPK : Foetor ex nasi ( 5 bulan) Rinorhea mukupurulent Post nasal drip Nyeri pada canina Cephalgia Febris Epistaksis (-) Corpus alienum (-) : Riwayat gangren molar superior : Riwayat Hipertensi

Riwayat DM Tidak ada keluarga yang sakit serupa : pasien menggunakan jamkesmas

R Sos - ek

2. Pemeriksaan obyektif 1. Kepala dan leher : dalam batas bormal : dalam batas normal

2. Telinga 3. Hidung

- Px. Rutin umum : - konka inferior et media hiperemis dan oedem - sekret mukopurulent terakumulasi di meatus media sinistra - Px Rutin khusus : - tes aplikasi efedrin : (+) konka oedem - Tes proyeksi nyeri SPN : nyeri tekan dan nyeri ketuk pada infraorbita sinistra - Diafanoskopi : Dekstra Sinistra

4. Tenggorokan Gigi geligi : caries dan gangren 7 kiri atas Dinding posterior orofaring : Post nasal drip

VII.

DIAGNOSIS BANDING 1. Sinusitis maksilaris kronik sinistra 2. Sinusitis ethmoidalis kronik sinistra 3. Sinusitis frontalis sinistra 4. Corpus alienum

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maksilaris kronik sinistra

IX.

DIAGNOSIS PASTI Belum ada

X.

PROGNOSA Dubia ad bonam

XI.

PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa : Antibiotik adekuat Anti inflamasi Decongestan Mukolitik Antipiretik

2. Operatif : XII. Irigasi sinus maksilaris sinistra CWL FESS

KOMPLIKASI 1.Kelainan orbita: - selulitis orbita - abses subperiosteal

3. Intrakranial : - meningitis Encephalitis Abses otak