OTITIS MEDIA AKUT MT PERFORASI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Rifqi

No. RM : 009740
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 10 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 22 Juli 1981
Alamat : Serang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 November 2019, pukul 11.15

Keluhan Keluar cairan pada kedua telinga sejak 1 bulan SMRS

Utama
Keluhan Demam, batuk dan flu.
Tambahan
Riwayat Pasien datang dengan keluhan keluar cairan berwarna hijau pada
Penyakit kedua telinga sejak 1 bulan SMRS. Sekret/cairan yg bergerak saat
Sekarang posisi kepala berubah, sekret berwarna jernih, merah atau
bercampur dengan darah maupun berbau busuk disangkal. Pasien
bercerita saat cairan sudah keluar dari telinga, keluhan nyeri dan
rasa gatal berkurang. Dan sebelum keluar cairan dari kedua
telingxa, pasien sempat merasakan demam selama 3hari dan nyeri
hebat pada telinga. Riwayat tumor, benjolan di telinga,
pendengaran menurun, telinga berdenging, pusing berputar, batuk
pilek, nyeri saat membuka mulut disangkal. Tidak ada riwayat
vertigo, DM, Trauma dan mengorek kuping yg berlebihan.
Riwayat Riwayat adanya benda asing di telinga (-) trauma (-) keluhan yg
Penyakit sama sebelumnya (-) DM (-) Berenang (-) Tumor (-)
Dahulu

Riwayat Di keluarga tidak ada yg mengalami keluhan yg sama

Penyakit
Keluarga
Riwayat
Kebiasaan Pasien jarang berolahraga.
III. PEMERIKSAAN FISIK (15/01/19)

Keadaan Kesadaran: Compos Mentis

umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang
Status Gizi: Baik
Tanda vital Tekanan darah: 120/700
mmHg Nadi: 90 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu: 36°C
SpO2: 98%
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas. Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Telinga: Polip (-) Kolesteatoma (-) Deformitas (-), CAE hiperemis
(+), CAE oedem (-), Benda asing (-) discharge mukopurulen (-)
serumen (-), furunkel (-) nyeri tekan tragus (-), nyeri arik (-), MT
Perforasi (+) MT bergelembung (-) Hifa (-) Massa (-)
Hidung: Sekret (-) Hiperemis (-) Deformitas (-), deviasi septum (-),
concha hipertrofi (-), edema concha (-), massa (-) krusta (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-), post nasal drip (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
9Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, pembesaran tiroid dan JVP
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal (-),
pemakaian otot bantu pernafasan (-), sela iga melebar (-), kelainan
kulit (-), tipe pernapasan torakoabdominal

Palpasi: gerak dinding simetris kanan kiri, nyeri tekan (-), benjolan
(-), vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua
lapang paru.
 Perkusi: sonor, batas paru hepar dan paru lambung dalam batas
normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi basah -/-, wheezing
-/-
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: redup, batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan diregio hipokondrium
dextra dan epigastrium (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), undulasi (-)
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-
 IV. RESUME

Ny E 38 tahun datang dengan keluhan keluar cairan berwarna hijau pada kedua telinga sejak 1
bulan SMRS. Sekret/cairan yg bergerak saat posisi kepala berubah, sekret kental, berwarna jernih,
merah atau bercampur dengan darah maupun berbau busuk disangkal. Pasien bercerita saat cairan
sudah keluar dari telinga, keluhan nyeri dan rasa gatal berkurang. Dan sebelum keluar cairan dari
kedua telinga, pasien sempat merasakan demam selama 3hari dan nyeri hebat pada telinga. Riwayat
tumor, benjolan di telinga, pendengaran menurun, telinga berdenging, pusing, batuk pilek, nyeri
saat membuka mulut disangkal. Tidak ada riwayat vertigo, DM, Trauma dan mengorek kuping yg
berlebihan. Riwayat adanya benda asing di telinga (-) trauma (-) keluhan yg sama sebelumnya (-)
DM (-) Berenang (-) Tumor (-)
Pemeriksaan fisik pasien dengan Kesadaran: Compos mentis, Tampak sakit sedang dengan Status
Gizi: Baik. Tanda vital Tekanan darah: 120/700 mmHg Nadi: 90 x/menit Respirasi: 22
x/menit Suhu: 36°C SpO2: 98. Pemeriksaan fisik Kepala, mata, hidung tenggorokan mulut leher
jantung paru dbn. Pemeriksaan fisik pada Telinga ditemukan adaya CAE yg hiperemis dan
Membran timpani Perforasi

DIAGNOSA: OMA stadium MT Perforasi

Rencana tatalaksana:
Cefixime 2dd1
Tremenza 2dd1
Ambroxol 3dd1
MP 2dd1
PROGNOSIS