OTITIS EKSTERNA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Elfayati

No. RM : 743140
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 38 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 22 Juli 1981
Alamat : Serang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 November 2019, pukul 11.15

Keluhan Nyeri pada kedua telinga sejak 1 minggu SMRS

Utama
Keluhan Rasa gatal pada kedua telinga (+) , nyeri saat membuka mulut.
Tambahan
Riwayat Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua telinga sejak 1
Penyakit minggu SMRS. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien dan
Sekarang keluhan dirasakan hilang timbul. Menurut keterangan pasien, .
Keluhan ini dirasakan saat membuka mulut. Nyeri hanya dirasakan
pada telinga dan tidak ada penjalaran ke sekitarnya atau berasal
dari tempat lain. Riwayat tumor atau benjolan di telinga, keluar
cairan, telinga terasa penuh, pendengaran menurun, telinga
berdenging, batuk pilek disangkal. Tidak ada riwayat vertigo, DM
dan Trauma. Namun pasien mengatakan kedua telinga sedikit gatal,
ia mengaku hampir tiap hari membersihkan telinga dengan cotton
bud.
Riwayat Riwayat adanya benda asing di telinga (-) trauma (-) keluhan yg
Penyakit sama sebelumnya (-) DM (-) Berenang (-) Tumor (-)
Dahulu

Riwayat Di keluarga tidak ada yg mengalami keluhan yg sama

Penyakit
Keluarga
Riwayat
Kebiasaan Pasien jarang berolahraga.
III. PEMERIKSAAN FISIK (15/01/19)

Keadaan Kesadaran: Compos Mentis

umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang
Status Gizi: Baik
Tanda vital Tekanan darah: 120/700
mmHg Nadi: 90 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu: 36°C
SpO2: 98%
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas. Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Telinga: Deformitas (-), CAE hiperemis (+), CAE oedem (-), Benda
asing (-) discharge mukopurulen (-) serumen (-), furunkel (-) nyeri
tekan tragus (+), nyeri tarik (+), MT intak (+) Hifa (-) Massa (-)
Hidung: Sekret (-) Hiperemis (-) Deformitas (-), deviasi septum (-),
concha hipertrofi (-), edema concha (-), massa (-) krusta (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-), post nasal drip (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, pembesaran tiroid dan JVP
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal (-),
pemakaian otot bantu pernafasan (-), sela iga melebar (-), kelainan
kulit (-), tipe pernapasan torakoabdominal

Palpasi: gerak dinding simetris kanan kiri, nyeri tekan (-), benjolan
(-), vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua
lapang paru.
 Perkusi: sonor, batas paru hepar dan paru lambung dalam batas
normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi basah -/-, wheezing
-/-
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: redup, batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan diregio hipokondrium
dextra dan epigastrium (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), undulasi (-)
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-
 IV. RESUME

Ny E 38 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua telinga sejak 1 minggu SMRS. Keluhan ini
baru pertama kali dirasakan pasien dan keluhan dirasakan hilang timbul. Menurut keterangan
pasien, keluhan ini dirasakan saat membuka mulut. Nyeri hanya dirasakan pada telinga dan tidak
ada penjalaran ke sekitarnya atau berasal dari tempat lain. Selain itu pasien mengatakan kedua
telinga sedikit gatal, ia mengaku hampir tiap hari membersihkan telinga dengan cotton bud. Tidak
adanya riwayat benda asing di telinga, trauma, DM dan tumor atau massa didalam telinga
Pemeriksaan fisik pasien dengan Kesadaran: Compos mentis, Tampak sakit sedang dengan Status
Gizi: Baik. Tanda vital Tekanan darah: 120/700 mmHg Nadi: 90 x/menit Respirasi: 22
x/menit Suhu: 36°C SpO2: 98. Pemeriksaan fisik Kepala, mata, hidung tenggorokan mulut leher
jantung paru dbn. Pemeriksaan fisik pada Telinga ditemukan adaya CAE yg hiperemis.

DIAGNOSA: Otitis Eskterna ADS

Rencana tatalaksana:
otopain 3dd3 gtt ADS
Na diclofenac 50mg no XV 3dd1
Cefixime 200mg 2dd1
Pct 500mg 3dd1
PROGNOSIS