Case Tonsilitis Kronis

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Status Pasien
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. P
: 56 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Perum Korpri
: 30.65.XX
: BPJS Non PBI Kelas II
: 29 November 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 November 2014 di
Poliklinik THT RSUD Kota Semarang.
A. Keluhan Utama
Rasa mengganjal di tenggorokan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan rasa
tidak nyaman di tenggorokan seperti terganjal yang disertai rasa kering dan sedikit
nyeri saat menelan . Pasien tidak merasa demam atau meriang .Pasien tidak
mengeluhkan pusing, batuk, pilek atau kesulitan dalam membuka mulut. Pasien
juga tidak merasakan keluhan pada telinga seperti nyeri di kedua telinga, gangguan
pendengaran, telinga berdenging, keluar cairan dari telinga dan hidung tersumbat.
Sebelumnya ,pasien sempat mengalami keluhan nyeri telan yang disertai demam,
rasa panas dan gatal pada tenggorokan. Pasien sudah sempat berobat namun keluhan
belum dirasakan membaik. Riwayat pengobatan tidak jelas
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Vertigo
: disangkal
Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Kepaniteraan Klinik Ilmu THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang

Case Tonsilitis Kronis

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Vertigo
: disangkal
Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga .Pasien tinggal bersama suami dan 1
orang anaknya. Kesan ekonomi cukup, dengan biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80
Nadi
:78 x/menit
Respiratory Rate
: 21 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Kepala
: Normocephali, rambut hitam
Mata
: Anemis -/- , Sklera Ikterik -/-, pupil bulat isokor kanan dan
kiri, refleks cahaya langsung +/+.
Thoraks
Cor
: Bising Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Abdomen
: Datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus normal
Ekstremitas
: Oedem (-), akral dingin (-)
B. Status Lokalis
Telinga
Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

Preauricula

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Retroauricula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

Membran timpani
Kepaniteraan Klinik Ilmu THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang

Case Tonsilitis Kronis

-

Perforasi
Cone of

light
Warna
Bentuk

(-)
(+) arah jam 5
Putih abu-abu
Normal

(-)
(+) arah jam 7
Putih abu-abu
Normal

Hidung

Konka media

Dextra
Normal
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)

Sinistra
Normal
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)

Konka inferior

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Bentuk
Sekret
Mukosa cavum nasi

Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa
Proyeksi Nyeri Sinus
Infraorbita
Glabela
Supraorbita
Tenggorokan
Orofaring
Oral
Mukosa bukal
Gingiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Arkus faring
Palatum durum
Palatum mole

Dextra
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)

Sinistra
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)

: dapat membuka mulut dengan baik

: merah muda
: merah muda
: lengkap
: merah muda
: simetris, merah muda
: merah muda
: merah muda

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang

Case Tonsilitis Kronis

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil

Dextra
T3
Melebar
Tidak Rata
Hiperemis
(+)
Abses (-)

Sinistra
T3
Melebar
Tidak Rata
Hiperemis
(+)
Abses (-)

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 56 tahun , dengan keluhan utama rasa tidak
nyaman seperti terganjal di tenggorokan , disertai rasa kering pada tenggorokan, dan
sedikit nyeri saat menelan . Keluhan dirasa sejak satu setengah bulan .
Pemeriksaan fisik tonsil ditemukan pembesaran tonsil T3-T3 , kripta melebar detritus
(+/+).
Pemeriksaan fisik faring , mukosa hiperemis (-) , granul pada dinding faring (+)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
VI. DIAGNOSIS BANDING
Faringitis Kronis
Angina Plaut Vincent
Tonsilitis Difteri
VII. DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronis
VIII. PENATALAKSANAAN
Farmakologi : Amoxicilin tab 500 mg 3 x1 tab
Pro operasi tonsilektomi
Persiapan :
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Roentgen Thorax
Pemeriksaan EKG
Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam
IX.

EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit, penyebab, penatalaksaan dari penyakit pasien.
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
Menjaga kebersihan/higiene mulut
Menghindari makanan/minuman yang bersifat mengiritasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang

Case Tonsilitis Kronis

Menjelaskan tentang teknik, prosedur, dan komplikasi operasi tonsilektomi.
X.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Fungsionam
Quo ad Sanationam

: ad Bonam
: ad Bonam
: ad Bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang