IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FA
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Banjarmasin

1 1
 ANAMNESIS (28/01/22)
Keluhan utama: Nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang mengeluhkan nyeri tenggorokan yang dirasakan
sejak sekitar 6 hari yang lalu. Nyeri tenggorokan muncul perlahan dan
dirasakan terus menerus. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya
keluhan nyeri tenggorokan. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitasnya
sehari-hari. Pasien mengatakan nyeri tenggorokannya minum air yang
hangat. Keluhan lain pada tenggorokan yaitu batuk (+) kering, gatal
pada tenggorokan (+), sulit menelan (-), nyeri menelan (-), suara parau
(-), dan sesak napas (-).
Keluhan Pada telinga seperti penurunan pendengaran, keluar
cairan, telinga berdenging, gatal pada telinga, nyeri pada telinga
disangkal. pusing seperti berputar juga disangkal.
Keluhan pada hidung seperti hidung buntu, hidung berair dan
bersin disangkal oleh pasien. Keluhan demam disangkal.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan nyeri tenggorokan sebelumnya (+) sekitar 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga (-), tekanan darah tinggi (-), kencing
manis (-), asma (-)

Riwayat Pengobatan
pasien pernah berobat ke Sp.THT sekitar 3 tahun yang lalu, dan
mendapatkan obat , kemudian sembuh, nama obat pasien lupa.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan suka makan-makanan yang pedas dan gorengan.

3
 PEMERIKSAAN FISIK (28/01/2022)
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang GCS E4V5M6
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
HR : 61 kali/menit T : 36,5°C
RR : 20 kali/menit SpO2: 98% room air
Status Lokalis
Telinga:
Inspeksi : ukuran dan bentuk normal, simetris, kelainan kongenital (-/-),
fistula (-/-), edema (-/-), massa (-/-),
Palpasi : nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik
aurikular (-/-), nyeri tekan retroaurikular (-/-), massa (-/-)
MAE : hiperemi (-/-) , edema (-/-), serumen (-/+) minimal, sekret (-/-), hifa
(-/-)
MT : intak (+/+), refleks cahaya (+/+), hiperemis (-/-), sekret (-/-),
(-/-), retraksi (-/-)

Test pendengaran
Rinne : AD : positif AS :Positif
Weber : -
Schwabach : AD: sama dengan pemeriksaAS : sama dengan pemeriksa
4
Hidung
Inspeksi : deviasi (-), hipermis (-), edema (-), nyeri tekan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Rhinoskopi Anterior
Vestibulum : warna mukosa (normal/normal), edema (-/-), massa (-/-),
sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Kavum nasi : deviasi (-), warna mukosa (normal/normal), konka media
et inf (eutrofi/eutrofi), edema (-/-), massa (-/-), sekret (-/-),
perdarahan (-/-)
Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan
Transluminasi   : Tidak dilakukan

Tenggorok
Rongga mulut
Bibir : simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : hiperemis (-), massa (-), ulkus (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Lengkap, Karies(-)
Lidah : deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (-),
geographic tongue (-)
5
Orofaring
Palatum : warna mukosa normal, ulkus (-)
Uvula : deviasi (-), mukosa normal
Faring : hiperemis (+), granul (+), massa (-)
Refleks muntah : (+)
Tonsil : T1-T1, kripta melebar (-)
Laring : tidak dilakukan laringoskopi indirek

Leher
Inspeksi : hiperemis (-), pembesaran KGB (-) edema (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-),
edema (-), massa (-)

6
 Diagnosis Kerja
Faringitis kronis Eksasarbasi akut

Non-farmakologis
• Menghindari batuk pilek berulang
• Istirahat yang cukup
• Hindari makan pedas dan gorengan
• minum-minuman hangat
Farmakologis
• PO Amoksisilin tab 500mg/8 jam selama 7-10 hari
• PO parasetamol tab 500mg/8 jam
• Kumur dengan Benzydamin gargel 2-3 x sehari