LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD KUDUS
KARSINOMA NASOFARING
Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh :
Mentari Dwi Putri (406127100)
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 37 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Demak 04/02-Rejosari-Mijon
Agama : Islam
No. CM : 675236
Pemeriksaan Subjektif
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari kamis tanggal 5 Mei 2014
jam 14.00

Keluhan utama : Telinga kanan berdengung
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan telinga kanan berdengung sejak 1
tahun terakhir ini, nada rendah, terus menerus, muncul
secara tiba-tiba, pendengaran telinga kanan juga dirasakan
menurun bersamaan dengan telinga berdenging. OS
menyangkal adanya keluar cairan, darah, nyeri, kebiasaan
mengorek telinga dan riwayat trauma pada telinga.

Sejak 1 tahun terakhir ini muncul benjolan di leher atas
sebelah kanan, awalnya sebesar kelereng, semakin lama
semakin besar namun tidak dirasakan adanya nyeri
maupun panas. OS juga menyangkal adanya benjolan
selain di leher kanan atas.

Sejak 6 bulan sebelumnya OS merasakan mata kanan
kemerahan tanpa nyeri, panas maupun berair dan
keluhan muncul secara tiba-tiba. 3 bulan kemudian,
penglihatan mata kanan terasa berbayang,dan benda
terlihat ganda.

2 bulan sebelumnya, OS mengeluhkan hidung sebelah kanan terasa
tersumbat, terus menerus, namun tidak ada ingus, tidak mengeluh
hidung berbau dan tidak merasakan adanya lendir yang mengalir di
tenggorokan. 1 minggu sebelumnya, kelopak mata kanan OS tidak bisa
membuka secara tiba-tiba. Penurunan berat badan 12 kg dalam 1
tahun terakhir tanpa penurunan nafsu makan diakui.

OS sudah pernah mencoba berobat ke dokter
umum di Jepara dan diberi rujukan ke RS Kariadi
Semarang dan dilakukan pengambilan daging di
belakang hidung tapi tidak diberitahukan mengenai
hasilnya.

1 bulan sebelumnya, OS mengeluhkan sering mimisan yang
muncul secara tiba-tiba, frekuensi 2-3x/minggu, jumlah
sedikit, dapat berhenti sendiri dan tanpa riwayat trauma
sebelumnya. Sebelumnya OS belum pernah merasakan
keluhan seperti ini.
Riwayat demam, batuk lama, bersin-bersin disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat darah tinggi
disangkal
Riwayat TBC disangkal
Riwayat merokok diakui
Riwayat ada benjolan di
ketiak dan lipat paha
disangkal

Riwayat alergi
disangkal
Riwayat darah tinggi
disangkal
Riwayat TBC disangkal
Tidak ada anggota
keluarga yang sakit
serupa
Riwayat Penyakit
Os seorang buruh, biaya pengobatan
ditanggung BPJS
Kesan : ekonomi kurang

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat
Sosial
Ekonomi :
Skor Skrining Diagnosa Klinis Karsinoma Nasofaring
Telinga :
Mayor : telinga kanan
berdengung
Minor : pendengaran telinga
kanan berkurang
Hidung :
Mayor : mimisan
Minor : hidung sebelah kanan
tersumbat
Mata :
Mayor : penglihatan mata
kanan ganda
Minor : kelopak mata kanan
tidak bisa membuka
Kepala :
Mayor : -
Minor : -
Leher :
Mayor : benjolan pada leher
kanan 1/3 atas, depan tip
mastoid, belakang angulus
mandibula.
Minor : -

Kesimpulan : terdapat 4 kriteria mayor dan 3 kriteria minor
Kesan : Kecurigaan Karsinoma Nasofaring

Pemeriksaan Objektif
Status Presens :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Nadi : 88 x/ menit
Tensi : 120/70 mmHg
RR : 24 x/ menit
Suhu : 36.7 C
Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephal
Wajah : tampak ptosis OD
Leher : terdapat massa tumor di leher kanan
1/3 atas, depan tip mastoid, belakang angulus
mandibula, berukuran 5x3x1cm
3
, konsistensi
keras, berbatas tidak tegas, permukaan
berbenjol-benjol, warna sama dengan sekitar,
suhu pada perabaan sama dengan sekitar, fixative
(+), fluktuasi (-), nyeri tekan (-).

Status Lokalis
Telinga :
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal, Nyeri tekan (-) Bentuk normal, Nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistel (-), abses
(-)
Tragus pain (-), fistel (-), abses
(-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
CAE Serumen (-), Hiperemis (-),
Oedem (-), Corpus alienum (-),
discharge (-)
Serumen (-), Hiperemis (-),
Oedem (-), Corpus alienum (-),
discharge (-)

Membran timpani :




Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Valsava test : AD (-), AS (+)
Toynbee test : AD (-), AS (+)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AD terganggu

Dextra Sinistra
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of light (-) (+) arah jam 7
Warna Doff Putih keabu-abuan
Bentuk Retraksi Cekung

Tes penala :
Rinne : AD : BC > AC Rinne (-)
AS : AC > BC Rinne (+)
Weber : lateralisasi ke telinga kanan
Schwabach : AD : Memanjang (+)
AS : Memanjang (-)
Kesan : CHL AD

Hidung :

Dextra Sinistra
Hidung Bentuk normal Bentuk normal
Sekret Mukoserous (-)
Konka : Media
Inferior

Hiperemis (-),pembesaran (-)
Hiperemis (-),pembesaran (-)

Hiperemis (-),pembesaran (-)
Hiperemis (-),pembesaran (-)

Meatus : Media
Inferior
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa Tampak massa di koana,
berbenjol-benjol
Tampak massa di koana,
berbenjol-benjol
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
Tes pengembunan: 4/6 6/6
Kesan: obstruksi nasal parsial dextra

Palatal phenomen : (-)
Kesan : ada massa signifikan besar yang dapat
menghambat pergerakan palatum molle

Sinus paranasal :
Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Tenggorok
Mukosa buccal : merah muda sama dengan sekitar
Gigi geligi : dalam batas normal
Gingiva : merah muda sama dengan sekitar
Palatum durum & molle : merah muda sama
dengan sekitar
Lidah 2/3 anterior : dalam batas normal
Tonsil :
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
Palatum : warna merah muda sama dengan
sekitar
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)
Dinding posterior orofaring : hiperemis (-),
granulasi (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Rhinoskopi posterior : tampak massa tumor di
nasofaring, berbenjol-benjol
Laringofaring
Mukosa
Massa

Laring
Epiglottis
Plica Vokalis
Gerakan
Posisi
Tumor

Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
X-foto soft tissue nasofaring
CT scan nasofaring
Nasofaringoskopi
Patologi anatomi
X-foto thorax
CT scan/MRI kepala (bila perlu)
USG abdomen (bila perlu)
Lab darah : bilirubin, liver function (bila perlu)


Resume
Pemeriksaan subjektif :
Keluhan utama : Tinnitus AD
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tinnitus low frequency AD sejak 1 tahun terakhir, hearing
loss (+), otalgia (-), otorrhea (-), corpus alienum (-)
Tumor colli dextra 1 tahun terakhir, pain (-), progresif (+)
Epistaksis (+) 1 bulan terakhir ini
Obstruksi nasal dextra 2 bulan terakhir ini, rhinorrhea (-),
cough (-), itchy (-), sneezing (-), post nasal drip (-)
Ptosis OD (+), diplopia (+)
Cephalgia (-), febris (-)
Weight loss (+) 1 tahun terakhir ini

Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat darah tinggi
disangkal
Riwayat TBC disangkal
Riwayat merokok diakui
Riwayat ada benjolan di
ketiak dan lipat paha
disangkal

Riwayat alergi
disangkal
Riwayat darah tinggi
disangkal
Riwayat TBC disangkal
Tidak ada anggota
keluarga yang sakit
serupa
Resume
Os seorang buruh, biaya pengobatan
ditanggung BPJS
Kesan : ekonomi kurang

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat
Sosial
Ekonomi :
Resume
Skor Skrining Diagnosa Klinis Karsinoma Nasofaring
Kesimpulan : Terdapat 4 kriteria mayor dan 3
kriteria minor
Kesan : Kecurigaan Karsinoma Nasofaring

Resume
Pemeriksaan objektif :
Kepala : Tampak ptosis AD
Leher :
Pemeriksaan rutin umum dan khusus :
Terdapat massa tumor di leher kanan 1/3 atas, depan tip
mastoid, belakang angulus mandibula, berukuran
5x3x1cm
3
, konsistensi keras, berbatas tidak tegas,
permukaan berbenjol-benjol, warna sama dengan sekitar,
suhu pada perabaan sama dengan sekitar, fixative (+),
fluktuasi (-), nyeri tekan (-).

Resume
Telinga :
Pemeriksaan rutin umum :
Membran timpani AD : intak, cone of light (-),
warna doff, retraksi (+)
Pemeriksaan rutin khusus :
Valsava dan Toynbee test : fungsi tuba eustachius
dextra terganggu
Tes penala : CHL AD

Resume
Hidung :
Pemeriksaan rutin umum : Tampak massa di
koana, berbenjol-benjol
Pemeriksaan rutin khusus :
Tes pengembunan : 4/6 6/6
Palatal phenomen : (-)

Sinus paranasal : dalam batas normal
Resume
Tenggorok :
Pemeriksaan rutin umum : dalam batas
normal
Pemeriksaan rutin khusus :
Rhinoskopi posterior : massa tumor di nasofaring
(+), berbenjol-benjol

Diagnosa banding
Karsinoma nasofaring
Limfoma maligna (limfoma non hodgkin)
Karsinoma cavum nasi
Diagnosa sementara : karsinoma nasofaring
Follow up :
Hasil patologi anatomi : Ca nasofaring
undifferentiated type (WHO 3)
Diagnosa pasti :
Karsinoma nasofaring undifferentiated type
T2N1Mx (stad II)
Prognosa : dubia ad malam
Tatalaksana
Radioterapi
Kemoterapi
Operatif
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi
Komplikasi
Metastasis jauh (tulang, paru, hati)
Peningkatan stadium lebih lanjut