Sinusitis

TOGANA JUNISAR PANIRO SINAGA

11.2017.006
 
PEMBIMBING :
DR. ARROYAN WARDHANA SP. THT-KL
Status Pasien
 Nama : Ny. J
 Umur : 60 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama: Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Status menikah : Sudah menikah
 Alamat : Koja
Anamnesis
 Dilakukan autoanamnesis
Keluhan Utama
 Hidung kanan tersumbat sejak ± 1 bulan
Keluhan Tambahan
 Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke poli THT RSUD KOJA dengan keluhan hidung kanan
tersumbat sejak ± 1 bulan SMRS. Pasien juga sering mengalami pusing akhir-
akhir ini. Pasien merasa nyeri pada pipi. Keluhan disertai dengan cairan yang
keluar dari hidung berwarna bening agak kekuningan, kadang OS merasa
cairan dari hidung tersebut seperti mengalir ke tenggorokan. Sejak itu OS
merasa hidungnya selalu bau. Pasien sering merasa hidungnya tersumbat.
Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, demam, penurunan pendengaran
dan gigi berlubang.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Belum pernah megalami gejala seperti ini. Pasien menyangkal adanya
riwayat asma, HT dan DM. pasien mempunyai riwayat sakit gigi 1 tahun
yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang mengalami gejala seperti pasien.
Riwayat Pengobatan
 Pasien sudah meminum obat pusing yang dibeli di warung yang di minum
saat pasien merasa pusing.
 Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Tanda vital : Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 84x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Tekanan darah : 123/69 mmHg
 Kesadaran : Compos mentis
 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Telinga
KANAN KIRI

Normotia, Nyeri tekan tragus (-) Daun Telinga Normotia, Nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tekan RA (-), Nyeri tekan Mastoid (-) Retroaurikuler Nyeri tekan RA (-), Nyeri tekan Mastoid (-)

Nyeri tarik auricula (-), tidak hiperemis, tidak Preaurikuler Nyeri tarik auricula (-), tidak hiperemis, tidak
oedem oedem

Lapang, tidak hiperemis, sekret (-), Liang telinga Lapang, tidak hiperemis, sekret (-),
Serumen (+), Kelainan lain (-) Serumen (+), Kelainan lain (-)

Intak (+) refleks cahaya (+), retraksi (-), Membran Intak (+) refleks cahaya (+), retraksi (-), bulging
bulging (-), hiperemis (-) Timpani (-), hiperemis (-)
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Faring
 Arkus Faring : Tenang dan simetris
 Pilar anterior : Tidak ada kelainan
 Palatum molle: Tidak ada kelainan
 Mukosa Faring : Tampak post nasal drip
 Uvula : Tenang dan letak ditengah
 Tonsil palatina: Besar : T1-T1
Warna: Merah muda
Kripta : (-)
Detritus : (-)
Perlekatan : Tidak ada
 Pilar posterior : Tidak ada kelainan
 Gigi geligi : Dalam batas normal
Resume
 Seorang perempuan datang ke poliklinik THT RSUD KOJA
datang dengan keluhan hidung kanan tersumbat sejak ± 1 bulan
SMRS. Sejak 1 bulan pasien sering mengalami pusing akhir-akhir
ini. Pasien merasa nyeri pada pipi, keluhan disertai dengan cairan
yang keluar dari hidung berwarna bening agak kekuningan,
kadang OS merasa cairan dari hidung tersebut seperti mengalir
ke tenggorokan. Pada pemeriksaan Fisik pasien tampak sakit
sedang, compos mentis, tekanan darah 123/69 mmHg, dan yang
lain dalam batas normal. Pada permrikasaan hidung Hidung
tampak normal, tidak ada krepitasi, vestibulum terlihat tidak ada
massa, terlihat ada secret serous, konka inferior dan meatus
inferior tidak tampak kelainan, konka medius terlihat hiperemis
dengan meatus medius terlihat secret mukopurulen, tidak
ditemukan deviasi septum.
DIAGNOSIS KERJA
 Sinusitis Maxillaris Dextra

DIAGNOSA BANDING
 Rhinitis Alergi
 Polip Hidung

RENCANA PENGOBATAN
Medikamentosa:
 Cuci hidung dengan NaCL 0,9%
 Avamys nassal spray
 Cefixime 2x200mg

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Ct Scan Sinus Paranasal

PROGNOSIS
 Ad vitam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam
 Ad fuctionam : Dubia ad malam