Ujian KASUS

Tonsilitis Akut
Pembimbing :
dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL
dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL,M.Kes
Dr. Zulrafli, Sp.THT-KL
Oleh :
Elizabeth Magdalena P 112014229
Universitas Kristen Krida Wacana
Fakultas Kedokteran
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG
Periode 27 Juli 2015 s/d 29 Agustus 2015

IDENTITAS

Nama : An TS
No. Rekam Medik : 000010XX
Umur : 8 thn
Jenis Kelamin: L
Alamat : Kertawijaya
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Indonesia/Jawa
Agama : Islam

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan
Alloanamnesis
Tanggal : 13 Agustus 2015
Pukul : 20.00 WIB
Keluhan utama
Nyeri menelan
Keluhan tambahan
Demam, nyeri telinga dan nyeri kepala.

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli THT RS Bayukarta dengan keluhan nyeri
menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri menelan yang dirasakan
pasien bertambah apabila menelan makanan padat sehingga
pasien tidak nafsu makan. Ibu pasien mengatakan, pasien juga
mengalami demam, namun tidak mengukur suhu tubuh pasien.
Demam pasien akan turun beberapa jam setelah minum obat
namun kembali demam. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
berdenyut sehingga malas beraktivitas dan tampak lemas.
Pasien juga mengeluh rasa sakit di telinga sebelah kanan 2 hari
yang lalu. Pasien mengatakan tidak ada penurunan pendengaran
dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

ANAMNESIS
Ibu pasien juga memerhatikan, semenjak sakit napas
pasien menjadi bau busuk tanpa sebab dan mengorok saat
tidur namun tidak menganggu tidurnya.
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap. Keluhan batuk (-),
Pilek (-), sesak (-), perubahan suara (-)

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada

ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN
Paracetamol syrp 60ml 2-3 sendok
takar (15 ml) 3x1

ANAMNESIS
RIWAYAT ALERGI
Tidak ada

ANAMNESIS
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien suka jajan :
Makanan goreng-gorengan (+)
Minuman dingin (+)
Makan es krim (+)

STATUS GENERALIS
Tanda vital
Pemeriksaan fisik
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

TANDA VITAL
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan

: Compos Mentis

Tekanan darah : Tidak dilakukan

tidak ada sfigmomanometer anak
Nadi

Respirasi
Suhu

: afebris

PEMERIKSAAN FISIK
Mata
Telinga
Hidung
Rongga Mulut/TenggorokanStatus THT
Maksilo-fasial
Leher

MATA
Konjungtiva : hiperemis (-), tidak
tampak
kelainan ODS
Sklera : ikterik (-), tidak tampak
kelainan ODS
Pupil
: isokor
Refleks pupil : langsung +/+
tidak langsung +/+

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi : Bentuk normal, simetris,
retraksi sela iga (-)
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-),
pelebaran sela iga (-),
pergerakan
dada simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing
-/-,
ronkhi -/-

THORAX
JANTUNG
Inspeksi : IC terlihat pada garis
midklav. kiri setinggi ICS IV
Palpasi : teraba pulsasi IC pada garis
midklav. kiri setinggi ICS IV
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler
murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar massa (-),
bekas operasi (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Ascites : shifting dullness (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani di seluruh lapang

abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)

EKSTREMITAS
Refleks Fisiologis :
Refleks patologis :
Oedem :
Motorik :
Parese:

++
++
-

5 5
5 5
-

STATUS THT
Telinga
Hidung
Rongga Mulut/Tenggorokan
Maksilo-fasial
Leher

TELINGA

AURIKULAR
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

Normotia

Normotia

Besar

Normal

Normal

Fistel

(-)

(-)

Sikatrik

(-)

(-)

Palpasi
Benjolan

(-)

(-)

PREAURIKULAR
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Fistel

(-)

(-)

Sikatriks

(-)

(-)

Palpasi
Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Benjolan

(-)

(-)

Perkusi
Nyeri ketok

(-)

(-)

RETROAURIKULAR
Kulit
Fistel
Sikatriks
Abses
Massa
Nyeri tekan
Benjolan
Nyeri ketok
mastoid

Dekstra
Sinistra
Inspeksi
Normal, hiperemis Normal, hiperemis
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Palpasi
(-)
(-)
(-)
(-)
Perkusi
(-)

(-)

CANALIS ACUSTICUS
EXTERNUS
Dekstra
Sinistra
Kulit
Serumen

Inspeksi
Normal, hiperemis Normal, hiperemis
(-)
(-)
Sedikit, lunak,
Sedikit, lunak,
kuning, bau (-)
kuning, bau (-)

Sekret

(-)

(-)

Granulasi

(-)

(-)

Mukosa

(-)

(-)

Oedem

(-)

(-)

Jar.granulasi

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

CANALIS ACUSTICUS
EXTERNUS
Dekstra

Sinistra

Palpasi
Nyeri tekan

(-)

(-)

Perkusi
Nyeri ketok

(-)

(-)

MEMBRAN TIMPANI
Dekstra

Sinistra

(+)
reflex cahaya di arah
jarum jam 5

(+)
reflex cahaya di arah
jarum jam 7

Perforasi

(-)

(-)

Kolesteatom

(-)

(-)

Granulasi

(-)

(-)

Reflex cahaya

TES PENDENGARAN
Tidak di lakukan

HIDUNG

HIDUNG LUAR
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

Simetris

Simetris

Deformitas

(-)

(-)

Oedem

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Perdarahan

(-)

(-)

Palpasi
Nyeri tekan

(-)

(-)

Krepitasi

(-)

(-)

RHINOSKOPI ANTERIOR
Mukosa
Septum nasi
Konka inferior
Sekret

Dekstra

Sinistra

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Eutrofi

Eutrofi

(-)

(-)

Passase udara

(+), sama kuat

Massa

(-)

(-)

Perdarahan

(-)

(-)

Krusta

(-)

(-)

RHINOSKOPI POSTERIOR
Koana

Terbuka

Adenoid

(-)
dekstra

Sinistra

Fossa Rosenmuller

Tenang

Tenang

Torus Tubarius

Tenang

Tenang

Orificium Tuba

Tenang

Tenang

TRANSILUMINASI
Tidak dilakukan
sarana

tidak ada

RONGGA MULUT /
TENGGOROKKAN

RONGGA MULUT
Oral hygiene

: halitosis (+)

Mukosa bucogingiva : hiperemis (-), ulkus (-)

Gigi
Karang gigi

: (-)

Karies gigi

: (-)

Fraktur

: (-)

Palatum

: hiperemis (-), edema (-)

TENGGOROKKAN

TONSIL
Dekstra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Hiperemis

(+)

(+)

Tidak Melebar

Tidak Melebar

Detritus

(+)

(+)

Perlengketan

(-)

(-)

Kripta

LIDAH
Bentuk

Normal, deviasi (-)

Warna

Hiperemis (-)

Gerakan

(+), normal

Parese

(-)

Massa

(-)

OROFARING
Dinding faring

Hiperemis (-)

Granula

(-)

Post nasal drip

(-)

Uvula
Arcus faring
Reflex muntah

Hiperemis (-), deviasi (-)

Hiperemis (-), simetris
kanan-kiri
(+)

LARINGOSKOPI INDIREK

Tonsila Lingualis :
Valekula :
Plikaariepiglotis :
Epiglotis :
True vocal cord :
False vocal cord :
Aritenoid :
Trakea :

MAKSILO-FASIAL

MAKSILO FASIAL
Bentuk
Parese N.VII
Raccoon eyes
Massa
Krepitasi
Nyeri tekan
Parestesi
Benjolan
Maloklusi

Dekstra
Inspeksi
Normal
(-)
(-)
(-)
Palpasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

LEHER
Submental
Submandibu
la
Upper
jugulare
Mid jugulare
Lower
jugulare
Supra
clavicula
Trigonum
Superior

KGB
-/-

Inspeksi
Oedema
-/-

Hematom
-/-

Luka
-/-

+/+

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

LEHER
Palpasi
Massa

KGB

Submental

-/-

-/-

Submandibula

-/-

+/+

Upper jugulare

-/-

-/-

Mid jugularre

-/-

-/-

Lower jugulare

-/-

-/-

Supra clavicula

-/-

-/-

Trigonum

-/-

-/-

Superior

-/-

-/-

RESUME

Pasien anak laki-laki berusia 7 tahun datang dengan

keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
bertambah terutama apabila menelan makanan padat. Ibu
pasien juga mengeluh bahwa pasien juga mengalami
demam sudah sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala berdenyut 3 hari yang lalu dan nyeri telinga
sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu.

Ibu pasien juga mengatakan pasien bau mulut tanpa sebab

yang jelas dan mengorok saat tidur.

Pada pemeriksaan fisik : halitosis (+), tonsil membersar T 3T3, tonsil hiperemis +/+, debritus +, KGB submandibula
membesar

DIAGNOSIS
Tonsilitis akut
- peradangan yang terjadi pada tonsil
secara mendadak dan tidak pernah
mengalami hal serupa sebelumnya.
- Perlengketan (-)

DIAGNOSIS BANDING

Tonsilitis kronik
-Peradangan yang terjadi pada tonsil secara menahun dan merupakan
penyakit tenggorokan yang berulang. Perlengketan (+)

Faringitis akut

Virus : demam disertai rinorea, mual, odinofagia. Pada PF : faring dan

tonsil hiperemis. Apabila virus infulennza, coxsachievirus dan
cytomegalovirus tidak menghasikan eksudat. Coxachievirus dapat
menimbulkan lesi vesikuler di orofaring dan lesi kulit berupa
maculopapular rash. Adenovirus selain menimbulka gejala faringitis, juga
menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstain Barr virus
menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang
banyak. Terdapat pembesaran retroservikal dan hepatosplenomegali.

Faringtis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan odinofagia,

mual dan demam. Pada PF ditemukan tampak faring
hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher
dan pasien tampak lemah
Bakteri : nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang
disertai demam dengan suhu yang tinggi, jarang disertai
batuk. Pada PF tampak tonsil membesar, faring dan tonsil
hiperemis dan terdapat eksudat permukaannya. Beberapa
hari kemudian timbul petechiae pada palatum dan faring.
Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal, dan nyeri
pada penekanan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah perifer rutin hemoglobin
hematokrit
leukosit
trombosit
Swab tonsil kuman

TATALAKSANA
Konservatif
Antibiotik amoxicillin 250 mg 3x1
Antipiretik Paracetamol 250 mg 3x1
Obat kumur (Benzydramine HCl)

PROGNOSIS
Quo Ad vitam
: bonam
Quo Ad fungsionam : bonam
Quo Ad sanationam : dubia

SARAN DAN USULAN

Istirahat cukup
Minum obat teratur
Makan makanan yang lunak
Hindari makanan berminyak
Hindari minuman dingin
Kontrol kembali 1 minggu kemudian