Laporan Kasus

Ilmu Penyakit THT

Pembimbing : Dr. Frita Oktina Wijaya, Sp.THT-KL

Farkhan Reza Sulaiman (2014730029)

Ghina Hanifah Khoirunnisa (2014730036)
Nadya M. Chairunnisa Ramly (2014730071)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Muhammadiyah Jakarta
RSUD Sekarwangi, Cibadak
Identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl.AR Hakim Perdata,Warudoyo, Kota Sukabumi
Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2018
Tanggal Periksa : 18 Desember 2018 (pk. 12.00)
Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri pada tenggorokkan sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan
• Demam sejak 6 hari SMRS
• Penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRS
• Benjolan dileher bagian kanan sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien datang ke RSUD SEKARWANGI dengan keluhan nyeri tenggorokan
sejak 4 hari SMRS.
Sebelumnya pasien mengeluhkan demam sejak 6 hari SMRS. Demam
tidak diukur dengan termometer, hanya dengan perabaan tangan pasien
saja. Demam dirasakan naik turun, berlangsung sepanjang hari, tanpa ada
waktu periode bebas demam. Demam tidak disertai menggigil, dan
mengigau.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk duri. Nyeri
dirasakan memberat ketika pasien menelan ludah, minum dan makan.
Pasien menjadi malas makan semenjak nyeri menelan dirasakan. Pasien
juga mengeluhkan adanya napas berbau.
Pasien sering mengalami keluhan nyeri tenggorokan dan
menelan sebelumnya, pasien mengaku jika diberikan obat akan sembuh
dengan sendirinya. Keluhan terakhir kira-kira 2 bulan yang lalu, tetapi
tidak seberat keluhan sekarang, dan tidak disertai demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada leher bagian
kanan sejak 3 hari SMRS, benjolan tersebut terasa sakit jika ditekan,
konsistensi lunak dan dapat digerakkan dengan ukuran sebesar biji
kedelai.
Keluhan batuk, kesulitan bernapas, keluhan pada telinga
maupun hidung disangkal. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
dan minum alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Keluhan Serupa Sebelumnya : ± 2 bulan yang lalu
● Riwayat Hipertensi : disangkal
● Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
● Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
● Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
● Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
● Keluhan Serupa Sebelumnya : disangkal
● Riwayat Hipertensi : disangkal
● Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
● Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
● Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
● Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Pengobatan & Alergi
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pasien
mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat, cuaca, maupun alergi
makanan.
Riwayat Psikososial
● Pasien mengaku sering makan-makanan berminyak dan pedas, serta
suka minum es yang dijual dipinggir jalan.
● Pasien hanya menyikat gigi 1x/hari saat pagi hari.
● Pasien mengaku tidak mengonsumsi minuman beralkohol, dan tidak
merokok.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Tampak sakit ringan

Kesadaran GCS 15 (composmentis)

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi 88 kali/menit

Frekuensi Napas 20 kali/menit

Suhu 36.5oC
Pemeriksaan Fisik – Status Generalisata
Kepala Normosefali

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung Deformitas (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Telinga Normotia, sekret (-/-)

Mulut Mukosa oral lembab

Gigi Lengkap

Leher Pembesaran KGB jugularis dextra (+)

Pemeriksaan Fisik – Status Generalisata
Paru Vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung Bunyi Jantung I & II murni, regular

Abdomen Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-/-/-)

Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Mukosa oral : lembab
Mulut
Lidah : bersih, basah, gerakan normal ke segala arah

Palatum mole : normal

Gigi geligi : caries (-)

Uvula : ditengah, simetris

Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Warna : hiperemis
Tonsil
Besar : T2/T3

Kripta : melebar (+/+)

Detritus : (-/+)
Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Warna : hiperemis
Faring
Granula : (-)

Ulkus : (-)
Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Telinga Kelainan kongenital (-)
Radang (-)
(preaurikula)
Tumor (-)
Nyeri tekan (-)

Telinga Kelainan kongenital (-)

Radang (-)
(aurikula)
Tumor (-)
Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Telinga Edema (-)

(retroaurikula) Radang (-), hiperemis (-)

Tumor (-)

Sikatrik (-)

Nyeri tekan (-)

Telinga Sekret (-/-), serumen (-/-)

(canalis akustikus Radang (-), hiperemis (-)

externa) Tumor (-), massa (-), polip (-/-)

Edema (-)
Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
Telinga Warna : putih keabu-abuan, mengkilat

(membran Intak (+/+)

timpani) Reflek cahaya (+/+)

Gambar :
Pemeriksaan Fisik – Status Lokalis
HIdung Warna : dbn

Bentuk & ukuran : dbn

Sekret (-/-)

Polip (-/-), tumor (-/-)

Pemeriksaan Penunjang (15/12/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.8 12,0 – 15,0 g/dl

Leukosit 8.100 4.000 – 10.000 103/µL

Hematokrit 35 33 – 55 %

Trombosit 274.000 150.000 – 400.000 103/µL

Resume
Ny.M, 24 tahun datang dengan keluhan nyeri tenggorokan. Pasien
juga mengeluh febris sejak 6 hari SMRS, disfagia, adanya penurunan nafsu
makan dan adanya napas yang berbau. Pasien juga mengeluhkan adanya
benjolan pada leher bagian kanan sejak 3 hari SMRS, benjolan tersebut
terasa sakit jika ditekan, konsistensi lunak dan dapat digerakkan dengan
ukuran sebesar biji kedelai.
Resume
● TTV : TD 120/80 mmHg, N 88xpm, RR 20 xpm, Suhu: 37⁰C, kesan dalam
batas normal.
● Pemeriksaan fisik yang didapatkan :
○ Leher : Pembesaran KGB jugularis dextra (+)

○ Tonsil : T2/T3, hiperemis (+/+), kripta melebar (+/+), detritus (-/+)

○ Faring : Hiperemis (+/+)

Diagnosis Kerja
Tonsilitis kronik ec bakterial

Diagnosis Banding
Tonsilofaringitis
Tatalaksana Farmakologi

Non Farmakologi Antipiretik

 Paracetamol infus 3x1
■ Asupan cairan yang cukup (1000mg/dosis)
■ Diet makanan lunak
Antibiotik
■ Menjaga kebersihan mulut  Ampicillin IV 250mg 3x1
(8g/dosis/hari)

Indikasi tonsilektomi
Prognosis
Quo ad ad ad Quo ad
Vitam Sanactionam
bonam malam

Quo ad
ad
Functionam malam
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina
yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer.
Epidemiologi
● World Health Organization (WHO) tidak mengeluarkan data mengenai jumlah
kasus tonsilitis di dunia.
● WHO memperkirakan 287.000 anak di bawah 15 tahun mengalami tonsilektomi
(operasi tonsil), menjalani tonsilektomi.
● Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI, angka kejadian penyakit tonsilitis
di Indonesia sekitar 23%.
● Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di tujuh provinsi di Indonesia pada
bulan September tahun 2012, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah
nasofaringitis akut yaitu sebesar 3,8%.
Etiologi
Penyebab tonsilitis adalah infeksi bakteri Streptococcus beta
hemolyticus, Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes, dapat juga
disebabkan oleh infeksi virus, seperti virus herpes simplex, Epstein-Barr virus
(EBV), sitomegalovirus, adenovirus, dan virus campak juga merupakan
penyebab sebagian besar kasus faringitis akut dan tonsilitis akut.
Patofisiologi
Penyebab tonsilitis adalah infeksi bakteri Streptococcus beta
hemolyticus, Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes, dapat juga
disebabkan oleh infeksi virus, seperti virus herpes simplex, Epstein-Barr virus
(EBV), sitomegalovirus, adenovirus, dan virus campak juga merupakan
penyebab sebagian besar kasus faringitis akut dan tonsilitis akut.
Patofisiologi
Droplet yang
Invasi kuman
mengandung Nasofaring  Aktivasi fungsi
(secara aerogen
kuman terhisap tonsil pertahanan
maupun oral)
oleh hidung

Pembengkakan
Menembus kapsul
atau pembesaran Akumulasi detritus Proses inflamasi
tonsil
tonsil

Nyeri
tenggorokan,
Timbul gejala
disfagia, kesulitan
bernapas
Gejala Klinis (Tonsilitis Akut)
Viral Bakterial
• Lebih menyerupai common cold • Nyeri tenggorokan
• Rasa nyeri tenggorokan • Nyeri menelan
• Demam
Saat pemeriksaan : • Lemas
rongga mulut akan tampak luka-luka kecil • Tidak nafsu makan
pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri • Nyeri alih di telinga

Saat pemeriksaan :
tampak tonsil membengkak, hiperemis, dan
terdapat debritus berbentuk folikel, lakuna
atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar
submandibula membengkak dan nyeri tekan.
Gejala Klinis (Tonsilitis Membranosa)
Tonsilitis Difteria
• kenaikan suhu tubuh biasanya
subfebris
• nyeri kepala
• tidak nafsu makan
• badan lemas
• keluhan nyeri menelan
Saat pemeriksaan :
tonsil membengkak ditutupi bercak
putih kotor yang makin lama makin
meluas akan membengkak
membentuk (bull neck)
Angina plaut Vincent Penyakit kelainan darah
(Stomatitis
Ulceromembranosa)
• demam sampai 39oC - Leukimia akut : tonsil membengkak
• nyeri kepala ditutupi membrane semu, rasa nyeri
• lemas
hebat ditenggorokan
• kadang-kadang
- Angina agranulositosis : tampak ulkus
terdapat gangguan
pencernaan di mukosa mulut dan faring seta disekitar
• rasa nyeri pada mulut ulkus tampak gejala radang
• hipersalivasi - Infeksi mononucleosis :
• gigi dan gusi mudah Membran semu yang menutupi ulkus
berdarah
mudah diangkat dan tanpa timbul
perdarahan.
Gejala Klinis (Tonsilitis Kronik)
Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah rangsangan yang
menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh
cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
● Tonsil tampak membesar dengan permukan yang tidak rata,
● Kriptus melebar dan beberapa kripti terlapisi detritus.
● Rasa ada yang mengganjal di tenggorokan, dirasakan kering di tenggorok
● Napas berbau
Diagnosis - Anamnesis
● Apakah ada keluhan nyeri menelan?
● Apakah keluhan tersebut hilang timbul atau menetap dan bertambah
berat?
● Apakah keluhan tersebut disertai dengan demam?
● Apakah keluhan tersebut disertai dengan batuk, serak dan
tenggorokan terasa tidak nyaman (kering)?
● Apakah keluhan tersebut disertai dengan kesulitan bernapas?
● Apakah terjadi penurunan nafsu makan?
● Apakah ada kesulitan menelan untuk jenis makanan tertentu?
● Apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok?
● Berapa batang/hari?
Diagnosis – Pemeriksaan Fisik
Tonsil
● Warna : merah muda (normal), hiperemis (peradangan/infeksi), bercak putih kotor
● Derajat pembesaran tonsil menurut Thane & Cody :
T1: batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai 1⁄4 jarak pilar anterior – uvula.
T2 : batas medial tonsil melewati 1⁄4 jarak pilar anterior – uvula sampai 1⁄2 jarak anterior –
uvula.
T3 : batas medial tonsil melewati 1⁄2 jarak pilar anterior – uvula sampai 3⁄4 jarak pilar
anterior – uvula.
T4 : batas medial tonsil melewati 3⁄4 jarak anterior – uvula sampai uvula atau lebih.
● Mobilitas : terfiksir, atau dapat digerakan
● Permukaan tonsil : rata, berbenjol-benjol, atau kripta melebar
Diagnosis – Pemeriksaan Fisik
Dinding belakang faring

● Warna : merah muda (normal), hiperemis (peradangan/infeksi)

● Nilai apakah terdapat ulkus
● Nilai apakah terdapat parese/paralisis
● Infeksi kronis : pembesaran granul dan hiperemis
Diagnosis – Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan hematologi rutin
● Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari
sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab
Tatalaksana
Tonsilitis Akut
Viral Bakterial
- istirahat cukup - antibiotika spektrum luas
- minum cukup
(penisillin, eritromisin)
- analgetika
- antivirus diberikan jika gejala - antipiretik
berat - obat kumur yang mengandung
desinfektan
Indikasi Tonsilektomi
1. serangan tonsillitis lebih dari tiga kali/tahun walaupuntelah mendapatkan terapi
adekuat
2. tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan orofasial
3. sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan
napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor
pulmonale
4. rhinitis dan sinusitis yang kronik, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak
berhasil dengan pengobatan
5. tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri A streptococcus beta-
hemoliticus
6. hipertofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan
7. otitis media efusa/otitis media supuratif
Komplikasi
- Abses peritonsil
- Otitis media akut
- Mastoiditis akut
- Laringitis
- Sinusitis
- Rhinitis
Prognosis
Sebagian besar tonsillitis yang diakibatkan oleh virus  prognosis yang
lebih baik karena sangat jarang menimbulkan komplikasi dan juga
merupakan self limiting disease.

Tonsillitis yang diakibatkan oleh bakteri  prognosis yang lebih buruk karena
dapat mengakibatkan berbagai komplikasi, oleh karena itu dibutuhkan pemberian
antibiotik yang tepat sesuai dengan jenis bakteri agar fase penyembuhan dapat
berlangsung tanpa mengakibatkan komplikasi.