Case Report Session (CSS) Sinusitis Maksilaris

Disusun oleh : Marisha Yadian Putri (12100112048) Irma Rahmawati (12100112012) Preseptor : Iwan Tatang H, dr., Sp.THT-KL

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHS AN BANDUNG 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status Pekerjaan Tgl Pemeriksaan

: Tn.E : 19 tahun : Laki-laki : Kp. Cipari 04/07 Desa Mekarmukti, Garut : Belum menikah : Mahasiswa : 14 Januari 2013

KELUHAN UTAMA

Hidung mengeluarkan cairan

ANAMNESIS
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung mengeluarkan cairan sejak 8 hari yang lalu. Awalnya cairan yang keluar berwarna bening, dan encer, lalu hidung mengeluarkan ingus berwarna putih yang kental, lengket, dan berbau. Sebelum keluhan muncul, pasien mengalami batuk berdahak, pilek, dan sakit menelan. Kemudian muncul gejala panas badan tinggi hingga pasien menggigil. Keluhan utama yang dirasakan pasien, baru pertama kali terjadi.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sebelah yang disertai diikuti dengan nyeri gigi. Pasien merasakan nyeri pada pipi kiri. Pasien menyangkal adanya gatal pada hidung, bersin-bersin terutama pagi hari, atau hidung tersumbat. Pasien menyangkal mengalami mimisan sebelumnya. Keluhan telinga berdenging, penurunan pendengaran, dan terasa penuh ditelinga disangkal pasien.

Sebelumnya pasien memiliki riwayat gigi berlubang yang tidak diobati. Pasien maupun keluarga tidak ada yang mempunyai alergi makanan, cuaca dan asma. Tidak ada riwayat trauma atau pembedahan pada telinga pasien sebelumnya.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tanda Vital Kepala Dada Abdomen Ekstremitas : Tampak sakit ringan : Composmentis, kooperatif : Baik : Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS: TELINGA

Bagian Preaurikula Kelainan Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks AD AS -

Aurikula

Retroaurikula

STATUS LOKALIS: TELINGA

CAE Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Tenang Tenang -

Membrana Timpani

Warna Intak Refleks cahaya

Putih keabuan Intak +

Putih keabuan Intak +

Nasal Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran

Mukosa Sekret Krusta Concha inferior

Dalam batas Normal

Hiperemis Eutropi

Dalam batas Normal

Hiperemis +, putih, kental Hipertrofi

Hidung

Rhinoskopi anterior

Septum Polip/tumor Pasase udara

Tidak ada deviasi Tidak ada + Tidak ada +

Rhinoskopi posterior : Tidak dilakukan Transilluminasi test : Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS : ORAL CAVITY

Bagian Mulut Kelainan Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Mukosa Besar Kripta Detritus Mukosa Granula Post nasal drip Keterangan Tenang Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah Tenang, simetris Caries (+), pada geraham (M3) kiri atas Simetris Tenang T1 T1 Tenang -

Tonsil

Faring

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL

Inspeksi: - Pada inspeksi sinus frontalis dan sinus maksilaris tidak membengkak Palpasi: - Nyeri tekan pada sinus maksilaris sinistra (+)

Maxillofacial Bentuk Parese nervus cranialis

: simetris : (-)

Leher KGB : tidak teraba membesar Pembesaran thyroid () Massa atau abses (-)

RESUME
Febris
(8 hari yang lalu)

Common Cold

Rhinorrhea (bening, encer)

Keluhan lain : - Migrain

- Nyeri gigi
- Nyeri pipi kiri

Keluar pus (putih, kental, lengket, berbau)

Status lokalis : Hidung : Mukosa : dextra sinistra hiperemis Sekret : pus (putih, kental, lengket) Concha Inferior : sinistra hipertrofi

Mulut Gigi : carries pada Molar 3 kiri atas

Diagnosis Banding : - Sinusitis maksilaris akut sinistra ec Dentogen - Sinusitis maksilaris akut sinistra ec Rhinitis

DIAGNOSIS KERJA Sinusitis maksilaris sinistra akut et causa dentogen

USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah rutin: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis X-ray: Waters CT Scan Sinus Transluminasi Kultur dan tes resistensi

PENATALAKSANAAN
Umum: Istirahat yang cukup Peningkatan higiene mulut Menghindari minuman dingin Rujuk ke dokter gigi

Khusus: Antibiotik : Penisillin atau Amoksisilin (10-14 hari) Jika resisten : amoksisilin-klavulanat atau sefalosporin Steroid topikal/oral Dekongestan Analgetik Pencucian organ hidung

PROGNOSIS
Qua ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

ANATOMI SINUS
Sinus Maksilla ostiumnya berada di sebelah superior dinding medial sinus hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid Sinus Frontal berdrainase ke ostium yang terletak di resesus frontal infundibulum etmoid Sinus Etmoid Etmoid anterior ke ke meatus medius. Etmoid posterior ke meatus superior Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang disebut infundibulum. Sinus Sfenoid

Bermuara ke meatus superior

Kompleks Ostio-Meatal Merupakan muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Terdiri dari : Infundibulum etmoid Resesus frontalis Bula etmoid Sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya Ostium sinus maksila

SINUSITIS
DEFINISI keadaan inflamasi yang melibatkan membran mukosa dari sinus paranasal Multisinusitis Pansinusitis Paling sering terkena :mengenai beberapa sinus :mengenai semua sinus paranasal : sinus etmoid dan maksila

KLASIFIKASI
1. Sinusitis Akut : < 4 minggu

Bakteri utama : Sterp.pneumonia (30-50%), Haemophylus influenza (20-40%), Moraxella catarrhalis (4%) 2. Sinusitis Subakut : 4 minggu - 3 bulan 3. Sinusitis Kronik : > 3 bulan Bakteri condong ke arah bakteri gram negatif dan aerob

ETIOLOGI
Sinusitis akut : Sinusitis kronis :

- rinitis akut - infeksi faring, seperti faringitis, adenoiditis, -

tonsilitis akut infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3, serta P1 dan P2 (dentogen) berenang dan menyelam trauma, dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal

polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung alergi dan defisiensi imunologi juga dapat menyebabkan perubahan mukosa hidung infeksi baik oleh virus maupun bakteri obstruksi osteomeatal complex kelainan anatomi

FAKTOR PREDISPOSISI
Obstruksi mekanik
deviasi septum, hipertropi konka medial, benda asing di hidung,polip, serta tumor di dalam rongga hidung

Rhinitis kronis serta rhinitis alergi

menyebabkan obstruksi ostium sinus serta menghasilkan lendir yang banyak media untuk tumbuhnya bakteri.

Lingkungan berpolusi, udara dingin, serta kering

mengakibatkan perubahan pada mukosa serta kerusakan silia.

PATOFISIOLOGI
Terjadi edema di kompleks osteomeatal mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan terjadi gangguan drainase dan ventilasi di dalam sinus silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuh kembang bakteri pathogen sumbatan berlangsung terus hipoksia & retensi lendir Timbul infeksi bakteri anaerob Perubahan jaringan hipertrofi, polipoid, pembentukan polip atau kista

GEJALA SINUSITIS AKUT

Hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tertekan pada muka Sekret purulen Post nasal drip Demam, lesu Nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena Sakit kepala Hiposmia/anosmia Halitosis

GEJALA SINUSITIS KRONIK

Gejala yang muncul hanya 1 atau 2 : Sakit kepala kronik Post-nasal drip Batuk kronik Gangguan tenggorok Gangguan telinga akibat sumbatan kronik muata Tuba Eustachius Gangguan ke paru seperti bronchitis

DIAGNOSIS
Gejala Mayor Nyeri pada wajah Kongesti atau rasa penuh pada wajah Hidung tersumbat Sekret hidung Hyposmia atau anosmia Adanya sekret purulen pada rongga hidung Demam ( pada akut rhinosinusitis) Gejala Minor Sakit kepala Fatigue (lelah) Demam (pada sinusitis kronik) Halitosis Sakit gigi Batuk Sakit atau rasa penuh pada telinga

Diagnosa dapat ditegakkan bila terdapat: 2 mayor + 1 minor ; atau 1 mayor + 2 minor

Pemeriksaan fisik
Tampak pembengkakan di daerah muka Sinus maksilaris pipi dan kelopak mata bawah Sinus frontalis kelopak mata atas Sinus ethmoid jarang timbul pembengkakan kecuali bila ada komplikasi

Pemeriksaan rinoskopi anterior

Mukosa konka hiperemis dan edema sinusitis maksilaris, sinusitis frontalis, sinusitis ethmoid anterior mukopus atau nanah di meatus medianus Sinusitis ethmoid posterior dan sphenoid nanah tampak keluar dari meatus superior

Pemeriksaan rinoskopi posterior

Tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip)

Pemeriksaan transiluminasi

Sinus yang sakit menjadi suram atau gelap. Posisi Waters, PA dan lateral Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit CT Scan : gold standard
Sebaiknya diambil secret dari meatus medius atau meatus superior. Dapat ditemukan flora normal atau kuman patogen pneumococcus, streptococcus, Staphylococcus, haemopilus influenza, virus atau jamur

Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan mikrobiologik

PENATALAKSANAAN
Tujuan Terapi : Mempercepat penyembuhan Mencegah komplikasi Mencegah perubahan menjadi kronik

1. 2. 3.

Prinsip Terapi : Membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih

Medikamentosa Antibiotik 10-14 hari, golongan penisillin. Pada sinusitis kronik, diberikan antibiotik untuk kuman gram negatif fan anaerob. Dekongestan lokal berupa tetes hidung Untuk memperlancar drainase sinus Analgetika menghentikan rasa sakit Mukolitik Steroid oral/topikal

Pembedahan Bedah sinus endoskopi fungsional (BESF/FESS) Indikasi : sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel polip ekstensif terdapat komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur

KOMPLIKASI
Kelainan Orbita
Edema palpebra Selulitis orbita Abses Periosteal Trombosis Sinus Kavernosus

Kelainan Intrakranial
Meningitis Abses ekstradural atau subdural Abses otak

Osteomielitis dan abses superiosteal Kelainan paru

Bronkitis kronik Bronkiektasis