Status Dokter Muda

Muhammad Adri Jordan

Pamela Esteria Lusiana
Dahliani

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM / RSUD ULIN BANJARMASIN
 Status Penderita
• Nama : Muhammad Aditya Pratama
• Umur : 20 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Banjar
• Alamat : Jalan Raya Besar, Gang kecil, RT.1, RW.11
• RMK : 0-00-00-01
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Bersin-bersin
• Keluhan Sekarang :
Os datang ke poli THT RSUD Ulin dengan keluhan sering bersin-bersin, keluhan disertai dengan hidung
tersumbat, gatal, hingus bening encer, dan tidak berbau. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kecil dan sering
kambuh-kambuhan. Dalam seminggu bersin-bersin dialami kurang lebih 3 hari dalam semiggu, dan tidak
mengganggu aktivitas Os. Keluhan semakin bertambah pada saat bersih-bersih rumah terutama bila
terkena debu, tidak diperberat dengan cuaca dingin dan berkurang dengan sendirinya. Kadang-kadang
keluhan sering disertai dengan mata gatal dan berair. Os tidak mengeluh mimisan, tidak ada keluhan
penurunan penciuman, cairan hidung tidak berbau, tidak ada nyeri pada daerah pipi dan dahi, tidak ada
demam, tidak ada batuk pilek. Os mengaku tidak memelihara binatang berbulu. Os juga tidak memiliki
stress emosional yang menonjol.
Os mengaku tidak ada penurunan pendengaran, nyeri pada telinga, tidak ada gatal, telinga berdenging,
tidak ada keluar cairan pada telinga.
Os juga mengaku nyeri tenggorokan,sulit menelan, suara parau, batuk, sesak napas, gatal disangkal.
Riwayat penyakit Dahulu : Alergi obat dan makanan (+) makanan seafood, Asma (-), Hipertensi (-),
DM (-), Hidung gatal, pilek, bersin-bersin (+)
Riwayat penyakit keluarga : Alergi obat dan makanan (-), Asma (+), Hipertensi (-), DM (-), penyakit serupa
juga dialami ayah Os
 Pemeriksaan Fisik
• Vital Sign :
KU : Baik, compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,8 oC
 Status Lokalis
• Telinga
I : Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-)
P : N. Tarik auricula (-/-), N. Tekan tragus (-/-), N. Tekan retroauricula (-/-),
Massa(-/-)
O : Serumen minimal, membran timpani intak (+/+), edem (-/-), refleks cahaya
(+/+)
• Test Pendengaran
Rhinne : (+/+)
Weber : Tidak ada lateralisasi
Swachbach : sama dengan pemeriksa / sama dengan pemeriksa
• Hidung
I : Bentuk simetris, deformitas (-), ukuran normal , massa (-), hiperemis (-)
P: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
RA = Deviasi septum (-), hipertropi konka inf (eutrofi/eutrofi), mukosa
hidung hiperemis (+/+), sekret (+/+) serous, massa (-/-).
RP = tidak dilakukan
• Transluminasi
SF : Tidak dilakukan
SM : Tidak dilakukan
• Tenggorokan
• Faring
Bibir : simetris, mukosa lembab, hiperemis (-)
Hiperemis (+), arkus faring simetris,
Ginggiva: hiperemis (-), stomatitis (-), ulkus (-) refleks muntah (+), perdarahan (-)
Gigi geligi : lengkap, caries (+) • Kelenjar Getah Bening
Lidah : deviasi (-), ulkus (-), massa (-), stomatitis (-) Tidak ada pembesaran
Palatum : massa (-), hiperemis (-), edem (-), ulkus (-), simetris (+) • Laring
Uvula : deviasi (-), Ulkus (-) Laringoscopi indirecta : Tidak dilakukan
Tonsil : Ukuran T2 / T2
Warna normal/normal
Permukaan rata/rata
Kripta melebar (-/-)
Detritus (-/-)
 Diagnosis :
Rhinitis Alergika Intermitten Ringan
• Pemeriksaan Penunjang
1. Swab mukosa nasal
2. Tes alergi ( Prick test, scracth test)
3. Lab darah kimia darah ( diff count) dan IgE spesifik, IgE total, Eusinofil absolut
• Penatalaksanaan
1. Hindari alergen penyebab
2. Medikamentosa :
Antihistamin = Cetirizine 1x10 mg
Dekongestan = Pseudoefedrin 3x60 mg
Kortikosteroid intra nasal
• Prognosis
Dubia ad Bonam